4.2.4.1. Chỉ định
Vấn đề đóng đinh kỳ hai sau CĐN lúc đầu chỉ áp dụng để giải quyết các biến chứng của CĐN nhƣ lỏng đinh, di lệch thứ phát, chậm liền xƣơng,
liền lệch, khớp giả. Đây là phƣơng pháp chuyển đổi thụ động, khó thực hiện và kết quả điều trị kém, nhiều biến chứng [47], [62], [84]. Càng về sau phần lớn các tác giả chủ trƣơng chuyển chủ động chứ không chờ khi có biến chứng mới chuyển. Theo các tác giả thì đối với một gãy hở phức tạp thân xƣơng cẳng chân thì thƣờng gặp phải 3 vấn đề: dinh dƣỡng kém, khó nắn chỉnh và cố định không vững. Maurer đề xuất những trƣờng hợp này nên có kế hoạch chuyển sang KHX bên trong sớm vì thời gian mang CĐN càng lâu thì càng có nhiều biến chứng và khi chuyển sang KHX bên trong cũng rất khó khăn [77]. Những trƣờng hợp đƣợc chỉ định chuyển đổi là các gãy phức tạp, gãy không vững, khó cố định, nguy cơ thất bại cao nếu tiếp tục mang CĐN. Ngoài những trƣờng hợp trên các tác giả cũng chủ trƣơng mổ đóng đinh nội tủy có các trƣờng hợp đủ điều kiện toàn thân và tại chỗ khi bệnh nhân có nhu cầu [78],[102],[111],[116].
Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi không chỉ định chuyển đổi cho tất cả các trƣờng hợp mang CĐN. Cơ sở để chỉ định là dựa vào tình trạng vết thƣơng tại chỗ; tính chất, vị trí ổ gãy; kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau cố định ngoài; thời gian mang cố định ngoài; điều kiện toàn thân và nhu cầu của bệnh nhân. Từ cơ sở trên, chúng tôi đã lựa chọn và chỉ định mổ đóng đinh cho 63 trƣờng hợp thuộc các nhóm sau: (1) Các gãy hở thân 2XCC không vững, tiên lƣợng di lệch thứ phát khi mang CĐN nhƣ: gãy nhiều mảnh rời, gãy phân tầng (kiểu B và kiểu C theo phân loại của AO); (2) Các gãy hở thân 2XCC sau khi CĐN còn di lệch lớn, tiên lƣợng khó nắn chỉnh; ( 3) Những bệnh nhân vừa gãy phức tạp mà kết quả nắn chỉnh lại không tốt; (4) BN không muốn mang khung CĐN kéo dài.
Chỉ định cụ thể nhƣ sau:
- Theo phân loại gãy hở: Độ II 9,52%, độ IIIA 69,84%, độ IIIB 20,64% - Theo tính chất ổ gãy: Kiểu A 28,57%, kiểu B 61,91%, kiểu C 9,52% - Theo vị trí gãy: Gãy 1/3T 6,35%, gãy 1/3G 55,55%, gãy 1/3D 38,10%
4.2.4.2. Chống chỉ định
Năm 1991 Whelelwright và Court-Brown báo cáo 21 TH gãy XCC đƣợc đóng đinh thì hai sau CĐN thực hiện trong 3 năm. Lúc đầu tác giả dự kiến thực hiện trên 26 TH, tuy nhiên có 5 TH chân đinh rỉ dịch kéo dài trên 3 tuần nên tác giả loại ra khỏi mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 10 TH gãy kín, 1 gãy hở độ I, 5 gãy hở độ II , 2 gãy hở độ IIIA và 3 gãy hở độ IIIB. Trong đó có 5 TH chủ động chuyển từ CĐN sang ĐNT, 16 chuyển thụ đồng (5 TH do di lệch thứ phát sau CĐN, 11 TH không liền xƣơng). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền xƣơng là 100% với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,8 %. So sánh, phân tích kết quả nghiên cứu của mình với các nghiên cứu của các tác giả khác nhƣ Olerud và Karlstrom, J.M. Mc Graw, Maurer, ông nhận thấy có mối liên hệ mật thiết giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh và biến chứng nhiễm khuẩn sau đóng đinh. Từ đó ông khẳng định rằng nhiễm khuẩn chân đinh là chống chỉ định tuyệt đối [111]
Năm 1988 J.M. McGraw và cộng sự báo cáo 16 TH đóng đinh nội tuỷ thì hai điều trị gãy hở XCC, trong đó có 9 TH chủ động chuyển từ CĐN sang đóng đinh nội tuỷ, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 44%. Tại sao tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhƣ thế? Và ông đã phân tích và thấy rằng trong 7 trƣờng hợp nhiễm khuẩn sau đóng đinh, có 4 trƣờng hợp nhiễm khuẩn chân đinh và 1 trƣờng hợp viêm xƣơng trƣớc khi đóng đinh thì hai. Từ đó ông kết luận rằng nhiễm khuẩn chân đinh là chống chỉ định tuyệt đối [78].
Năm 1989 Maurer báo cáo 24 TH gãy hở thân xƣơng cẳng chân (14 TH độ III, 10 TH độ II) đƣợc đóng đinh nội tuỷ thì hai sau CĐN. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mang CĐN trung bình là 52 ngày, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN là 65 ngày. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 5 TH nhiễm khuẩn sau đóng đinh xuất phát từ 7 TH nhiễm khuẩn chân đinh trƣớc mổ. Phân tích thống kê cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng
nhiễm khuẩn chân đinh và nhiễm khuẩn sau đóng ĐNT. Ông kết luận rằng nhiễm khuẩn chân đinh là chống chỉ định tuyệt đối [77]
Mặc dù các nghiên cứu đƣa ra nhiều quan điểm khác nhau nhƣng có một điểm chung mà đa số các tác giả đã chỉ ra là: nhiễm khuẩn chân đinh và vết mổ là chống chỉ định tuyệt đối đối với phƣơng pháp này [33],[37],[67], [102]. Các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân thất bại của phƣơng pháp này xuất phát từ việc nhiễm khuẩn chân đinh hoặc vết mổ.
Nghiên cứu 63 BN gãy hở thân 2XCC đƣợc đóng đinh SIGN kỳ hai sau CĐN, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân thành công của chúng tôi là do chúng tôi chọn mẫu rất nghiêm ngặt. Chúng tôi loại ra khỏi mẫu các BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn chân đinh hoặc nhiễm khuẩn vết mổ. Ngoài ra chúng tôi không chỉ định đóng đinh SIGN kỳ hai cho các BN nhỏ hơn 18 tuổi vì chúng tôi lo ngại quá trình đóng đinh sẽ làm tổn thƣơng sụn tiếp hợp đầu trên xƣơng chày. Chúng tôi không chọn các BN có thời gian mang CĐN quá lâu (> 4 tuần) vì chúng tôi lo ngại vấn đề nhiễm khuẩn chân đinh. Đặc biệt các trƣờng hợp còn di lệch lớn, xƣơng gãy phức tạp, việc mang CĐN quá lâu sẽ gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật đóng đinh. Khi đó chúng ta phải mở rộng vết mổ để làm mới ổ gãy và việc nắn chỉnh đôi khi cũng không thuận lợi [77]. Chúng tôi không chọn các trƣờng hợp gãy hở có khuyết hổng phần mềm lớn cần tạo hình phủ phức tạp. Vì việc tạo hình bằng các vạt phức tạp sẽ phải cần nhiều thời gian theo dõi và điều trị. Và việc mang khung CĐN kéo dài có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn chân đinh. Chúng tôi cũng không chọn các trƣờng hợp gãy xƣơng mà vị trí gãy quá cao, gần khe khớp gối (Gãy 1/3 trên cẳng chân dƣới khe khớp gối < 7 cm) hoặc các trƣờng hợp gãy quá thấp vị trí gãy cách khe khớp chày sên < 5 cm vì không phù hợp với thiết kế của đinh SIGN.