- Tuổi thai từ 28 tuần trở lờn (tớnh từ ngày ủầu tiờn của kỳ kinh cuối cựng) - Cú chu kỡ kinh nguyệt ủều (từ 28 -30 ngày), nhớ chớnh xỏc ngày ủầu của kỡ kinh cuối cựng.
- Một thai, thai sống. - Cú cỏc triệu chứng sau:
+ Huyết ỏp tõm thu ≥ 140mmHg + Huyết ỏp tõm trương ≥ 90mmHg
+ Protein niệu ≥ 0.5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiờn hoặc 0.3 g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ + Cú phự 2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ - Đa thai - Đa ối - Thai dị dạng - Cú tiền sử mắc cỏc bệnh: + Bệnh tim
+ Bệnh thận
+ Bệnh cao huyết ỏp + Bệnh Basedow + Bệnh ủỏi thỏo ủường
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Đõy là nghiờn cứu mụ tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu Cỡ mẫu ủược tớnh theo cụng thức [31] Cỡ mẫu ủược tớnh theo cụng thức [31] pq N = Z2(1-α/ 2) (pε)2 Trong ủú: N: là cỡ mẫu nghiờn cứu Z2(1-α/ 2) : hệ số tin cậy = 1,96 p: tỷ lệ thai CPTTTC ở thai phụ TSG (p = 0,56) [32] q = 1 - p = 0,44 ε: là sai số nghiờn cứu (ε = 0,09)
Vậy cỡ mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi tối thiểu là 191 chỳng tụi lấy trũn là 200.
2.2.3. Thu thập số liệu
2.2.3.1. Chọn bệnh nhõn
Cỏc thai phụ vào ủiều trị tại khoa sản bệnh lý BVPSTW với chẩn ủoỏn TSG cú ủầy ủủ cỏc tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn như trờn từ thỏng 1 ủến thỏng 6 năm 2009.
2.2.3.2. Thời ủiểm thu thập số liệu
Những thụng tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi ủược ghi vào hồ sơ
nghiờn cứu.
Thời ủiểm lấy số liệu là trong vũng 48 giờ truớc khi thai phụ kết thỳc thai nghộn (hoặc ủi ủẻ hoặc mổ lấy thai).
2.2.3.3. Cỏc số liệu thu thập trước khi ủẻ:
Phỏng vấn bệnh nhõn ủể cú cỏc thụng tin: tờn, tuổi, ủịa chỉ, số lần ủẻ, tiền sử nội, ngoại khoa, ngày ủầu kỳ kinh cuối cựng, cú ủau ủầu khụng, hoa mắt chúng mặt, nhỡn mờ. Tiền sử sản phụ khoa: số lần ủẻ, số lần sảy, số lần nạo thai, số con sống và cỏc bệnh phụ khoa ủó mắc.
Khỏm lõm sàng ủể ủỏnh giỏ: phự, số ủo huyết ỏp, cõn nặng người mẹ,
ủo chiều cao tử cung, ủo vũng bụng, nghe tim thai. Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng :
Xột nghiệm sinh húa mỏu chỳ ý ủến chức năng gan, chức năng thận. Xột nghiệm cụng thức mỏu xem số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu. Xột nghiệm nước tiểu ủịnh lượng protein niệu.
Siờu õm thai:
* Đo: ủường kớnh lưỡng ủỉnh, ủường kớnh trung bỡnh bụng, chiều dài xương ủựi ủể ủỏnh giỏ sự phỏt triển của thai cú tương ứng với tuổi thai khụng, xỏc ủịnh vị trớ rau bỏm.
* Tỡnh trạng ối ủược ủỏnh giỏ qua chỉ sốối theo phương phỏp Phelan * Thăm dũ Doppler ĐMTC người mẹ hai bờn xem xột hỡnh thỏi phổ và
ủo cỏc chỉ số: RI, tỷ lệ S/D.
2.2.3.4. Cỏc số liệu sau ủẻ (hoặc ủỡnh chỉ thai nghộn).
Tuổi thai khi ủẻ (hoặc ủỡnh chỉ thai nghộn).
Cỏch ủẻ.
Chỉ số Apgar của trẻ.
Tỡnh trạng ối: số lượng, màu sắc. Trọng lượng trẻ khi ủẻ.
2.2.4. Cỏc tiờu chuẩn ủỏnh giỏ trong nghiờn cứư này.
- Phõn loại TSG : theo bảng phõn loại của Hướng dẫn chuẩn quốc gia về
cỏc dịch vụ chăm súc sức khoẻ sinh sản năm 2007 [2]. - Đỏnh giỏ tỡnh trạng thai:
+ Thai CPTTTC: trong nghiờn cứu này ủỏnh giỏ thai CPTTTC là trẻ sinh ra cú cõn nặng dưới ủường bỏch phõn vị thứ 10 của biểu ủồ phỏt triển cõn nặng thai nhi theo tuổi thai của Phan Trường Duyệt (2005) [13].
+ Thai suy: trong nghiờn cứu này ủỏnh giỏ suy thai khi cú một trong cỏc dấu hiệu sau:
. Monitoring xuất hiện nhịp phẳng kộo dài trờn 60 phỳt sau khi
ủó loại trừ thai ngủ hoặc xuất hiện DIP.
. Trẻ sơ sinh cú chỉ số Apgar ở phỳt thứ nhất ≤ 7 ủiểm. . Nước ối xanh lẫn phõn xu.
- Vị trớ rau bỏm (phõn loại theo siờu õm):
. Rau bỏm giữa: Là phần dầy nhất của bỏnh rau nằm ở mặt trước, mặt sau hoặc ủỏy tử cung.
. Rau bỏm bờn: Là phần dầy nhất của bỏnh rau nằm ở thành bờn phải hoặc thành bờn trỏi của tử cung.
- Đỏnh giỏ Doppler ĐMTC + Quan sỏt hỡnh thỏi của phổ. + Đo cỏc chỉ số của phổ
+ Doppler ĐMTC ủược coi là bỡnh thường khi cú ủầy ủủ cỏc tiờu chuẩn sau ở cả hai ĐMTC:
. Phổ cú hỡnh ảnh giả bỡnh nguyờn.
. Giỏ trị của RI, tỷ lệ S/D nằm trong khoảng giữa ủường bỏch phõn vị thứ 5 và thứ 95 của biểu ủồ phõn bố bỏch phõn vị theo tuổi thai của cỏc chỉ
số trờn của Trần Danh Cường năm 2007 [9].
+ Doppler ĐMTC ủược coi là bất thường khi cú ớt nhất một trong cỏc dấu hiệu sau ở một hoặc hai bờn ĐMTC:
. Xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương (dấu hiệu notch). . Phức hợp tõm trương giảm xuống dưới 35% ủỉnh tõm thu.
. Giỏ trị của RI, tỷ lệ S/D vượt quỏ ủường bỏch phõn vị thứ 95 của biểu
ủồ phõn bố bỏch phõn vị theo tuổi thai của cỏc chỉ số trờn của Trần Danh Cường năm 2007 [9].
2.2.5. Phương tiện nghiờn cứu.
Thước dõy, ống nghe gỗ, cõn người mẹ, cõn trẻ sơ sinh, mỏy ủo huyết ỏp, bảng ủiểm chỉ số apgar.
Mỏy siờu õm Kontrol với ủầu dũ rẻ quạt 3,5 MHz ủược sử dụng tại khoa sản bệnh lý BVPSTW.
Sử dụng cỏc bảng phõn bố bỏch phõn vị của tỷ lệ S/D, CSTK(RI), CSX(PI) trung bỡnh của ủộng mạch tử cung phải và trỏi theo tuổi thai của Trần Danh Cường năm 2007 [9].
2.2.6. Phương phỏp xử lý số liệu
Số liệu ủược xử lý và phõn tớch bằng chương trỡnh SPSS
Cỏc giỏ trị của cỏc chỉ số Doppler ĐMTC xử lý theo phương phỏp thống kờ, tớnh tỷ lệ phần trăm.
Đỏnh giỏ giỏ trị phương phỏp chẩn ủoỏn bằng cỏc thụng số: ủộ nhậy, ủộ ủặc hiệu, giỏ trị tiờn ủoỏn dương tớnh, giỏ trị tiờn ủoỏn õm tớnh.
Cỏch tớnh ủộ nhậy, ủộ ủặc hiệu, giỏ trị tiờn ủoỏn õm tớnh và giỏ trị tiờn
Đối tương NC
Kết quả Bệnh Khụng bệnh Tổng số
Dương tớnh a b a + b
Âm tớnh c d c + d
Tổng số a + c b + d a + b + c + d
- Độ nhậy: Số người dương tớnh trong nhúm bị bệnh:
ĐN = a / a + c
- Độủặc hiệu: Số người õm tớnh trong nhúm khụng bị bệnh:
ĐH = d / b + d
- Giỏ trị tiờn ủoỏn dương tớnh: Số người bị bệnh trong số những người ủược chẩn ủoỏn dương tớnh:
GT (+) = a / a + b.
- Giỏ trị tiờn ủoỏn õm tớnh: Số người khụng bị bệnh trong số những người
ủược chẩn ủoỏn õm tớnh:
GT (-) = d / c + d
- Tỷ lệ dương tớnh giả = 1 - giỏ trị tiờn ủoỏn dương tớnh - Tỷ lệ õm tớnh giả = 1 - giỏ trị tiờn ủoỏn õm tớnh.
2.3. Đạo ủức trong nghiờn cứu
Cho ủến nay cỏc nghiờn cứu ủều thừa nhận rằng siờu õm khụng cú hại
Cỏc thai phụủược lựa chọn vào trong nghiờn cứu ủều ủược tư vấn, giải thớch mục ủớch của nghiờn cứu và chỉ ủược thực hiện khi thai phụ hoàn toàn
ủồng ý.
Cỏc thụng tin cỏ nhõn của thai phụ trong nghiờn cứu này hoàn toàn
ủược giữ kớn và chỉ phục vụ cho nghiờn cứu ngoài ra khụng nhằm một mục
ủớch nào khỏc.
Trong quỏ trỡnh thực hiện nghiờn cứu ủược tiến hành ủồng thời với việc thăm khỏm bệnh, ủỏnh giỏ, theo dừi tiến triển và ủiều trị cho thai phụ tại khoa sản bệnh lý nờn khụng làm mất thời gian cũng như chi phớ của thai phụ.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Đặc ủiểm của ủối tượng nghiờn cứu 3.1.1. Tuổi của thai phụ Bảng 3.1 Phõn bố nhúm tuổi của thai phụ Nhúm tuổi Số thai phụ (n) Tỷ lệ (%) 20 - 25 tuổi 36 18,0 26 - 30 tuổi 65 32,5 31- 35 tuổi 65 32,5 36 - 40 tuổi 28 14,0 ≥ 40 tuổi 6 3,0 Tổng 200 100 Nhận xột:
- Tỷ lệ TSG ở nhúm thai phụ tuổi 26 - 35 chiếm 65%. Nhúm thai phụ
trờn 40 tuổi chiếm tỷ lệ 3%. khụng cú trường hợp nào dưới 20 tuổi.
3.1.2. Số lần sinh Bảng 3.2. Phõn bố số lần sinh của thai phụ Số lần sinh Số thai phụ (n) Tỷ lệ (%) Lần 1 81 40,5 Lần 2 103 51,5 ≥ 2 Lần 16 8,0 Tổng số 200 100,0 Nhận xột:
- Tỷ lệ thai phụ ủẻ con rạ bị TSG là 59,5%, tỷ lệ thai phụ ủẻ con so bị
3.1.3. Tỡnh trạng bệnh lý TSG của thai phụ 82 (41%) 118 (59%) TSG nhẹ TSG nặng Biểu ủồ 3. 1. Tỡnh trạng bệnh lý TSG Nhận xột:
- Cú 118 trường hợp TSG nhẹ chiếm 59% và cú 82 trường hợp TSG nặng chiếm 41%.
3.2. Đặc ủiểm của trẻ sơ sinh 3.2.1. Tuổi thai lỳc ủẻ
Bảng 3.3. Tuổi thai lỳc ủẻ
Tuổi thai (tuần) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
28 - 33 32 16,0
34 - 37 109 54,5
≥ 38 59 29,5
Tổng số 200 100,0
Nhận xột:
- Tuổi thai lỳc ủẻ chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 34 - 37 tuần chiếm 54,5%. Tỷ lệ thai ủẻủủ thỏng 29,5%. Tỷ lệ thai ủẻở tuổi thai 28 - 33 tuần là 16%.
3.2.2. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh Bảng 3.4. Chỉ số apgar của trẻ sơ sinh Phỳt thứ nhất Phỳt thứ 5 Apgar Số lượng(n) Tỷ lệ(%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤ 7 ủiểm 62 31,0 60 30,0 > 7 ủiểm 138 69,0 140 70,0 Tổng 200 100,0 200 100,0 Nhận xột:
- Tỷ lệ trẻ sơ sinh cú chỉ số Apgar ở phỳt thứ năm ≤ 7 ủiểm chiếm 30%, Trẻ sơ sinh cú chỉ số Apgar > 7 ủiểm chiếm 70%, trong ủú cú 4 trường hợp thai chết lưu.
3.2.3. Trọng lượng thai lỳc ủẻ
Bảng 3.5. Trọng lượng thai lỳc ủẻ
Trọng lượng thai lỳc ủẻ (gam) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
< 1000 7 3,5 1000 - < 1500 36 18,0 1500 - < 2000 57 28,5 2000 - < 2500 33 16,5 2500 - < 3000 35 17,5 > 3000 32 16,0 Tổng số 200 100,0 Nhận xột:
- Trẻ sơ sinh cú cõn nặng < 2500gam là 133 trẻ chiếm tỷ lệ 66,5%, trong ủú 92 trẻ sơ sinh CPTTTC.
- 33,5% trẻ sơ sinh cú cõn nặng ≥ 2500.
- Trẻ sơ sinh cú trọng lượng thấp nhất 500 gam và trẻ sơ sinh cú trọng lượng lớn nhất là 3300 gam.
3.2.4. Cỏch ủẻ
Bảng 3. 6. Cỏch ủẻ
Cỏch ủẻ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Đẻ khụng can thiệp 12 6,0
Đẻ can thiệp thủ thuật 8 4,0 Mổ lấy thai 180 90,0
Tổng số 200 100,0
Nhận xột:
- Đa số cỏc trường hợp trong nhúm nghiờn cứu là mổủẻ chiếm 90%. - Đẻ cú can thiệp thủ thuật chiếm 4%.
- Đẻ khụng can thủ thuật là 6%.
3.3. Kết quả thăm dũ Doppler ủộng mạch tử cung ở thai phụ TSG 3.3.1. Hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC 3.3.1. Hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC
3.3.1.1. Tỷ lệ thai phụ cú hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC bất thường
Bảng 3.7. Hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC Hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bỡnh thường 79 39,5 Bất thường 121 60,5 Tổng số 200 100,0 Nhận xột:
- Cú 121 thai phụ (60,5%) cú hỡnh thỏi Doppler ĐMTC bất thường và 79 thai phụ (39,5%) cú hỡnh thỏi Doppler ĐMTC bỡnh thường.
3.3.1.2. Dấu hiệu vết khuyết tiền tõm trương và giảm phức hợp tõm trương
ở thai phụ cú Doppler ĐMTC bất thường
Bảng 3.8. Tỷ lệ vết khuyết tiền tõm trương và giảm phức hơp tõm trương
ĐMTC P bất thường ĐMTC T bất thường Hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC n % n % Vết khuyết tiền tõm trương 3 3,2 0 0,0 Giảm phức hợp tõm trương 10 10,6 17 17,0 Vết khuyết tiền tõm trương và giảm phức hợp tõm trương 81 86,2 83 83,0 Tổng số 94 100,0 100 100,0 Nhận xột: cú 81 thai
- Trong số 94 thai phụ cú hỡnh thỏi Doppler ĐMTC phải bất thường chiếm (86,2%) là xuất hiện ủồng thời cả 2 dấu hiệu vết khuyết tiền tõm trương và giảm phức hợp tõm trương. 3 thai phụ (3,2%) là chỉ xuất hiện dấu hiệu vết khuyết tiền tõm trương. 10 thai phụ (10,6%) chỉ xuất hiện dấu hiệu giảm phức hợp tõm trương.
- Trong số 100 thai phụ cú hỡnh thỏi Doppler ĐMTC trỏi bất thường chiếm 83% là xuất hiện ủồng thời cả 2 dấu hiệu vết khuyết tiền tõm trương và giảm phức hợp tõm trương. 17% chỉ xuất hiện dấu hiệu giảm phức hợp tõm trương và khụng cú trường hợp nào xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương ủơn ủộc.
3.3.1.3. Sự khỏc nhau về hỡnh thỏi phổ Doppler giữa 2 ĐMTC ở thai phụ
TSG và liờn quan ủến vị trớ rau bỏm
Bảng 3.9. Tương quan giữa hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC 2 bờn và vị trớ rau bỏm 2 ĐMTC hỡnh thỏi như nhau 2 ĐMTC hỡnh thỏi khỏc nhau Tổng số Vị trớ rau bỏm n % n % n % Rau bỏm giữa 117 92,1 10 7,9 127 63,5 Rau bỏm bờn 36 49,3 37 50,7 73 36,5 p < 0,01 Nhận xột:
- Ở nhúm rau bỏm giữa cú 127 thai phụ, cú 92,1% thai phụ cú hỡnh thỏi Doppler ĐMTC hai bờn như nhau và 7,9% thai phụ cú Doppler ĐMTC 2 bờn khỏc nhau.
- Trong khi ủú ở nhúm rau bỏm bờn cú 73 thai phụ chỉ cú 49,3% thai phụ cú hỡnh thỏi Doppler ĐMTC 2 bờn như nhau và 50,7% thai phụ cú Doppler ĐMTC 2 bờn khỏc nhau.
3.3.1.4. Tương quan giữa hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC và tỡnh trạng bệnh lý của thai phụ
Bảng 3.10. Tương quan giữa hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC và cỏc thể lõm sàng TSG ĐMTC bất thường ĐMTC bỡnh thường Tổng số Doppler ĐMTC Cỏc thể TSG n % n % n % TSG nhẹ 57 48,3 61 51,7 118 59,0 TSG nặng 64 78,0 18 22,0 82 41,0 P < 0,01 Nhận xột:
- Cú 57/118 (48,3%) thai phụ TSG nhẹ cú Doppler ĐMTC bất thường. - Cú 64/82 (78%) thai phụ TSG nặng cú Doppler ĐMTC bất thường. - Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
3.3.1.5. Sự tương quan giữa hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC và tỡnh trạng thai
Bảng 3. 11. Sự tương quan giữa hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC và thai CPTTTC ĐMTC bất thường ĐMTC bỡnh thường Tổng số Doppler ĐMTC Tỡnh trạng thai n % n % n % Thai CPTTTC 84 91,3 8 8,7 92 46,0 Thai khụng CPTTTC 37 34,3 71 65,7 108 54,0 P < 0,01
Nhận xột:
- Cú 84 / 92 (91,3%) số thai phụ cú thai CPTTTC là cú Doppler ĐMTC bất thường.
- Cú 37 /108 (34,3%) số thai phụ cú thai khụng CPTTTC là cú Doppler
ĐMTC bất thường.
- Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
Bảng 3.12. Tương quan giữa hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC và suy thai
ĐMTC bất thường ĐMTC bỡnh thường Tổng số Doppler ĐMTC Tỡnh trạng thai n % n % n % Thai suy 68 80,0 17 20,0 85 42,5 Thai khụng suy 53 46,1 62 53,9 115 57,5 P < 0,01 Nhận xột:
- Trong số 85 trường hợp suy thai, cú 68 trường hợp (80%) mẹ cú Doppler
ĐMTC bất thường.
- Trong số 115 trường hợp khụng suy thai, cú 53 trường hợp (46,1%) mẹ
cú Doppler ĐMTC bất thường.
3.3.2. Trị số của tỷ lệ S/D
3.3.2.1: Trị số của tỷ lệ S/D trong chẩn ủoỏn cỏc thể lõm sàng TSG:
Bảng 3.13 .Tương quan giữa tỷ lệ S/D của ĐMTC phải và ĐMTC trỏi với cỏc thể lõm sàng TSG. ĐMTC P ĐMTC T TSG nhẹ TSG nặng TSG nhẹ TSG nặng Tỷ lệ S/D n % n % n % n % 1,36 - ≤ 2,4 64 32,0 23 11,5 60 30,0 24 12,0 1,36- ≤ 2,5 70 35,0 28 14,0 69 34,5 26 13,0 1,36 - ≤ 2,6 74 37,0 29 14,5 73 36,5 29 14,5 1,36 - ≤ 2,7 77 38,5 34 17,0 78 39,0 30 15,0 1,36 - ≤ 2,8 80 40,0 35 17,5 80 40,0 32 16,0 1,36 - ≤ 2,9 82 41,0 36 18,0 83 41,5 33 16,5 1,36 - ≤ 3,0 86 43,0 38 19,0 86 43,0 36 18,0 3,0 - 17,75 32 16,0 44 22,0 32 16,0 46 23,0 Tổng số 118 59,0 82 41,0 118 59,0 82 41,0 Nhận xột: - Giỏ trị thấp nhất của tỷ lệ S/D ởĐMTC phải là 1,45 và ởĐMTC trỏi là 1,36.