Cơ vùng đùi Số lƣợng Tỷ lệ %
Không teo cơ 49 77,78
Teo cơ ít 14 22,22
Tổng 63 100%
Theo dõi xa 63 BN nhận thấy có 14 BN (22,22%) có hiện tƣợng teo cơ ở mức độ nhẹ (< 2cm) và không ảnh hƣởng đến chức năng của BN
* Ngắn chi
Bảng 3.23.Chiều dài chi sau mổ (n=63)
Chiều dài chi Số lƣợng Tỷ lệ %
Bình thƣờng 61 96,83
Ngắn chi < 1cm 2 3,17
Tổng 63 100%
61 trƣờng hợp (96,83%) phục hồi chiều dài chi bình thƣờng, có 2 trƣờng hợp (3,17%) có ngắn chi mức độ ít (<1cm). Phân tích số liệu cho thấy tất cả 2 trƣờng hợp này đều có kiểu gãy không vững và thuộc nhóm nắn chỉnh còn di lệch ít.
3.4.3. Biến chứng (n=63)
Chúng tôi ghi nhận 1 BN bị tai nạn giao thông sau đóng đinh 3 tháng, kết quả kiểm tra cho thấy BN bị cong đinh và có dấu hiệu gãy rạn nơi gãy cũ. Bệnh nhân này vẫn đƣợc theo dõi liên tục và đạt đƣợc liền xƣơng và chúng tôi đã rút đinh cho BN vào tháng thứ 24.
3.5. KẾT QUẢ CHUNG Bảng 3.24. Kết quả xa (n=63) Phân loại Số lƣợng Tỷ lệ % Rất tốt 52 82,54 Tốt 11 17,46 Trung bình 0 0 Kém 0 0 Tổng 63 100%
Kết quả chung có 52 BN (82,54%) đạt kết quả rất tốt, 11 BN (17,46%) đạt kết quả tốt, không có BN nào đạt kết quả trung bình hoặc kết quả kém.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. VAI TRÕ CỦA CỐ ĐỊNH NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HỞ XƢƠNG HỞ
Phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đƣợc xem nhƣ một nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy xƣơng hở. Việc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng nhằm nhiều mục đích. Tuy nhiên, mục đích cơ bản là loại bớt số lƣợng vi khuẩn, các tạp chất, dị vật cũng nhƣ loại bỏ một cách tối đa những tổ chức không còn khả năng sống, mà những tổ chức này đƣợc xem là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Việc phẫu thuật phải tiến hành sớm nhằm tận dụng tối đa thời gian vàng. Theo Tscherne nếu BN đƣợc cắt lọc sớm trong giờ đầu tiên sau chấn thƣơng thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,5%, trong khi đó nếu cắt lọc ở vết thƣơng vào giờ thứ 10 thì tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể lên tới 20% [115]. Trong một số trƣờng hợp nếu cần phải rạch các cân cơ nhằm giảm áp lực trong các khoang. Trƣờng hợp có khuyết hổng mô mềm thì phải chú ý che phủ bảo vệ các cơ quan quý nhƣ: mạch máu, thần kinh, gân, xƣơng, khớp. Một số trƣờng hợp có thể cho phép đóng vết mổ kỳ đầu, một số trƣờng hợp phải để hở đóng vết mổ kỳ hai trong khi một số trƣờng hợp có khuyết hổng cần phải tạo hình phủ[32].
Bên cạnh cắt lọc vết thƣơng thì việc lựa chọn một phƣơng pháp cố định ổ gãy hợp lý là hết sức quan trọng. Phƣơng pháp cố định ổ gãy đƣợc chọn lựa trên cơ sở hạn chế tối đa việc làm tổn thƣơng và nặng nề thêm tổn thƣơng tại chỗ và tình trạng toàn thân, phải đảm bảo hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn. Mặc khác, phƣơng pháp cố định ổ gãy phải đảm bảo điều kiện chăm sóc vết thƣơng cũng nhƣ các phẫu thuật tạo hình phủ tiếp theo[87]. Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy kỳ đầu khác nhau, mỗi phƣơng pháp có những ƣu và nhƣợc điểm riêng.
Phƣơng pháp bó bột là phƣơng pháp đơn giản, có thể thực hiện ở các nơi thiếu trang thiết bị. Tuy nhiên, phƣơng pháp này ngày càng ít đƣợc sử dụng vì có nhiều nhƣợc điểm nhƣ khó theo dõi, khó chăm sóc vết thƣơng, khả năng di lệch thứ phát rất lớn dẫn tới các biến chứng liền lệch, không liền xƣơng . Theo AO, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân 2XCC chỉ áp dụng cho các kiểu gãy xƣơng vững, ít di lệch. Các kiểu gãy xƣơng không vững nhất là gãy hở phức tạp, gãy xƣơng có di lệch nhiều, điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn [94].
Phƣơng pháp KHX bên trong kỳ đầu điều trị gãy hở thân 2XCC gần đây đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều nơi trên thế giới đặc biệt đối với gãy xƣơng hở độ I, độ II [94]. Đối với gãy hở độ III vết thƣơng bị giập nát nhiều, bẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết hợp xƣơng bên trong là không cho phép. Nhiều nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là khá cao [87],[113],[117]. Theo Kaltenecker G. và cs gãy hở xƣơng đùi và 2XCC có thể đóng ĐNT có chốt nhƣng phải chọn lọc và công tác chuẩn bị trƣớc mổ phải tốt [65]. Bên cạnh đó việc kết hợp xƣơng kỳ đầu trên những BN đa chấn thƣơng là hết sức nguy hiểm. Việc làm này có thể dẫn đến tình trạng tổn thƣơng thứ cấp gây nguy hiểm đến tính mạng của BN [55],[61],[74],[83], [93],[98].
Chính vì vậy vai trò của CĐN trong gãy hở là hết sức quan trọng. Đối với gãy hở thân 2XCC, CĐN đƣợc chỉ định cho gãy xƣơng độ III hoặc những trƣờng hợp gãy hở đến muộn có nguy cơ nhiễm khuẩn không cho phép KHX bên trong. Trong những năm gần đây, CĐN còn đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp gãy xƣơng trên BN đa chấn thƣơng (kể cả gãy kín và gãy hở) [51].Phƣơng pháp CĐN có ƣu điểm là không phải bóc tách rộng cốt mạc ở xung quanh ổ gãy nên nên ít làm tổn thƣơng thêm, tôn trọng đƣợc nguồn nuôi dƣỡng tại ổ gãy và tránh làm tổn thƣơng thứ cấp trong giai đoạn cấp cứu [6],[51]. Mặt khác phƣơng pháp CĐN ít bị biến chứng nhiễm khuẩn do không
đƣa phƣơng tiện kết xƣơng vào ổ gãy. Phƣơng pháp CĐN nhất là CĐN một bên sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc vết thƣơng, phẫu thuật cắt lọc lại hoặc thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ ở giai đoạn tiếp theo để điều trị biến chứng khuyết hổng phần mềm, lộ xƣơng, mà không phải tháo CĐN. CĐN trên BN đa chấn thƣơng tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc, xoay trở BN. Đó chính là lý do tại sao hầu hết các gãy hở phức tạp, gãy hở trên BN đa chấn thƣơng ngày nay đƣợc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng và CĐN kỳ đầu. Trong 63 BN trong lô nghiên cứu của chúng tôi, quyết định cố định ngoài chủ yếu do tổn thƣơng tại chỗ và tình trạng toàn thân hoặc cả hai.
4.2. VẤN ĐỀ CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT NỘI TỦY CÓ CHỐT
4.2.1. Lý do chỉ định đóng đinh nội tủy kỳ hai sau cố định ngoài
Khi xử trí kỳ đầu gãy hở thân 2XCC, đối với gãy hở độ IIIA trở lên và gãy hở độ II nhƣng đến muộn hoặc do BN có tổn thƣơng kết hợp, điều kiện toàn thân không cho phép kết xƣơng bên trong kỳ đầu, cố định ổ gãy xƣơng chày bằng CĐN là biện pháp an toàn nhất. Tuy nhiên, sau khi đã điều trị lành các tổn thƣơng phần mềm và điều kiện toàn thân ổn định thì vấn đề có nên tiếp tục để CĐN nữa hay không đã đƣợc nhiều tác giả đƣa ra bàn luận. Trƣớc đây khi điều kiện phƣơng tiện kết xƣơng, nhất là ĐNT có chốt chƣa có thì xu hƣớng giữ CĐN đến khi liền xƣơng hoặc chuyển sang bó bột đƣợc cho là hợp lý. Tuy nhiên, hai phƣơng pháp này có một số điểm hạn chế nhƣ tỷ lệ chậm liền, khớp giả cao ( có thể từ 5-10%) [25]. BN gặp nhiều bất tiện trong sinh hoạt hàng ngày do khung vƣớng víu, cồng kềnh, xấu về thẩm mỹ và ảnh hƣởng đến tâm lý. Tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cao nếu giữ CĐN lâu. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh có thể lên tới từ 20-50% [63]. Nando Ferreira và cs nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh có thể dao động từ 11,3 đến 100% [81]. Một số tác giả nƣớc ngoài trƣớc đây có áp dụng phƣơng pháp kết xƣơng nẹp vít sau khi CĐN nhƣng tỷ lệ nhiễm khuẩn sau kết
xƣơng khá cao mặc dù có dùng kháng sinh và bó bột chờ các chân đinh liền sẹo [104]. Hơn nữa, với gãy thân thƣơng chày thì việc KHX bằng nẹp vít không sinh lý xét cả về mặt sinh học và cơ học so với ĐNT. Các nghiên cứu cũng khuyến cáo không nên chuyển từ CĐN sang hình thức bó bột vì rất nhiều bất tiện nhƣ: không theo dõi chăm sóc đƣợc vết thƣơng, di lệch thứ phát dễ dẫn đến chậm liền xƣơng, khớp giả [117].
Trƣớc chúng tôi cũng đã có một số tác giả trên thế giới điều trị theo đƣờng hƣớng thay thế CĐN bằng ĐNT có chốt và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Năm 1993, Wu C.C. và cs công bố công trình nghiên cứu của mình trên tạp chí Jounal of Trauma về đóng ĐNT kỳ hai điều trị gãy hở 1/3 dƣới 2XCC. Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 34 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB 1/3 2XCC. Thời gian mang CĐN trung bình 22 ngày (13-34 ngày), thời gian chờ mổ từ khi tháo CĐN đến khi đóng đinh là 2 tuần. Ông cho rằng phải có đủ ba điều kiện để một xƣơng gãy có thể liền đƣợc là: hai mặt xƣơng gãy phải tiếp xúc nhau, dinh dƣỡng tốt, cố định xƣơng gãy vững chắc. Với một gãy xƣơng chày phức tạp thì rất khó để đảm bảo các điều kiện này. Điều này đƣợc chứng minh qua các kết quả nghiên cứu trƣớc đó với tỷ lệ không liền xƣơng có thể lên tới 30-60%. Đóng ĐNT ngay sau khi sử lý vết thƣơng phần mềm có thể thỏa các điều kiện trên nhƣng nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn. CĐN có thể hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn vết thƣơng phần mềm nhƣng cố định khó vững chắc vì đây là những gãy xƣơng phức tạp, nhất là những trƣờng hợp gãy xƣơng có khuyết hổng, mất xƣơng. Hơn nữa CĐN nếu để lâu sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Theo ông về mặt kỹ thuật thì đóng ĐNT kỳ hai không khó. Tuy nhiên, vấn đề lo ngại nhất là nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh mà đa phần những nhiễm khuẩn này có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn chân đinh. Kết quả nghiên cứu của ông cho thấy có 2 trƣờng hợp nhiễm khuẩn sau đóng đinh và chỉ cần dẫn lƣu tại chỗ và sử dụng kháng sinh mà không cần phải rút đinh trƣớc khi liền xƣơng[117].
Qua nghiên cứu điều trị 63 BN gãy hở thân 2XCC bằng phƣơng pháp này, chúng tôi nhận thấy những lý do để chỉ định thay thế CĐN bằng ĐNT có chốt là: Khi thay bằng ĐNT có chốt, ổ gãy đƣợc nắn chỉnh hoàn hảo hơn về hình thể giải phẫu, nhất là với các trƣờng hợp còn di lệch nhiều hoặc gãy không vững; ổ gãy đƣợc cố định vững chắc, BN có điều kiện tập đi sớm và sau đó hồi phục chức năng sớm hơn; tránh đƣợc những nhƣợc điểm thƣờng gặp khi để BN mang CĐN kéo dài nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xƣơng, khớp giả[40].
4.2.2. Nên chủ động đóng đinh thì hai sau cố định ngoài hay chờ cố định ngoài thất bại rồi mới thực hiện ngoài thất bại rồi mới thực hiện (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ban đầu CĐN là một phƣơng tiện cố định xƣơng thực thụ. Tuy nhiên trong quá trình điều trị, BN gặp một số biến chứng nhƣ can lệch, chậm liền xƣơng, khớp giả nên đƣợc chuyển sang KHX bên trong. Nhìn chung, việc chuyển đổi từ CĐN sang KHX bên trong hoàn toàn bị đọng và kết quả điều trị không cao [47],[62],[84]. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là BN mang CĐN một thời gian khá dài nên có tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh và đã có sự biến đổi lớn tại ổ gãy. Do đó, khi mổ KHX bên trong phải mở rộng vết thƣơng để chỉnh trục chi và làm mới hoàn toàn ổ gãy nên thƣờng gặp khó khăn trong lúc mổ, thời gian liền xƣơng chậm và nguy cơ nhiễm khuẩn vết thƣơng cao [47].
Xuất phát từ thực tiễn trên, một câu hỏi đặt ra là tại sao chúng ta không đánh giá, tiên lƣợng sớm hơn các trƣờng hợp gãy hở phức tạp thân 2XCC đã đƣợc xử lý vết phƣơng phần mềm và đặt CĐN nhƣng còn di lệch lớn, không vững (kiểu B, C) hoặc BN có nhu cầu chuyển đổi sang KHX bên trong mà có kế hoạch chuyển đổi sớm hơn, chủ động hơn. JM Mc Graw và cs đƣợc xem là những ngƣời đầu tiên thực hiện phƣơng pháp này. Năm 1988, ông và cs báo cáo 16 trƣờng hợp đóng đinh nội tuỷ kỳ hai điều trị gãy hở thân 2XCC, trong đó có 9 trƣờng hợp chủ động chuyển từ CĐN sang đóng đinh nội tuỷ, cả 9
trƣờng hợp này cho kết quả tốt và không có biến chứng nhiễm khuẩn sau đóng đinh [78]. Năm 1990, P.A. Blachut và cs báo cáo 41 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC đƣợc đóng ĐNT kỳ hai có kế hoạch với thời gian mang CĐN trung bình là 17 ngày, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN là 9 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 5% [37]. Năm 1991, Wu C.C. và cs báo cáo 25 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC đƣợc đóng đinh kỳ hai có kế hoạch sau CĐN. Ông đề nghị rút ngắn thời gian mang CĐN và nên kéo dài thời gian từ lúc tháo CĐN cho tới khi đóng đinh[116]. Năm 1991, Whelelwright và Court-Brown báo cáo 21 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC đƣợc đƣợc đóng ĐNT kỳ hai có kế hoạch với thời gian mang CĐN trung bình là 57,4 ngày, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN là 11,7 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 33,3% [111].
Năm 1995, Klaus A. Siebenrock và cs báo cáo 32 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC điều trị theo quy trình này với tỷ lệ nhiễm khuẩn rất thấp so với các tác giả khác (3,1%). Ông khẳng định đây là phác đồ điều trị tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Đại học Bern, Thuỵ Sỹ [103]
Năm 2005, Kazuhiko Yokoyama và các cs đã nghiên cứu 42 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC đƣợc chuyển đổi chủ động từ CĐN sang ĐNT cho kết quả tôt [67]. Nhìn chung những nghiên cứu về sau cho thấy hầu hết các tác giả triển khai kỹ thuật này có kế hoạch và phác đồ cụ thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 63 BN gãy hở thân 2XCC đƣợc chọn lọc theo chỉ định đã xây dựng và chuyển từ CĐN sang ĐNT có chốt SIGN một cách chủ động. Quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, có tới 73% các trƣờng hợp nắn chỉnh kín không cần mở ổ gãy, 27% còn lại chỉ mở ổ gãy tối thiểu để nắn chỉnh chứ không vì mục đích làm mới ổ gãy. Kết quả nghiên cứu bƣớc đầu rất tốt.
4.2.3. Điều kiện chuyển đổi
Qua hàng loạt các nghiên cứu, phân tích mối tƣơng quan giữa các tham số nghiên cứu đa số các tác giả thống nhất điều kiện chuyển đổi an toàn khi: Thời gian mang CĐN ngắn; nên có thời gian chờ sau khi tháo CĐN cho tới khi lên mô hạt; vết mổ và chân đinh không nhiễm khuẩn; Sử dụng kháng sinh trƣớc và sau mổ [116].
Kazuhiko Yokoyama và các cộng cho rằng các yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh là: tạo hình phủ các khuyết hổng sớm trong 1 tuần sau chấn thƣơng, thời gian mang CĐN nên ngắn, đóng ĐNT sớm và không doa ống tủy, chăm sóc lỗ chân đinh thật tốt, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN nên đủ cho mô hạt lắp đầy[67].
Kết quả nghiên cứu thành công 63 BN đóng đinh kỳ hai, chúng tôi rút ra một số nhận xét về điều kiện chuyển đổi nhƣ sau:
- Các khuyết hổng phần mềm đã đƣợc giải quyết. Có rất nhiều bệnh nhân gãy hở độ IIIB, có khuyết hổng phần mềm cần tạo hình phủ sau CĐN. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ chọn đƣợc 13 bệnh nhân vì các bệnh nhân này có khuyết hổng nhỏ, đơn giản, ổ gãy đã đƣợc che phủ trong lần phẫu thuật đầu tiên, kết quả ghép da tiến triển lành thƣơng tốt.
- Vết thƣơng gãy hở đã liền không viêm rò, các chân đinh sau khi tháo CĐN lên mô hạt, không có biểu hiện nhiễm khuẩn.
- Kết quả cấy khuẩn chân đinh 63 trƣờng hợp đều âm tính
- Thời gian mang CĐN ngắn: trung bình là 11,19 ngày (từ 7-16 ngày) nên hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh.
- Tình trạng toàn thân cho phép tiến hành phẫu thuật đóng ĐNT: các tổn thƣơng kết hợp đã đƣợc xử lý.