1.5.1. Kỹ thuật thăm dũ
Động mạch tử cung ủược tỡm thấy ở hai bờn thành của tử cung, khi ta
ủặt ủầu dũ ở hố chậu phớa trờn cung ủựi. Nếu sử dụng Doppler liờn tục thỡ cú thể lần lượt thu nhận ủược tớn hiệu Doppler của ủộng mạch chậu ngoài mà phổ ủặc trưng của mạch mỏu cú cấu trỳc cơ chun gión và cú trở khỏng lớn, phổ dạng xung cõn xứng, cú ủỉnh tõm thu nhọn, theo sau là phức hợp tõm trương õm tớnh. Từ ủú nghiờng nhẹ ủầu dũ vào trong hướng về phớa thành tử
cung sẽ thu nhận ủược tớn hiệu của Doppler ủộng mạch tử cung. Tớn hiệu Doppler của ủộng mạch chậu trong hay ủộng mạch hạ vị cú phổ Doppler là
ủỉnh tõm thu thấp, phức hợp tõm trương luụn dương tớnh thấp, kốm theo cú vết khuyết tiền tõm trương sõu cho nờn rất dễ nhầm với Doppler của ĐMTC bất thường. Tuy nhiờn thu nhận tớn hiệu Doppler của ủộng mạch chậu trong trong thời kỳ thai nghộn rất khú khăn vỡ ủộng mạch này ngắn và nằm sõu.
Nếu sử dụng Doppler mó húa màu ủể xỏc ủịnh ĐMTC thỡ phương phỏp vẫn tiến hành như vậy nhưng sau ủú phải hoạt húa khung ủịnh vị của Doppler màu. ĐMTC ủược biểu hiện bằng hỡnh ảnh giả bắt chộo với ủộng mạch chậu ngoài, cú màu ủồng nhất hơi thiờn sang màu vàng. Hoạt húa Doppler xung,
ủặt cửa sổ vào vị trớ giả bắt chộo sẽ thu nhận ủược tớn hiệu Doppler của
ĐMTC [35][36][44][46][61].
1.5.2. Phõn tớch kết quả Doppler ủộng mạch tử cung
1.5.2.1. Phõn tớch Doppler bằng nghe õm thanh
Về õm thanh của Doppler ĐMTC cú ủặc trưng riờng nhưng ủõy là phương phỏp phõn tớch một cỏch ủịnh tớnh, khụng chớnh xỏc [41][49].
1.5.2.2. Phõn tớch Doppler bằng quan sỏt hỡnh thỏi phổ
Về hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTC cũng cú những dấu hiệu ủặc trưng, chỉ cần quan sỏt hỡnh thỏi phổ cũng cú thể khẳng ủịnh kết quả thăm dũ Doppler ĐMTC ủú là bỡnh thường hay bất thường [41][49][77].
1.5.2.3. Cỏc chỉ số Doppler ĐMTC
Chỉ số trở khỏng (RI): chỉ số này phản ỏnh trở khỏng của tuần hoàn ủộng mạch tử cung. Trong thai nghộn bỡnh thường RI giảm dần về cuối thời kỳ thai nghộn
Tỷ lệ S/D: tỷ lệ này cũng phản ỏnh trở khỏng của tuần hoàn ủộng mạch tử cung, trong thai nghộn bỡnh thường tỷ lệ này giảm ủều ủặn về cuối thai kỳ.
Cỏc sốủo này ủược mỏy ủo một cỏch tự ủộng.
1.5.3. Doppler ĐMTC bỡnh thường
Về õm thanh cú dấu hiệu ủặc trưng riờng biểu hiện của những mạch mỏu cú trở khỏng thấp, nghe như tiếng giú thổi.
Về hỡnh thỏi phổ Doppler ĐMTCcũng cú những dấu hiệu ủặc trưng là phổ dạng xung khụng cõn xứng, cú phức hợp tõm trương lớn chiếm 40% ủỉnh tõm thu, ủỉnh tõm thu cú dốc lờn thẳng ủứng, dốc xuống ớt thẳng hơn, sau ủú là dốc thứ 2 tạo nờn hỡnh giả bỡnh nguyờn.
Trờn biểu ủồ tổng hợp trị số của cỏc chỉ số như: RI, tỷ lệ S/D ủược coi là bỡnh thường khi chỳng nằm trong khoảng giữa ủường bỏch phõn vị thứ 5 và thứ 95 [76][77].
Theo nghiờn cứu của nhiều tỏc giả trờn thế giới Doppler ĐMTC bỡnh thường cú RI luụn nhỏ hơn 0,58, tỷ lệ S/D luụn nhỏ hơn 2,6 [41] [71][80].
Trong thai nghộn bỡnh thường cỏc chỉ số Doppler ĐMTC hai bờn là khụng khỏc nhau và khụng phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm, tuy nhiờn việc thăm
dũ Doppler cả hai ĐMTC phải và trỏi là cần thiết. Doppler ĐMTC ủược coi là bỡnh thường khi cả hai bờn ĐMTC bỡnh thường.
Hỡnh 1.3. Hỡnh ảnh phổ Doppler ĐMTC bỡnh thường
1.5.4. Doppler ủộng mạch tử cung bất thường
Gặp ở thai phụ TSG, ủỏi thỏo ủường …
Về hỡnh thỏi phổ của Doppler thay ủổi biểu hiện bằng giảm phức hợp tõm trương xuống dưới 35% ủỉnh tõm thu. Xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương (dấu hiệu notch). Đú là vết lừm xuống ở vị trớ cuối dốc xuống của ủỉnh tõm thu ngay bắt ủầu của phức hợp tõm trương, tiếp theo ủú là phức hợp tõm trương cú thể bỡnh thường hoặc giảm. Phổ mất hỡnh ảnh giả bỡnh nguyờn. Dấu hiệu vết khuyết tiền tõm trương cú thể gặp ở phổ cú phức hợp tõm trương bỡnh thường hay giảm. Sự xuất hiện của dấu hiệu này ủược giải thớch là do
ĐMTC co búp vào ủầu kỳ tõm trương, nú phản ỏnh cũn sự tồn tại của lớp ỏo cơ chun gión trờn thành của ủộng mạch xoắn ốc chưa bị phỏ hủy bởi sự xõm lấn của tế bào nuụi như bỡnh thường. Sự co búp này tạo ra một dũng chảy ngược chiều ở cuối thỡ tõm thu ủầu thỡ tõm trương. Chớnh dũng chảy này tạo ra hỡnh ảnh vết khuyết tiền tõm trương (notch). Hỡnh ảnh vết khuyết tiền tõm trương tồn tại một cỏch sinh lý cho ủến 25-26 tuần, nếu nú tồn tại quỏ 26 tuần thỡ ủú ủược coi là Doppler ĐMTC bất thường [48][58][61].
Như vậy phổ Doppler ĐMTC ủược coi là bất thường khi: - Phức hợp tõm trương giảm dưới 35% ủỉnh tõm thu
- Hoặc xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương ở tuổi thai trờn 26 tuần - Hoặc xuất hiện cả hai (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hỡnh 1.4. Hỡnh ảnh phổ Doppler ĐMTC bất thường
Về cỏc chỉ số của Doppler ĐMTC bất thường: - RI ủược coi là bất thường khi lớn hơn 0,58 - Tỷ lệ S/D ủược coi là bất thường khi lớn hơn 2,6
Trờn biểu ủồ tổng hợp trị số của cỏc chỉ số như RI, tỷ lệ S/D ủược coi là bất thường khi chỳng vượt quỏ ủường bỏch phõn vị thứ 95 hoặc nằm dưới
ủường bỏch phõn vị thứ 5 [76][77].
Doppler ĐMTC ủược coi là bất thường khi một trong hai ĐMTC bất thường, hoặc cả hai cựng bất thường. Khỏc với trong thai nghộn bỡnh thường kết quả của cỏc chỉ số Doppler ĐMTC khụng phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm, thỡ trong thai nghộn bệnh lý kết quả của cỏc chỉ số Doppler ĐMTC phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm. Đặc biệt trong cỏc trường hợp rau bỏm bờn thật sự, Doppler
ĐMTC cựng bờn rau bỏm bất thường thỡ ủược coi là Doppler ĐMTC bất thường và chỉ trong trường hợp này chỉ số Doppler của hai ĐMTC khỏc nhau cú ý nghĩa [38][39].
1.5.5. Cỏc nghiờn cứu thăm dũ Doppler ĐMTC
- Trờn thế giới cú rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về Doppler ĐMTC ở
thai nghộn bỡnh thường. Năm 1982 Campell mụ tả kỹ thuật thăm dũ Doppler
ĐMTC là ủặt ủầu dũ phớa trờn cung ủựi hai bờn hố chậu tỡm ủộng mạch chậu ngoài, sau ủú nghiờng nhẹ ủầu dũ về phớa thành bờn tử cung sẽ thu nhận ủược phổ Doppler của ĐMTC. Kết quả cho thấy phổ Doppler bỡnh thường cú hỡnh thỏi phổ ủặc trưng là phức hợp tõm trương lớn chiếm 3/4 ủỉnh tõm thu. RI luụn nhỏ hơn 0,58 và kết quả khụng phụ thuộc vào vị trớ rau bỏm và khụng cú sự khỏc biệt giữa hai ĐMTC phải và trỏi [41].
Năm 1990 Palaric sử dụng Doppler xung thăm dũ ĐMTC qua ủường bụng theo kỹ thuật như Campell và qua ủường õm ủạo. Kết quả cho thấy về
kỹ thuật thăm dũ qua ủường bụng tốt hơn, ớt phiền toỏi hơn ủường õm ủạo. Về
hỡnh thỏi phổ và cỏc chỉ số Doppler thỡ cả ủường bụng và ủường õm ủạo cho kết quả như nhau. Tỏc giả thấy tỷ lệ S/D tăng dần từ tuần 12 ủến tuần 24 của thai nghộn, sau ủú giảm dần và ổn ủịnh ủến cuối thai kỳ và luụn nhỏ hơn 2,6 [71].
Ngoài ra cũn nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu khỏc của cỏc tỏc giả như: Nisand (1991) [70], Zerr (1991) [80], Cylober (1997) [66], cỏc nghiờn cứu này cũng cho kết quả tương tự như cỏc nghiờn cứu trước.
Ở Việt Nam, năm 2007 Trần Danh Cường ủó nghiờn cứu cỏc thụng số
Doppler của ĐMTC ở 100 sản phụ thai nghộn bỡnh thường tuổi thai 28 ủến 42 tuần kết quả cho thấy [9]:
- Về hỡnh thỏi phổ cũng cú những dấu hiệu ủặc trưng như ủó mụ tả ở
trờn, khụng cú trường hợp nào cú vết khuyết tiền tõm trương và khụng cú sự
khỏc biệt về hỡnh thỏi phổ giữa Doppler ĐMTC phải và trỏi và khụng phụ
thuộc vào vị trớ rau bỏm.
- Đặc biệt tỏc giả ủó lập ủược biểu ủồ phõn bố bỏch phõn vị theo tuổi thai của cỏc chỉ số Doppler ĐMTC bao gồm RI, PI và tỷ lệ S/D. Cũng tương
tự như cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới tỷ lệ S/D luụn nhỏ hơn 2,6, RI luụn nhỏ hơn 0,58 và CSX (PI) luụn nhỏ hơn 1. Khụng cú sự khỏc biệt giữa hai
ĐMTC phải và trỏi.
- Trong thai nghộn bệnh lý cũng cú rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về
vấn ủề này:
Rudigor và cộng sự năm 1986 tiến hành siờu õm Doppler cho 130 thai nghộn bỡnh thường và cao huyết ỏp bằng hệ thống siờu õm Doppler, kết quả
thấy rằng khi RI của ĐMTC bỡnh thường thỡ khụng cú thai chậm phỏt triển trong tử cung kể cả trong trường hợp cú cao huyết ỏp. Cú 6 trường hợp suy thai cấp trong ủú cú 5 trường hợp cú kết quả Doppler ĐMTC bất thường và xuất hiện trước 3 tuần. cú 2 trường hợp thai chết lưu trong tử cung trước 28 tuần thỡ ủều cú kết quả Doppler ĐMTC bất thường. Tỏc giả cho rằng khi RI càng cao thỡ tỷ lệ thai chậm phỏt triển trong tử cung và suy thai cấp trong chuyển dạ càng lớn. Nghiờn cứu khẳng ủịnh cỏc dấu hiệu rối loạn bất thường trờn Doppler ĐMTC thường xuất hiện trước khi cú cỏc dấu hiệu suy thai cấp, hoặc thai chậm phỏt triển trong tử cung trung bỡnh là 2 tuần. RI bỡnh thường thỡ nguy cơ ủối với thai gần như là khụng cú, ủiều này giỳp cho việc theo dừi khụng cần quỏ chặt chẽ [72].
Vaillant năm 1992 nghiờn cứu tỡm mối tương quan giữa vị trớ bỏnh rau và cỏc chỉ số Doppler ĐMTC trờn 96 hồ sơ cú kết quả thăm dũ Doppler
ĐMTC bất thường, trong ủú cú 75 trường hợp rau bỏm bờn, 21 trường hợp rau bỏm giữa. Tỏc giả thấy cú sự khỏc nhau rất cú ý nghĩa về chỉ số Doppler của hai ĐMTC trong nhúm rau bỏm bờn và khụng khỏc nhau trong nhúm rau bỏm giữa. Ở nhúm rau bỏm bờn cú tỷ lệ tăng huyết ỏp và protein niệu cao hơn nhúm rau bỏm giữa, tỷ lệ thai chậm phỏt triển cũng cao hơn nhúm rau bỏm giữa. Tất cả cỏc trường hợp thai chết lưu trong nghiờn cứu này ủều nằm trong nhúm rau bỏm bờn, ngược lại ở nhúm rau bỏm giữa thỡ tăng huyết ỏp, protein
niệu nhẹ hơn và ảnh hưởng ủến phỏt triển thai cũng nhẹ hơn, khụng cú trường hợp nào thai chết lưu [79]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Một số nghiờn cứu khỏc về vai trũ của Doppler ĐMTC trong theo dừi THA và thai nghộn cho thấy tỷ lệ S/D >2,6 hoặc xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương (dấu hiệu notch) ủú là những dấu hiệu xấu về tiến triển của bệnh với
ủộ nhạy và ủộ ủặc hiệu là 81% và 90%. Nếu tỷ lệ S/D > 2,6 và xuất hiện vết khuyết tiền tõm trương thỡ ủộ nhạy và ủộ ủặc hiệu là 87% và 95%. RI bất thường cũng liờn quan chặt chẽ với tỡnh trạng thăng bằng kiềm toan của thai. Cỏc chỉ số Doppler ĐMTC bất thường xuất hiện sớm hơn ở ủộng mạch rốn [54][56].
Coleman năm 2000 tiến hành nghiờn cứu trờn 116 trường hợp thai nghộn cú cao huyết ỏp, tiền sản giật và thai suy dinh dưỡng. Thăm dũ Doppler
ĐMTC ủược thực hiện ở tuổi thai 22-24 tuần. Chỉ tiờu nghiờn cứu là RI và dấu hiệu vết khuyết tiền tõm trương. Doppler ĐMTC ủược coi là bất thường khi RI >0,58. Kết quả nghiờn cứu cho thấy 32 trường hợp (27,5%) TSG, 31 trường hợp (27,7%) thai suy dinh dưỡng, rau bong non chiến tỷ lệ 2,6%, thai chết lưu chiếm tỷ lệ 2,6%. Đỏnh giỏ giỏ trị tiờn ủoỏn của Doppler ĐMTC khi RI >0,58 cho TSG, thai suy dinh dưỡng. Rau bong non, thai chết lưu cú ủộ
nhạy là 91%, 84%, 83% và 90% và ủộ ủặc hiệu là 42%, 39%, 47% và 38%. Khi RI lớn hơn 0,7 thỡ giỏ trị tiờn ủoỏn với cỏc biến chứng trờn sẽ là 58%, 67%, 85% và 58%. Trong số những sản phụ cú RI > 0,7 kốm theo cú vết khuyết tiền tõm trương ở cả hai ĐMTC thỡ nguy cơ xuất hiện cỏc biến chứng trờn tăng lờn 11 lần. Như vậy với những thai nghộn nguy cơ cao, Doppler
ĐMTC cú giỏ trị tiờn ủoỏn rất tốt về nguy cơ biến chứng với mẹ và thai [44].
Ở Việt nam, năm 2007 Vũ Hoàng Yến tiến hành nghiờn cứu 92 thai phụ TSG ủược siờu õm Doppler ĐMTC khi cú dấu hiệu chuyển dạ hoặc khi cú chỉ ủịnh ủỡnh chỉ thai nghộn. Kết quả cho thấy giỏ trị của RI trong tiờn
lượng thai chậm phỏt triển trong tử cung là: RI >0,68 ở tuổi thai 28 -33 tuần cú ủộ nhậy là 91,7%, ủộ ủặc hiệu là 80%. Cũn ở nhúm tuổi thai trờn 37 tuần
ủộ nhạy 75% và ủộ ủặc hiệu là 77,8% [34]. Ngoài ra chỳng tụi vẫn chưa tỡm
ủược một tài liệu nào nghiờn cứu tỡm mối tương quan giữa cỏc thụng số Doppler ĐMTC với cỏc thể lõm sàng TSG cũng như nghiờn cứu tỡm mối tương quan giữa cỏc thụng số Doppler ĐMTC với tỡnh trạng thai.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu. 2.1.1. Đối tượng. 2.1.1. Đối tượng.
Thai phụủược chẩn ủoỏn và ủiều trị TSG tại khoa sản bệnh lý Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.1.2. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn
- Tuổi thai từ 28 tuần trở lờn (tớnh từ ngày ủầu tiờn của kỳ kinh cuối cựng) - Cú chu kỡ kinh nguyệt ủều (từ 28 -30 ngày), nhớ chớnh xỏc ngày ủầu của kỡ kinh cuối cựng.
- Một thai, thai sống. - Cú cỏc triệu chứng sau:
+ Huyết ỏp tõm thu ≥ 140mmHg + Huyết ỏp tõm trương ≥ 90mmHg
+ Protein niệu ≥ 0.5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiờn hoặc 0.3 g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ + Cú phự 2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ - Đa thai - Đa ối - Thai dị dạng - Cú tiền sử mắc cỏc bệnh: + Bệnh tim
+ Bệnh thận
+ Bệnh cao huyết ỏp + Bệnh Basedow + Bệnh ủỏi thỏo ủường
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Đõy là nghiờn cứu mụ tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu Cỡ mẫu ủược tớnh theo cụng thức [31] Cỡ mẫu ủược tớnh theo cụng thức [31] pq N = Z2(1-α/ 2) (pε)2 Trong ủú: N: là cỡ mẫu nghiờn cứu Z2(1-α/ 2) : hệ số tin cậy = 1,96 p: tỷ lệ thai CPTTTC ở thai phụ TSG (p = 0,56) [32] q = 1 - p = 0,44 ε: là sai số nghiờn cứu (ε = 0,09)
Vậy cỡ mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi tối thiểu là 191 chỳng tụi lấy trũn là 200.
2.2.3. Thu thập số liệu
2.2.3.1. Chọn bệnh nhõn
Cỏc thai phụ vào ủiều trị tại khoa sản bệnh lý BVPSTW với chẩn ủoỏn TSG cú ủầy ủủ cỏc tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn như trờn từ thỏng 1 ủến thỏng 6 năm 2009.
2.2.3.2. Thời ủiểm thu thập số liệu
Những thụng tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi ủược ghi vào hồ sơ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nghiờn cứu.
Thời ủiểm lấy số liệu là trong vũng 48 giờ truớc khi thai phụ kết thỳc thai nghộn (hoặc ủi ủẻ hoặc mổ lấy thai).
2.2.3.3. Cỏc số liệu thu thập trước khi ủẻ:
Phỏng vấn bệnh nhõn ủể cú cỏc thụng tin: tờn, tuổi, ủịa chỉ, số lần ủẻ, tiền sử nội, ngoại khoa, ngày ủầu kỳ kinh cuối cựng, cú ủau ủầu khụng, hoa mắt chúng mặt, nhỡn mờ. Tiền sử sản phụ khoa: số lần ủẻ, số lần sảy, số lần nạo thai, số con sống và cỏc bệnh phụ khoa ủó mắc.
Khỏm lõm sàng ủể ủỏnh giỏ: phự, số ủo huyết ỏp, cõn nặng người mẹ,
ủo chiều cao tử cung, ủo vũng bụng, nghe tim thai. Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng :
Xột nghiệm sinh húa mỏu chỳ ý ủến chức năng gan, chức năng thận. Xột nghiệm cụng thức mỏu xem số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu. Xột nghiệm nước tiểu ủịnh lượng protein niệu.
Siờu õm thai:
* Đo: ủường kớnh lưỡng ủỉnh, ủường kớnh trung bỡnh bụng, chiều dài xương ủựi ủể ủỏnh giỏ sự phỏt triển của thai cú tương ứng với tuổi thai khụng, xỏc ủịnh vị trớ rau bỏm.
* Tỡnh trạng ối ủược ủỏnh giỏ qua chỉ sốối theo phương phỏp Phelan * Thăm dũ Doppler ĐMTC người mẹ hai bờn xem xột hỡnh thỏi phổ và
ủo cỏc chỉ số: RI, tỷ lệ S/D.