Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân là một tổn thƣơng thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ cao trong gãy hở các thân xƣơng dài và có xu hƣớng ngày càng tăng. Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy vào 1986 cho thấy gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân chiếm 49% tổng số các trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng dài. Tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (1993) tỷ lệ này là 37,2% trong đó gãy hở độ II, độ III chiếm 68,18%. Thống kê trong 3 năm (2000- 2003) tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện 103 có 152 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày nhập viện điều trị. Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân, mặt trƣớc trong chỉ có da, nên xƣơng cẳng chân dễ bị gãy hở, lớp da ở đây có thể bị chấn thƣơng bầm giập phải cắt bỏ hoặc hoại tử thứ phát gây khuyết hổng phần mềm lộ xƣơng, viêm xƣơng. Chính vì vậy việc điều trị còn nhiều khó khăn. Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy trong điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân, mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu và nhƣợc điểm riêng. Việc lựa chọn phƣơng pháp cố định ổ gãy phải dựa trên các yếu tố nhƣ: vị trí gãy, tính chất tổn thƣơng, mức độ ô nhiễm, thời điểm xử trí…. Theo đó đƣờng hƣớng chung hiện nay trong điều trị gãy xƣơng hở là đối với gãy hở độ I, độ II thì có thể kết hợp xƣơng sớm ngay kỳ đầu, còn gãy xƣơng hở độ III thì cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài. Ngoài ra một số trƣờng hợp tuy bệnh nhân bị gãy hở độ I, độ II nhƣng có kết hợp với các tổn thƣơng khác, đặc biệt các tổn thƣơng về sọ não, tình trạng toàn thân không cho phép kết hợp xƣơng bên trong ngay đƣợc, thì khung cố định ngoài cũng đƣợc sử dụng để cố định ổ gãy giúp cho việc vận chuyển bệnh nhân và chăm sóc vết thƣơng đƣợc thuận lợi. Vai trò của khung cố định ngoài giúp cho việc cố định ổ gãy xƣơng hở trong giai đoạn đầu khi không thể cố định ổ gãy bằng kết xƣơng bên trong đƣợc là không thể bàn cãi. Nhờ phƣơng pháp này mà việc chăm sóc điều trị các tổn thƣơng khác thuận lợi hơn rất nhiều, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng. Tuy nhiên, khung cố định ngoài có những nhƣợc điểm cố hữu nếu để lâu sẽ gây phiền toái và bất lợi cho ngƣời bệnh nhƣ vƣớng víu, cồng kềnh, ảnh hƣởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ liền lệch, không liền xƣơng cao…Vì vậy những năm gần đây một số tác giả chủ trƣơng sử dụng khung cố định ngoài để cố định ổ gãy trong gai đoạn đầu cho các trƣờng hợp gãy xƣơng hở mà không thể kết hợp xƣơng bên trong đƣợc do vấn đề toàn thân hoặc tổn thƣơng tại chỗ. Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân đã đƣợc điều trị ổn định thì xem xét để chuyển sang cố định trong nếu có thể đƣợc. Ban đầu đƣờng hƣớng này cũng gặp một số trở ngại do nhiều phẫu thuật viên lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng ở chân đinh và vết thƣơng gãy hở sẽ bùng phát khi kết xƣơng bên trong. Những năm gần đây, trên cơ sở sử dụng nhiều kháng sinh mạnh, kỹ thuật đóng đinh nội tủy thì hai sau cố định ngoài điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân đƣợc nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Tuy nhiên, ở từng nơi các bƣớc thực hiện chuyển đổi còn mang nặng cảm tính, chƣa thực hiện một cách trình tự, bài bản và khoa học. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân” với hai mục tiêu: 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân. 2. Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy hở thân hai xương cẳng chân là một tổn thương thường gặp, chiếm tỷ lệ cao trong gãy hở các thân xương dài và có xu hướng ngày càng tăng Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy vào 1986 cho thấy gãy hở thân hai xương cẳng chân chiếm 49% tổng số các trường hợp gãy hở thân xương dài Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (1993) tỷ lệ này là 37,2% trong đó gãy hở độ II, độ III chiếm 68,18% Thống kê trong 3 năm (2000- 2003) tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 có 152 trường hợp gãy hở xương chày nhập viện điều trị

Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân, mặt trước trong chỉ có

da, nên xương cẳng chân dễ bị gãy hở, lớp da ở đây có thể bị chấn thương bầm giập phải cắt bỏ hoặc hoại tử thứ phát gây khuyết hổng phần mềm lộ xương, viêm xương Chính vì vậy việc điều trị còn nhiều khó khăn

Có nhiều phương pháp cố định ổ gãy trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân, mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng Việc lựa chọn phương pháp cố định ổ gãy phải dựa trên các yếu tố như: vị trí gãy, tính chất tổn thương, mức độ ô nhiễm, thời điểm xử trí… Theo đó đường hướng chung hiện nay trong điều trị gãy xương hở là đối với gãy hở độ

I, độ II thì có thể kết hợp xương sớm ngay kỳ đầu, còn gãy xương hở độ III thì cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài Ngoài ra một số trường hợp tuy bệnh nhân bị gãy hở độ I, độ II nhưng có kết hợp với các tổn thương khác, đặc biệt các tổn thương về sọ não, tình trạng toàn thân không cho phép kết hợp xương bên trong ngay được, thì khung cố định ngoài cũng được sử dụng

để cố định ổ gãy giúp cho việc vận chuyển bệnh nhân và chăm sóc vết thương được thuận lợi Vai trò của khung cố định ngoài giúp cho việc cố định ổ gãy xương hở trong giai đoạn đầu khi không thể cố định ổ gãy bằng kết xương

bên trong được là không thể bàn cãi Nhờ phương pháp này mà việc chăm sóc điều trị các tổn thương khác thuận lợi hơn rất nhiều, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng Tuy nhiên, khung cố định ngoài có những nhược điểm cố hữu nếu để lâu sẽ gây phiền toái và bất lợi cho người bệnh như vướng víu, cồng kềnh, ảnh hưởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ liền lệch, không liền xương cao…Vì vậy những năm gần đây một số tác giả chủ trương sử dụng khung cố định ngoài để cố định ổ gãy trong gai đoạn đầu cho các trường hợp gãy xương hở mà không thể kết hợp xương bên trong được do vấn đề toàn thân hoặc tổn thương tại chỗ Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân đã được điều trị ổn định thì xem xét để chuyển sang cố định trong nếu có thể được Ban đầu đường hướng này cũng gặp một số trở ngại do nhiều phẫu thuật viên lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng ở chân đinh và vết thương gãy hở sẽ bùng phát khi kết xương bên trong Những năm gần đây, trên cơ sở sử dụng nhiều kháng sinh mạnh, kỹ thuật đóng đinh nội tủy thì hai sau cố định ngoài điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân được nhiều phẫu thuật viên áp dụng Tuy nhiên, ở từng nơi các bước thực hiện chuyển đổi còn mang nặng cảm tính, chưa thực hiện một cách trình tự, bài bản và khoa học

Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân” với hai mục tiêu:

1 Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân

2 Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC VÙNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân

1.1.1.1 Đặc điểm về xương

Cẳng chân gồm 2 xương: xương chày là xương chính nằm ở phía trước

trong và xương mác là xương phụ nằm ở phía sau ngoài

Hình 1.1 Giải phẫu hai xương cẳng chân

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền, Altas giải phẫu người (2007)[23]

* Xương chày

Xương chày ở người Việt Nam trung bình dài 33,6cm (không kể củ gian lồi cầu của xương) Thói quen người Việt Nam hay ngồi xổm, hay ngồi bắt chân hình chữ ngũ nên xương chày bị cong nhiều ra sau ở đầu trên với góc xiên đo được 110

và góc ra sau đo được 160[22],[23],[24]

Gai chày sau Lồi cầu trong

Củ Gerdy Lồi củ chày Chỏm xương mỏc

Gai chày trước Lồi cầu ngoài

Mắt cá trong Mắt cá ngoài

Diện khớp dưới

Mặt ngoài

Bờ trước

Bờ gian cốt Mặt trong

Bờ trong Xương chày

Mặt ngoài

Bờ trước

Bờ gian cốt

Mặt trong

Đầu trên xương chày có lồi cầu ngoài và lồi cầu trong, mặt sau ngoài

có diện khớp mác, bờ trước có lồi củ trước xương chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè [2] Phía trên lồi củ trước xương chày có 1 diện hình tam giác

là nơi thường dùi lỗ để đóng đinh nội tuỷ, muốn bộc lộ diện này phải xẻ đôi hoặc vén dây chằng bánh chè sang một bên

Thân xương chày to, chắc, thuận tiện để chịu lực, trên thiết diện ngang

2/3 trên có hình lăng trụ tam giác, 1/3 dưới có hình lăng trụ tròn[2] Do đó, trong thực hành đóng ĐNT có chốt ngang, khi khoan lỗ để bắt vít chốt vị trí này, nếu mũi khoan cùn thì khi khoan dễ bị trượt mũi khoan gây nên tình trạng bắt vít chốt trượt lỗ Thân xương chày hơi cong hình chữ S, phía trên to hơi cong ra ngoài, phía dưới nhỏ hơi cong vào trong Vì xương chày luôn thay đổi hình dáng từ trên xuống dưới nên khi bị gãy xương sự nắn chỉnh phục hồi hình dáng gặp nhiều khó khăn [10]

Đầu dưới xương chày có phần trong kéo dài xuống dưới thành mấu

xương lồi ngay dưới da gọi là mắt cá trong Mặt ngoài có khuyết mác để liên kết với xương mác (khớp chày mác dưới), mặt dưới có diện khớp nằm ngang

để khớp với xương sên (khớp chày sên) [2]

Ống tủy xương chày không đều, to ở 2 đầu, ở giữa thì nhỏ Chính vì

điều này nên khi gãy xương ở vị trí 1/3 trên hoặc dưới người ta không áp dụng phương pháp ĐĐNT Küntscher [69]

* Xương mác

Đầu trên xương mác còn gọi là chỏm xương mác, mặt trong có diện

khớp chỏm mác tiếp khớp với xương chày Chỏm xương mác là nơi thần kinh mác đi qua, do đó trong phẫu thuật đóng ĐNT có chốt khi bắt vít, từ trong ra ngoài, cần lưu ý tránh dùng vít quá dài có thể làm tổn thương thần kinh mác gây triệu chứng bàn chân ngựa [18]

Thân xương mác có các bờ, các mặt như xương chày, nhưng ở 1/4

dưới xương bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt mất đi nên mặt sau và mặt trong trở thành một mặt duy nhất [23]

Đầu dưới xương mác nhọn và dẹt hơn đầu trên tạo thành mắt cá ngoài,

lồi hơn, sâu hơn và thấp hơn mắt cá trong khoảng 1-1,5cm [23] Đầu dưới xương mác và đầu dưới xương chày tạo thành gọng chày mác, ôm lấy xương sên tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân Trong những trường hợp xương mác gãy thấp ảnh hưởng đến gọng chày mác thì việc kết hợp xương mác để phục hồi lại gọng chày mác là việc cần phải làm Trong đóng đinh có chốt, việc bắt chốt ngang đầu xa từ trong ra ngoài cũng hết sức lưu ý vì nếu sử dụng vít quá dài có thể đầu dưới xương mác bị đẩy ra ngoài gây ảnh hưởng đến gọng chày mác

1.1.1.2 Sự cung cấp máu cho xương chày

Có 3 hệ thống mạch nuôi dưỡng xương chày: Hệ thống mạch máu trong ống tuỷ, hệ thống mạch máu đầu hành xương, hệ thống mạch máu màng xương

Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch của các

cơ do động mạch chày trước tạo nên Ở mặt trước trong cẳng chân do không

có lớp cơ che phủ, nên ở vùng này ít có mạch máu màng xương Ở chân lành mạnh bình thường hệ thống mạch máu màng xương chỉ đảm bảo nuôi dưỡng 10%-30% vách xương cứng xương chày mà thôi [10]

Hình 1.2 Mạch máu nuôi xương chày

* Nguồn: theo Nguyễn Văn Dũng (2004) [3]

Ba hệ thống này thông nối với nhau nhưng nghèo nàn Động mạch chính nuôi thân xương chày tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi

ở vùng mặt sau đoạn nối 1/3 trên với 1/3 giữa vào trong ống tuỷ tạo thành hệ

thống mạch tuỷ xương và tiếp nối với động mạch đầu hành xương (cung

cấp máu chủ yếu cho đầu trên và đầu dưới xương chày) Do đó nếu gãy xương vùng này dễ làm tổn thương động mạch nuôi, khi đó các nhánh nối từ

động mạch đầu hành xương sẽ thay thế đáng kể để nuôi xương [10],[95]

1.1.1.3 Đặc điểm về phần mềm

Do sự thay đổi về hình dáng của xương chày và sự phân bố các cơ bao bọc quanh xương không được cân xứng, tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương

Bờ trước và mặt trong xương chày nằm ngay dưới da, không được lớp

cơ nào bảo vệ Da che phủ ở vùng này ít mô đệm và kém đàn hồi nên việc kết hợp xương nẹp vít dễ bị căng, hoại tử da dẫn đến lộ nẹp Mặt ngoài xương chày được các cơ duỗi che phủ, nhưng ở phía trước lớp cơ cũng mỏng Mặt sau xương chày được cơ tam đầu to, dầy bảo vệ Theo V.Lanz P thì sức co của cơ này mạnh gấp bốn lần các cơ duỗi [10] Vì sự phân bố và sức co cơ không đều giữa các nhóm cơ làm cho xương gãy dễ mở góc ra sau, đầu xương chọc ra phía trước gây gãy hở Cũng chính vì sự phân bố cơ không đồng đều nên gãy thân 2XCC khó nắn chỉnh và dễ bị di lệch thứ phát trong điều trị bảo tồn

Ở đoạn 1/3 dưới các cơ đã chuyển thành gân nên ở mặt trước lẫn mặt sau xương chày lớp mô mềm bảo vệ xương là không đáng kể, mạch máu màng xương kém, nên khi điều trị gãy xương vùng này dễ bị biến chứng chậm liền xương, khớp giả [10]

1.1.1.4 Đặc điểm về các khoang ở cẳng chân

Vùng cẳng chân có 4 khoang

Khoang trước: Có cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các

ngón chân dài giúp duỗi cổ và các ngón chân Trong khoang có động mạch chày trước và thần kinh mác sâu

Hình 1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người (2007)[23]

Khoang ngoài: Có cơ mác ngắn, cơ mác dài giúp gấp và lật ngửa bàn

chân Trong khoang còn có thần kinh mác nông, thần kinh này dễ bị tổn thương khi gãy xương vùng cổ xương mác

Khoang sau nông: Có cơ bụng chân, cơ dép, cơ khoeo và cơ gan chân

Ở vùng 1/3 dưới cẳng chân thì gân cơ bụng chân hợp với gân cơ dép tạo thành gân gót

Khoang sau sâu: Có chứa cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ

gấp ngón cái dài giúp gấp bàn chân và các ngón chân Trong khoang còn có

động tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày, động tĩnh mạch mác [112]

1.1.2 Sinh cơ học vùng cẳng chân

Xương chày có hình dạng và độ bền luôn thay đổi tùy từng đoạn và tùy lực tác động khác nhau Xương chày chịu sự uốn bẻ khoẻ hơn là chịu lực vặn xoắn Thiết đồ ngang xương chày có hình tam giác nên xương chày chịu lực uốn bẻ sinh lý với các sức cản lớn Theo cả bình diện mặt lẫn bình diện trước

Màng gian cốt Xương chày Khoang sau sâu

Vách gian cơ ngang Khoang sau nông

Khoang trước

Vách gian cơ tr Khoang ngoài

Vách gian cơ sau

Xương mác Mạc cẳng chân

sau, không thấy phía nào của xương bị sức căng trội hơn phía nào cả Chỉ có một lực uốn bẻ lớn hơn về phía sau do khu cơ phía sau trội hơn

Cũng có nhiều quan điểm cho rằng khi bị tì nén hoàn toàn thì phía ngoài xương chày chịu sức căng tối đa, còn phía trước trong là vùng chịu sức nén ép chủ yếu Nhưng Schmit - Neuerburg K.P cho rằng không có một vùng nào trên xương chày chịu sức căng và sức nén ép trội hơn cả Đó cũng là quan điểm của AO Thụy Sĩ Nhóm này cho rằng ở cẳng chân không có phía nào chịu đơn thuần sự tác động của lực căng hoàn toàn, mà các lực căng và nén ép thay đổi tùy theo các giai đoạn của vận động đi lại và sự tì đứng [10]

1.2 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG

Chúng tôi sử dụng bảng phân loại gãy xương hở của Gustilo (1984) và bảng phân loại gãy xương của AO trong nghiên cứu

1.2.1 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo (1984)

Độ I: vết thương < 1cm, bờ mép vết thương gọn sạch, xương gãy đơn giản, nguy cơ nhiễm khuẩn ít

Hình 1.4 Gãy hở độ I cẳng chân

* Nguồn: Theo Paul Clifford R (2001)[87]

Độ II: Vết thương từ 1- 10cm, bờ mép vết thương gọn sạch, xương gãy đơn giản, nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình

Hình 1.5 Gãy hở độ II cẳng chân

* Nguồn: Theo Paul Clifford R (2001)[87]

Độ IIIA: Vết thương >10cm, tổn thương phần mềm nặng, bầm dập, nhiễm bẩn, xương gãy phức tạp, nguy cơ nhiễm khuẩn cao

Hình 1.6 Gãy hở độ IIIA cẳng chân

* Nguồn: Theo Paul Clifford R (2001)[87]

Độ IIIC: Có tổn thương mạch máu chính của chi

Hình 1.7 Gãy hở độ IIIC cẳng chân

* Nguồn: Theo Paul Clifford R (2001)[87]

1.2.2 Phân loại gãy xương theo AO (dựa vào hình thái đường gãy)

A- Gãy đơn giản

- A1: Gãy chéo xoắn

- A2: Gãy chéo, vát góc >30º

- A3: Gãy ngang, góc < 30º

C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn

1.3 DIỄN BIẾN SAU GÃY XƯƠNG HỞ

1.3.1 Diễn biến phần mềm

1.3.1.1 Quá trình lành khỏi của một vết thương bình thường

Nếu vết thương được can thiệp kịp thời, đúng quy tắc thì quá trình lành vết thương sẽ diễn biến qua các giai đoạn sau:

- Giai đoạn cầm máu và viêm (hemostasis and inflammation)

- Giai đoạn tăng sinh (proliferation)

- Giai đoạn chỉnh sửa (remodeling)

1.3.1.2 Vết thương gãy hở không được xử lý

Nếu không được can thiệp kịp thời, với các điều kiện thuận lợi như mô giập nát hoại tử, máu tụ, dị vật, sức đề kháng của cơ thể yếu vết thương có thể bị nhiễm khuẩn với 3 giai đoạn

- Giai đoạn ủ bệnh (giai đoạn ô nhiễm): trong vòng 6 giờ đầu sau chấn thương còn gọi là thời gian Friedrich Lúc này vi khuẩn có mặt ở vết thương nhưng chưa sinh sôi và chưa sinh độc tố

- Giai đoạn viêm tấy: sau giai đoạn ủ bệnh, vi khuẩn bắt đầu sinh sản, sinh độc tố và xâm lấn các mô xung quanh gây nên phản ứng viêm sưng nóng

đỏ đau và tăng tiết dịch

- Giai đoạn hóa mủ: sau giai đoạn viêm tấy tại chỗ sẽ hình thành mủ Nếu phản ứng của cơ thể đủ mạnh thì tình trạng nhiễm khuẩn sẽ được khu trú tại chỗ dưới dạng ổ áp-xe [21]

1.3.2 Diễn biến ổ gãy xương

1.3.2.1 Diễn biến lành xương bình thường

Diễn biến ổ gãy phụ thuộc vào nhiều yếu tố từ tính chất tổn thương xương, mức độ tổn thương phần mềm, nguy cơ nhiễm khuẩn, thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật cắt lọc, phương pháp cố định, kháng sinh sử dụng, chăm sóc hậu phẫu…đến tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng của BN Nếu tất cả các yếu

tố trên đều được giải quyết tốt thì quá trình liền xương sẽ diễn ra một cách thuận lợi giống như gãy xương kín theo các giai đoạn như sau [1]

- Giai đoạn đầu hay pha viêm

- Giai đoạn tạo can xương

- Giai đoạn sửa chữa hình thể can

- Giai đoạn chỉnh sửa hình thể xương

1.3.2.2 Nếu ổ gãy nhiễm khuẩn

Quá trình liền xương sẽ bị kìm hãm thậm chí bị phá hủy do quá trình viêm xương, ổ gãy sẽ khó liền xương dễ hình thành khớp giả nhiễm khuẩn Nếu tổn thương mất quá nhiều xương, tổn khuyết phần mềm nặng thì quá trình liền xương cũng khó khăn Các tình trạng mất da, sẹo xấu dính xương, tình trạng rối loạn dinh dưỡng, viêm dò kéo dài cũng ảnh hưởng đáng kể đến quá trình liền xương [10]

1.3.3 Đặc điểm vi khuẩn học của gãy xương hở

1.3.3.1 Diễn biến tự nhiên về mặt vi khuẩn học

Phần lớn các vết thương gãy xương hở đều bị ô nhiễm Theo nghiên cứu của Gustilo thì có tới 60-70% các trường hợp gãy xương hở dương tính khi cấy khuẩn ngay tại thời điềm tổn thương hoặc thời gian rất ngắn sau đó Phần lớn là tạp khuẩn và một số là vi khuẩn gây bệnh Phổ biến nhất là Staphylococcus aureus, Enterococus, Pseudomonas Với một số lượng nhỏ vi khuẩn có thể không gây bệnh nhưng khi vi khuẩn nhân lên trên 105

vi khuẩn/gam thì khả năng chống đỡ của hệ thống miễn dịch bị lấn át do đó nguy cơ nhiễm khuẩn là rất cao [87] Theo Friedrich, trong vòng 6 giờ đầu tuy

có sự hiện diện của vi khuẩn trên vết thương nhưng chưa sinh sôi và sinh độc

tố, đây là giai đoạn ô nhiễm vết thương Friedrich gọi khoảng thời gian này là thời gian vàng Sau 6 giờ vi khuẩn sẽ sinh sôi và phát sinh độc tố nếu môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Nghiên cứu của Tscherne cho thấy nếu xử lý vết thương trong giờ đầu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,5%, trong khi nếu xử lý vết thương ở giờ thứ 10 tỷ lệ nhiễm khuẩn là 22% [107]

1.3.3.2 Diễn biến về mặt vi khuẩn học khi được can thiệp

Bên cạnh vai trò của của các yếu tố như kháng sinh, việc bơm rửa vết thương, sử dụng dung dịch sát khuẩn, chất tác động bề mặt vết thương…trong việc làm giảm số lượng vi khuẩn, phòng ngừa nhiễm khuẩn thì việc phẫu thuật cắt lọc vết thương được xem như một nguyên tắc vàng trong điều trị gãy xương hở Việc phẫu thuật cắt lọc vết thương nhằm nhiều mục đích Tuy nhiên, hai mục đích cơ bản là loại bớt số lượng vi khuẩn cũng như loại bỏ một cách tối đa các chất bẩn, dị vật, tổ chức giập nát mất sức sống được xem là môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn

Các yếu tố sau đây được xem là thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn: vết thương giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật có thể có nguồn gốc từ

ngoại lai, từ cơ thể, từ dụng cụ y khoa, sức đề kháng của cơ thể yếu, độc lực

vi khuẩn mạnh…Do đó, việc sơ cứu kịp thời, phẫu thuật cắt lọc vết thương sớm nhằm tận dụng tối đa thời gian vàng cũng như loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn cho ổ gãy có ý nghĩa hết sức quan trọng quyết định sự thành bại của quá trình điều trị vết thương phần mềm nói chung và gãy xương hở nói riêng [107] Việc phẫu thuật cắt lọc phải thực hiện một cách triệt để nhưng tiết kiệm Do đó, vai trò của phẫu thuật viên là hết sức quan trọng Nếu trước kia hầu hết gãy xương hở không đóng vết mổ kỳ đầu mà phải chờ đợi

và đóng vết mổ kỳ hai, thì ngày nay việc để hở vết mổ chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định Việc để hở vết thương và che phủ muộn sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [34],[39],[48]

1.3.4 Biến chứng của gãy hở thân hai xương cẳng chân

Biến chứng tắc mạch máu do mỡ

Trong gãy thân 2XCC đơn thuần ít khi xảy ra biến chứng tắc mạch máu

do mỡ Tuy nhiên, cần chú ý việc ĐĐNT kín có doa ống tủy [82],[91],[97] Tắc mạch do mỡ là nguyên nhân quan trọng gây hội chứng suy hô hấp cấp tính sau chấn thương gãy xương, tuy ít gặp nhưng là một biến chứng nặng, gây tử vong cao [21]

* Biến chứng tại chỗ

Theo Nguyễn Quang Long và Bohler thì gãy hở thân 2XCC là một loại gãy xương có tỷ lệ biến chứng tại chỗ cao nhất [11],[14]

Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh

Khi gãy hở thân 2XCC có thể bị tổn thương mạch máu, thần kinh mà nguyên nhân có thể là do chấn thương gây đứt hoặc làm căng dãn đột ngột quá mức hoặc do đầu xương gãy chọc vào gây đứt, rách Dây thần kinh hay bị tổn thương nhất trong gãy hở thân 2XCC là dây hông khoeo ngoài Khi bị chấn thương thì việc phát hiện sớm liệt do tổn thương dây thần kinh là khó vì

dễ nhầm với chấn thương các cơ làm cho BN không thể vận động được Tuy nhiên biến chứng nặng nề và hay gặp nhất là biến chứng tổn thương mạch máu Nếu như các gãy hở độ IIIC của thân xương dài nói chung có tỷ lệ cắt cụt trung bình là 40% thì gãy hở độ IIIC thân 2XCC tỷ lệ đoạn chi có thể lên tới 50% [18],[37],[71]

Biến chứng chèn ép khoang

Chèn ép khoang có do rất nhiều nguyên nhân Chèn ép khoang do gãy xương chấn thương chiếm đến 45% tổng số các trường hợp chèn ép khoang cấp tính, trong số đó thì chèn ép khoang cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất Trong gãy thân 2XCC thì chèn ép khoang thường xảy ra ở đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa, ở 1/3 dưới rất ít khi xảy ra chèn ép khoang Đây là một biến chứng cấp tính có thể gặp trong cả gãy hở và gãy kín thân 2XCC [5],[11]

Ngoài ra có thể gặp các biến chứng khác như nhiễm khuẩn chân đinh, vết mổ, bung vết mổ, lộ xương, lộ phương tiện kết xương

1.3.4.2 Biến chứng muộn

* Biến chứng toàn thân

Chủ yếu gặp ở người lớn tuổi, BN điều trị bằng bó bột hoặc kéo tạ Biến chứng chủ yếu do nằm lâu ít vận động Các biến chứng này bao gồm viêm phổi, nhiệm trùng tiểu, loét vùng tì đè

* Biến chứng tại chỗ

Can xấu, chậm liền xương, khớp giả [11],[12]

Nhiễm khuẩn sâu, viêm xương tuỷ xương

Một số biến chứng khác như teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp

Đặc biệt ở cẳng chân hay gặp biến chứng co cơ tam đầu cẳng chân gây bàn chân thuổng ảnh hưởng đáng kể tới chức năng của BN

1.4 ĐẶC ĐIỂM CƠ HỌC ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

1.4.1 Nguyên lý cố định

ĐNT có chốt là sự nâng cấp nhằm khắc phục những hạn chế của đinh Kuntscher Với ĐNT có chốt trong những kiểu xương gãy phức tạp, vấn đề giữ vững chiều dài chi gãy, phòng chống các di lệch gập góc và di lệch xoay

có thể được giải quyết một cách triệt để Đối với đinh Kuntscher, việc cố định

ổ gãy phụ thuộc vào diện tiếp xúc giữa đinh và thành xương nên vấn đề làm thế nào để tăng diện tiếp xúc này là rất quan trọng Vấn đề chỉ định, doa ống tủy, chọn lựa kích thước đinh cần được cân nhắc kỹ vì nó ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị [13]

Cơ chế cố định ổ gãy xương chày của ĐNT có chốt chủ yếu nằm ở hệ thống vít chốt Đinh chỉ đóng vai trò giữ thẳng trục xương trong khi hệ thống vít giúp giữ được chiều dài chi, tránh di lệch gập góc và di lệch xoay Từ đó chỉ định đóng đinh nội tuỷ có chốt cũng được mở rộng hơn so với đinh thường Nhờ hệ thống vít chốt ở hai đầu mà người ta đã mở rộng chỉ định sử dụng đinh này cho mọi hình thái và mọi vị trí gãy xương ngoại trừ những trường hợp đường gãy quá gần khớp không còn đủ chỗ để bắt vít chốt [38],[92],[109]

1.4.2 Sự liên quan giữa đường kính đinh và sự ổn định cơ học tại ổ gãy

Theo Rainer Penzkofer và cs thì sự liền xương ổ gãy nói riêng và kết quả điều trị gãy xương nói chung phụ thuộc chủ yếu vào khả năng cố định vững chắc ổ gãy ngay từ đầu Những yếu tố này bao gồm: độ cứng chắc của phương tiện kết xương, khoảng rộng các khe gãy, các kiểu lực tải và độ lớn

của các lực tải [38],[92] Trong những năm qua, đóng ĐNT điều trị gãy thân xương chày đã trở thành một kỹ thuật quá quen thuộc, ngoại trừ kiểu đóng đinh không doa ống tủy Doa ống tủy để làm lòng tủy rộng hơn, để có thể chọn đinh có đường kính lớn hơn và như thế làm cho việc cố định vững chắc hơn, làm cho ổ gãy ít di động hơn Hơn nữa nhiều loại đinh ngày nay với nhiều kiểu vít chốt khác nhau có thể ảnh hưởng lên việc cố định theo nhiều kiểu khác nhau Việc chọn lựa chính xác chiều dài, đường kính đinh cũng như kiểu bắt chốt có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong điều trị gãy thân xương chày không vững

Với giả thiết đặt ra là với việc chọn lựa đinh lớn, chọn cách bắt vít chốt nén ép sẽ có thể làm tăng độ vững chắc ban đầu cho ổ gãy, Rainer Penzkofer và

cs đã tiến hành nghiên cứu này Nghiên cứu được thực hiện trên 6 cặp xương chày ở xác người và được chia thành hai nhóm theo cách ngẫu nhiên, một nhóm cố định kiểu chốt tĩnh, một nhóm cố định kiểu nén ép ĐNT có chốt dùng trong nghiên cứu này là loại đinh T2 của Stryker gồm loại đường kính là 9mm

và 11mm Kết quả nghiên cứu đưa ra kết luận rằng việc chọn đinh có đường kính lớn sẽ đem đến lợi ích về mặt cơ học so với đinh nhỏ Nếu đóng đinh quá nhỏ so với ống tủy thì những cử động xoắn, cử động xé sẽ được sinh ra tại ổ gãy Các nghiên cứu cho thấy quá trình liền xương sẽ diễn ra thuận lợi nếu các lực này được hạn chế một cách tối đa [92]

1.4.3 Cơ học và vấn đề doa ống tủy

Vấn đề doa ống tủy không những có ảnh hưởng về mặt sinh học mà còn được xem là có ảnh hưởng về mặt cơ học Có hai nhóm quan điểm về vấn đề doa ống tủy Nhóm quan điểm ủng hộ việc doa ống tủy thì cho rằng việc doa ống tủy sẽ tăng đường kính đinh do đó sẽ tăng được kích thuốc đinh và vì vậy hạn chế được biến chứng gãy đinh Bên cạnh đó việc doa ống tủy cũng làm hạn chế biến chứng kẹt đinh khi đóng và tạo được môi trường cơ học tốt tại ổ

gãy tạo thuận lợi cho quá trình liền xương [73],[114].Trong khi đó nhóm ủng

hộ quan điểm không doa ống tủy thì cho rằng việc không doa ống tủycó thể làm giảm nguy cơ tổn thương hệ thống mạch máu trong ống tủy, hạn chế biến chứng tắc mạch máu do mỡ và hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn nhất là trong các trường hợp gãy hở [64],[68],[70], [85],[91],[97],[101]

1.4.4 Cơ học và các kiểu cố định vít chốt

Trong lâm sàng, khi đóng ĐNT có chốt, chúng ta thường gặp hai kiểu bắt vít chốt đó là bắt vít chốt kiểu tĩnh và bắt vít chốt kiểu động Chốt kiểu tĩnh là bắt chốt ở cả hai đầu đinh và khi đó ngăn chặn được hoàn toàn sự di động của hai đầu gãy theo dọc trục xương Chốt kiểu động là kiểu bắt chốt không triệt tiêu hoàn toàn các di chuyển của hai đầu gãy theo dọc trục xương, dưới tác động của lực ép dọc theo trục Chốt kiểu động có nhiều cách

để thực hiện, có thể thiết kế lỗ chốt ở đinh hình oval, có thể chỉ bắt chốt một đầu đinh, có thể chốt cả hai đầu đinh sau đó tháo chốt một đầu để động hóa Tuy nhiên, Iztok và cs cảnh báo cần cẩn trọng khi quyết định chọn kiểu bắt chốt động vì nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền xương lệch lên tới 10% Phương pháp đóng ĐNT kín có chốt cho kết quả liền xương đến 98% mặc

dù bắt vít chốt kiểu tĩnh, vì thế chốt kiểu động hoặc sử dụng biện pháp động hóa ngày càng ít áp dụng Nghiên cứu về khả năng cố định ổ gãy xương chày của ĐNT có chốt, RT Rainer Penzkofer và cs đã chỉ ra rằng với những kiểu gãy đơn giản, sau khi nắn chỉnh tốt có thể bắt vít chốt kiểu động, với các kiểu gãy phức tạp, không vững thì việc bắt chốt kiểu động không phải là

sự lựa chọn đúng đắn [92]

Nhờ sự cố định vững chắc ổ gãy của hệ thống vít chốt mà vấn đề doa ống tủy và chọn đinh có đường kính thật to nhằm tăng diện tiếp xúc thật nhiều với thành xương không còn quan trọng nữa Tuy nhiên, việc chọn đinh có đường kính nhỏ trong khi kích thước lỗ vít chốt không thay đổi đồng nghĩa với thành của đinh tại lỗ bắt vít chốt mỏng và yếu có thể làm tăng nguy cơ

gãy đinh Trong các gãy xương phức tạp, sau khi đóng đinh nếu cho BN chịu lực sớm thì nguy cơ gãy đinh và vít chốt là rất lớn [38]

Có nhiều yếu tố quyết định tới độ bền của vít chốt (khả năng chịu lực uốn bẻ và chịu lực mỏi) nhưng có hai yếu tố cơ bản được đề cập là chất liệu

và cấu tạo hình thể vít Cũng giống như đinh, hai chất liệu chính hay sử dụng chế tạo vít chốt là thép y tế 316L và titan

Yếu tố về hình thể vít có ảnh hưởng đến độ bền của vít như đường kính ngoài, đường kính trong, bước ren, độ rộng của ren, góc gần và góc xa của ren Nghiên cứu của Hutson và cs cho thấy nếu tăng đường kính trong của vít và loại bỏ bớt ren thì có thể làm tăng sức bền của vít chốt [59]

Hình 1.8 Cấu hình vít

* Nguồn: Theo Ching-Kong Chao và cs (2006)[46]

1.4.5 Đặc điểm cơ học của đinh SIGN

Năm 2010, Khoa Chấn thương chỉnh hình đại học Washington và Khoa Chấn thương chỉnh hình đại học California phối hợp với khoa kỹ thuật y sinh đại học Purdue tiến hành nghiên cứu so sánh về sinh cơ học giữa đinh SIGN và đinh RT (Smith and Nephew) Nghiên cứu tiến hành trên 20 xương chày nhân tạo, được chia thành hai nhóm Nhóm thứ nhất được đóng đinh SIGN (đinh đặc, được làm bằng thép y tế, kích thước 9mm*345mm) Nhóm thứ hai được đóng đinh RT (đinh rỗng, được làm bằng titan, kích thước 10mm*345mm)

Đinh được đóng vào xương nhân tạo theo kỹ thuật đóng ĐNT xương chày thông thường Sau khi đóng đinh, các chốt sẽ được bắt cố định ở hai đầu Chốt đinh SIGN được bắt qua hệ thống khung ngắm ngoài Chốt đinh RT được bắt

tự do dưới sự hướng dẫn dưới màn tăng sáng

Hình 1.9 Khung ngắm ngoài để bắt vít chốt

* Nguồn: theo Calafi L.A và cs (2010)[43]

Sau khi bắt vít chốt, nhóm nghiên cứu cắt bỏ 1 đoạn 3cm giữa xương chày (cách mâm chày 18,5cm) Sau đó xương sẽ được cố định hai đầu và tiến hành đo các lực tải dọc trục, lực tải theo chu kỳ và lực xoắn

Hình 1.10 Cách thử lực tải

dọc trục và lực tải dọc trục

theo chu kỳ

Hình 1.11 Cách thử lực xoắn

* Nguồn: theo Calafi L.A và cs (2010)[43]

Kết quả nghiên cứu cho thấy với lực tải dọc trục độ cứng của đinh SIGN cao hơn 47% so với đinh RT, với lực xoắn sự chênh lệch ngược lại là

9%, với lực tải chu kỳ thì đinh SIGN hơn đinh RT là 159% Nhóm nghiên cứu kết luận dù có đường kính nhỏ hơn nhưng đinh SIGN lại cứng hơn và cố định vững hơn so với đinh RT [43]

1.5 VẤN ĐỀ KẾT HỢP XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG

Những lợi ích của việc kết hợp xương bên trong đã được đúc kết qua nhiều thập kỷ, cùng với đó là nỗi ám ảnh về nỗi sợ „ Tắc mạch máu do mỡ‟ trong những trường hợp kết hợp xương kỳ đầu sớm trên những BN gãy xương lớn, BN đa chấn thương Do đó, việc điều trị toàn diện sớm (early total care) trên những trường hợp này được xem là không an toàn CĐN, một phương tiện cố định tạm rất hữu ích trong việc kiểm soát chấn thương, phát triển rất

chậm so với sự phát triển của các phương tiện kết hợp xương bên trong

Năm 1938, Raoul Hoffmann cho ra đời khung CĐN có khả năng nắn chỉnh Từ đó về sau nhiều loại khung CĐN lần lượt ra đời Tháng 11 năm

1958, hiệp hội nghiên cứu kết hợp xương bên trong của Thụy Sĩ ra đời, mở ra một xu hướng mới trong việc điều trị toàn diện sớm cho các BN gãy xương kể

cả những BN đa chấn thương Đến những năm của thập niên 80 quan điểm kết hợp sớm kỳ đầu chiếm thế chủ đạo Sang thập niên 90, nhiều nghiên cứu

về đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với tình trạng chấn thương đã ít nhiều làm thay đổi quan điểm điều trị Về sau người ta gọi đáp ứng này là tác động thứ cấp Nếu như tác động đầu tiên là tính chất và mức độ chấn thương thì tác động thứ cấp chính là tính chất của can thiệp phẫu thuật Tác động thứ cấp do phẫu thuật có nhiều nguyên nhân như: mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn, thiếu oxy, tụt huyết áp Hiện nay, bằng nhiều xét nghiệm hiện đại đã chứng minh tác động của phẫu thuật lên phản ứng viêm hệ thống thông qua các yếu tố như: cytokin, TNF-α, interleukine (nghiên cứu của Pape, Roumen

và CS) Các yếu tố trên tăng lên có liên quan trực tiếp đến biến chứng hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng đa tạng Vì vậy, lựa chọn thời

điểm và loại phẫu thuật là hết sức quan trọng, đặc biệt đối với BN chấn thương nặng, đa chấn thương [55],[61],[74],[93],[98],[75],[82],[96]

Theo các tác giả, quy trình "phẫu thuật kiểm soát tổn thương" gồm 3 bước: bước 1: tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm khống chế chảy máu, và hạn chế nhiễm khuẩn; bước 2: tiếp tục hồi sức tích cực nhằm giải quyết các rối loạn về hô hấp, tuần hoàn, đông máu ; bước 3: thường thực hiện từ 24 - 36 giờ sau chấn thương, khi BN đã ổn định, tiến hành mổ lại để xử trí tổn thương

Đối với lĩnh vực chấn thương, có 3 giai đoạn trong quy trình kiểm soát tổn thương xương: một là cố định tạm thời xương gãy và cầm máu; giai đoạn thứ hai liên quan đến hồi sức tích cực đến khi BN ổn định, đánh giá bằng mức

độ tưới máu mô, tình trạng huyết động, xét nghiệm khí máu, lactat máu, dữ trữ kiềm, số lượng nước tiểu; giai đoạn ba là phẫu thuật cố định thực thụ xương gãy khi giai đoạn hai đã hoàn tất Đối với gãy xương đùi hoặc 2XCC, CĐN là phương pháp đạt được những yêu cầu trên và đang được nhiều phẫu thuật viên sử dụng như biện pháp kiểm soát tổn thương Kỹ thuật có thể thực hiện tại phòng mổ hoặc ngay tại giường hồi sức với dụng cụ và phương tiện đơn giản CĐN tạm thời có nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh, nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng từ chân đinh, Hildebrand cho rằng, có trường hợp nhiễm khuẩn nông nhưng chưa thấy biến chứng nặng về nhiễm khuẩn Bhandari và

cs lại thấy, phẫu thuật kết xương thực thụ sau CĐN trong thời gian trước 14 ngày sẽ giảm nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn [36]

Thời điểm phẫu thuật kết xương thì hai: khi BN đã ổn định, tiến hành phẫu thuật xử trí thực thụ tổn thương xương Có thể là phẫu thuật thay CĐN bằng phương tiện kết xương khác hoặc chỉnh sửa lại CĐN nếu không có chỉ định thay đổi Một vấn đề lớn đặt ra là thời điểm phẫu thuật kết xương thực thụ (kết xương thì hai) Hiện nay, các tác giả đều thống nhất cho rằng, đáp ứng toàn thân sau chấn thương trải qua 4 giai đoạn: giai đoạn tăng viêm hệ

thống; giai đoạn "cửa sổ"; giai đoạn suy giảm miễn dịch; giai đoạn hồi phục Giai đoạn tăng viêm hệ thống từ ngày thứ 2 - 4 sau chấn thương, thường dễ có những biến chứng, do đó, không nên can thiệp phẫu thuật vào giai đoạn này, ngoại trừ những can thiệp phẫu thuật ngắn như: cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt lọc vết thương, dẫn lưu vết thương, với mục đích làm giảm nguy cơ nhiễm độc, giảm yếu tố gây viêm toàn thân, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn cửa sổ, từ ngày thứ 5

- 10 sau chấn thương, (là giai đoạn chuyển tiếp từ viêm hệ thống sang suy giảm miễn dịch) Giai đoạn này thích hợp nhất để can thiệp những phẫu thuật điều trị thực thụ như: phẫu thuật kết xương, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật che phủ các vết thương (vạt) Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch, từ tuần thứ 2 sau chấn thương, không nên can thiệp phẫu thuật vì

tỷ lệ biến chứng cao như: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng Chỉ sau tuần thứ 3,

ở giai đoạn hồi phục mới nên tiến hành phẫu thuật chỉnh hình nếu cần [65],[72],[82],[96]

1.6 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN

Có nhiều phương pháp điều trị gãy hở thân 2XCC, mỗi phương pháp có những điểm khác nhau nhưng cái chính là việc lựa chọn đường hướng xử trí

và phương pháp cố định ổ gãy Việc cố định ổ gãy giúp hạn chế tổn thương thêm mô xung quanh cũng như tạo tiền đề cho vết thương lành dễ dàng Tuy nhiên, cần cân nhắc lợi ích này và các biến chứng của việc cố định ổ gãy có thể gây ra để từ đó có một lựa chọn phương tiện cố định ổ gãy hợp lý Và việc xác định phương tiện cố định ổ gãy một cách thực thụ cũng không nên quyết định ngay trong lần mổ đầu tiên mà có thể cố định tạm Sau khi phần mềm được xử lý tốt, khi ấy có thể đánh giá và lựa chọn phương tiện cố định ổ gãy cho thích hợp [5],[50],[52],[87]

1.6.1 Phẫu thuật cắt lọc vết thương + bó bột

Đây là phương pháp điều trị kinh điển đã được Bohler (1929) mô tả và Ollier và Trueta (1939) áp dụng băng bột trong gãy xương hở Từ đó đến nay phương pháp này được ứng dụng một cách rộng rãi [9],[20]

Chỉ định: chủ yếu áp dụng cho các trường hợp gãy hở độ I, II khi mà xương gãy đơn giản, tổn thương phần mềm không nhiều

Ưu điểm: đây là phương pháp đơn giản, có thể thực hiện ở các nơi thiếu trang thiết bị Bệnh nhân không cần phải phẫu thuật nên hạn chế được các nguy cơ phẫu thuật

Nhược điểm: khó chăm sóc vết thương, khả năng di lệch thứ phát rất lớn dẫn tới các biến chứng liền lệch, không liền xương Ngoài ra bệnh nhân còn gặp các biến chứng của mang bột kéo dài như: teo cơ, cứng khớp, loãng xương

Theo AO, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân 2XCC chỉ áp dụng cho các kiểu gãy xương vững, ít di lệch Các gãy xương không vững có di lệch điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn [94]

1.6.2 Cắt lọc vết thương + kéo tạ + bó bột

Sau khi cắt lọc vết thương phần mềm, BN được xuyên đinh qua xương gót để kéo tạ Trước đây, trong điều kiện thiếu các phương tiện KHX như CĐN, ĐNT thì đây vẫn là một phương pháp điều trị thường đươc áp dụng trong lâm sàng nhằm hạn chế các biến chứng ở giai đoạn cấp tính, đợi khi vết thương phần mềm ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo, sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên X quang [12]

Nhược điểm của phương pháp này là BN phải nằm bất động, khó chăm sóc vết thương và không thể thực hiện khi BN có tổn thương mạch máu, thần kinh hoặc BN có chấn thương kèm theo

Trong quan điểm điều trị gãy hở thân 2XCC của AO không đề cập đến phương pháp này

1.6.3 Cắt lọc vết thương + kết hợp xương bên trong

1.6.3.1 Kết xương nẹp vít

KHX nẹp vít là một trong những phương pháp KHX bên trong chủ yếu cùng với ĐNT Cùng với sự phát triển của ngành chấn thương chỉnh hình thì nhiều thế hệ nẹp vít đã được ra đời và được phổ biến khắp thế giới trong đó

có Việt Nam Có nhiều loại nẹp vít, mỗi loại nẹp có những tính năng nhất định và được sử dụng trong những trường hợp gãy xương cụ thể Bên cạnh những thuận lợi mà nẹp vít mang lại như KHX vững chắc, đặc biệt các trường hợp gãy vùng đầu xương như gãy mâm chày, thì những bất lợi của phương pháp này không phải là ít Mặc dù việc tổn thương thêm mạch máu nuôi xương trong KHX nẹp vít đã được các tác giả thuộc trường phái AO cải thiện bằng việc cho ra đời nẹp vít thế hệ mới ít tiếp xúc với xương (LC-DCP); hay gần đây là vấn đề KHX bằng nẹp vít ít xâm lấn (LISS) đã được tiến hành nhằm cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn, cũng như ít gây tổn thương đến hệ thống mạch máu màng xương Song, đối với gãy hở thân 2XCC thì KHX nẹp vít không sinh lý cả về mặt cơ học lẫn sinh học Năm 2007, một nghiên cứu của Corry Collinge và cộng sự đã điều trị cho 26 BN gãy hở xương chày bằng nẹp vít, kết quả cho thấy có 7% thất bại với KHX và 35% phải trải qua phẫu thuật lần 2 để đạt được sự liền xương [49] Đối với quan điểm của AO, phương tiện KHX bên trong lý tương nhất cho thân 2XCC là ĐNT có chốt

Và chỉ định KHX nẹp vít trong gãy hở thân 2XCC cũng hết sức hạn chế, chỉ

áp dụng cho những trường hợp gãy hở độ I,II BN đến sớm [94]

1.6.3.2 Cắt lọc vết thương + đóng đinh nội tủy

Đóng ĐNT điều trị gãy hở đơn giản thân 2XCC là một kỹ thuật không còn gây tranh cãi Từ chỗ chống chỉ định, ngày nay phẫu thuật ĐĐNT có thể chỉ định cho các gãy hở thân 2XCC độ I,II Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy kết quả bước đầu là đáng ghi nhận [8],[19],[28],[29]

Năm 2004, Bệnh viện Chợ Rẫy báo cáo 77 trường hợp gãy thân 2XCC (8TH gãy hở độ I,II) được phẫu thuật đóng đinh SIGN Trong lô nghiên cứu nhóm tác giả này không doa lòng tủy khi đóng đinh và kết quả ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn là rất thấp Kết quả nghiên cứu ghi nhận 100% liền xương, có 1 trường hợp (gãy kín) bị nhiễm khuẩn ở giai đoạn liền xương nên được rút đinh và cắt lọc tổ chức viêm [26]

Năm 2005, Nguyễn Thế Điệp báo cáo kết quả nghiên cứu trên 38 trường hợp gãy hở thân 2XCC (16 độ I, 22 độ II) được đóng ĐNT có chốt (Sanametal) Kết quả nghiên cứu cho thấy 97,4% liền vết mổ kỳ đầu, 2,6% nhiễm khuẩn nông Kết quả theo dõi xa cho thấy 100% liền xương Tác giả

đề nghị chỉ nên KHX bên trong cho các trường hợp gãy hở độ I,II đến sớm Các trường hợp gãy hở độ IIIA hoặc gãy hở đến muộn không nên KHX bên trong kỳ đầu [4]

Nghiên cứu của Whittle và cs trên 50 trường hợp gãy hở thân 2XCC được điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT có chốt cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là (8%) và tất cả các trường hợp này đều thuộc nhóm gãy hở độ III [86] Một nghiên cứu khác của Wu và Shin trên 28 trường hợp gãy hở độ III 1/3D cẳng chân được đóng ĐNT có chốt cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 7,2% [117]

Theo Kaltenecker G và cs gãy hở xương đùi và 2XCC có thể đóng ĐNT có chốt nhưng phải chọn lọc và công tác chuẩn bị trước mổ phải tốt Nghiên cứu có chọn lọc của ông trên 91 trường hợp gãy hở độ I, II thân xương đùi và thân 2XCC cho thấy tỷ lệ nhiễm nhuẫn là khá thấp 1,2% [65]

1.6.4 Cắt lọc vết thương + cố định ngoài

Cho đến ngày nay vai trò quan trọng của CĐN đã được khẳng định thông qua sự đa dạng về tính năng cũng như mẫu mã [79] Các khung CĐN như Hoffmann, khung FESSA, khung Judet, khung Vũ Tam Tĩnh, CERNC của Nguyễn Văn Nhân là những khung đã được sử dụng nhiều để điều trị

gãy xương hở đặc biệt là gãy hở thân 2XCC tại Việt nam Đối với gãy hở thân 2XCC, CĐN được chỉ định cho gãy xương độ III hoặc những trường hợp gãy hở có nguy cơ nhiễm khuẩn không cho phép KHX bên trong (gãy

hở đến muộn) [7],[27] Trong những năm gần đây CĐN còn được sử dụng cho những trường hợp gãy xương trên BN đa chấn thương (kể cả gãy kín và gãy hở) [33]

Phương pháp CĐN có ưu điểm là không phải bóc tách rộng cốt mạc ở xung quanh ổ gãy nên chấn thương do phẫu thuật ít hơn các phương pháp kết xương bằng nẹp vít hay đóng đinh nội tuỷ Do đó, tôn trọng được nguồn nuôi dưỡng tại ổ gãy và tránh làm nặng nề thêm cho BN trong giai đoạn cấp cứu [33] Mặt khác phương pháp CĐN ít bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy

do không đưa phương tiện kết xương vào ổ gãy Phương pháp CĐN nhất là CĐN một bên sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc vết thương, phẫu thuật cắt lọc lại hoặc thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ ở giai đoạn tiếp theo để điều trị biến chứng khuyết hổng phần mềm, lộ xương, mà không phải tháo khung

Tuy vậy phương pháp CĐN cũng có những nhược điểm là: khung cố định cồng kềnh, vướng víu, hạn chế trong sinh hoạt và lao động ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh, cong đinh, gãy đinh cũng hay gặp, gây nên di lệch thứ phát

Năm 1995, Phạm Đăng Ninh báo cáo kết quả điều trị 50 BN gãy hở thân 2XCC (24 độ IIIA, 6 độ IIIB) Kết quả có 24 BN liền xương tốt, 2 BN không liền xương, 24 BN đang được tiếp tục theo dõi Tác giả cũng ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh là 28% [15] Năm 2003, Đinh Văn Thủy

và cộng sự báo cáo 89 trường hợp gãy hở thân 2XCC (54 độ II, 35 độ III) được đặt CĐN Kết quả tốt là 38,2%, trung bình là 50,6%, xấu 11,2% với 22,3% nhiễm khuẩn chân đinh [25] Năm 2004, Lê Phúc và cộng sự báo cáo 64TH gãy hở thân 2XCC (63BN) được đặt CĐN tự chế trong 10 năm (từ

1985-1995) Kết quả cho thấy can lệch 5 TH, 1 trường hợp phải đoạn chi trên gối vì nhiễm khuẩn nặng, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh 56%, viêm xương 7,8%, tuột đinh 18 cây, 50 trường hợp phải bó bột sau khi tháo khung [17]

1.6.5 Các khuynh hướng điều trị bằng cố định ngoài

1.6.5.1 Mang khung đến khi liền xương

Bệnh nhân gãy hở thân 2XCC sau khi cắt lọc vết thương và đặt CĐN sẽ được chăm sóc vết thương và tạo hình phủ nếu cần thiết Khung CĐN sẽ được giữ cho tới khi liền xương nếu trong quá trình mang khung không có biến chứng cần tháo khung sớm Đây được xem là một phương pháp điều trị thực thụ gãy hở thân 2XCC trước đây

Ưu điểm của khuynh hướng điều trị này là BN không cần mổ lại, khi lành xương có thể tháo khung một cách dễ dàng

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhiều biến chứng và phiền toái như khung cồng kềnh, vướng víu, hạn chế trong sinh hoạt và lao động nhất là một đất nước nông nghiệp như Việt Nam Những biến chứng như nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng đinh, can lệch, khớp giả rất hay gặp Nghiên cứu của Đinh Văn Thủy và cs trên 89 BN gãy hở thân 2XCC độ II và III cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 22,3%, viêm xương là 6,1%, can lệch là 7,1%, khớp giả là 5,1%, ngắn chi là 2,2%, hạn chế vận động khớp gối hoặc háng là 5,6% [16] Nghiên cứu của Khămmun Sômtakun và cs (2006) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 29,46% Các nghiên cứu của các tác giả khác như Jacson (1978) tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 17%, Krenpen (1978) là 8-43%, Trần Văn Bé Bảy là 40% Nhìn chung đa số các tác giả đều có chung nhận định là nhiễm chân đinh tỷ lệ thuận với thời gian mang khung Và đây là trở ngại chính của việc mang khung CĐN kéo dài gây thất bại điều trị, đôi khi phải chuyển sang phương pháp điều trị khác [63]

1.6.5.2 Chuyển sang bó bột

*Chuyển chủ động

Bệnh nhân sau khi được cắt lọc vết thương đặt CĐN sẽ được tiếp tục được theo dõi điều trị vết thương phần mềm Khi phần mềm ổn định, ổ gãy có can lâm sàng (khả năng di lệch thứ phát giảm) CĐN sẽ được tháo và bó bột

Ưu điểm của phương pháp là đơn giản, dễ thực hiện, có thể hạn chế được các biến chứng của việc mang CĐN kéo dài Tuy nhiên, phương pháp này lại phải chịu các biến chứng của việc bó bột Do đó, ít được áp dụng và không thấy các công trình nghiên cứu về phương pháp này

*Chuyển thụ động

Sau thời gian mang CĐN, BN gặp một số biến chứng như nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng chân đinh, gãy đinh trong khi ổ gãy liền chưa đủ chắc làm cho quá trình cố định ổ gãy bị gián đoạn Nhiều trường hợp nhiễm khuẩn chân đinh do đó không thể chuyển sang KHX bên trong, BN được tháo CĐN và bó bột để đảm bảo tiến trình liền xương Năm 2004, Lê Phúc và cs báo cáo kết quả nghiên cứu 64 trường hợp gãy hở thân 2XCC được đặt CĐN tự chế, thực hiện trong 10 năm với thời gian mang khung trung bình là 88 ngày Trong đó ghi nhận có tới 50 trường hợp phải bó bột sau tháo CĐN [17]

1.6.5.3 Chuyển sang kết hợp xương bên trong

* Chuyển thụ động

Bệnh nhân gãy hở thân 2XCC được phẫu thuật cắt lọc vết thương đặt CĐN và chờ đến khi liền xương Tuy nhiên, trong quá trình điều trị BN bị các biến chứng như không liền xương, can lệch, lỏng khung, nhiễm khuẩn chân đinh nên không thể tiếp tục mang khung CĐN mà phải chuyển sang KHX bên trong Đây là phương pháp điều trị thụ động, khó thực hiện và nhiều biến chứng Olerud và KarlstrÖm là những người đầu đề cập đến phương pháp đóng đinh nội tuỷ thì hai sau khi CĐN thất bại Tuy nhiên, hai ông về sau đã

từ bỏ phương pháp này vì tỷ lệ nhiễm khuẩn cao [62] Sau đó nhiều báo cáo

của các tác giả như Bone, Johnson, Puno về phương pháp này nhưng tỷ lệ thành công không cao [62]

*Chuyển chủ động

Thay vì chờ đợi cho tới khi CĐN thất bại mới chuyển sang KHX bên trong, năm 1988, JM Mc Graw và cộng sự chủ trương chuyển đổi một cách chủ động, có kế hoạch từ CĐN sang ĐNT Ông được xem là người đầu tiên đặt nền móng cho khuynh hướng điều trị này [78] Tiếp nối nghiên cứu của ông, nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng được công bố [37],[67],[77],[102], [103],[111],[116],[44], [45],[104]

Bên cạnh việc chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT thì một số tác giả cũng có công bố một số công trình nghiên cứu về việc chuyển đổi từ CĐN sang nẹp vít Một số tác giả sử dụng nẹp khóa sử dụng bên ngoài như là CĐN cho các trường hợp gãy đoạn xa xương chày, khi phần mềm ổn định thì chuyển sang KHX bên trong bằng nẹp khóa với kỹ thuật can thiệp tối thiểu dưới màn tăng sáng [44],[45]

1.7 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG ĐINH KỲ HAI SAU CỐ ĐỊNH NGOÀI

Năm 1975, Olerud và KarlstrÖm là những người đầu tiên báo cáo kết quả đóng đinh nội tuỷ thì hai điều trị gãy hở thân 2XCC sau khi CĐN thất bại Tuy nhiên hai ông về sau đã từ bỏ phương pháp này vì tỷ lệ nhiễm khuẩn cao [84] Những nghiên cứu tương tự cũng được công bố bởi nhiều tác giả khác như Clancey và Hansan (1978), Velazco và Fleming (1983), Aho và cộng sự (1983), Puno và cs (1986), Johnson và cộng sự (1988) [62]

Nhìn chung, hầu hết các tác giả ở giai đoạn này chủ yếu đóng đinh nội tuỷ thì hai để điều trị những biến chứng của các phương pháp điều trị khác (can lệch, chậm liền xương, khớp giả.v.v )

Năm 1988, J.M Mc Graw và cộng sự báo cáo 16 trường hợp đóng đinh nội tuỷ thì hai điều trị gãy hở thân 2XCC, trong đó có 9 trường hợp chủ động

chuyển từ CĐN sang đóng đinh nội tuỷ Thời gian mang khung CĐN trung bình là 59,5 ngày, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN là 21 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 44% Ông được xem là người đầu tiên đóng đinh nội tuỷ thì hai chủ động sau khi đặt CĐN trong điều trị gãy hở thân 2XCC [78]

Năm 1989, Maurer báo cáo 24 trường hợp đóng đinh nội tuỷ thì hai sau CĐN với thời gian mang khung CĐN trung bình là 52 ngày, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN là 65 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 25% Ông kết luận rằng nhiễm khuẩn chân đinh là chống chỉ định tuyệt đối [77]

Năm 1990, P.A Blachut và cộng sự báo cáo 41 trường hợp gãy hở thân 2XCC được đóng đinh nội tuỷ thì hai với thời gian mang khung CĐN trung bình là 17 ngày, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN là 9 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 5% [37]

Năm 1991, Wu C.C và cộng sự báo cáo 25 trường hợp gãy hở thân 2XCC được đóng đinh thì hai sau CĐN Ông đề nghị rút ngắn thời gian mang khung và nên kéo dài thời gian từ lúc tháo khung cho tới khi đóng đinh [116]

Năm 1991, Whelelwright và Court-Brown báo cáo 21 trường hợp gãy

hở thân 2XCC được đặt CĐN với thời gian mang khung CĐN trung bình là 57,4 ngày, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN là 11,7 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 33,3% [111]

Mặc dù ở giai đoạn này đa số các tác giả xem việc chủ động chuyển từ CĐN sang ĐNT trong điều trị gãy hở thân 2XCC như là một qui trình điều trị Tuy nhiên, hầu hết các tác giả vẫn tỏ ra dè dặt và phần lớn BN phải mang CĐN trong một thời gian dài cũng như phải chờ đợi khá lâu từ lúc tháo CĐN chuyển sang đóng đinh nội tuỷ Và qua các thống kê cho thấy thời gian mang khung càng kéo dài thì tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh càng cao Điều này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi đóng đinh

Năm 1993, Klaus A Siebenrock và cộng sự là những người đặt nền móng cho một khuynh hướng điều trị mới: chuyển từ CĐN sang ĐNT sớm

ngay khi vết thương phần mềm ổn định (1-3 tuần) và khi tháo CĐN thì đóng đinh ngay mà không cần chờ cho chân đinh liền hẳn [102]

Năm 1995, ông tiếp tục báo cáo 32 trường hợp gãy hở thân 2XCC điều trị theo quy trình này với tỷ lệ nhiễm khuẩn rất thấp so với các tác giả khác (3,1%) Ông khẳng định đây là phác đồ điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình Đại học Bern, Thuỵ Sỹ [103]

Năm 2005, Kazuhiko Yokoyama và các cộng sự đã nghiên cứu 42 trường hợp gãy hở thân 2XCC cho thấy không có sự liên quan giữa thời gian mang khung cũng như thời gian chờ đóng đinh với tỷ lệ nhiễm khuẩn, ngoại trừ thời gian đóng kín vết thương Các tác giả khuyến cáo nên đóng kín vết thương sớm và chuyển sớm từ CĐN sang ĐNT [67] Nhìn chung, mặt dù còn nhiều tranh cãi, nhưng đa số các tác giả đều cho rằng đây là một phương pháp

có nhiều hứa hẹn trong tương lai Phương pháp này giúp phát huy được vai trò của CĐN trong giai đoạn cấp cứu gãy xương hở cũng như tính ưu việt của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt trong giai đoạn phần mềm ổn định [31],[35],[60],[66],[76],[83],[88],[89],[90],[105],[108]

Gãy hở thân hai xương cẳng chân là một tổn thương thường gặp Bên cạnh các phương pháp điều trị kinh điển thì đóng ĐNT thì hai sau CĐN trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân là một khuynh hướng mới, có thể áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt Phương pháp này ra đời với kỳ vọng phát huy được vai trò tối ưu của CĐN trong giai đoạn cấp cứu cũng như những lợi điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt trong giai đoạn

ổn định Để hình thành được một qui trình điều trị mới, cần có sự điều chỉnh theo thời gian Từ khi Olerud và Karlstrom lần đầu tiên giới thiệu phương pháp này đến nay, đã có rất nhiều nghiên cứu về phương pháp này Các nghiên cứu tập trung vào các vấn đề như: chỉ định, chống chỉ định; điều kiện chuyển đổi, thời điểm chuyển đổi, quy trình kỹ thuật Tại Việt Nam đây vẫn còn là vấn đề mới mẻ, đó là lý do chúng tôi triển khai đề tài này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯONG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 63 BN gãy hở độ II, độ IIIA và độ IIIB thân 2XCC theo phân loại Gustilo, được phẫu thuật đóng đinh SIGN kỳ hai sau xử trí kỳ đầu kết xương CĐN tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ từ tháng 11/2006 đến tháng 12/2011

63 BN nghiên cứu được chọn từ 312 trường hợp gãy hở thân 2XCC được phẫu thuật cắt lọc vết thương và đặt CĐN kỳ đầu do điều kiện tổn thương tại chỗ hoặc do điều kiện toàn thân (BN gãy nhiều xương, BN đa chấn thương) hoặc do cả hai nguyên nhân tại chỗ và toàn thân không cho phép KHX bên trong kỳ đầu Từ 312 BN này, chúng tôi chỉ định đóng đinh thì hai cho 63 trường hợp, dựa trên các cơ sở như sau:

1 Các gãy hở thân 2XCC không vững, tiên lượng di lệch thứ phát khi mang CĐN như: Gãy chéo, gãy nhiều mảnh rời, gãy phân tầng

2 Các gãy hở thân 2XCC sau khi CĐN còn di lệch lớn, tiên lượng khó nắn chỉnh

3 Bệnh nhân không muốn mang khung CĐN kéo dài

* Điều kiện chọn mẫu:

- Tuổi ≥ 18

- Thời gian mang CĐN từ 2-4 tuần

- Tổn thương phần mềm vùng cẳng chân đã liền sẹo

- Chân đinh không có biểu hiện nhiễm khuẩn lâm trên sàng

- Cấy khuẩn chân đinh âm tính

- Điều kiện toàn thân cho phép tiến hành phẫu thuật

- BN đồng ý mổ đóng đinh nội tủy

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tuổi < 18

- Thời gian mang khung CĐN > 4 tuần

- Vị trí ổ gãy xương chày:

+ gãy 1/3T cách khe khớp gối < 7 cm + gãy 1/3 D trên khe khớp chày sên tối dưới 5 cm

- Các lỗ chân đinh và vết mổ còn biểu hiện sưng tấy đỏ, chảy dịch

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca, theo dõi dọc, không nhóm chứng theo các bước sau đây:

- Chọn các bênh nhân

- Thăm khám lâm sàng toàn thân và tại chỗ

- Giải thích BN quy trình và các bước điều trị tiếp theo

- Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị

- Tiến hành phẫu thuật

- Chăm sóc, theo dõi BN sau phẫu thuật :

+ Dùng kháng sinh theo phác đồ hoặc theo kết quả cấy khuẩn và KSĐ + Chụp X-quang kiểm tra sau phẫu thuật, đánh giá kết quả nắn chỉnh

và kỹ thuật kết xương

+ Đánh giá diễn biến của vết mổ

+ Đánh giá kết quả liền xương, phục hồi chức năng và các biến chứng

- Quản lý BN, gọi BN tái khám định kỳ sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, sau rút đinh

- Đánh giá kết quả xa theo tiêu chuẩn dựa trên bảng phân loại của Larson-Bostman và Ter-Schiphort

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

2.3 PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ

2.3.1 Đinh SIGN

Chúng tôi sử dụng loại đinh nội tủy có chốt do tổ chức SIGN (Hoa

Kỳ) cung cấp Đinh SIGN được làm bằng thép y tế 316L, đạt tiêu chuẩn

ASTM-F138 (Mỹ) Đinh SIGN được thiết kế cong ở hai đầu Đầu xa có độ

cong là 1,5º, đầu gần có độ cong là 9º Đinh SIGN tiêu chuẩn có 2 lỗ ở đầu

gần và 2 lỗ ở đầu xa Đầu gần có một lỗ tròn (.190” * 190”) và một lỗ

hình bầu dục (.305” * 190”) Đầu xa có hai lỗ bầu dục cùng kích thước là

.390” * 190” Đầu gần của đinh có ren để lắp với cánh tay đòn chữ T hoặc

L.Đinh SIGN là loại đinh tròn đặc, không có khoảng trống Đinh SIGN có

đường kính nhỏ nhất là 8mm, lớn nhất 14mm Chiều dài đinh cách nhau

mỗi 2mm [72]

Hình 2.1 Đinh SIGN

* Nguồn: theo Lewis G Zirkle (2004) [72]

2.3.2 Vít chốt

Vít chốt được thiết kế với phần thân vít chốt không ren, chỉ có ren ở

hai đầu Bước ren của vít chốt được thiết kế ngắn và nông Vít chốt đinh

SIGN có đường kính là 4.5mm, chiều dài từ 25mm đến 75mm Mỗi vít có độ

dài chênh lệch nhau 5mm [72]

Hình 2.2 Các thế hệ vít chốt SIGN

* Nguồn: theo Lewis G Zirkle (2004) [72]

Ngoài ra còn có bộ trợ cụ kèm theo của SIGN

Bước 1: Chọn các BN gãy hở thân 2XCC đã được phẫu thuật cắt lọc và

đặt CĐN (theo tiêu chuẩn chọn bệnh), chăm sóc vết thương và chân đinh theo quy trình

Hình 2.4 Vết thương được chăm sóc đủ điều chuyển đổi

(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H SNV: 227680)

Bước 2: Tháo CĐN, cố định tạm chân gãy bằng máng bột 1/3D đùi bàn

chân; lấy bệnh phẩm ở các chân đinh để cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ; bơm rửa và làm sạch chân đinh, băng các lỗ chân đinh Thời gian tháo CĐN và chuyển sang đóng đinh SIGN kỳ hai có thể thực hiện từ đầu tuần thứ hai đến hết tuần thứ 4 phụ thuộc vào tình trạng toàn thân của BN, tình trạng vết thương gãy hở, tình trạng chân đinh, việc điều trị các tổn thương và bệnh lý kèm theo

Trường hợp gãy hở thân 2XCC không có khuyết hổng phần mềm, chúng tôi chủ trương chuyển sớm ngay khi liền các lỗ chân đinh

Những BN cần ghép da, BN đa chấn thương, BN đang điều trị tổn thương kết hợp và bệnh lý kèm theo thì giữ khung CĐN thêm một thời gian khi tình trạng toàn thân và tại chỗ cho phép mổ đóng đinh

Hình 2.5 Tháo khung cố định ngoài

(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H SNV: 227680)

Bước 3: Chăm sóc vết thương và chân đinh hàng ngày, sau 5-10 ngày,

đánh giá lại nếu:

- Vết mổ và chân đinh không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, kết quả cấy khuẩn âm tính, BN sẽ được chọn đóng ĐNT Sau mổ tiếp tục dùng kháng sinh thêm 3-7 ngày

- Vết mổ, chân đinh có biểu hiện NK trên lâm sàng và/hoặc kết quả cấy khuẩn chân đinh dương tính, BN sẽ bị loại khỏi mẫu nghiên cứu

Hình 2.6 Vết thương và chân đinh tốt trước khi đóng đinh

(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H SNV: 227680)

Bước 4: Đóng đinh SIGN (kỹ thuật mô tả ở phần 2.4.3)

Hình 2.7 Phẫu thuật đóng đinh SIGN không mở ổ gãy

(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H SNV: 227680)

Bước 5: Chăm sóc hậu phẫu, hướng dẫn tập vận động, cho xuất viện

sau 3-7 ngày khi toàn trạng ổn định, không có sốt, vết mổ, chân đinh không

có các biểu hiện viêm tấy đỏ và X-quang kiểm tra đạt yêu cầu về nắn chỉnh giải phẫu và kỹ thuật kết xương

2.4.2 Quy trình lấy bệnh phẩm ở chân đinh

Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm của cả 4 chân đinh để đảm bảo không bỏ sót nhiễm khuẩn ở bất kỳ chân đinh nào trong 4 chân đinh Ngưng sử dụng kháng sinh 24 giờ trước khi cấy khuẩn

Quy trình lấy bệnh phẩm từ chân đinh được thực hiện theo 3 bước:

Bước 1: Làm sạch dịch tiết, các chất sát khuẩn xung quanh miệng chân đinh bằng gạc ẩm và nước muối sinh lý vô khuẩn

SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUY TRÌNH CHỌN MẪU VÀ ĐIỀU TRỊ

Cấy khuẩn (-)