1.4.1. Giải phẫu ủộng mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhỏnh bờn của ủộng mạch hạ vị, chiều dài trung bỡnh 13 - 15 cm và cú thể tăng lờn 3 - 4 lần trong khi cú thai. Đường kớnh của ĐMTC khoảng 1,5 mm ngoài thời kỡ thai nghộn và cũng tăng dần trong lỳc cú thai. Ban ủầu ủộng mạch tử cung chạy ở thành bờn chậu hụng, phớa sau dõy chằng rộng, sau ủú chạy ngang tới eo tử cung thỡ bắt chộo trước niệu quản cỏch eo tử cung khoảng 1,5 cm. Từ ủú ĐMTC quặt lờn trờn chạy dọc thành bờn của tử cung và cuối cựng chạy ngang ra ngoài phớa dưới của vũi trứng ủể tiếp nối với cỏc nhỏnh của ủộng mạch buồng trứng [28] [29] [30].
Hỡnh 1.1. Sơ ủồ giải phẫu ĐMTC
1 2 3 4 5 6 1. Động mạch chậu gốc 2. Động mạch chậu ngoài 3. Động mạch chậu trong 4. Động mạch tử cung 5. Tử cung 6. Âm đạo 7. Trực tràng 8. Niệu quản 7 8
Cỏc nhỏnh bờn của ĐMTC bao gồm: ủộng mạch niệu quản, ủộng mạch bàng quang và ủộng mạch cổ tử cung õm ủạo. Sự nối tiếp của ủộng mạch cổ tử cung với ủộng mạch ở thõn tử cung rất ớt nờn giữa thõn và cổ tử
cung cũng cú một vựng vụ mạch, cỏc nhỏnh thõn tử cung cũn gọi là nhỏnh viền, chạy xiờn và xoắn ốc vào lớp cơ rối của tử cung.
Cỏc nhỏnh tận của ĐMTC gồm: nhỏnh thõn tử cung, phỏt triển rất mạnh trong thời kỳ thai nghộn vỡ rau thai thường bỏm vào vị trớ này. Nhỏnh
ủộng mạch vũi trứng trong tiếp nối với nhỏnh vũi trứng ngoài của ủộng mạch buồng trứng. Nhỏnh nối dưới vũi trứng tiếp nối với nhỏnh dưới vũi của ủộng mạch buồng trứng [28] [65] [67] [70].
1.4.2. Sự thay ủổi của hệ tuần hoàn ủộng mạch tử cung trong khi cú thai
Khi cú thai hệ thống tuần hoàn tử cung chịu nhiều thay ủổi quan trọng về giải phẫu và chức năng ủể ủảm bảo cung cấp mỏu cho sự hỡnh thành và phỏt triển của phụi thai. Tăng số lượng cỏc mạch mỏu ở trong lớp cơ tử cung cú khoảng 100 - 300 ủộng mạch xoắn ốc ủể vào cỏc gai rau. Tăng kớch thước cỏc mạch mỏu nằm dọc theo lớp cơ tử cung. Quan trọng nhất là phần tận cựng của cỏc ủộng mạch xoắn ốc bị thay ủổi cấu trỳc do tỏc dụng của sự xõm lấn của tế bào nuụi sau khi trứng làm tổ. Cỏc tế bào lỏ nuụi phỏ hủy lớp ỏo cơ
chun gión của ủộng mạch xoắn ốc thay thế chỳng bằng một lớp sợi xơ, làm cho thành mạch mềm mại và trở thành ủộng mạch tử cung - rau, ủường kớnh của ủộng mạch cú thể tăng lờn từ 500 micromet ủến 1000 micromet và khụng nhạy cảm với những chất cú tỏc dụng co gión mạch. Đõy là một thay ủổi cấu trỳc giải phẫu quan trọng nhất của hệ thống tuần hoàn tử cung trong thai nghộn dẫn ủến những thay ủổi quan trọng về huyết ủộng. Đú là giảm mạnh trở khỏng ngoại biờn giỳp cho tuần hoàn tử cung trở lờn dễ dàng hơn so với ngoài thời kỳ cú thai. Lưu lượng của ủộng mạch tử cung cũng tăng ủỏng kể
trong thời kỳ thai nghộn. Ở những tuần ủầu của thai kỳ lưu lượng khoảng 50- 100ml/phỳt, tăng lờn ủến 500 thậm chớ 800ml/phỳt ở thai ủủ thỏng. Tất cả
những thay ủổi về huyết ủộng này ủều cú thể nhận biết và xỏc ủịnh ủược bằng siờu õm Doppler thăm dũ tuần hoàn của ủộng mạch tử cung. Đõy chớnh là cơ
sở lý thuyết của việc ứng dụng hiệu ứng Doppler vào thăm dũ tuần hoàn
ủộng mạch tử cung người mẹ [30] [38] [40] [48] [75].
Hỡnh 1.2. Sơ ủồ ủộng mạch tử cung rau
Tuần hoàn ủộng mạch tử cung ủến bỏnh rau diễn ra theo chu trỡnh như
sau: Mỏu người mẹ ủến hồ huyết qua cỏc ủộng mạch tử cung - rau, trong khi huyết ỏp của ủộng mạch xoắn ốc khoảng 70 - 80 mmHg, giảm mạnh xuống cũn 10 - 25 mmHg ở cỏc hồ huyết. Mỏu trở về hệ tuần hoàn chung của người mẹ qua cỏc tĩnh mạch tử cung rau mà ở ủú huyết ỏp chỉ cũn 3 - 8 mmHg. Sự
chờnh lệch ủỏng kể giữa ỏp lực của ủộng mạch và tĩnh mạch tử cung rau của hệ thống tuần hoàn này là một yếu tố thuận lợi cho sự trao ủổi chất ở bỏnh rau [51] [54] [56] [64] [75] [77].
Ở những bệnh nhõn TSG cú hiện tượng rối loại quỏ trỡnh xõm lấn của tế
bào nuụi. Cỏc ủộng mạch xoắn ốc vẫn cũn giữ nguyờn lớp ỏo cơ chun gión,
1 3 4 5 1. ĐMTC 2. ĐMxoắn ốc 3. ĐMTC rau 4. Cơ tử cung 5. Lớp xốp 2
hoặc quỏ trỡnh này chỉ xảy ra ở ủoạn mạch mỏu nằm ở lớp màng rụng, ủiều này làm tăng trở khỏng mạch mỏu làm giảm tưới mỏu cho bỏnh rau dẫn ủến thiếu mỏu bỏnh rau [37] [41] [43] [50] [57].
Ở những bệnh nhõn tăng huyết ỏp cũn thấy cú sự mất cõn bằng giữa Prostacycline là chất chuyển húa của axit arachidonic cú tỏc dụng gõy gión mạch giảm kết dớnh tiểu cầu và thromboxane A2 là chất do tiểu cầu sản xuất ra cú tỏc dụng gõy co mạch, tăng kết dớnh tiểu cầu. Tỷ lệ thromboxan A2 tăng trong khi prostacycline giữ nguyờn hoặc giảm sự mất cõn bằng này gõy co mạch làm tăng trở khỏng của mạch mỏu hậu quả là giảm tưới mỏu bỏnh rau dẫn ủến thiếu mỏu bỏnh rau. Đõy là cơ sở lý luận của việc sử dụng phương phỏp ủiều trị Aspirine liều thấp. Sử dụng Doppler thăm dũ ủộng mạch tử cung cú thể nhận biết ủược sự thay ủổi này và kết quả Doppler ĐMTC bất thường là chỉủịnh tuyệt ủối sử dụng Aspirine liều thấp [40] [44] [46] [57].
1.4.3. Điều hũa hoạt ủộng hệ thống tuần hoàn ủộng mạch tử cung
Lưu lượng tuần hoàn ủộng mạch tử cung tăng dưới tỏc dụng của Estrogen nhất là estradiol qua trung gian Prostaglandine, tỏc dụng này xảy ra mạnh mẽ trong ba thỏng ủầu của thai kỳ. Prostacycline làm tăng dần dần lưu lượng của ủộng mạch tử cung.
Để tăng tưới mỏu cho tử cung trong quỏ trỡnh thai nghộn cỏc mạch mỏu
ủến tử cung tự ủộng gión tối ủa. Hệ thống tuần hoàn tử cung khụng cú cơ chế
tự ủiều hũa. Vỡ vậy khi giảm thể tớch tuần hoàn hoặc hạ huyết ỏp của người mẹ do chảy mỏu, do gõy tờ tủy sống, do tư thế ủứng ….. ủều cú thể dần ủến giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung và cú thể dẫn ủến suy thai [52] [75].
1.5. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dũ ủộng mạch tử cung 1.5.1. Kỹ thuật thăm dũ 1.5.1. Kỹ thuật thăm dũ
Động mạch tử cung ủược tỡm thấy ở hai bờn thành của tử cung, khi ta
ủặt ủầu dũ ở hố chậu phớa trờn cung ủựi. Nếu sử dụng Doppler liờn tục thỡ cú thể lần lượt thu nhận ủược tớn hiệu Doppler của ủộng mạch chậu ngoài mà phổ ủặc trưng của mạch mỏu cú cấu trỳc cơ chun gión và cú trở khỏng lớn, phổ dạng xung cõn xứng, cú ủỉnh tõm thu nhọn, theo sau là phức hợp tõm trương õm tớnh. Từ ủú nghiờng nhẹ ủầu dũ vào trong hướng về phớa thành tử
cung sẽ thu nhận ủược tớn hiệu của Doppler ủộng mạch tử cung. Tớn hiệu Doppler của ủộng mạch chậu trong hay ủộng mạch hạ vị cú phổ Doppler là
ủỉnh tõm thu thấp, phức hợp tõm trương luụn dương tớnh thấp, kốm theo cú vết khuyết tiền tõm trương sõu cho nờn rất dễ nhầm với Doppler của ĐMTC bất thường. Tuy nhiờn thu nhận tớn hiệu Doppler của ủộng mạch chậu trong trong thời kỳ thai nghộn rất khú khăn vỡ ủộng mạch này ngắn và nằm sõu.
Nếu sử dụng Doppler mó húa màu ủể xỏc ủịnh ĐMTC thỡ phương phỏp vẫn tiến hành như vậy nhưng sau ủú phải hoạt húa khung ủịnh vị của Doppler màu. ĐMTC ủược biểu hiện bằng hỡnh ảnh giả bắt chộo với ủộng mạch chậu ngoài, cú màu ủồng nhất hơi thiờn sang màu vàng. Hoạt húa Doppler xung,
ủặt cửa sổ vào vị trớ giả bắt chộo sẽ thu nhận ủược tớn hiệu Doppler của
ĐMTC [35][36][44][46][61].
1.5.2. Phõn tớch kết quả Doppler ủộng mạch tử cung
1.5.2.1. Phõn tớch Doppler bằng nghe õm thanh
Về õm thanh của Doppler ĐMTC cú ủặc trưng riờng nhưng ủõy là phương phỏp phõn tớch một cỏch ủịnh tớnh, khụng chớnh xỏc [41][49].
1.5.2.2. Phõn tớch Doppler bằng quan sỏt hỡnh thỏi phổ
Về hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC cũng cú những dấu hiệu ủặc trưng, chỉ cần quan sỏt hỡnh thỏi phổ cũng cú thể khẳng ủịnh kết quả thăm dũ Doppler ĐMTC ủú là bỡnh thường hay bất thường [41][49][77].
1.5.2.3. Cỏc chỉ số Doppler ĐMTC
Chỉ số trở khỏng (RI): chỉ số này phản ỏnh trở khỏng của tuần hoàn ủộng mạch tử cung. Trong thai nghộn bỡnh thường RI giảm dần về cuối thời kỳ thai nghộn
Tỷ lệ S/D: tỷ lệ này cũng phản ỏnh trở khỏng của tuần hoàn ủộng mạch tử cung, trong thai nghộn bỡnh thường tỷ lệ này giảm ủều ủặn về cuối thai kỳ.
Cỏc sốủo này ủược mỏy ủo một cỏch tự ủộng.
1.5.3. Doppler ĐMTC bỡnh thường
Về õm thanh cú dấu hiệu ủặc trưng riờng biểu hiện của những mạch mỏu cú trở khỏng thấp, nghe như tiếng giú thổi.
Về hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTCcũng cú những dấu hiệu ủặc trưng là phổ dạng xung khụng cõn xứng, cú phức hợp tõm trương lớn chiếm 40% ủỉnh tõm thu, ủỉnh tõm thu cú dốc lờn thẳng ủứng, dốc xuống ớt thẳng hơn, sau ủú là dốc thứ 2 tạo nờn hỡnh giả bỡnh nguyờn.
Trờn biểu ủồ tổng hợp trị số của cỏc chỉ số như: RI, tỷ lệ S/D ủược coi là bỡnh thường khi chỳng nằm trong khoảng giữa ủường bỏch phõn vị thứ 5 và thứ 95 [76][77].
Theo nghiờn cứu của nhiều tỏc giả trờn thế giới Doppler ĐMTC bỡnh thường cú RI luụn nhỏ hơn 0,58, tỷ lệ S/D luụn nhỏ hơn 2,6 [41] [71][80].
Trong thai nghộn bỡnh thường cỏc chỉ số Doppler ĐMTC hai bờn là khụng khỏc nhau và khụng phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm, tuy nhiờn việc thăm
dũ Doppler cả hai ĐMTC phải và trỏi là cần thiết. Doppler ĐMTC ủược coi là bỡnh thường khi cả hai bờn ĐMTC bỡnh thường.
Hỡnh 1.3. Hỡnh ảnh phổ Doppler ĐMTC bỡnh thường
1.5.4. Doppler ủộng mạch tử cung bất thường
Gặp ở thai phụ TSG, ủỏi thỏo ủường …
Về hỡnh thỏi phổ của Doppler thay ủổi biểu hiện bằng giảm phức hợp tõm trương xuống dưới 35% ủỉnh tõm thu. Xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương (dấu hiệu notch). Đú là vết lừm xuống ở vị trớ cuối dốc xuống của ủỉnh tõm thu ngay bắt ủầu của phức hợp tõm trương, tiếp theo ủú là phức hợp tõm trương cú thể bỡnh thường hoặc giảm. Phổ mất hỡnh ảnh giả bỡnh nguyờn. Dấu hiệu vết khuyết tiền tõm trương cú thể gặp ở phổ cú phức hợp tõm trương bỡnh thường hay giảm. Sự xuất hiện của dấu hiệu này ủược giải thớch là do
ĐMTC co búp vào ủầu kỳ tõm trương, nú phản ỏnh cũn sự tồn tại của lớp ỏo cơ chun gión trờn thành của ủộng mạch xoắn ốc chưa bị phỏ hủy bởi sự xõm lấn của tế bào nuụi như bỡnh thường. Sự co búp này tạo ra một dũng chảy ngược chiều ở cuối thỡ tõm thu ủầu thỡ tõm trương. Chớnh dũng chảy này tạo ra hỡnh ảnh vết khuyết tiền tõm trương (notch). Hỡnh ảnh vết khuyết tiền tõm trương tồn tại một cỏch sinh lý cho ủến 25-26 tuần, nếu nú tồn tại quỏ 26 tuần thỡ ủú ủược coi là Doppler ĐMTC bất thường [48][58][61].
Như vậy phổ Doppler ĐMTC ủược coi là bất thường khi: - Phức hợp tõm trương giảm dưới 35% ủỉnh tõm thu
- Hoặc xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương ở tuổi thai trờn 26 tuần - Hoặc xuất hiện cả hai
Hỡnh 1.4. Hỡnh ảnh phổ Doppler ĐMTC bất thường
Về cỏc chỉ số của Doppler ĐMTC bất thường: - RI ủược coi là bất thường khi lớn hơn 0,58 - Tỷ lệ S/D ủược coi là bất thường khi lớn hơn 2,6
Trờn biểu ủồ tổng hợp trị số của cỏc chỉ số như RI, tỷ lệ S/D ủược coi là bất thường khi chỳng vượt quỏ ủường bỏch phõn vị thứ 95 hoặc nằm dưới
ủường bỏch phõn vị thứ 5 [76][77].
Doppler ĐMTC ủược coi là bất thường khi một trong hai ĐMTC bất thường, hoặc cả hai cựng bất thường. Khỏc với trong thai nghộn bỡnh thường kết quả của cỏc chỉ số Doppler ĐMTC khụng phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm, thỡ trong thai nghộn bệnh lý kết quả của cỏc chỉ số Doppler ĐMTC phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm. Đặc biệt trong cỏc trường hợp rau bỏm bờn thật sự, Doppler
ĐMTC cựng bờn rau bỏm bất thường thỡ ủược coi là Doppler ĐMTC bất thường và chỉ trong trường hợp này chỉ số Doppler của hai ĐMTC khỏc nhau cú ý nghĩa [38][39].
1.5.5. Cỏc nghiờn cứu thăm dũ Doppler ĐMTC
- Trờn thế giới cú rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về Doppler ĐMTC ở
thai nghộn bỡnh thường. Năm 1982 Campell mụ tả kỹ thuật thăm dũ Doppler
ĐMTC là ủặt ủầu dũ phớa trờn cung ủựi hai bờn hố chậu tỡm ủộng mạch chậu ngoài, sau ủú nghiờng nhẹ ủầu dũ về phớa thành bờn tử cung sẽ thu nhận ủược phổ Doppler của ĐMTC. Kết quả cho thấy phổ Doppler bỡnh thường cú hỡnh thỏi phổ ủặc trưng là phức hợp tõm trương lớn chiếm 3/4 ủỉnh tõm thu. RI luụn nhỏ hơn 0,58 và kết quả khụng phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm và khụng cú sự khỏc biệt giữa hai ĐMTC phải và trỏi [41].
Năm 1990 Palaric sử dụng Doppler xung thăm dũ ĐMTC qua ủường bụng theo kỹ thuật như Campell và qua ủường õm ủạo. Kết quả cho thấy về
kỹ thuật thăm dũ qua ủường bụng tốt hơn, ớt phiền toỏi hơn ủường õm ủạo. Về
hỡnh thỏi phổ và cỏc chỉ số Doppler thỡ cả ủường bụng và ủường õm ủạo cho kết quả như nhau. Tỏc giả thấy tỷ lệ S/D tăng dần từ tuần 12 ủến tuần 24 của thai nghộn, sau ủú giảm dần và ổn ủịnh ủến cuối thai kỳ và luụn nhỏ hơn 2,6 [71].
Ngoài ra cũn nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu khỏc của cỏc tỏc giả như: Nisand (1991) [70], Zerr (1991) [80], Cylober (1997) [66], cỏc nghiờn cứu này cũng cho kết quả tương tự như cỏc nghiờn cứu trước.
Ở Việt Nam, năm 2007 Trần Danh Cường ủó nghiờn cứu cỏc thụng số
Doppler của ĐMTC ở 100 sản phụ thai nghộn bỡnh thường tuổi thai 28 ủến 42 tuần kết quả cho thấy [9]:
- Về hỡnh thỏi phổ cũng cú những dấu hiệu ủặc trưng như ủó mụ tả ở
trờn, khụng cú trường hợp nào cú vết khuyết tiền tõm trương và khụng cú sự
khỏc biệt về hỡnh thỏi phổ giữa Doppler ĐMTC phải và trỏi và khụng phụ
thuộc vào vị trớ rau bỏm.
- Đặc biệt tỏc giả ủó lập ủược biểu ủồ phõn bố bỏch phõn vị theo tuổi thai của cỏc chỉ số Doppler ĐMTC bao gồm RI, PI và tỷ lệ S/D. Cũng tương
tự như cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới tỷ lệ S/D luụn nhỏ hơn 2,6, RI luụn nhỏ hơn 0,58 và CSX (PI) luụn nhỏ hơn 1. Khụng cú sự khỏc biệt giữa hai
ĐMTC phải và trỏi.
- Trong thai nghộn bệnh lý cũng cú rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về
vấn ủề này:
Rudigor và cộng sự năm 1986 tiến hành siờu õm Doppler cho 130 thai nghộn bỡnh thường và cao huyết ỏp bằng hệ thống siờu õm Doppler, kết quả
thấy rằng khi RI của ĐMTC bỡnh thường thỡ khụng cú thai chậm phỏt triển trong tử cung kể cả trong trường hợp cú cao huyết ỏp. Cú 6 trường hợp suy thai cấp trong ủú cú 5 trường hợp cú kết quả Doppler ĐMTC bất thường và xuất hiện trước 3 tuần. cú 2 trường hợp thai chết lưu trong tử cung trước 28 tuần thỡ ủều cú kết quả Doppler ĐMTC bất thường. Tỏc giả cho rằng khi RI càng cao thỡ tỷ lệ thai chậm phỏt triển trong tử cung và suy thai cấp trong chuyển dạ càng lớn. Nghiờn cứu khẳng ủịnh cỏc dấu hiệu rối loạn bất thường trờn Doppler ĐMTC thường xuất hiện trước khi cú cỏc dấu hiệu suy thai cấp, hoặc thai chậm phỏt triển trong tử cung trung bỡnh là 2 tuần. RI bỡnh thường thỡ nguy cơ ủối với thai gần như là khụng cú, ủiều này giỳp cho việc theo dừi khụng cần quỏ chặt chẽ [72].
Vaillant năm 1992 nghiờn cứu tỡm mối tương quan giữa vị trớ bỏnh rau và cỏc chỉ số Doppler ĐMTC trờn 96 hồ sơ cú kết quả thăm dũ Doppler