Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân xương cẳng chân và đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi và điều kiện chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG KẾT XƢƠNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY KỲ HAI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG CHÀY Nguyễn Thành Tấn*; Phạm Đăng Ninh** Trần Văn Hợp**; Trần Đình Chiến** TĨM TẮT Mục tiêu: xây dựng quy trình chuyển đổi từ khung cố định ngồi (CĐN) sang đóng định SIGN điều trị gãy hở thân xƣơng chày Đánh giá kết điều trị rút nhận xét định, thời điểm chuyển đổi Đối tượng phương pháp: 63 bệnh nhân (BN) gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật đóng đinh SIGN hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng CĐN Bệnh viện Đa khoa Trung -ơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến 12 - 2011 Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng khơng nhóm chứng Kết quả: nghiên cứu bƣớc đầu cho thấy đƣờng hƣớng tích cực điều trị gãy hở phức tạp xƣơng cẳng chân Tỷ lệ tốt tốt đạt 100%, khơng có biến chứng nhiễm khuẩn Đóng đinh nội tủy (ĐNT) kỳ hai sau CĐN kỳ đầu hƣớng điều trị tích cực cho gãy hở thân xƣơng chày, bƣớc đầu cho kết liền xƣơng phục hồi chức tốt với tỷ lệ cao * Từ khóa: Gãy hở thân xƣơng chày; Cố định kỳ đầu; Đóng đinh nội tủy kỳ hai Procedures of Conversion from Primary External Fixation to Secondary Intramedullary Nailing in the Treatment of Open Tibial Fractures Summary Purpose: - Establishhing procedures of conversion from primary external fixation to secondary intramedullary nailing in the treament of opened tibial fractures - Assess treament outcomes 138 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Objects and methods: 63 patients with open tibial fractures (including type II, type IIIA, type IIIB) were done secondary intramedullary nailing at Cantho Central General Hospital from 11 - 2006 to 12 - 2011 Results: This is a protential method for treatment of the complicated open fractures of tibial shaft The rate of good and very good is 100%; no infectious complications * Key words: Open tibial fracture; Primary external fixation; Secondary intramedullary nailing * Đại học Y - D-ợc Cần Thơ ** Bnh vin Quân y 103 Ngi phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Ninh (phamdangninh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/03/2015 Ngày báo đăng: 03/04/2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy hở thân xƣơng cẳng chân nhƣ bó bột, kéo tạ, CĐN, đóng ĐNT… phƣơng pháp có ƣu nhƣợc điểm riêng Phối hợp, phát huy ƣu điểm phƣơng pháp để có phƣơng pháp điều trị tối ƣu định hƣớng ln đƣợc quan tâm nghiên cứu Đóng ĐNT hai sau CĐN điều trị gãy hở thân xƣơng cẳng chân đƣợc nhiều tác giả giới nghiên cứu, áp dụng, góp phần phong phú việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị gãy hở thân xƣơng chµy Tại Việt Nam, vấn đề cần đƣợc nghiên cứu Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu: - Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ CĐN sang cố định ĐNT trong điều trị gãy hở thân xương cẳng chân - Đánh giá kết điều trị, rút số nhận xét định, thời điểm chuyển đổi điều kiện chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 139 Đối tƣợng nghiên cứu 63 BN gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng chày, đƣợc phẫu thuật kết xƣơng đinh SIGN hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng CĐN Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến 12 - 2011 BN đƣợc chọn lựa từ 312 trƣờng hợp gãy hở thân xƣơng cẳng chân, xử trí cắt lọc vết thƣơng, CĐN xử trí kỳ đầu điều kiện tồn thân chổ khơng cho phép két hợp xƣơng bên Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Quy trình nghiên cứu theo bƣớc: Bƣớc 1: chọn mẫu BN gãy hở thân xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật cắt lọc đặt CĐN (theo tiêu chuẩn chọn bệnh), chăm sóc vết thƣơng chân đinh theo quy trình Giải thích cho BN cách thức, phƣơng pháp điều trị Bƣớc 2: sau - 10 ngày, tình trạng vết thƣơng gãy hở ổn định, khơng có biểu nhiễm khuẩn lâm sàng, tiến hành tháo khung CĐN, cố định tạm chân TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 gãy nẹp bột; lấy bệnh phẩm chân đinh cấy khuẩn Bƣớc 3: chăm sóc vết thƣơng chân đinh, sau - 10 ngày đánh giá lại, nếu: - Vết mổ chân đinh khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn, kết cấy khuẩn âm tính, BN đƣợc chọn đóng ĐNT - Vết mổ, chân đinh có biểu nhiƠm khuÈn lâm sàng và/hoặc kết cấy khuẩn chân đinh dƣơng tính, BN bị loại khỏi mẫu nghiên cứu Bƣớc 4: kết xƣơng đinh SIGN xƣơng chày Bƣớc 5: chăm sóc hậu phẫu, cho xuất viện sau - ngày tồn trạng ổn định, khơng có sốt, vết mổ, chân đinh khơng có biểu viêm tấy đỏ kiểm tra X quang đạt yêu cầu nắn chỉnh giải phẫu kỹ thuật kết xƣơng * Đánh giá kết quả: - Kết gần: diễn biến vết mổ, kết kết xƣơng biến chứng sớm theo tiêu chuẩn Larson-Bostman - Kết xa: dựa theo bảng phân loại Ter-Schiphort Từ đó, xây dựng bảng giá kết xa gồm mức tốt, tốt, trung bình Thời gian đánh giá kết xa tối thiểu sau mổ > 12 tháng sau tháo đinh tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN * Tuổi giới: BN tuổi nhỏ 18, nhiều 70 tuổi, trung bình 34,51 tuổi Tuổi từ 18 - 60 chiếm 95,24%, lực lƣợng lao động gia đình xã hội * Tính chất tổn thương: Bảng 1: 140 TÍNH CHẤT TỔN THƢƠNG TỔN THƢƠNG KÈM THEO n % Có Khơng Gãy hở độ II 6 9,52 Gãy hở độ IIIA 19 25 44 69,84 Gãy hở độ IIIB 13 20,64 Tổng 34 29 63 100% * Xử lý vết thương phần mềm kỳ đầu (n = 63): Bảng 2: CÁCH THỨC XỬ LÝ PHẦN MỀM KỲ ĐẦU ĐỘ GẪY XƢƠNG TỔNG (%) Độ II Độ IIIA Độ IIIB Khâu kín da 25 31 (49,21) Khâu da thƣa 10 10 (15,87) Để hở da 9 (14,28) Xoay vạt che khuyết hổng 0 13 13 (20,64) 13 (20,64) 63 (100) Tổng (%) 44 (9,52) (69,84) * Kết nắn chỉnh sau CĐN (n = 63): Kết X quang kiểm tra sau đặt CĐN cho thấy 53,96% di lệch lớn, 31,75% di lệch mức độ có 14,29% hết di lệch Điều trị sau CĐN * Xử trí phần mềm bổ sung sau CĐN (n = 63) Khâu da hai: BN (14,28%); ghép da mỏng: 13 BN (20,64%); không can thiệp: 41 BN (65,08%) * Thời gian mang CĐN: Thời gian mang CĐN trung bình nhóm BN nghiên cứu 11,19 ngày, BN mang CĐN ngắn ngày, BN mang CĐN lâu 16 ngày Thời gian mang CĐN trung bình nhóm tổn TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 thƣơng thuộc độ II, IIIA IIIB lần lƣợt 12, 10,57 12,92 ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Thời gian chờ mổ đóng đinh hai sau tháo CĐN (n = 63): Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh hai trung bình ngày BN có thời gian chờ mổ đóng đinh hai sau tháo CĐN ngắn ngày, lâu ngày Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh hai nhóm BN gãy hở độ II, độ IIIA, độ IIIB lần lƣợt 5,33; 6,31 ngày, khác biệt ba nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Phẫu thuật đóng ĐNT hai * Thời điểm đóng đinh hai: Thời gian trung bình từ phẫu thuật lần xử lý vết thƣơng phần mềm, đặt CĐN đến phẫu thuật đóng đinh hai 17,17 ngày, ngắn 12 ngày, lâu 24 ngày 23,81% BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh hai vào tuần thứ hai sau phẫu thuật đặt CĐN, 61,90% BN đƣợc đóng đinh hai vào tuần thứ ba 14,29% số BN phẫu thuật đóng đinh hai vào tuần thứ tƣ sau CĐN * Kỹ thuật bắt vít chốt: Bắt vít chốt kiểu tĩnh (cả hai đầu) cho 62 BN (98,41%), BN (1,59%) gãy vững 1/3 dƣới, chúng tơi bắt vít chốt đầu xa cho cánh tay đòn đoạn trung tâm đủ vững * Doa ống tuỷ (n = 63): Chúng không doa ống tủy cho tất 63 trƣờng hợp đóng đinh hai sau xử lý kỳ đầu đặt CĐN điều trị gãy hở thân xƣơng chày Khoan ống tủy để ƣớc lƣợng đƣờng 141 kính đinh tạo thơng tho¸ng ống tủy để đóng định cho dễ dàng khơng phải mục đích doa để tăng cƣờng ống tủy Kết điều trị * Diễn biến vết thương gãy hở: 62 BN đạt đƣợc liền vết mổ kỳ đầu, BN bị nhiễm khuẩn nơng vùng ghép da, nhƣng sau liền kỳ hai * Kết xa: Đánh giá kết xa với thời gian theo dõi từ 12 - 73 tháng Thời gian theo dõi trung bình 42,98 tháng 56 BN (88,89%) đƣợc theo dõi > 24 tháng, BN (6,36%) đƣợc theo dõi > 18 tháng BN (4,76%) đƣợc theo dõi > 12 tháng Kết tốt: 52 BN (82,54%), tốt 11 BN (17,46%); khơng có kết trung bình BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 63 BN gãy hở thân xƣơng chày đƣợc phẫu thuật đóng đinh SIGN hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng CĐN, chúng tơi có số nhận xét sau: Lý định đóng ĐNT kỳ hai sau CĐN Khi xử trí kỳ đầu gãy hở thân xƣơng cẳng chân, gãy hở độ IIIA trở lên gãy hở độ II nhƣng đến muộn BN có tổn thƣơng kết hợp, điều kiện tồn thân khơng cho phép kết xƣơng bên kỳ đầu, cố định ổ gãy xƣơng chày CĐN biện pháp an toàn [1, 3] Tuy nhiên, sau điều trị lành tổn thƣơng phần mềm điều kiện tồn thân ổn định, TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 vấn đề có nên tiếp tục để CĐN hay khơng đƣợc nhiều tác giả đƣa bàn luận Trƣớc đây, điều kiện phƣơng tiện kết xƣơng, ĐNT có chốt chƣa có, xu hƣớng giữ CĐN đến liền xƣơng chuyển sang bó bột đƣợc cho hợp lý [1, 2] Tuy nhiên, hai phƣơng pháp có số điểm hạn chế nhƣ tỷ lệ chậm liền, khớp giả cao (có thể từ - 10%) Trƣớc đây, số tác giả nƣớc ngồi có áp dụng phƣơng pháp kết xƣơng nẹp vít sau CĐN, nhƣng tỷ lệ nhiễm khuẩn sau kết xƣơng cao, có dùng kháng sinh bó bột chờ chân đinh liền sẹo [6, 7] Hơn nữa, với gãy thõn xng chy, vic kết hợp x-ơng bng np vớt không sinh lý xét mặt sinh học học so với ĐNT Các nghiên cứu khuyến cáo khơng nên chuyển từ CĐN sang hình thức bó bột hạn chế nhƣ: khơng theo dõi chăm sóc đƣợc vết thƣơng, di lệch thứ phát dễ dẫn đến chậm liền xƣơng, khớp giả [5, 8] Vấn đề lo ngại nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh, đa phần nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn chân đinh Kết nghiên cứu ông cho thấy có trƣờng hợp nhiễm khuẩn sau đóng đinh cần dẫn lƣu chỗ, dùng thêm kháng sinh mà không cần phải rút đinh trƣớc liền xƣơng Trƣớc đây, số tác giả giới điều trị theo hƣớng thay CĐN tủy có chốt thu đƣợc kết khả quan Năm 1993, Wu C.C CS cơng bố cơng trình nghiên cứu kết xƣơng đóng ĐNT kỳ hai điều trị gãy hở 1/3 dƣới xƣơng chày [9] Nghiên cứu thực 34 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB Thời gian mang CĐN trung bình 22 ngày (13 34 ngày), thời gian chờ mổ từ tháo CĐN đến kết xƣơng ĐNT tuần Tác giả cho phải có đủ điều kiện để xƣơng gãy liền đƣợc là: hai mặt xƣơng gãy phải tiếp xúc nhau, dinh dƣỡng tốt, cố định xƣơng gãy vững 142 Qua số nghiên cứu, phân tích mối tƣơng quan tham số nghiên cứu, đa số tác giả thống điều kiện chuyển đổi an tồn khi: thời gian mang CĐN ngắn; nên có thời gian chờ sau tháo CĐN lên mô hạt; vết mổ chân đinh không nhiễm khuẩn; sử dụng kháng sinh trƣớc sau mổ Qua nghiên cứu điều trị 63 BN gãy hở thân xƣơng cẳng chân phƣơng pháp này, nhận thấy lý để định thay CĐN ĐNT có chốt là: thay ĐNT có chốt, ổ gãy đƣợc nắn chỉnh hồn hảo hình thể giải phẫu, trƣờng hợp di lệch nhiều gãy không vững; ổ gãy đƣợc cố định vững chắc, BN có điều kiện tập sớm sau hồi phục chức sớm hơn; tránh đƣợc nhƣợc điểm thƣờng gặp để BN mang CĐN kéo dài nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xƣơng, khớp giả Điều kiện chuyển đổi Kazuhiko Yokoyama CS cho yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh là: tạo hình phủ khuyết hổng sớm tuần sau chấn thƣơng, thời gian mang CĐN nên ngắn, đóng ĐNT sớm khơng doa ống TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 tủy, chăm sóc lỗ chân đinh thật tốt, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN nên đủ cho mô hạt lắp đầy [4] Kết nghiên cứu 63 BN đóng đinh kỳ hai, rút số nhận xét điều kiện chuyển đổi nhƣ sau: - Các khuyết hổng phần mềm đƣợc giải Có nhiều BN gãy hở độ IIIB, có khuyết hổng phần mềm cần tạo hình phủ sau CĐN Tuy nhiên, chúng tơi chọn 13 BN có khuyết hổng nhỏ, đơn giản, ổ gãy đƣợc che phủ lần phẫu thuật đầu tiên, kết ghép da tiến triển lành thƣơng tốt - Vết thƣơng gãy hở liền sẹo khơng viêm rò, chân đinh sau tháo CĐN lên mô hạt, biểu nhiễm khuẩn - Kết cấy khuẩn chân đinh 63 trƣờng hợp âm tính - Thời gian mang CĐN ngắn: trung bình 11,19 ngày (7 - 16 ngày) nên hạn chế tối đa nguy nhiễm khuẩn chân đinh - Tình trạng tồn thân cho phép tiến hành phẫu thuật đóng ĐNT: tổn thƣơng kết hợp đƣợc xử lý Vấn đề định, chống định * Chỉ định: Vấn đề kết xƣơng ĐNT kỳ hai sau CĐN lúc đầu áp dụng để giải biến chứng CĐN nhƣ lỏng đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xƣơng, liền lệch, khớp giả Đây phƣơng pháp chuyển đổi thụ động, khó thực kết điều trị kém, nhiều biến chứng Càng 143 sau, đa số tác giả chủ trƣơng chuyển chủ động khơng chờ có biến chứng chuyển Theo tác giả, gãy hở phức tạp thân xƣơng cẳng chân thƣờng gặp phải vấn đề: dinh dƣỡng kém, khó nắn chỉnh cố định không vững Maurer đề xuất: trƣờng hợp nên có kế hoạch chuyển sang kÕt hợp x-ơng bờn sm vỡ thi gian mang CN lâu, có nhiều biến chứng chuyển sang kết hợp x-ơng bờn cng rt khú khn [1] Những trƣờng hợp đƣợc định chuyển đổi gãy phức tạp, gãy khơng vững, khó cố định, nguy thất bại cao tiếp tục mang CĐN Ngoài trƣờng hợp trên, tác giả chủ trƣơng mổ đóng ĐNT cho trƣờng hợp đủ điều kiện tồn thân chỗ BN có nhu cầu [1] Nghiên cứu này, không định chuyển đổi cho tất trƣờng hợp mang CĐN Cơ sở để định dựa vào tình trạng vết thƣơng chỗ; tính chất, vị trí ổ gãy; kết nắn chỉnh ổ gãy sau CĐN; thời gian mang CĐN; điều kiện toàn thân nhu cầu BN Từ sở trên, lựa chọn định mổ đóng đinh cho 63 trƣờng hợp thuộc nhóm sau: (1) Gãy hở thân xƣơng cẳng chân không vững, tiên lƣợng di lệch thứ phát mang CĐN nhƣ: gãy nhiều mảnh rời, gãy phân tầng (kiểu B kiểu C theo phân loại AO); (2) Các gãy hở thân xƣơng cẳng chân sau CĐN di lệch lớn, tiên lƣợng khó nắn chỉnh; (3) BN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 vừa gãy phức tạp mà kết nắn chỉnh lại không tốt; (4) BN không muốn mang khung CĐN kéo dài KẾT LUẬN Bên cạnh phƣơng pháp điều trị gãy hở thân xƣơng cẳng chân kinh điển nhƣ CĐN, đóng ĐNT kỳ đầu đóng ĐNT kỳ hai sau CĐN kỳ đầu hƣớng điều trị tích cực cho gãy hở thân xƣơng chày, bƣớc đầu đạt kết khả quan Từ kết nghiên cứu, nhận thấy nguyên nhân thành công phƣơng pháp phải đảm bảo yếu tố sau: (1) Chọn mẫu chặt chẽ, khơng chọn BN có biểu nhiễm khuẩn vết thƣơng và/hoặc chân đinh lâm sàng, (2) Chủ động chuyển sang ĐNT sớm để hạn chế nguy nhiễm khuẩn chân đinh, (3) Tạo hình phủ sớm trƣớc chuyển sang đóng đinh, (4) Chuẩn bị điều kiện tồn thân xử lý tốt tổn thƣơng kèm theo, (5) Chờ mô hạt lắp đầy chân đinh chuyển sang đóng ĐNT, (6) Cấy khuẩn chân đinh để loại mẫu định hƣớng sử dụng kháng sinh cấy khuẩn dƣơng tính, (7) Sử dụng kháng sinh đủ liều trƣớc sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Buteera A M, Byimana Principles of management of open fractures, East and 144 central African Journal of surgery 2009, Vol 12, No 2, July/August, pp.2-8 Johnson EE, Simpson LA, Helfet DL Delayed intramedullary nailing after failed EF of the tibia, Clin Orthop Relat Res 1990, Apr, 253, pp.251-257 Lewis G Zirkle Technique manual of IM nail insertion and extraction and data reporting protocol 2004 McGraw JG, Edward VA Treatment of open tibial shaft fractures J Bone Joint Surg [Am] 1988, 70-A, pp.900-911 Mohit Bhandari, Michael Zlowodzki, Paul Tornetta III, Andrew Schmidt, David C Templeman Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures J Orthop Trauma 2005, 19, pp.140144 Olerud S, Karlstr Ö m G Secondary intramedullary nailing of tibial fractures, J Bone Joint Surg Am 1972, 54, pp.1419-1428 Siebenrock KA, Schill B, Jakob RP Treatment of complex tibial shaft fractures: experiments for secondary intramedullary nailing Clin Orthop 1993, 290, pp.269-274 Wheelwright EF, Court-Brown CM Primary external fixation and secondary intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures Injury 1992, 23, pp.373-376 Wu CC, Shih CH Treatment of open femoral and tibial shaft fractures: preliminary report on external fixation and secondary intra-medullary nailing, J Formos Med Assoc 1991, 90, pp.1179-1185 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 ... nghiên cứu Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu: - Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ CĐN sang cố định ĐNT trong điều trị gãy hở thân xương cẳng chân - Đánh giá kết điều trị, ... xét định, thời điểm chuyển đổi điều kiện chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 139 Đối tƣợng nghiên cứu 63 BN gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân xƣơng chày, đƣợc phẫu thuật kết. .. trí kỳ đầu gãy hở thân xƣơng cẳng chân, gãy hở độ IIIA trở lên gãy hở độ II nhƣng đến muộn BN có tổn thƣơng kết hợp, điều kiện tồn thân khơng cho phép kết xƣơng bên kỳ đầu, cố định ổ gãy xƣơng chày