Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân là một tổn thƣơng thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ cao trong gãy hở các thân xƣơng dài và có xu hƣớng ngày càng tăng. Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy vào 1986 cho thấy gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân chiếm 49% tổng số các trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng dài. Tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (1993) tỷ lệ này là 37,2% trong đó gãy hở độ II, độ III chiếm 68,18%. Thống kê trong 3 năm (2000- 2003) tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện 103 có 152 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày nhập viện điều trị. Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân, mặt trƣớc trong chỉ có da, nên xƣơng cẳng chân dễ bị gãy hở, lớp da ở đây có thể bị chấn thƣơng bầm giập phải cắt bỏ hoặc hoại tử thứ phát gây khuyết hổng phần mềm lộ xƣơng, viêm xƣơng. Chính vì vậy việc điều trị còn nhiều khó khăn. Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy trong điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân, mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu và nhƣợc điểm riêng. Việc lựa chọn phƣơng pháp cố định ổ gãy phải dựa trên các yếu tố nhƣ: vị trí gãy, tính chất tổn thƣơng, mức độ ô nhiễm, thời điểm xử trí…. Theo đó đƣờng hƣớng chung hiện nay trong điều trị gãy xƣơng hở là đối với gãy hở độ I, độ II thì có thể kết hợp xƣơng sớm ngay kỳ đầu, còn gãy xƣơng hở độ III thì cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài. Ngoài ra một số trƣờng hợp tuy bệnh nhân bị gãy hở độ I, độ II nhƣng có kết hợp với các tổn thƣơng khác, đặc biệt các tổn thƣơng về sọ não, tình trạng toàn thân không cho phép kết hợp xƣơng bên trong ngay đƣợc, thì khung cố định ngoài cũng đƣợc sử dụng để cố định ổ gãy giúp cho việc vận chuyển bệnh nhân và chăm sóc vết thƣơng đƣợc thuận lợi. Vai trò của khung cố định ngoài giúp cho việc cố định ổ gãy xƣơng hở trong giai đoạn đầu khi không thể cố định ổ gãy bằng kết xƣơng bên trong đƣợc là không thể bàn cãi. Nhờ phƣơng pháp này mà việc chăm sóc điều trị các tổn thƣơng khác thuận lợi hơn rất nhiều, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng. Tuy nhiên, khung cố định ngoài có những nhƣợc điểm cố hữu nếu để lâu sẽ gây phiền toái và bất lợi cho ngƣời bệnh nhƣ vƣớng víu, cồng kềnh, ảnh hƣởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ liền lệch, không liền xƣơng cao…Vì vậy những năm gần đây một số tác giả chủ trƣơng sử dụng khung cố định ngoài để cố định ổ gãy trong gai đoạn đầu cho các trƣờng hợp gãy xƣơng hở mà không thể kết hợp xƣơng bên trong đƣợc do vấn đề toàn thân hoặc tổn thƣơng tại chỗ. Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân đã đƣợc điều trị ổn định thì xem xét để chuyển sang cố định trong nếu có thể đƣợc. Ban đầu đƣờng hƣớng này cũng gặp một số trở ngại do nhiều phẫu thuật viên lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng ở chân đinh và vết thƣơng gãy hở sẽ bùng phát khi kết xƣơng bên trong. Những năm gần đây, trên cơ sở sử dụng nhiều kháng sinh mạnh, kỹ thuật đóng đinh nội tủy thì hai sau cố định ngoài điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân đƣợc nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Tuy nhiên, ở từng nơi các bƣớc thực hiện chuyển đổi còn mang nặng cảm tính, chƣa thực hiện một cách trình tự, bài bản và khoa học. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân” với hai mục tiêu: 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân. 2. Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy.

BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THÀNH TẤN  NGUYỄN THÀNH TẤN BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO SANG CỐ ĐỊNH BẰNG ĐINH NỘI TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015  LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI HÀ NỘI-2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THÀNH TẤN NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG CỐ ĐỊNH BẰNG ĐINH NỘI TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 62.72.01.29 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGs.Ts Trần Đình Chiến PGs.Ts Phạm Đăng Ninh HÀ NỘI-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân tổn thƣơng thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ cao gãy hở thân xƣơng dài có xu hƣớng ngày tăng Theo thống kê bệnh viện Chợ Rẫy vào 1986 cho thấy gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân chiếm 49% tổng số trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng dài Tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (1993) tỷ lệ 37,2% gãy hở độ II, độ III chiếm 68,18% Thống kê năm (2000- 2003) khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện 103 có 152 trƣờng hợp gãy hở xƣơng chày nhập viện điều trị Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân, mặt trƣớc có da, nên xƣơng cẳng chân dễ bị gãy hở, lớp da bị chấn thƣơng bầm giập phải cắt bỏ hoại tử thứ phát gây khuyết hổng phần mềm lộ xƣơng, viêm xƣơng Chính việc điều trị cịn nhiều khó khăn Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân, phƣơng pháp có ƣu nhƣợc điểm riêng Việc lựa chọn phƣơng pháp cố định ổ gãy phải dựa yếu tố nhƣ: vị trí gãy, tính chất tổn thƣơng, mức độ ô nhiễm, thời điểm xử trí… Theo đƣờng hƣớng chung điều trị gãy xƣơng hở gãy hở độ I, độ II kết hợp xƣơng sớm kỳ đầu, cịn gãy xƣơng hở độ III cố định ổ gãy khung cố định Ngoài số trƣờng hợp bệnh nhân bị gãy hở độ I, độ II nhƣng có kết hợp với tổn thƣơng khác, đặc biệt tổn thƣơng sọ não, tình trạng tồn thân khơng cho phép kết hợp xƣơng bên đƣợc, khung cố định đƣợc sử dụng để cố định ổ gãy giúp cho việc vận chuyển bệnh nhân chăm sóc vết thƣơng đƣợc thuận lợi Vai trò khung cố định giúp cho việc cố định ổ gãy xƣơng hở giai đoạn đầu cố định ổ gãy kết xƣơng bên đƣợc bàn cãi Nhờ phƣơng pháp mà việc chăm sóc điều trị tổn thƣơng khác thuận lợi nhiều, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng Tuy nhiên, khung cố định ngồi có nhƣợc điểm cố hữu để lâu gây phiền toái bất lợi cho ngƣời bệnh nhƣ vƣớng víu, cồng kềnh, ảnh hƣởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ liền lệch, không liền xƣơng cao…Vì năm gần số tác giả chủ trƣơng sử dụng khung cố định để cố định ổ gãy gai đoạn đầu cho trƣờng hợp gãy xƣơng hở mà kết hợp xƣơng bên đƣợc vấn đề toàn thân tổn thƣơng chỗ Khi tình trạng tồn thân chỗ bệnh nhân đƣợc điều trị ổn định xem xét để chuyển sang cố định đƣợc Ban đầu đƣờng hƣớng gặp số trở ngại nhiều phẫu thuật viên lo ngại tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng chân đinh vết thƣơng gãy hở bùng phát kết xƣơng bên Những năm gần đây, sở sử dụng nhiều kháng sinh mạnh, kỹ thuật đóng đinh nội tủy hai sau cố định ngồi điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân đƣợc nhiều phẫu thuật viên áp dụng Tuy nhiên, nơi bƣớc thực chuyển đổi cịn mang nặng cảm tính, chƣa thực cách trình tự, khoa học Xuất phát từ thực tiễn tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định sang cố định đinh nội tủy điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân” với hai mục tiêu: Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định sang cố định đinh nội tủy điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân Đánh giá kết điều trị, rút số nhận xét định, thời điểm chuyển đổi điều kiện chuyển đổi từ cố định sang đinh nội tủy CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC VÙNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƢƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân 1.1.1.1 Đặc điểm xương Cẳng chân gồm xƣơng: xƣơng chày xƣơng nằm phía trƣớc xƣơng mác xƣơng phụ nằm phía sau ngồi Gai chày trước Lồi cầu ngồi Chỏm xương mỏc Gai chày sau Lồi cầu Củ Gerdy Lồi củ chày Mặt Bờ trước Bờ gian cốt Mặt Mặt Bờ trước Bờ gian cốt Mặt Bờ Xương chày Mắt cá Mắt cá Diện khớp Hình 1.1 Giải phẫu hai xƣơng cẳng chân * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền, Altas giải phẫu người (2007)[23] * Xƣơng chày Xƣơng chày ngƣời Việt Nam trung bình dài 33,6cm (khơng kể củ gian lồi cầu xƣơng) Thói quen ngƣời Việt Nam hay ngồi xổm, hay ngồi bắt chân hình chữ ngũ nên xƣơng chày bị cong nhiều sau đầu với góc xiên đo đƣợc 110 góc sau đo đƣợc 160[22],[23],[24] Đầu xƣơng chày có lồi cầu ngồi lồi cầu trong, mặt sau ngồi có diện khớp mác, bờ trƣớc có lồi củ trƣớc xƣơng chày chỗ bám dây chằng bánh chè [2] Phía lồi củ trƣớc xƣơng chày có diện hình tam giác nơi thƣờng dùi lỗ để đóng đinh nội tuỷ, muốn bộc lộ diện phải xẻ đôi vén dây chằng bánh chè sang bên Thân xƣơng chày to, chắc, thuận tiện để chịu lực, thiết diện ngang 2/3 có hình lăng trụ tam giác, 1/3 dƣới có hình lăng trụ trịn[2] Do đó, thực hành đóng ĐNT có chốt ngang, khoan lỗ để bắt vít chốt vị trí này, mũi khoan cùn khoan dễ bị trƣợt mũi khoan gây nên tình trạng bắt vít chốt trƣợt lỗ Thân xƣơng chày cong hình chữ S, phía to cong ngồi, phía dƣới nhỏ cong vào Vì xƣơng chày ln thay đổi hình dáng từ xuống dƣới nên bị gãy xƣơng nắn chỉnh phục hồi hình dáng gặp nhiều khó khăn [10] Đầu dƣới xƣơng chày có phần kéo dài xuống dƣới thành mấu xƣơng lồi dƣới da gọi mắt cá Mặt ngồi có khuyết mác để liên kết với xƣơng mác (khớp chày mác dƣới), mặt dƣới có diện khớp nằm ngang để khớp với xƣơng sên (khớp chày sên) [2] Ống tủy xƣơng chày không đều, to đầu, nhỏ Chính điều nên gãy xƣơng vị trí 1/3 dƣới ngƣời ta không áp dụng phƣơng pháp ĐĐNT Küntscher [69] * Xƣơng mác Đầu xƣơng mác gọi chỏm xƣơng mác, mặt có diện khớp chỏm mác tiếp khớp với xƣơng chày Chỏm xƣơng mác nơi thần kinh mác qua, phẫu thuật đóng ĐNT có chốt bắt vít, từ ngồi, cần lƣu ý tránh dùng vít q dài làm tổn thƣơng thần kinh mác gây triệu chứng bàn chân ngựa [18] Thân xƣơng mác có bờ, mặt nhƣ xƣơng chày, nhƣng 1/4 dƣới xƣơng bị xoắn từ sau vào trong, bờ gian cốt nên mặt sau mặt trở thành mặt [23] Đầu dƣới xƣơng mác nhọn dẹt đầu tạo thành mắt cá ngoài, lồi hơn, sâu thấp mắt cá khoảng 1-1,5cm [23] Đầu dƣới xƣơng mác đầu dƣới xƣơng chày tạo thành gọng chày mác, ôm lấy xƣơng sên tạo nên vững khớp cổ chân Trong trƣờng hợp xƣơng mác gãy thấp ảnh hƣởng đến gọng chày mác việc kết hợp xƣơng mác để phục hồi lại gọng chày mác việc cần phải làm Trong đóng đinh có chốt, việc bắt chốt ngang đầu xa từ lƣu ý sử dụng vít q dài đầu dƣới xƣơng mác bị đẩy gây ảnh hƣởng đến gọng chày mác 1.1.1.2 Sự cung cấp máu cho xương chày Có hệ thống mạch ni dƣỡng xƣơng chày: Hệ thống mạch máu ống tuỷ, hệ thống mạch máu đầu hành xƣơng, hệ thống mạch máu màng xƣơng Hệ thống mạch máu màng xƣơng chủ yếu động mạch động mạch chày trƣớc tạo nên Ở mặt trƣớc cẳng chân khơng có lớp che phủ, nên vùng có mạch máu màng xƣơng Ở chân lành mạnh bình thƣờng hệ thống mạch máu màng xƣơng đảm bảo nuôi dƣỡng 10%-30% vách xƣơng cứng xƣơng chày mà [10] 1,4 : Mạch máu đầu hành xương 2: Mạch máu ống tủy 3: Mạch máu màng xương Hình 1.2 Mạch máu ni xƣơng chày * Nguồn: theo Nguyễn Văn Dũng (2004) [3] Ba hệ thống thơng nối với nhƣng nghèo nàn Động mạch nuôi thân xƣơng chày tách từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi vùng mặt sau đoạn nối 1/3 với 1/3 vào ống tuỷ tạo thành hệ thống mạch tuỷ xƣơng tiếp nối với động mạch đầu hành xƣơng (cung cấp máu chủ yếu cho đầu đầu dƣới xƣơng chày) Do gãy xƣơng vùng dễ làm tổn thƣơng động mạch ni, nhánh nối từ động mạch đầu hành xƣơng thay đáng kể để nuôi xƣơng [10],[95] 1.1.1.3 Đặc điểm phần mềm Do thay đổi hình dáng xƣơng chày phân bố bao bọc quanh xƣơng không đƣợc cân xứng, tạo bất lợi bị chấn thƣơng Bờ trƣớc mặt xƣơng chày nằm dƣới da, không đƣợc lớp bảo vệ Da che phủ vùng mơ đệm đàn hồi nên việc kết hợp xƣơng nẹp vít dễ bị căng, hoại tử da dẫn đến lộ nẹp Mặt xƣơng chày đƣợc duỗi che phủ, nhƣng phía trƣớc lớp mỏng Mặt sau xƣơng chày đƣợc tam đầu to, dầy bảo vệ Theo V.Lanz P sức co mạnh gấp bốn lần duỗi [10] Vì phân bố sức co khơng nhóm làm cho xƣơng gãy dễ mở góc sau, đầu xƣơng chọc phía trƣớc gây gãy hở Cũng phân bố khơng đồng nên gãy thân 2XCC khó nắn chỉnh dễ bị di lệch thứ phát điều trị bảo tồn Ở đoạn 1/3 dƣới chuyển thành gân nên mặt trƣớc lẫn mặt sau xƣơng chày lớp mô mềm bảo vệ xƣơng không đáng kể, mạch máu màng xƣơng kém, nên điều trị gãy xƣơng vùng dễ bị biến chứng chậm liền xƣơng, khớp giả [10] 1.1.1.4 Đặc điểm khoang cẳng chân Vùng cẳng chân có khoang Khoang trƣớc: Có chày trƣớc, duỗi ngón dài, duỗi ngón chân dài giúp duỗi cổ ngón chân Trong khoang có động mạch chày trƣớc thần kinh mác sâu Màng gian cốt Khoang trước Xương chày Khoang sau sâu Vách gian Khoang ngoàicơ tr Vách gian ngang Vách gian sau Xương mác Khoang sau nơng Mạc cẳng chân Hình 1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền, Atlas giải phẫu người (2007)[23] Khoang ngồi: Có mác ngắn, mác dài giúp gấp lật ngửa bàn chân Trong khoang cịn có thần kinh mác nơng, thần kinh dễ bị tổn thƣơng gãy xƣơng vùng cổ xƣơng mác Khoang sau nơng: Có bụng chân, dép, khoeo gan chân Ở vùng 1/3 dƣới cẳng chân gân bụng chân hợp với gân dép tạo thành gân gót Khoang sau sâu: Có chứa chày sau, gấp ngón chân dài gấp ngón dài giúp gấp bàn chân ngón chân Trong khoang cịn có động tĩnh mạch chày sau thần kinh chày, động tĩnh mạch mác [112] 1.1.2 Sinh học vùng cẳng chân Xƣơng chày có hình dạng độ bền ln thay đổi tùy đoạn tùy lực tác động khác Xƣơng chày chịu uốn bẻ khoẻ chịu lực vặn xoắn Thiết đồ ngang xƣơng chày có hình tam giác nên xƣơng chày chịu lực uốn bẻ sinh lý với sức cản lớn Theo bình diện mặt lẫn bình diện trƣớc sau, khơng thấy phía xƣơng bị sức căng trội phía Chỉ có lực uốn bẻ lớn phía sau khu phía sau trội Cũng có nhiều quan điểm cho bị tì nén hồn tồn phía ngồi xƣơng chày chịu sức căng tối đa, cịn phía trƣớc vùng chịu sức nén ép chủ yếu Nhƣng Schmit - Neuerburg K.P cho khơng có vùng xƣơng chày chịu sức căng sức nén ép trội Đó quan điểm AO Thụy Sĩ Nhóm cho cẳng chân khơng có phía chịu đơn tác động lực căng hoàn toàn, mà lực căng nén ép thay đổi tùy theo giai đoạn vận động lại tì đứng [10] 1.2 PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG Chúng tơi sử dụng bảng phân loại gãy xƣơng hở Gustilo (1984) bảng phân loại gãy xƣơng AO nghiên cứu 1.2.1 Phân loại gãy xƣơng hở theo Gustilo (1984) Độ I: vết thƣơng < 1cm, bờ mép vết thƣơng gọn sạch, xƣơng gãy đơn giản, nguy nhiễm khuẩn Hình 1.4 Gãy hở độ I cẳng chân * Nguồn: Theo Paul Clifford R (2001)[87] Độ II: Vết thƣơng từ 1- 10cm, bờ mép vết thƣơng gọn sạch, xƣơng gãy đơn giản, nguy nhiễm khuẩn trung bình 118 89 Peter G Trafton, (2009), ‚Tibial Shaft Fractures‛, Skeletal Trauma: Basic Science, management and Recontruction, 1, pp 2174-75 90 Peter J Nowotarski, Clifford H Turen, Robert J Brumback and J Mark Scarboro (2000), ‚Conversion of External Fixation to Intramedullary Nailing for Fractures of the Shaft of the Femur in Multiply Injured Patients‛, J Bone Joint Surg Am., (82), pp 781 91 Peter V Giannousdis, Christopher Tzioupis, Hans-christoph pape (2006), ‚Fat embolism: the reaming controversy‛, Injury, Int J care Injuried, (37), pp 50-58 92 Rainer Penzkofer et al (2009), “Influence of intramedullary nail diameter and locking mode on the stability of tibial shaft fracture fixation”, Arch Orthop Trauma Surg , (129), pp 525-531 93 Ratto Nicola (2013), “Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients‛, ISRN Orthopedics, Article ID 329452 94 Raymond R.W and George M.B (2001), "Tibia: shaft", AO principles of fracture management, 1, pp 523-539 95 Rhine Lanzder F.W (1974), ‚Tibia blood supply in relation to fracture healing‛, Clinical Orthopaedics, 105, pp 35 96 Robert W Jordan, Gurdip S Chahal1 and Matthew H Davies (2014), “Role of Damage Control Orthopedics and Early Total Care in the Multiple Injured Trauma Patients” Clinical Medicine Insights: Trauma and Intensive Medicine, (5), pp 15–18 97 Roman Pfeifer, Richard Sellei, Hans-Christoph Pape (2010), “The biology of intramedullary reaming”, Injury, Int J care injured 41(2), pp 4-8 98 Romney C Andersen, AJ Victor A Ursua, John M.Valosen, Scott B Shawen, Jeffrey N Davila, Martin F Baechler,John J (2010), “Damage Control Orthopaedics: An In-Theater Perspective‛, Spring, 19(1), pp 13-17 119 99 Ruiz A.L., Kealey W D.C., McCoy G.F (2000), ‚ Implant failure in tibial nailing‛, Injury, Int J care Injuried, (31), pp 359-362 100 Sarmiento A., Gersten L.M., Sobol P.A., et al (1995), “Factors influencing the Outcome of closed Tibial Fractures Treated with Functional Barcing‛, Clin Orthop, (315), pp 8-24 101 Schemitsch E.H., Kowalski M.J., Swiontkowski M.F., et al (1994), “Cortical bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep” J Orthop Trauma, 8(5), pp 373–382 102 Siebenrock K.A., Schill B., Jakob R.P.(1993) ‚Treatment of complex tibial shaft fractures: experiments for secondary intramedullary nailing‛ Clin Orthop, (290), pp 269-74 103 Siebenrock K.A (1997), ‚Sequential intramedullary nailing of open tibial shaft fractures after EF‛, Arch Orthop trauma Surg, (116), pp 32-36 104 Siebert C.H., Lehrbass-Sökeland K.P., Rinke F., Hansis M (1997), ‚Compression plating of tibial fractures following primary external fixation‛, Arch Orthop Trauma Surg, 116(6-7), pp 390-5 105 Sigurdsen U et al (2010), ‚Conversion of External Fixation to Definitive Intramedullary Nailing in Experimental Tibial Fractures‛, Journal of Investigative Surgery, (23), pp 142–148 106 Sigurdsen U., Reikeras O., Utvag S.E., ( 2011), ‚The Effect of timing of conversion from external fixation to secondary intramedullary nailing in experimental tibial fractures‛ J Orthop Res., 29(1), pp 126-30 107 Tscherne H, Oestern HJ, Sturm J (1983), " Osteosynthesis of major fractures in polytrauma", World J Surg, 7(1), pp 80-87 108 Vikas Kulshrestha (2008), “Incidence of infection after early intramedullary nailing of open tibial shaft fractures stabilized with pinless external fixators‛, Indian J Orthop., 42(4), pp 401-9 120 109 Weller S., Hontch D (1990), ‚Medullary nailing of femur and tibia‛, Manual of internal fixation, pp 291-364 110 Wenda K., Runkel M., Rudig L., et al (1995), “The effect of bone marrow embolization on the choice of procedure in the stabilization of femoral fractures”, Orthopäde, 24(2), pp 151–163 111 Wheelwright E.F., Court-Brown C.M (1992), ‚Primary external fixation and secondary intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures, Injury, (23), pp 373-6 112 Whitesides T.E (1996), ‚Acute compartment Syndrom: update on diagnose & treatment‛, Orthopaedics Surgery, (4), pp 209-218 113 Whittle A.P., Russell T.A., Taylor J.C., Lavelle D.G (1992), “Treatment of open fractures of the Tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming‛, J Bone Joint Surg Am, 74(8), pp 1162 – 71 114 Wiss DA, Stetson WB (1995), “Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail”, Clin Orthop Relat Res, (315), pp 56–63 115 Wong Merng koon (2006), ‚Assessment and General Management of Open Fractures‛, Viet Nam AO course, Ho Chi Minh City 116 Wu C.C., Shih C.H.(1991), “Treatment of open femoral and tibial shaft fractures: preliminary report on external fixation and secondary intra-medullary nailing‛, J Formos Med Assoc., (90), pp 1179-85 117 Wu C.C., Shin C.H (1993), “Complicated open fractures of the distal Tibia treated by secondary interlocking nailing‛, J Trauma, 34(6), pp 792-6 118 Xavier Roussignol and Gérard Polle (2008), “Secondary nailing after external fixation of tibia fractures:59 cases”, J Bone Joint Surg Br, 90B, (Supp II 272), pp 214-6 121 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Thành Tấn 122 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC VÙNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƢƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân 1.1.2 Sinh học vùng cẳng chân 1.2 PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG 1.2.1 Phân loại gãy xƣơng hở theo Gustilo 1.2.2 Phân loại gãy xƣơng theo AO 10 1.3 DIỄN BIẾN SAU GÃY XƢƠNG HỞ 10 1.3.1 Diễn biến phần mềm 10 1.3.2 Diễn biến ổ gãy xƣơng 11 1.3.3 Đặc điểm vi khuẩn học gãy xƣơng hở 12 1.3.4 Biến chứng gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân 13 1.4 ĐẶC ĐIỂM CƠ HỌC ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 15 1.4.1 Nguyên lý cố định 15 1.4.2 Sự liên quan đƣờng kính đinh ổn định học ổ gãy 15 1.4.3 Cơ học vấn đề doa ống tủy 16 123 1.4.4 Cơ học kiểu cố định vít chốt 17 1.4.5 Đặc điểm học đinh SIGN 18 1.5 VẤN ĐỀ KẾT HỢP XƢƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƢƠNG 20 1.6 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN 22 1.6.1 Phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng + bó bột 23 1.6.2 Cắt lọc vết thƣơng + kéo tạ + bó bột 23 1.6.3 Cắt lọc vết thƣơng + kết hợp xƣơng bên 24 1.6.4 Cắt lọc vết thƣơng + cố định 25 1.6.5 Các khuynh hƣớng điều trị cố định 27 1.7 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐÓNG ĐINH KỲ HAI SAU CỐ ĐỊNH NGOÀI 29 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢONG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.3 PHƢƠNG TIỆN, DỤNG CỤ 34 2.3.1 Đinh SIGN 34 2.3.2 Vít chốt 34 2.4 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 35 2.4.1 Các bƣớc thực 35 2.4.2 Quy trình lấy bệnh phẩm chân đinh 38 2.4.3 Kỹ thuật đóng đinh SIGN cẳng chân 40 2.4.4 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ 46 2.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 47 2.5.1 Đánh giá kết gần 47 2.5.2 Đánh giá kết xa 48 124 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 51 3.1.1 Tuổi giới 51 3.1.2 Nguyên nhân gãy xƣơng 51 3.1.3 Tình trạng sốc chấn thƣơng 52 3.1.4 Tính chất tổn thƣơng 52 3.1.5 Vị trí 53 3.1.6 Tổn thƣơng kết hợp 53 3.1.7 Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện 55 3.1.8 Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đặt cố định 55 3.1.9 Phƣơng pháp vô cảm 56 3.1.10 Loại khung cố định 56 3.1.11 Xử lý vết thƣơng phần mềm kỳ đầu 57 3.1.12 Kết nắn chỉnh sau cố định 58 3.1.13 Điều trị tổn thƣơng kết hợp 58 3.2 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO SAU KHI ĐẶT CỐ ĐỊNH NGOÀI ĐẾN KHI CHUYỂN SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY 59 3.2.1 Điều trị bổ sung làm kín lành vết mổ sau đặt cố định 59 3.2.3 Kháng sinh sử dụng 59 3.2.4 Thời gian mang cố định độ gãy 60 3.2.5 Thời gian mang cố định tổn thƣơng kết hợp 61 3.2.6 Thời gian mang cố định tình trạng vết thƣơng phần mềm 61 3.2.7 Thời gian chờ mổ đóng đinh hai sau tháo cố định 62 3.2.8 Thời gian tháo cố định ngồi chờ mổ đóng đinh hai độ gãy 62 3.2.9 Kết cấy khuẩn chân đinh 62 3.3 PHẪU THUẬT ĐĨNG ĐINH NỘI TỦY THÌ HAI 63 3.3.1 Phƣơng pháp vô cảm 63 125 3.3.2 Thời điểm đóng đinh hai 63 3.3.3 Phƣơng pháp nắn chỉnh ổ gãy 64 3.3.4 Kích thƣớc đinh 64 3.3.5 Kỹ thuật bắt vít chốt 65 3.3.6 Doa ống tuỷ 65 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 65 3.4.1 Kết gần 65 3.4.2 Kết xa 68 3.4.3 Biến chứng 73 3.5 KẾT QUẢ CHUNG 73 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 74 4.1 VAI TRÕ CỦA CỐ ĐỊNH NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HỞ 74 4.2 VẤN ĐỀ CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT 76 4.2.1 Lý định đóng đinh nội tủy kỳ hai sau cố định ngồi 76 4.2.2 Nên chủ động đóng đinh hai sau cố định hay chờ cố định thất bại thực 78 4.2.3 Điều kiện chuyển đổi 80 4.2.4 Vấn đề định, chống định 80 4.2.5 Xử trí thƣơng tổn phần mềm bổ sung sau cố định 84 4.2.6 Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh, vai trò cấy khuẩn chân đinh 85 4.2.7 Vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị gãy xƣơng hở 88 4.2.8 Thời gian mang cố định 89 4.2.9 Thời gian chờ mổ đóng đinh sau tháo cố định ngồi 92 4.3 CÁC VẤN ĐỀ VỀ KỸ THUẬT 93 4.3.1 Doa hay không doa ống tủy 93 4.3.2 Vấn đề bắt vít chốt 95 126 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ BIẾN CHỨNG 98 KẾT LUẬN 105 KIẾN NGHỊ 107 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 127 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1/3T : 1/3 1/3G : 1/3 1/3D : 1/3 dƣới BN : Bệnh nhân CĐN : Cố định CTSN : Chấn thƣơng sọ não ĐNT : Đinh nội tủy KHX : Kết hợp xƣơng KSĐ : Kháng sinh đồ LX : Liền xƣơng NKQ : Nội khí quản SIGN : Surgical Implant Generation Network TG : Thời gian TH : Trƣờng hợp XCC : Xƣơng cẳng chân 128 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Bảng phân loại Larson-Bostman 48 2.2 Bảng phân loại Ter-Schiphort 49 3.1 Đặc điểm tuổi giới bệnh nhân 51 3.2 Nguyên nhân gãy xƣơng 51 3.3 Tính chất tổn thƣơng chỗ tổn thƣơng kết hợp 52 3.4 Vị trí tính chất đƣờng gãy theo phân loại AO 53 3.5 Phân bố cụ thể tổn thƣơng kết hợp 54 3.6 Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện 55 3.7 Các loại khung cố định 56 3.8 Cách thức xử trí vết thƣơng phần mềm kỳ đầu 57 3.9 Kết nắn chỉnh xƣơng sau cố định 58 3.10 Điều trị vết thƣơng phần mềm sau cố định 59 3.11 Thời điểm đóng đinh hai sau cố định ngồi 63 3.12 Đƣờng kính đinh SIGN 64 3.13 Kiểu bắt vít chốt 65 3.14 Kết nắn chỉnh tính chất ổ gãy 66 3.15 Kết chỉnh trục xƣơng vị trí gãy 67 3.16 Kết bắt vít chốt 67 3.17 Phân bố thời gian theo dõi 68 3.18 Kết liền xƣơng kỹ thuật nắn chỉnh 69 3.19 Kết liền xƣơng vị trí gãy 70 3.20 Kết liền xƣơng tính chất ổ gãy 70 3.21 Kết liền xƣơng kiểu chốt 71 129 Bảng Tên bảng Trang 3.22 Tình trạng teo vùng đùi 72 3.23 Chiều dài chi sau mổ 72 3.24 Kết xa 73 4.1 Tóm tắt kết nghiên cứu Klaus A Siebenrock cộng 101 130 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Số bệnh nhân có sốc chấn thƣơng nhập viện 52 3.2 Tổn thƣơng kết hợp 53 3.3 Phƣơng pháp vô cảm phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đặt cố định 56 3.4 Thời gian mang cố định trung bình nhóm: độ II, IIIA, IIIB 60 3.5 Thời gian mang cố định ngồi nhóm có khơng khơng có tổn thƣơng kết hợp 61 3.6 Thời gian mang cố định vết thƣơng phần mềm sau cố định 61 3.7 Thời gian chờ mổ sau tháo cố định độ gãy 62 3.8 Phƣơng pháp vô cảm phẫu thuật đóng đinh nội tủy hai 63 3.9 Phƣơng pháp nắn chỉnh ổ gãy đóng đinh nội tủy hai 64 3.10 Kết nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh nội tủy hai 66 3.11 Kết liền xƣơng 69 131 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Giải phẫu hai xƣơng cẳng chân 1.2 Mạch máu nuôi xƣơng chày 1.3 Cấu trúc khoang cẳng chân 1.4 Gãy hở độ I cẳng chân 1.5 Gãy hở độ II cẳng chân 1.6 Gãy hở độ IIIA cẳng chân 1.7 Gãy hở độ IIIC cẳng chân 1.8 Cấu hình vít 18 1.9 Khung ngắm để bắt vít chốt 19 1.10 Cách thử lực tải dọc trục lực tải dọc trục theo chu kỳ 19 1.11 Cách thử lực xoắn 19 2.1 Đinh SIGN 34 2.2 Các hệ vít chốt SIGN 35 2.3 Bộ dụng cụ đóng đinh SIGN 35 2.4 Vết thƣơng đƣợc chăm sóc đủ điều chuyển đổi 36 2.5 Tháo khung cố định 36 2.6 Vết thƣơng chân đinh tốt trƣớc đóng đinh 37 2.7 Phẫu thuật đóng đinh SIGN không mở ổ gãy 37 2.8 Sát khuẩn chân đinh 39 2.9 Làm chân đinh nƣớc muối sinh lý 39 2.10 Mấy mẫu bệnh phẩm ren đinh Schanz 39 2.11 Cho que cấy vào lọ chuyển phòng vi sinh 39 2.12 Các bƣớc lắp đinh vào tay cầm cánh tay đòn 41 132 Hình Tên hình Trang 2.13 Thì chẻ đôi gân bánh chè dùi tạo lỗ vào đinh 42 2.14 Các bắt vít chốt xa 45 2.15 Bắt chốt đầu gần 46 2.16 BN tập gấp duỗi gối giƣờng 47 ... đổi từ cố định sang cố định đinh nội tủy điều trị trị gãy hở thân xương cẳng chân Đánh giá kết điều trị, rút số nhận xét định, thời điểm chuyển đổi điều kiện chuyển đổi từ cố định sang đinh nội. .. phát từ thực tiễn tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định sang cố định đinh nội tủy điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân? ?? với hai mục tiêu: Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển. .. PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THÀNH TẤN NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG CỐ ĐỊNH BẰNG ĐINH NỘI TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 62.72.01.29 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI