Nghiên cứu thông số doppler động mạch tử cung ở thai phụ tiền sản giật

ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý phức tạp do thai nghén gây ra, thường xảy ra trong nửa sau của thai kì. Biểu hiện lâm sàng cũng như cận lâm sàng của tình trạng bệnh lý này rất ña dạng, trong khi nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cho ñến nay vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi 24. Tỷ lệ mắc bệnh thay ñổi tùy theo từng khu vực trên thế giới. Ở Mỹ theo số liệu nghiên cứu của Sibai ñưa ra năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh là 56%. Ở Pháp (1995), Uzan nghiên cứu thấy tỷ lệ TSG là 5%. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cưú của Ngô văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4%. Dương Thị Bế (2004) tỷ lệ là 3,1%, Lê Thị Mai (2004), tỷ lệ là 3,96% 11920 226378. Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ như: sản giật, rau bong non, rối loạn ñông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp 52122 23. Đối với thai nhi TSG có thể gây ra những hậu quả như: thai chậm phát triển, suy thai thậm chí có thể gây chết thai, nếu không ñược xử trí kịp thời, ngoài ra TSG cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận ñộng và trí tuệ cho trẻ sau này 4. Để hạn chế ñược những biến chứng do TSG gây ra ñối với người mẹ, thai nhi, người ta ñã sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác nhau ñể ñánh giá tình trạng phát triển và sức khỏe của thai nhi ở thai phụ có TSG nhằm phát hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời như: siêu âm, phương pháp ghi biểu ñồ nhịp tim thai cơn co tử cung, phương pháp ñịnh lượng các chất nội tiết và chuyển hóa của thai, ño PH máu ñộng mạch rốn…trong số ñó siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ con ñược coi là một trong những phương pháp thăm dò không can thiệp rất có giá trị hiện nay 785962. 2 Trên thế giới siêu âm Doppler ñược ứng dụng vào y học từ những năm 1970. Sau ñó người ta ứng dụng phương pháp này ñể thăm dò tuần hoàn tử cung rau thai. Tại Việt Nam ứng dụng phương pháp này trong sản khoa cũng ñược sử dụng một cách khá phổ biến trong những năm gần ñây. Đã có một số nghiên cứu về vai trò của ứng dụng Doppler vào thăm dò tình trạng thai nhi trong tử cung thông qua thăm dò một số mạch máu của mẹ và thai như: ñộng mạch rốn, ñộng mạch não, ñộng mạch tử cung. Đặc biệt năm 2007 ñã có một công trình nghiên cứu một cách tổng thể về các thông số Doppler trong thăm dò toàn bộ hệ thống tuần hoàn mẹ thai ở thai nghén bình thường làm cơ sở tiến hành thăm dò Doppler ở thai nghén bệnh lý 9. Tuy nhiên trong thai nghén bệnh lý, ñặc biệt là trong TSG các công trình nghiên cứu còn chưa nhiều và chưa có tác giả nào nghiên cứu về hình thái của phổ Doppler ĐMTC ở thai phụ TSG. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: Nghiên cứu thông số Doppler ñộng mạch tử cung ở thai phụ tiền sản giật. Nhằm mục tiêu: 1. Xác ñịnh mối tương quan giữa các thông số về phổ Doppler (hình thái, RI, tỷ lệ SD) ñộng mạch tử cung với các thể lâm sàng TSG. 2. Xác ñịnh mối tương quan giữa các thông số về phổ Doppler (hình thái, RI, tỷ lệ SD) ñộng mạch tử cung với tình trạng thai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯ ỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MAI ANH NGHIÊN CỨU THÔNG SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯ ỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MAI ANH NGHIÊN CỨU THÔNG SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ : 60.72.13 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN DANH CƯỜNG HÀ NỘI - 2009 Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận văn tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa sản 1 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Phụ yêu cầu Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian công tác và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được đi học cao học tại Trường Đại học Y Hà Nội. Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Trần Danh Cường, người thầy đã hết lòng giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Phụ sản đã cho tôi những kiến thức quí báu trong quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hơn tất cả tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, chị, em và những người thân, đặc biệt là chồng và con tôi đã chia sẻ và hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu. Ngày 10 tháng 10 năm 2009 Phạm Thị Mai Anh Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng lặp với các công trình nghiên cứu của các tác giả khác. Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này. Phạm Thị Mai Anh môc lôc ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Tiền sản giật 3 1.1.1. Định nghĩa TSG 3 1.1.2. Tỷ lệ tiền sản giật 3 1.1.3. Phân loại TSG 3 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn ñoán TSG 4 1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn ñoán TSG nặng 6 1.1.6. Các biến chứng của TSG 6 1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung 9 1.2.1. Phương pháp soi ối : dựa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn do thiếu oxy thai gây ra 9 1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa 9 1.2.3. Phương pháp siêu âm 11 1.2.4. Đánh giá tình trạng thai bằng chỉ số Manning 11 1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn 12 1.3.1. Nguyên lý chung 12 1.3.2. Các loại Doppler 13 1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler 14 1.4. Hệ thống tuần hoàn ñộng mạch tử cung 16 1.4.1. Giải phẫu ñộng mạch tử cung 16 1.4.2. Sự thay ñổi của hệ tuần hoàn ñộng mạch tử cung trong khi có thai 17 1.4.3. Điều hòa hoạt ñộng hệ thống tuần hoàn ñộng mạch tử cung 19 1.5. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò ñộng mạch tử cung 20 1.5.1. Kỹ thuật thăm dò 20 1.5.2. Phân tích kết quả Doppler ñộng mạch tử cung 20 1.5.3. Doppler ĐMTC bình thường 21 1.5.4. Doppler ñộng mạch tử cung bệnh lý 22 1.5.5. Các nghiên cứu thăm dò Doppler ĐMTC 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 28 2.1.1. Đối tượng . 28 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.3. Thu thập số liệu 29 2.2.4. Các tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứư này 31 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu. 32 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 32 2.3. Đạo ñức trong nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1. Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 35 3.1.1. Tuổi của thai phụ 35 3.1.2. Số lần sinh 35 3.1.3. Tình trạng bệnh lý TSG của thai phụ 36 3.2. Đặc ñiểm của trẻ sơ sinh 36 3.2.1. Tuổi thai lúc ñẻ 36 3.2.2. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 37 3.2.3. Trọng lượng thai lúc ñẻ 37 3.2.4. Cách ñẻ 38 Tổng số 38 3.3. Kết quả thăm dò Doppler ñộng mạch tử cung ở thai phụ TSG 38 3.3.1. Hình thái phổ Doppler ĐMTC 38 3.3.2. Trị số của tỷ lệ S/D 43 3.3.3. Chỉ số trở kháng (RI) 58 Chương 4: BÀN LUẬN 73 4.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. 73 4.1.1. Đối tượng nghiên cứu. 73 4.1.2. Phương pháp nghiên cứu 74 4.2. Đặc ñiểm của sản phụ. 74 4.2.1. Tuổi của sản phụ 74 4.2.2. Số lần ñẻ 75 4.2.3. Phân loại tiền sản giật. 75 4.2.4. Cách thức ñẻ 75 4.3. Đặc ñiểm của trẻ sơ sinh khi ñẻ 76 4.3.1. Trọng lượng trẻ sơ sinh 76 4.3.2. Chỉ số Apgar. 77 4.4. Phân tích các kết quả thăm dò Doppler ĐMTC 77 4.4.1. Về hình thái phổ Doppler ĐMTC 77 4.4.2. Về các chỉ số Doppler 83 KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT VBVBMTSS Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương RI Chỉ số trở kháng S/D Tỉ lệ tâm thu/tâm trương CDXĐ Chiều dài xương đùi CVĐ Chu vi đầu CVB Chu vi bụng ĐKTBB Đường kính trung bình bụng ĐKLĐ Đường kính lưỡng đỉnh CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung ĐMTC Động mạch tử cung ĐMTC P Động mạch tử cung phải ĐMTC T Động mạch tử cung trái HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương THA Tăng huyết áp TSG Tiền sản giật D Tốc độ dòng tâm thu S Tốc độ dòng tâm trương N Cỡ mẫu % Tỷ lệ phần trăm ĐN Độ nhậy ĐH Độ đặc hiệu GT + Giá trị tiên đoán dương tính GT - Giá trị tiên đoán âm tính DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ ñồ giải phẫu ĐMTC 16 Hình 1.2. Sơ ñồ ñộng mạch tử cung rau 18 Hình 1.3. Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thường 22 Hình 1.4. Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bất thường 23 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật 4 Bảng 1.2. Chỉ tiêu của chỉ số Manning. 12 Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số Manning 12 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của thai phụ 35 Bảng 3.2. Phân bố số lần sinh của thai phụ 35 Bảng 3.3. Tuổi thai lúc ñẻ 36 Bảng 3.4. Chỉ số apgar của trẻ sơ sinh 37 Bảng 3.5. Trọng lượng thai lúc ñẻ 37 Bảng 3.6. Cách ñẻ 38 Bảng 3.7. Hình thái phổ Doppler ĐMTC 38 Bảng 3.8. Tỷ lệ vết khuyết tiền tâm trương và giảm phức hơp tâm trương 39 Bảng 3.9. Tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC 2 bên và vị trí rau bám 40 Bảng 3.10. Tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC và các thể lâm sàng TSG 41 Bảng 3. 11. Sự tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC và thai CPTTTC 41 Bảng 3.12. Tương quan giữa hình thái phổ Doppler ĐMTC và suy thai 42 Bảng 3.13. Tương quan giữa tỷ lệ S/D của ĐMTC phải và ĐMTC trái với các thể lâm sàng TSG. 43 Bảng 3.14. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại các giá trị của tỷ lệ S/D 44 Bảng 3.15. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại ñiểm cắt 2,6 của tỷ lệ S/D ở ĐMTC phải 45 Bảng 3.16. Giá trị tiên lượng TSG nặng tại ñiểm cắt 2,6 của tỷ lệ S/D ở ĐMTC trái 46 [...]... c a t cung v cu i cựng ch y ngang ra ngoi phớa d i c a vũi tr ng ủ ti p n i v i cỏc nhỏnh c a ủ ng m ch bu ng tr ng [28] [29] [30] 1 2 3 4 5 6 7 8 1 3 7 5 4 2 8 6 Hỡnh 1.1 S ủ gi i ph u MTC Động mạch chậu gốc Động mạch chậu ngo i Động mạch chậu trong Động mạch tử cung Tử cung Âm đạo Trực tr ng Niệu quản 17 Cỏc nhỏnh bờn c a MTC bao g m: ủ ng m ch ni u qu n, ủ ng m ch bng quang v ủ ng m ch c t cung õm... hi n t ng suy thai do thi u ụ xy m n tớnh [12] 1.2.2 Theo dừi nh p tim thai b ng mỏy Monitoring s n khoa ( Phng phỏp ghi nh p tim thai - cn co t cung ) Phng phỏp ny ghi cựng m t lỳc nh p tim thai v cn co t cung qua thnh b ng s n ph b ng mỏy Monitoring s n khoa D a vo bi u ủ ghi nh p tim thai v cn co t cung giỳp ta phỏt hi n ủ c suy thai trong quỏ trỡnh cú thai v chuy n d [8] - Nh p tim thai c b n giao... sau ny [13][30] + Thai ch t lu: õy l m t bi n ch ng n ng n nh t c a TSG gõy ra cho thai, do TSG gõy ra nh ng r i lo n v tu n hon t cung - rau kộo di v tr m tr ng d n ủ n l gõy ng ng tr s trao ủ i ch t dinh d ng v ụ xy cho thai, gõy suy thai trong t cung th m chớ cú th lm thai ch t [23][20] Nghiờn c u c a Sibai (1995), cho th y nh ng thai ph cú h i ch ng HELLP, t l thai ch t trong t cung l 19,3% v t... thm dũ ton b h th ng tu n hon m - thai lm c s ti n hnh thm dũ Doppler thai nghộn bỡnh th ng thai nghộn b nh lý [9] Tuy nhiờn trong thai nghộn b nh lý, ủ c bi t l trong TSG cỏc cụng trỡnh nghiờn c u cũn cha nhi u v cha cú tỏc gi no nghiờn c u v hỡnh thỏi c a ph Doppler MTC thai ph TSG Vỡ v y chỳng tụi ti n hnh nghiờn c u ủ ti: "Nghiờn c u thụng s Doppler ủ ng m ch t cung thai ph ti n s n gi t" Nh m m c... ủ ng nh p tim thai t 25 nh p tr lờn Tng nh p tim thai nh t th i: ủú l nh p tim thai tng t 15 - 25 nh p v kộo di trong kho ng 10 - 30 giõy, ủõy l nh p tim thai bỡnh th ng, hay kốm v i c ủ ng thai [8] Gi m nh p tim thai liờn quan ủ n cn co t cung cũn g i l DIP Tim thai ch m trờn 15 nh p so v i nh p c b n, kộo di trờn 15 giõy, liờn quan ủ n cn co t cung Cú 3 lo i DIP [8] DIP 1 (nh p tim thai ch m s m):... CPTTTC cõn ủ i v thai CPTTTC khụng cõn ủ i - Thai CPTTTC cõn ủ i: cỏc kớch th c c a thai ủ u nh , nhng r t khú phõn bi t v i nh ng tr ng h p thai cú th t ng nh nh ng thai ph khụng nh rừ ngy ủ u c a kỡ kinh cu i cựng Nguyờn nhõn hay g p l do b t th ng c a thai[ 13][24] 8 - Thai CPTTTC khụng cõn ủ i: xu t hi n mu n sau tu n th 20 - 22 c a thai kỡ S phỏt tri n c a thai khụng cõn x ng, ủ u thai nhi ủ c u... hi n s suy thai, cng nh toan húa mỏu n ng n [8] 11 1.2.3 Phng phỏp siờu õm 1.2.3.1 SA ủỏnh giỏ s phỏt tri n c a thai - ủỏnh giỏ s phỏt tri n c a thai, ng i ta s d ng siờu õm ủo kớch th c c a KL, CV, CVB, KTBB, CDX, t l gi a cỏc s ủo c a thai nhi, l p bi u ủ phỏt tri n c a thai, sau ủú so sỏnh v i bi u ủ phỏt tri n c a thai tng ng v i tu i thai [24][53] [55] [60] Thai ch m phỏt tri n l thai cú bi... t cung 1.4.1 Gi i ph u ủ ng m ch t cung ng m ch t cung l m t nhỏnh bờn c a ủ ng m ch h v , chi u di trung bỡnh 13 - 15 cm v cú th tng lờn 3 - 4 l n trong khi cú thai ng kớnh c a MTC kho ng 1,5 mm ngoi th i kỡ thai nghộn v cng tng d n trong lỳc cú thai Ban ủ u ủ ng m ch t cung ch y thnh bờn ch u hụng, phớa sau dõy ch ng r ng, sau ủú ch y ngang t i eo t cung thỡ b t chộo tr c ni u qu n cỏch eo t cung. .. th ng l h u qu c a b nh lý v phớa m nh: TSG, b nh tim Ho c b nh lý c a thai (thai b t th ng, thai b nhi m khu n), ho c do b t th ng v phớa ph n ph c a thai Trỏi l i suy thai s y ra trong quỏ trỡnh chuy n d th ng l suy thai c p, cỏc tr ng h p suy thai món cú th nhanh chúng tr thnh suy thai c p tớnh trong chuy n d [13][30] 9 Suy thai l nguyờn nhõn c a t vong s sinh v nú cũn l nguyờn nhõn quan tr ng... S thay ủ i c a h tu n hon ủ ng m ch t cung trong khi cú thai Khi cú thai h th ng tu n hon t cung ch u nhi u thay ủ i quan tr ng v gi i ph u v ch c nng ủ ủ m b o cung c p mỏu cho s hỡnh thnh v phỏt tri n c a phụi thai Tng s l ng cỏc m ch mỏu trong l p c t cung cú kho ng 100 - 300 ủ ng m ch xo n c ủ vo cỏc gai rau Tng kớch th c cỏc m ch mỏu n m d c theo l p c t cung Quan tr ng nh t l ph n t n cựng c . thái của phổ Doppler ĐMTC ở thai phụ TSG. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: " ;Nghiên cứu thông số Doppler ñộng mạch tử cung ở thai phụ tiền sản giật& quot;. Nhằm mục tiêu: 1 NỘI PHẠM THỊ MAI ANH NGHIÊN CỨU THÔNG SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ : 60.72.13 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y. triển trong tử cung ĐMTC Động mạch tử cung ĐMTC P Động mạch tử cung phải ĐMTC T Động mạch tử cung trái HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương THA Tăng huyết áp TSG Tiền sản giật D