1.6.5.1. Mang khung đến khi liền xương
Bệnh nhân gãy hở thân 2XCC sau khi cắt lọc vết thƣơng và đặt CĐN sẽ đƣợc chăm sóc vết thƣơng và tạo hình phủ nếu cần thiết. Khung CĐN sẽ đƣợc giữ cho tới khi liền xƣơng nếu trong quá trình mang khung không có biến chứng cần tháo khung sớm. Đây đƣợc xem là một phƣơng pháp điều trị thực thụ gãy hở thân 2XCC trƣớc đây.
Ƣu điểm của khuynh hƣớng điều trị này là BN không cần mổ lại, khi lành xƣơng có thể tháo khung một cách dễ dàng.
Tuy nhiên, phƣơng pháp này cũng có nhiều biến chứng và phiền toái nhƣ khung cồng kềnh, vƣớng víu, hạn chế trong sinh hoạt và lao động nhất là một đất nƣớc nông nghiệp nhƣ Việt Nam. Những biến chứng nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng đinh, can lệch, khớp giả...rất hay gặp. Nghiên cứu của Đinh Văn Thủy và cs trên 89 BN gãy hở thân 2XCC độ II và III cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 22,3%, viêm xƣơng là 6,1%, can lệch là 7,1%, khớp giả là 5,1%, ngắn chi là 2,2%, hạn chế vận động khớp gối hoặc háng là 5,6% [16]. Nghiên cứu của Khămmun Sômtakun và cs (2006) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 29,46%. Các nghiên cứu của các tác giả khác nhƣ Jacson (1978) tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh là 17%, Krenpen (1978) là 8-43%, Trần Văn Bé Bảy là 40%. Nhìn chung đa số các tác giả đều có chung nhận định là nhiễm chân đinh tỷ lệ thuận với thời gian mang khung. Và đây là trở ngại chính của việc mang khung CĐN kéo dài gây thất bại điều trị, đôi khi phải chuyển sang phƣơng pháp điều trị khác [63].
1.6.5.2. Chuyển sang bó bột
*Chuyển chủ động
Bệnh nhân sau khi đƣợc cắt lọc vết thƣơng đặt CĐN sẽ đƣợc tiếp tục đƣợc theo dõi điều trị vết thƣơng phần mềm. Khi phần mềm ổn định, ổ gãy có can lâm sàng (khả năng di lệch thứ phát giảm) CĐN sẽ đƣợc tháo và bó bột.
Ƣu điểm của phƣơng pháp là đơn giản, dễ thực hiện, có thể hạn chế đƣợc các biến chứng của việc mang CĐN kéo dài. Tuy nhiên, phƣơng pháp này lại phải chịu các biến chứng của việc bó bột. Do đó, ít đƣợc áp dụng và không thấy các công trình nghiên cứu về phƣơng pháp này.
*Chuyển thụ động
Sau thời gian mang CĐN, BN gặp một số biến chứng nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng chân đinh, gãy đinh...trong khi ổ gãy liền chƣa đủ chắc làm cho quá trình cố định ổ gãy bị gián đoạn. Nhiều trƣờng hợp nhiễm khuẩn chân đinh do đó không thể chuyển sang KHX bên trong, BN đƣợc tháo CĐN và bó bột để đảm bảo tiến trình liền xƣơng. Năm 2004, Lê Phúc và cs báo cáo kết quả nghiên cứu 64 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC đƣợc đặt CĐN tự chế, thực hiện trong 10 năm với thời gian mang khung trung bình là 88 ngày. Trong đó ghi nhận có tới 50 trƣờng hợp phải bó bột sau tháo CĐN [17].
1.6.5.3. Chuyển sang kết hợp xương bên trong
* Chuyển thụ động
Bệnh nhân gãy hở thân 2XCC đƣợc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đặt CĐN và chờ đến khi liền xƣơng. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị BN bị các biến chứng nhƣ không liền xƣơng, can lệch, lỏng khung, nhiễm khuẩn chân đinh...nên không thể tiếp tục mang khung CĐN mà phải chuyển sang KHX bên trong. Đây là phƣơng pháp điều trị thụ động, khó thực hiện và nhiều biến chứng. Olerud và KarlstrÖm là những ngƣời đầu đề cập đến phƣơng pháp đóng đinh nội tuỷ thì hai sau khi CĐN thất bại. Tuy nhiên, hai ông về sau đã từ bỏ phƣơng pháp này vì tỷ lệ nhiễm khuẩn cao [62]. Sau đó nhiều báo cáo
của các tác giả nhƣ Bone, Johnson, Puno về phƣơng pháp này nhƣng tỷ lệ thành công không cao [62].
*Chuyển chủ động
Thay vì chờ đợi cho tới khi CĐN thất bại mới chuyển sang KHX bên trong, năm 1988, JM Mc Graw và cộng sự chủ trƣơng chuyển đổi một cách chủ động, có kế hoạch từ CĐN sang ĐNT. Ông đƣợc xem là ngƣời đầu tiên đặt nền móng cho khuynh hƣớng điều trị này [78]. Tiếp nối nghiên cứu của ông, nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng đƣợc công bố [37],[67],[77],[102], [103],[111],[116],[44], [45],[104]
Bên cạnh việc chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT thì một số tác giả cũng có công bố một số công trình nghiên cứu về việc chuyển đổi từ CĐN sang nẹp vít. Một số tác giả sử dụng nẹp khóa sử dụng bên ngoài nhƣ là CĐN cho các trƣờng hợp gãy đoạn xa xƣơng chày, khi phần mềm ổn định thì chuyển sang KHX bên trong bằng nẹp khóa với kỹ thuật can thiệp tối thiểu dƣới màn tăng sáng [44],[45].