Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch bắp chân trong và bước đầu ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình

Đây là một vạt da cân được nuôi dưỡng bởi cỏc nhỏnh xiờn xuất phát từ động mạch bắp chân trong là một nhỏnh bờn của động mạch khoeo.. Do vậy chúng tôi xin được tiến hành đề tài: Nghiên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong nhiều năm trước đây để che phủ các khuyết hổng phần mềm người ta sử dụng các vạt bắt chéo chi, vạt da xoay ngẫu nhiên tại chỗ, vạt hình trụ (filatov) hoặc ghép da rời với những độ dầy mỏng khác nhau Phương pháp điều trị vá da rời thường không mang lại kết quả tốt, nhiều khi nó mang tính chất tạm thời, đặc biệt là những vùng vận động hay va chạm tỡ nộn nờn rất dễ bị trợt loét như là vùng cổ bàn chân, lòng bàn tay Các vạt da xoay tại chỗ, vạt từ xa dạng chộo chõn hay vạt hình trụ được thiết kế ngẫu nhiên đó cú những đóng góp không nhỏ nhưng đều bộc lộ nhiều nhược điểm như phải phẫu thuật nhiều thì, thời gian điều trị kéo dài, chăm sóc khó khăn, kích thước vạt hạn chế Hơn nữa, các vạt này được thiết kế không dựa vào nguồn mạch nuôi cụ thể nào nên có sức sống và độ tin cậy không cao Trong gần 30 năm trở lại đây việc điều trị các khuyết hổng phần mềm

đã đạt được những tiến bộ đáng kể bằng các vạt tổ chức có cuống mạch liền hằng định có sức sống tốt đã giải quyết được nhiều những tổn thương khó Tuy nhiên nó vẫn còn một số những hạn chế như chỉ che phủ được ở những vùng lân cận và cũng gặp khó khăn khi có những tổn thương phối hợp phức tạp mà chúng ta không thể sử dụng được những vạt có cuống liền được Khi

đó những vạt tự do có cuống mạch có ứng dụng kỹ thuật vi phẫu là một cách hữu hiệu cho những trường hợp này

Trong phẫu thuật tạo hình ngày nay việc sử dụng các vạt tổ chức (da cân - cơ - xương) có mạch máu nuôi dưỡng bằng kỹ thuật vi phẫu đã ngày trở nên phổ biến, bổ sung cho các vạt cổ điển Chuyên ngành phẫu thuật tạo hình ngày càng phát hiện thêm nhiều các vạt trên khắp cơ thể với những mô tả tỉ

-mỉ mạch máu thần kinh chi phối giúp cho các nhà lâm sàng sử dụng trong phẫu thuật

Vùng cổ bàn chân, cổ bàn tay hay vùng hàm mặt là những vùng bộc lộ của cơ thể Chính vì vậy mà thường hay gặp những tổn thương như chấn thương, bỏng hay do bệnh lý gây nên những tổn khuyết phần mềm Hơn thế nữa tình trạng tai nạn giao thông và tai nạn lao động ở nước ta ngày càng tăng với những tính chất tổn thương phức tạp, đòi hỏi cần phải có chất liệu che phủ phù hợp, nhất là vùng hàm mặt hay bàn tay là những vựng cú lớp da mỏng đòi hỏi tính thẩm mĩ cao mà tổn khuyết thường nhỏ Trong quá trình tìm kiếm chất liệu che phủ phù hợp cho những tổn khuyết trên người ta thấy có một vạt

tương đối phù hợp đó là vạt da cõn nhỏnh xuyờn động mạch bắp chân trong Đây là một vạt da cân được nuôi dưỡng bởi cỏc nhỏnh xiờn xuất phát

từ động mạch bắp chân trong là một nhỏnh bờn của động mạch khoeo

Trờn thế giới đã có nhiều nhà tạo hình ứng dụng vạt này để che phủ cho vùng cổ bàn chân, vùng cổ bàn tay và vùng hàm mặt dưới dạng cuống tự

do hay vùng quanh khớp gối dưới dạng cuống liền và đã cho kết quả rất khả

quan, nó đảm bảo được cả về chức năng và thẩm mĩ: Tây Ban Nha:

Pedro.Cavadas và cộng sự; Đài Loan: Chao - liang Chen và cộng sự; Hàn quốc: Hyo - Hyon - Kim và cộng sự

Ở Việt Nam chưa có một công trình nào về giải phẫu học liên quan đến vạt da cân bắp chân trong đã được công bố mà chỉ có một số những công trình

mô tả giải phẫu và ứng dụng vạt cẳng chân trong dưới dang vạt bán đảo trong

đó có cuống ngoại vi và cuống trung tâm để che phủ những khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân

Trước những thực tế trên chúng tôi nhận thấy việc mô tả giải phẫu học của vạt da cân bắp chân trong là một nhu cầu thực tiễn, mang tính thời sự và

có ý nghĩa khoa học

Do vậy chúng tôi xin được tiến hành đề tài: Nghiên cứu vạt nhỏnh xuyờn động mạch bắp chân trong và bước đầu ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình với hai mục tiêu sau:

* Mô tả giải phẫu vạt nhỏnh xuyờn động động mạch bắp chân trong :

- Thành phần của bó mạch

- Kích thước mạch

- Đánh giá diện cấp máu của vạt

* Bước đầu đánh giá ứng dụng vạt bắp chân trong trong phẫu thuật tạo hình

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân

Từ lâu đó cú rất nhiêu tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn của da Những người đi tiên phong trong lĩnh vực này phải kể đến đó là Manchot và Salmon (chủ yếu là của Salmon) thế nhưng đã bị lãng quên từ lâu Manchot C.[43] đã mô tả động mạch lờn nuụi da có nguồn gốc từ động mạch nuôi cơ

trong cuốn sách có tựa đề “Động mạch da của cơ thể người”(1889)

Spalteholz (1893) [43] phát hiện có sự nối thông giữa các động mạch da lân cận với nhau

Những nghiên cứu tiếp theo được thực hiên bởi Dieulafe (1906) và học trò của ông là Bellocq (1925) quan tâm đến mạng mạch máu của da nhưng

mô tả của họ liên quan chính đến mạng nối tiếp trong da và mô dưới da, không thấy tầm quan trọng to lớn của chúng như quan niệm phẫu thuật hiện nay

Phải đến năm 1936 mới có công trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự

phân bố mạch máu nuôi da của Salmon M [41] dưới cái tên “Động mạch da”

thế nhưng nú đó bị bỏ quên suốt 50 năm vỡ chớnh Salmon và các phẫu thuật viên khác không đánh giá được khả năng to lớn của nó trong việc áp dụng những nghiên cứu này

Cho đến những năm 70 người ta chỉ biết đến 2 loại vạt da: vạt da ngẫu nhiên hay bất kỳ phải tuân thủ nghiêm ngặt các luật về kích thước Năm 1973

Mc Gregor và Morgan đã trình bày cơ sở mạch mỏu của vạt da bẹn, đặt ra từ

ngữ “vạt da trục” Năm 1981 Ponten B chứng minh rằng các vạt da lớn có

thể được di động bằng cách lấy kèm theo cân mạc ở phía dưới, cùng năm đó

tác giả người trung quốc Yang Kuofan mô tả vạt da cẳng tay Trung Quốc đã xác định một kiểu tuần hoàn mới được gọi là vách - da Giai đoạn này các tác giả mới chỉ ra được 3 loại động mạch chớnh nuụi da là: động mạch da trực tiếp, động mạch cơ da, và động mạch cân da

Năm 1984 vạt da cõn đó được Cormack và Lamberty phân ra làm 4 loại [16]:

A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da

B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da

Hình 1.1

- Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách

ra từ thân động mạch chính của vùng, chỳng cú áp lực tưới máu ngang bằng với áp lực của động mạch chớnh Cỏc động mạch này nối thông với nhau Loại này có nhiều ở bàn chân

- Động mạch cơ da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ Loại này

có nhiều ở 1/3 T cẳng chân

- Động mạch cân da: động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đến làm giầu đám rối mạch máu ở lớp cân Loại này cố nhiều ở 1/3G và 1/3 D cẳng chân

- Động mạch thần kinh da: mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu đi cùng, chỳng cú nguồn gốc khác nhau Loại mạch máu này đóng vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng cũn ớt được biết đến

Vào năm 1986 Nakajima H và cộng sự [28] chia các mạch máu nuôi

da chi tiết hơn thành 6 loại:

- Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel): động mạch này phát

triển ở vựng ớt cơ (quanh cỏc khớp,vựng mụ lỏng lẻo…) sau khi xuyên lên cân, động mạch chạy song song với bề mặt da, cho ra cỏc nhỏnh bờn lờn nuụi

da

- Động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessel): loại này

gặp chủ yếu ở chi thể Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ở sâu, động mạch đi trong vách liên cơ để trực tiếp tới da Loại này tương ứng với động mạch cân da trong phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.[28]

- Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of

muscular vessel): trước khi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp

đến nuôi da qua vỏch liờn cơ Thông thường nhánh này nuôi da che phủ cơ

mà không có sự cung cấp máu từ cỏc nhỏnh xiờn cơ da Như vậy có thể thay thế một vạt da cơ bằng vạt da cân với sự cấp máu của nhánh da trực tiếp tách

ra từ thân động mạch nuôi cơ Vạt da cân dựa vào nhánh tách ra từ động mạch nuôi cơ dép thuuộc loại này.[39]

- Nhỏnh xiên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of

muscular vessel) : nhánh này tách ra từ động mạch nuôi cơ sau khi đã cho cỏc

nhỏnh nuụi cơ Cỏc nhỏnh xiờn da này có thể được nối thông với cỏc nhỏnh

xiờn da của các cơ lân cận hoặc với nhánh da trực tiếp của chính động mạch

cơ sinh ra chúng Động mạch nuôi cơ có thể chỉ có nhánh da trực tiếp hoặc các nhỏnh xiờn da, nhưng có thể có đồng thời hai lọai mạch máu này Dựa vào loại này có thể thiết kế vạt da cơ mà cơ đú khụng nằm sát dưới da

- Nhỏnh xiờn vỏch da (septocutaneous perforator): cỏc nhánh này cùng

tách ra từ một đoạn động mạch chính ở sõu, chỳng đi thẳng góc qua vỏch liờn

cơ, trực tiếp tới da Loại này tương tự như động mạch vách da trực tiếp nhưng chúng có đường kính nhỏ, mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ Tập hợp cỏc nhỏnh này của một đoạn động mạch chính có thể cung cấp máu cho một vùng da nhất định Cỏc nhỏnh vỏch da nuôi vạt liên cốt sau cẳng tay thuộc loại này

- Nhỏnh xiên cơ da (musculocutaneous perforator): cỏc nhánh này tách

ra từ động mạch nuôi cơ, chỳng xiờn thẳng góc từ trong cơ lên da Mỗi một nhỏnh xiờn cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ

có thể cho ra vài nhỏnh xiờn cơ da, tập hợp cỏc nhỏnh này cung cấp máu cho một phần da nằm trên cơ

Nakajima H [28] đã phân loại một cách chi tiết các mạch máu nuôi da,

và dựa vào cách phân loại này sự cấp máu cho da được hiểu biết rõ ràng hơn

Ở cẳng chân, các động mạch vách da và động mạch cơ da thỡ khỏ phát triển Các động mạch da trực tiếp là cỏc nhỏnh tận của các động mạch chính của chi thể Các động mạch nuôi da có nguồn gốc từ động mạch nuôi xương

và hệ mạch máu tùy hành thần kinh, tĩnh mạch thì không nhiều

1.1.1 Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel):

Là động mạch được định sẵn trực tiếp cho da, chúng xuất phát từ cỏc

mụ ở sâu và đi xuyên qua cõn Chỳng được chia ra làm hai nhóm tùy theo kích thước và độ dài

- Các động mạch hành trình dài: là cơ sở cho các vạt có tuần hoàn trục

mà thí dụ tiêu biểu là vạt da bẹn được coi là vạt kiểu trục đầu tiên Loại động mạch này có đường đi dài và đường kớng lớn, chỳng xuyờn chéo qua cõn sõu rồi đi sâu trong mô dưới da

Ngoài ra cần lưu ý vai trò của động mạch thần kinh da tùy hành các thần kinh cảm giác nụng Cỏc động mạch này có đường kính nhỏ thành lập một mạng và một trục mạch máu thực sự cung cấp máu cho thần kinh và chia

ra các động mạch nhỏ, ngắn cho tuần hoàn da Dọc theo đường đi chúng có nhiều nối tiếp với trục mạch máu sâu của các chi Động mạch thần kinh da phải được xếp trong nhóm động mạch có hành trình dài, chúng là cơ sở của vạt da thần kinh được đồng hóa với vạt da có trục mạch máu (Hình vẽ động mạch da trực tiếp) Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của các động mạch da trực tiếp:

+ Vạt gan chân trong: được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [22] + Vạt bờ trong bàn chân: được cấp máu bởi một nhỏnh tỏch từ nhỏnh sõu của động mạch gan chân trong [25]

+ Vạt mu chân: được cấp máu bởi động mạch mu chân

+ Vạt gót ngoài: được cấp máu bởi động mạch gót ngoài [18]

- Các động mạch kẽ: là cỏc nhỏnh đi từ động mạch trục chính Chúng chạy trong khoảng giữa hai cơ và thẳng góc với động mạch chính Sau khi đi xuyên qua lớp cõn thỡ động mạch kẽ chạy ngoằn ngoèo nối tiếp với các hệ mạch khác ngay trên lớp cõn Cỏc nối tiếp này thành lập một mạng nối dày đặc cấp máu cho da Theo kinh nghiệm của Ponten B (1981) [30] khi cân lấy kèm theo vạt thì vạt được nuôi dưỡng rất tốt

1.1.2 Động mạch da gián tiếp (undirect cutaneous vessel):

Tuần hoàn gián tiếp đến da thì đơn giản hơn Nó được cung ứng bởi các động mạch xuất phát từ trong các cơ đi qua lớp mạc và được phân bố tới da (Hình vẽ động mạch da gián tiếp)

- Một số động mạch cơ da ở cẳng chân: các động mạch nuôi da có nguồn gốc từ động mạch nuôi cơ chủ yếu thấy ở 1/3T và 1/3G mặt sau cẳng chân Nghiên cứu của Worseg A.P và cộng sự [37] đã mô tả khá chi tiết các động mạch cơ da ở cẳng chân

+ Mặt sau trong cẳng chân: có 6 đến 8 động mạch xiên cơ da trải từ 1/3T đến 1/3D, nhưng thấy nhiều ở 1/3T và 1/3G cẳng chân

+ Mặt sau ngoài cẳng chân: có 6 đến 8 động mạch xiên cơ da ở 1/3T và 1/3G cẳng chân, các động mạch này nuuụi da che phủ hai cơ sinh đôi

+ Mặt trước ngoài cẳng chân: không thấy động mạch xiên cơ da

+ Mặt trước cẳng chân có từ 1 đến 2 động mạch xiên cơ da ở 1/3G cẳng chân

Các vạt da cơ bụng chân trong (trong lâm sàng thường gọi là vạt cơ sinh đôi trong) và vạt da cơ bụng chân ngoài (trong lâm sàng gọi là vạt da cơ sinh đôi ngoài) cuống trung tâm, dựa vào các động mạch cơ da được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, đã góp phần tích cực trong việc điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân

Vạt da cơ dép, vạt da cân được cấp máu từ các động mạch nuôi cơ dộp

đó được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng ở dạng cuống liền và vạt tự

do đạt kết quả tốt [38][39] Vạt này được nuôi dưỡng bởi các động mạch tách

ra từ động mạch nuôi cơ dép trước khi động mạch đến nuôi cơ (Loại mạch này đã được Nakajima H và cộng sự [28] đề cập đến khi phân loại mạch máu nuôi da)

1.1.3 Động mạch xương da (osteocutaneus vessel) :

Các động mạch này chủ yếu thấy ở 1/3G và 1/3D cẳng chân Loại này

ít có giá trị trong lâm sàng Năm 1997 Worseg A.P và cộng sự đã mô tả [37]:

- Mặt sau trong cẳng chân cú cỏc động mạch có nguồn gốc từ màng xương lờn nuụi da nhưng tập trung chủ yếu ở 1/3G và 1/3D cẳng chân

- Mặt trước cẳng chân có nhiều động mạch có nguồn gốc từ màng xương, chạy dọc mặt ngoài xương chày lờn nuụi da

- Mặt trước ngoài cẳng chân thấy có nhiều động mạch từ màng xương lờn nuụi da ở 1/3D cẳng chân

1.1.4 Động mạch vách da cẳng chân (sestocutaneus vessel):

Năm 1985 Carriquiry C và cộng sự [13] đã mô tả khá đầy đủ và hệ thống các động mạch nuôi da cẳng chân Cùng với họ có Manchot C., Salmon

M và Linton R.R cũng đã phát hiện nguồn gốc các mạch máu, quãng đường

đi giữa cỏc vỏch liờn cơ, số lượng nhánh và sự nối thông giữa chúng [13] Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với cỏc vỏch liờn cơ mà các động mạch vách da ở cẳng chân được chia làm 3 nhóm

Hình 1.2 Nguồn gốc và đường đi của động mạch vách da ở 1/3 giữa cẳng

chân theo Carriquiry C E

Hình 1.3 Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân theo Carriquiry C E

- Động mạch vách da trong: các động mạch này được tách ra từ động mạch chày sau Có 4-5 động mạch đi qua vỏch liờn cơ giữa cơ tam đầu cẳng chân và các cơ khu sau cẳng chân Tập trung ở 9 - 12cm, 17 - 19cm, 22 - 24cm trên đỉnh mắt cá trong dọc theo bờ trong xương chày, đường kính ngoài của chúng từ 0,5 - 1,5mm Các động mạch có đường kính lớn thường có ở 1/3G cẳng chân

- Động mạch vách da sau ngoài: tách ra từ động mạch mỏc, cú 3 đến 5 động mạch đi trong vách liên cơ sau (giữa cơ dép và cơ mỏc bờn dài) đường kính ngoài của các động mạch này từ 0,4 - 1,3mm động mạch có đường kính lớn ở dưới chỏm xương mác khoảng 1cm

- Động mạch vách da trước ngoài: tách ra từ động mạch chày trước, có

6 đến 10 động mạch đi trong vách liên cơ ngoài để tới da Các động mạch này

có đường kính ngoài từ 0,3 - 0,8mm

1.1.5 Vai trò của lớp cõn vựng bắp chân đối với sự cấp máu cho da:

Từ những năm 1975 Shafer K [12][40], Peare R.M và cộng sự [29] đó

cú những nghiên cứu giải phẫu và mô học về lớp cõn vựng bắp chân Nhưng phải đến năm 1981, Ponten B [30] mới là người đầu tiên sử dụng vạt da có lấy cả lớp cõn vựng bắp chân, mặc dù khái niệm vạt da cân Delta ngực đã được Bakajima V Y và cộng sự [11] đưa ra từ năm 1971 Tuy nhiên các vạt

mà Ponten B [30] sử dụng lại thiết kế ở dạng ngẫu nhiên mà chưa căn cứ vào mạch cụ thể nào Từ kết quả sử dụng 23 vạt da có lấy cõn vựng bắp chân, Ponten B [30] đã nhận xét rằng vạt da có thể sống mà không có cơ, miễn là lớp cân còn nguyên vẹn, khi lấy cân theo vạt thì có thể thiết kế được các vạt

có kích thước lớn hơn qui định kinh điển

Năm 1986 Cormack G C và Lemberty B.G.H [17] đã mô tả chi tiết sự phân bố mạch máu của lớp cân mặt sau cẳng chân, các động mạch vách da khi xiên lên cân vùng bắp chân thì cho ra cỏc nhỏnh ở cả 3 mức so với mặt phẳng cân:

Hình 1.4 Sơ đồ đám rối mạch máu ở lớp cõn vùng bắo chân theo

Cormack G.C; Lamberty B.G.H

- Có những nhánh nằm sát mặt dưới cân

- Một số nhánh nằm trong bề dầy của cân

- Đa số cỏc nhỏnh nằm ở mặt trên cân

Những nhánh mạch ở mặt dưới và trong cõn thỡ nhỏ hơn cỏc nhỏnh mạch ở trên cân Cỏc nhánh mạch ở trong cân là những tiểu động mạch nằm xen kẽ giữa cỏc bú sợi collagen của cân và đóng vai trò nuôi dưỡng cân

Những nhánh mạch nằm dưới và trong cân có đường kính nhỏ hơn 0,1mm, trong khi đó cỏc nhỏnh mạch nằm trờn cõn lại có đường kính lớn hơn 0,1mm Cỏc nhỏnh mạch có sự nối thông với nhau ở trên cân, trong cân và dưới cân tạo nên 3 đám rối mạch máu:

- Đám rối mạch máu trờn cõn

- Đám rối mạch máu trong cân

- Đám rối mạch máu dưới cân

Đám rối trờn cõn thỡ giàu mạch máu hơn hai đám rối còn lại, có sự nối thông giữa 3 đám rối với nhau Đám rối trờn cõn cú su hướng theo trục dọc của cẳng chân, trùng với hướng của cỏc bú sợi collagen Đây là tính định hướng của đám rối mạch máu ở lớp cõn vựng bắp chân

Bachelor J.S và cộng sự [12] nghiên cứu thấy có mối liên quan giữa đường kính ngoài của động mạch vách da và số lượng cỏc nhỏnh cõn của nó theo phương trình bậc nhất:

Y = ax + b

Y: là số lượng cỏc nhỏnh cõn được tách ra từ động mạch vách da

X: là đường kính ngoài của động mạch vách da

Căn cứ vào phương trình này ta thấy đường kính ngoài của động mạch vách da càng lớn thỡ nú chia ra càng nhiều cỏc nhỏnh cõn

Với 50 động mạch được nghiên cứu, Batchelor J.S [28] thấy mỗi động mạch vách da cho ra:

- 0,93 nhánh (0 đến 3 nhánh ) dưới cân

- 1,36 nhánh (0 đến 6 nhỏnh ) trờn cõn

- Đường kính ngoài của cỏc nhỏnh dưới cân là 0,22mm (0,08 - 0,8mm)

- Đường kính ngoài của cỏc nhỏnh trờn cõn là 0,26mm (0,04 - 1mm) Như vậy chúng ta thấy rõ ràng rằng đám rối mạch máu trờn cõn giầu mạch máu hơn đám rối mạch máu dưới cân Tuy nhiên theo Batchelor J.S

[12] không thấy mối liên quan rõ ràng giữa đường kính ngoài của động mạch vách da và đường kính ngoài của cỏc nhỏnh cõn của chúng

Năm 1985 Carriquiry C [13] tiến hành bơm dung dịch xanh methylen vào các động mạch vách da ở cẳng chân, thấy mặt dưới của cõn vựng bắp chân không ngấm mầu hoặc ngấm mầu rất ít Trong khi đó, mặt trên của cân ngấm mầu rõ nét và đều khắp Theo tác giả, điều này phù hợp với kết quả phẫu tích giải phẫu: các động mạch vách da chủ yếu cho ra cỏc nhỏnh đi trờn cõn để tạo nên cỏc đỏm rối mạch máu phong phú trờn cõn vựng bắp chân Cỏc nhỏnh đi dưới cân của động mạch vách da thỡ ớt và mỏng

Dựa vào đám rối mạch máu phong phú ở lớp cân mặt sau cẳng chân mà một số vạt da cân ở vùng bắp chân đã được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng để điều trị KHPM vùng 1/3D cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân

Các vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp được Besse D[trớch từ 1]

mô tả lần đầu tiên vào năm 1990 là các vạt được thiết kế dựa vào đám rối mạch máu của lớp cân mặt sau cẳng chân Nhờ vào cấu trúc mạch máu này

mà các vạt chày, vạt mác có thể thiết kế dưới dạng hình vợt, vạt chày mác phối hợp có thể thiết kế bao gồm toàn bộ bắp chân Cũng từ đặc điểm của lớp cân mặt sau cẳng chân cú đỏm rối mạch máu phong phú mà Gumener R và cộng sự [19] đã sử dụng an toàn vạt chày mác phối hợp ở dạng vạt cân mỡ

Ở cẳng chân có lớp cõn vựng bắp chân giầu mạch máu với 3 đám rối mạch máu (trờn cõn, trong cân, và dưới cân) Trong đó đám rối mạch máu trờn cõn giầu mạch máu hơn cả đám rối mạch máu trờn cõn được coi là cơ sở giải phẫu của các vạt da cõn vựng bắp chân [20],[23],[32],[33],[34],[35],[42] Đám rối mạch máu trờn cõn được mô tả bởi các từ như: mạng lưới(reseau), đám rối (plexus), đám rối “hỡnh sao” nhằm nhấn mạnh cấu trúc mạch máu phong phú của lớp cõn vựng bắp chân

1.2 Phân loại vạt da:

Một vạt da có thể xác định theo 3 tiêu chuẩn sau: (Alain C Masquelet,

Alain Gilbert (1995) “An atlas of Flaps in limb reconstruction”)

1.2.1 Giải phẫu học mạch máu:

Tùy theo kiểu tuần hoàn mà chúng ta có thể phân biệt

- Vạt kiểu trục

- Vạt với mô liên kết

- Vạt da - thần kinh, có thể được coi như một vạt da kiểu trục

- Vạt da cơ

Sự phân biệt này rất quan trọng vì cùng một vùng da có thể búc tỏch theo nhiều kiểu tuần hoàn

1.2.2 Phân loại theo cách sử dụng:

Trong từ ngữ sử dụng có 2 loại vạt cần phải phân biệt: vạt có cuống tự

+ Vạt có cuống mạch liền dạng đảo: được đặc trưng bởi một cuống mạch máu và mô dưới da đã được phẫu tớch riờng, không có cuống da Chiều dài của cuống mạch máu này tạo cho nó một chân quay Chính điều này xác định khả năng của vạt Hầu hết vạt đảo đều có tuần hoàn đặc trưng dạng kẽ

Do không có cuống da nên biên độ xoay không bị hạn chế và nếu có cuống mạch dài thì độ vươn của vạt càng xa

1.2.3 Phân loại theo thành phần mô của vạt:

Tiêu chuẩn cuối cùng để xác định đặc điểm của một vạt da liên quan đến cỏc mụ cấu tạo các kiểu tuần hoàn khác nhau cho phép ta phân biệt

(Alain C Masquelet, Alain Gilbert (1995)“An atlas of Flaps in limb

Hình 1.5 Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân

1 Mạch máu xuyên cân da

2 Vách mạc

3 Lưới mạch trên mạc

4 Mạc sâu

5 da 5: Da

Hình 1.7 Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu B

1 Mạch máu

2 Vỏch cõn

Hình 1.8 Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu C

1 Cơ 3 Đoạn xương

2 Mạch máu nằm sâu 4 Da

Hình 1.9 Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu D

1.3 Các phương pháp kinh điển điều trị khuyết hổng phần mềm:

1.3.1 Ghép da: [6]

- Ghép da là phương pháp chuyển một mảnh da rời từ nơi cho (trên cùng một cơ thể hay trên cơ thể khác) đến nơi nhận mảnh ghép và mảnh da đó sẽ tồn tại trên bề mặt của nơi nhận Ngoài loại ghép da tự thân, các loại ghép da khác chỉ tồn tại tạm thời trên nơi nhận mảnh ghép [PTTH] Mảnh da ghép sống dựa vào sự thẩm thấu từ nền ghép

- Cú nhiều cách phân loại kiểu ghép như sau:

* Theo đặc điểm sinh học:

+ Ghép da tự thân: nơi cho và nơi nhận trên cùng một cơ thể, mảnh ghép được chuyển từ vị trí này sang vị trí khác cho mục đích che phủ nơi nhận Do

có sự tương đồng về kháng nguyên, phù hợp tổ chức nơi cho và nơi nhận cho nên mảnh ghép được dung nạp và tồn tại vĩnh viễn

+ Ghép đồng lọai: mảnh da được lấy từ người này chuyển cho người khác Do khác nhau về kháng nguyên nên mảnh ghép bị loại khỏi nơi nhận sau một thời gian

+ Ghép dị loại: da của một loài sinh vật khỏc ghộp cho người, mảnh ghép chỉ tồn tại một thời gian

* Theo tổ chức học:

+ Ghép da mỏng (ollier thiersch): mảnh ghép rất mỏng, chỉ chiếm 1/3 chiều dầy của da

+ Ghép da mỏng trung bỡ nụng (blair- brown): mảnh ghép chiếm ẵ chiều dầy của da

+ Ghép da mỏng trung bỡ sõu: (padgett) Mảnh ghép chiếm ắ chiều dầy của da

+ Ghép da dầy toàn bộ (wolfe- krause): mảnh ghép bao gồm toàn bộ lớp thượng bì và trung bì

* Theo đặc điểm sinh lý:

+ Ghép da liên tục: mảnh ghộp cú kích thước lớn và chỉ khác nhau tùy theo chiều dầy của mảnh ghép

+ Ghép da không liên tục: là những mảnh ghộp cú kích thước nhỏ hay bề mặt mảnh ghép không liên tục

+ Mảnh ghộp hỡnh đảo (reverdin) mảnh da cú kớch thước nhỏ và hỡnh cụn được lấy bằng dụng cụ đặc biệt

+ Mảnh ghép tem thư (gabarro): mảnh ghép da mỏng có kích thước nhỏ hình vuông hay dài

* Ghép da nuôi cấy: mảnh ghép được nuôi cấy trong phòng thí nghiệm

từ những tế bào biểu bì của người nhận mảnh ghép

- Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, mảnh da ghép

rễ sống, nơi lấy da không phải ghép da lại Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là đòi hỏi nền tiếp nhận mảnh da ghép phải được nuôi dưỡng tốt, mảnh da ghép mỏng nên không chịu được tỡ nén, va chạm, không có độ chun giãn, đàn hồi

- Đối với những khuyết hổng ở vùng cổ mặt thì ghép da không đáp ứng được về mặt thẩm mĩ, vì mảnh ghép sau này sẽ bị thay đổi mầu sắc

- Đối với những KHPM ở vùng cổ bàn tay và cổ bàn chân, phương pháp ghép da không đáp ứng được hoặc chỉ là phương pháp điều trị tạm thời

+ Dưới da cổ chân, mu chân, mu bàn tay là gân và xương, khi gân và xương bị lộ thì phải được che phủ sớm để tránh bị hoại tử

+ Cẳng chân, cổ chân, bàn tay là những vị trí hay tiếp xúc va chạm nên

dễ bị trợt loét khi được tre phủ bởi mảnh da ghép mỏng

+ Mảnh da ghép phải bám chặt xuống nền ghộp nờn gõy dớnh gõn, dớnh xương làm hạn chế vận động của chi thể nhất là vùng bàn tay

+ Vì vậy hiện nay phương pháp ghép da chỉ ứng dụng cho những vị trí

có nền tiếp nhận được nuôi dưỡng tốt, không lộ gân, xương, ở những vị trí ít

bị va chạm, tỳ nén, hoặc phương pháp này chỉ để che phủ tạm thời để nhanh chóng lành vết thương và chờ đợi tạo hình phủ cơ bản ở thì sau

- Có 2 loại vạt da có chân nuôi:

+ Vạt da có chân nuôi tại chỗ, tùy theo cách lấy, vạt được mô tả theo 4 dạng khác nhau (vạt trượt, vạt xoay, vạt chuyển chỗ, vạt bán đảo hay vạt tiến

ra trước) Những loại vạt này hay dùng ở vùng cổ mặt hơn là cho vùng cổ bàn tay và cổ bàn chõn vỡ vựng này da ít đàn hồi khả năng xoay của vạt hạn chế + Vạt có chân nuôi được huy động từ xa (vạt chộo chõn, trụ da mỡ) dạng này được thiết kế ở nhiều vị trí, tạo được vạt có kích thước lớn, nhưng phải phẫu thuật nhiều thì, tư thế bất động gò bó, thời gian điều trị kéo dài, dễ nhiễm khuẩn ở chân vạt

- Trong thời gian qua các phương pháp kinh điển này đã đóng góp đáng

kể trong điều trị các KHPM Nhưng đồng thời các phương pháp này đã bộc lộ

nhiều nhược điểm, trong đó cơ bản nhất là độ an toàn của vạt không cao do thiết kế vạt một cách ngẫu nhiên không dựa vào một cuống mạch cụ thể nào

1.4 Một số vạt da cân có cuống mạch liền ở cẳng chân đã và đang được

Valenti Ph và cộng sự (năm 1991) [36] đã thông báo sử dụng 13 vạt trên mắt cá ngoài hình bán đảo có cuống cân mỡ để làm tăng chiều dài của cuống, đặc biệt khi nhánh xuống của động mạch mác chạy trước cổ chân bị tổn thương Bằng cách sử dụng này không phải hi sinh cầu da lành giữa tổn khuyết và nơi lấy vạt, có thể thiết kế vạt cú kớch thước nhỏ Tất cả các vạt trong nghiên cứu đều sống tốt

Năm 1993, Mulfinger C và cộng sự [42] đã nhấn mạnh ưu điểm vượt trội của vạt trên mắt cá ngoài so với các vạt tự do và vạt chộo chõn Voche P

và cộng sự (năm 2001) [44] báo cáo sử dụng 35 vạt trên mắt cá ngoài nhưng

có 2 vạt bị hoại tử do bị chèn ép tĩnh mạch Các tác giả khuyên sử dụng vạt