Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh thì hai của các nhóm BN gãy hở độ II, độ IIIA, độ IIIB lần lƣợt là 5,33 ngày, 6 ngày và 6,31 ngày, sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê.
3.2.8. Kết quả cấy khuẩn chân đinh (n=63)
Tất cả 63 trƣờng hợp cấy khuẩn chân đinh sau khi tháo khung CĐN cho kết quả âm tính.
5,33
6
6,31
3.3. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY THÌ HAI 3.3.1. Phƣơng pháp vô cảm 3.3.1. Phƣơng pháp vô cảm
Biểu đồ 3.8. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật đóng đinh nội tủy thì hai (n=63)
Trong 63 BN đóng ĐNT thì hai sau CĐN có 61 BN (96,83%) đƣợc vô cảm bằng tê tủy sống, 2 BN (3,17%) đƣợc vô cảm bằng gây mê nội khí quản.
3.3.2. Thời điểm đóng đinh thì hai
Thời gian trung bình từ phẫu thuật lần một xử lý vết thƣơng phần mềm, đặt CĐN đến phẫu thuật đóng đinh thì hai là 17,17 ngày, ngắn nhất là 12 ngày, dài nhất là 24 ngày
Bảng 3.11. Thời điểm đóng đinh thì hai sau cố định ngoài (n=63)
Thời gian Số lƣợng Tỷ lệ %
Tuần thứ 2 15 23,81
Tuần thứ 3 39 61,90
Tuần thứ 4 9 14,29
Tồng cộng 63 100%
Có 23,81 % số BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ hai sau phẫu thuật đặt CĐN, 61,90 % số BN đƣợc đóng đinh thì hai vào tuần thứ ba và có 14,29% số BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ tƣ sau CĐN
3,17 %
96,83%
TTS NKQ
3.3.3. Phƣơng pháp nắn chỉnh ổ gãy
Biểu đồ 3.9. Phương pháp nắn chỉnh ổ gãy trong đóng đinh nội tủy thì hai (n=63)
Có 73% các trƣờng hợp đƣợc đóng ĐNT với phƣơng pháp nắn chỉnh kín, 27% các trƣờng hợp đƣợc đóng ĐNT có mở ổ gãy tối thiểu.
3.3.4. Kích thƣớc đinh Bảng 3.12. Đƣờng kính đinh SIGN (n=63) Đƣờng kính đinh (mm) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Đinh số 8 24 38,10 Đinh số 9 36 57,14 Đinh số 10 3 4,76 Tổng 63 100%
Đinh số 8 chiếm tỷ lệ 38,10%, đinh số 10 chiếm tỷ lệ 4,76%, đinh số 9 đƣợc sử dụng nhiều nhất, chiếm 57,14%
27%
73%
NẮN CHỈNH KÍN MỞ Ổ GÃY
3.3.5. Kỹ thuật bắt vít chốt Bảng 3.13. Kiểu bắt vít chốt (n=63) Kỹ thuật bắt chốt Số lƣợng Tỷ lệ % Chốt tĩnh 62 98,41 Chốt động 1 1,59 Tổng 63 100%
Bắt vít chốt kiểu tĩnh (cả hai đầu) cho 62 BN (98,41%), có 1 BN (1,59%) bắt vít chốt kiểu động. Đây là trƣờng hợp gãy vững 1/3 dƣới, chúng tôi bắt vít chốt đầu xa và nhận thấy cánh tay đòn đoạn trung tâm đủ vững nên chỉ bắt vít chốt một đầu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.3.6. Doa ống tuỷ (n=63)
Chúng tôi không doa ống tủy cho tất cả 63 trƣờng hợp đóng đinh thì hai sau xử lý kỳ đầu đặt CĐN điều trị gãy hở thân 2XCC. Chúng tôi chỉ dùng tay doa để tạo đƣờng hầm thông thoáng tạo thuận lợi cho quá trình đóng đinh và ƣớc đoán đƣờng kính đinh chứ không vì mục đích tăng độ rộng đƣờng kính ống tủy.
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.4.1. Kết quả gần
3.4.1.1. Diễn biến tại vết mổ (n=63)
Trong số 63 BN nghiên cứu có 62 BN đạt đƣợc liền vết mổ kỳ đầu, có 1 trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn nông vùng ghép da, BN đƣợc cấy khuẩn và sử dụng KS theo KSĐ, sau đó vết mổ liền hẳn sau đóng đinh 2 tuần
3.4.1.2. Kết quả chỉnh trục xương sau đóng đinh
Kết quả chỉnh trục xƣơng đƣợc đánh giá qua chụp X- quang tiêu chuẩn lấy toàn bộ xƣơng cẳng chân ở hai tƣ thế thẳng và nghiêng và đƣợc đánh giá dựa vào tiêu chuẩn của Larson-Bossman
* Kết quả nắn chỉnh sau đóng ĐNT
Biểu đồ 3.10. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh nội tủy thì hai (n=63)
Có 53 BN (84,13%) đã đƣợc nắn chỉnh hết di lệch, 10 BN (15,87%) còn di lệch ít (mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 5 hoặc ra sau, vào trong < 10 , ngắn chi < 3 cm). Không có BN nào còn di lệch lớn cần phải mổ lại
* Kết quả nắn chỉnh và tính chất ổ gãy
Bảng 3.14. Kết quả nắn chỉnh và tính chất ổ gãy (n=63)
Kiểu gãy Kết quả nắn chỉnh Tổng (%)
Hết di lệch Di lệch ít
Gãy kiểu A 14 4 18 (28,57)
Gãy kiểu B 34 5 39 (61,91)
Gãy kiểu C 5 1 6 (9,52)
Tổng (%) 53 (84,13) 10 (15,87) 63 (100%)
Có 4/18 trƣờng hợp gãy kiểu A hết di lệch sau nắn chỉnh đóng đinh, 5/39 trƣờng hợp gãy kiểu B còn di lệch ít sau đóng đinh, 1/6 trƣờng hợp gãy kiểu C còn di lệch ít sau đóng đinh. Sự khác biệt này không có nghĩa thống kê (p>0,05)
84.13% 15.87%
HẾT DL DL ÍT
3.4.1.3. Kết quả chỉnh trục xương và vị trí gãy
Bảng 3.15. Kết quả chỉnh trục xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Kết quả nắn chỉnh Vị trí gãy Tổng (%) 1/3 T 1/3G 1/3D Hết di lệch 3 30 20 53 (84,13) Di lệch ít 1 5 4 10 (15,87) Tổng (%) 4 (6,35) 35 (55,55) 24 (38,10) 63 (100) Có 53 BN (84,13%) đã đƣợc nắn chỉnh hết di lệch. Có 10 BN (15,87%) còn di lệch ít (mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 5 hoặc ra sau, vào trong < 10 , ngắn chi < 1 cm). Không có BN nào còn di lệch lớn cần phải mổ lại. Cả ba vị trí gãy đều có BN còn di lệch ít sau đóng ĐNT. Phân tích số liệu cho thấy kết quả nắn chỉnh và vị trí gãy không liên quan nhau có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.4.1.4. Kết quả bắt vít chốt Bảng 3.16. Kết quả bắt vít chốt (n=63) Kết quả bắt vít chốt Số lƣợng Tỷ lệ % Vít chốt vào lỗ đinh 62 98,41 Vít chốt trƣợt lỗ xa đinh 1 1,59 Tổng 63 100%
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 62 trƣờng hợp bắt vít vào đúng lỗ, có 1 trƣờng hợp bắt vít chốt trƣợt lỗ xa ra sau, nhƣng không ảnh hƣởng đến kết quả liền xƣơng.
3.4.1.5. Thời gian nằm viện (n=63)
Thời gian nằm viện trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 21,7 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 16 ngày, thời gian nằm viện lâu nhất là 30 ngày.
3.4.2. Kết quả xa (n=63)
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa về thời gian là sau mổ đóng đinh trên 12 tháng.
3.4.2.1. Thời gian theo dõi (n=63) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian theo dõi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,98 tháng. BN có thời gian theo dõi ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 73 tháng
Bảng 3.17. Phân bố thời gian theo dõi (n=63)
Thời gian theo dõi Số lƣợng Tỷ lệ (%)
12 – <18 tháng 3 4,76
18 – <24 tháng 4 6,35
Sau 24 tháng 56 88,89
Tổng 63 100%
Có 56 BN (88,89%) đƣợc theo dõi trên 24 tháng, có 4 BN (6,36%) đƣợc theo dõi trên 18 tháng và có 3 BN (4,76%) đƣợc theo dõi trên 12 tháng
Trong số 63 BN nghiên cứu này chúng tôi đã tiến hành rút đinh cho 15 trƣờng hợp đạt liền xƣơng tốt và BN có nhu cầu phẫu thuật rút đinh.
3.4.2.2. Kết quả liền xương
* Thời gian liền xƣơng (n=63)
Qua theo dõi diễn biến liền xƣơng trên 63 BN chúng tôi thấy thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nghiên cứu là 13,46 tuần, thời gian liền xƣơng nhanh nhất là 12 tuần, thời gian liền xƣơng chậm nhất là 15 tuần.
Thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nắn kín 13,39 tuần, thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nắn chỉnh mở ổ gãy là 13,65 tuần, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm chốt kiểu tĩnh là 13,45 tuần, thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm chốt kiểu động là 14 tuần, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng
Biểu đồ 3.11. Kết quả liền xương (n=63)
Có 52 trƣờng hợp (82,54%) liền xƣơng hết di lệch, 11 trƣờng hợp (17,46%) liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 11 trƣờng hợp còn di lệch ít có 10 trƣờng hợp là do kết quả nắn chỉnh ban đầu, 1 BN bị tai nạn giao thông bị cong đinh ở tháng thứ 3 làm di lệch ổ gãy ở mức độ ít và BN này đã đƣợc rút đinh sau 24 tháng, xƣơng liền hoàn toàn.
* Kết quả liền xƣơng và kỹ thuật nắn chỉnh
Bảng 3.18. Kết quả liền xƣơng và kỹ thuật nắn chỉnh (n=63)
KT nắn chỉnh Kết quả liền xƣơng Tổng (%)
LX hết di lệch LX còn di lệch ít Nắn chỉnh kín 39 7 46 (73,02) Nắn chỉnh mở 13 4 17 (26,98) Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100) 82.54% 17.46% LX HẾT DL LX DL ÍT
Trong 63 BN đƣợc theo dõi, tỷ lệ liền xƣơng là 100%, trong đó liền xƣơng hết di lệch chiếm 82,54%, liền xƣơng còn di lệch ít chiếm 17,46%. Chúng tôi nhận thấy kết quả liền xƣơng giữa hai nhóm nắn chỉnh kín và nắn chỉnh mở ổ gãy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Bảng 3.19. Kết quả liền xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Vị trí gãy
Kết quả liền xƣơng
Tổng (%) LX hết di lệch LX còn di lệch ít 1/3 T 3 1 4 (6,35) 1/3G 29 6 35 (55,55) 1/3 D 20 4 24 (38,10) Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100)
Trong 4 trƣờng hợp gãy 1/3T có 3 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 1TH liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 35 trƣờng hợp gãy 1/3G có 29 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 6 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 24 trƣờng hợp gãy 1/3D có 20 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 4 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch. Kết quả liền xƣơng giữa ba nhóm gãy vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và tính chất ổ gãy
Bảng 3.20. Kết quả liền xƣơng và tính chất ổ gãy (n=63) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kiểu gãy Kết quả liền xƣơng Tổng (%)
LX hết di lệch LX còn di lệch ít
Gãy kiểu A 15 3 18 (28,57)
Gãy kiểu B 32 7 39 (61,91)
Gãy kiểu C 5 1 6 (9,52)
Trong 18 trƣờng hợp gãy kiểu A có 3 trƣờng hợp còn di lệch sau đóng ĐNT. Trong 39 trƣờng hợp gãy kiểu B có 7 trƣờng hợp còn di lệch ít sau đóng ĐNT. Trong 6 trƣờng hợp gãy kiêu C có 1 trƣờng hợp còn di lệch ít sau nắn chỉnh đóng đinh. Phân tích số liệu cho thấy kết quả liền xƣơng giữa các kiểu gãy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và kiểu chốt
Bảng 3.21. Kết quả liền xƣơng và kiểu chốt (n=63)
Kiểu chốt
Kết quả liền xƣơng
Tổng (%) LX hết di lệch LX còn di lệch ít
Kiểu tĩnh 52 10 62 (98,41)
Kiểu động 0 1 1 (1,59)
Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100)
Cả hai nhóm chốt động và tĩnh, tỷ lệ liền xƣơng là 100%. Trong 62 trƣờng hợp chốt kiểu tĩnh có 52 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 10 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch ít. Một trƣờng hợp chốt kiểu động liền xƣơng còn di lệch ít.
3.4.2.3. Kết quả liền vết mổ/ chân đinh (n=63)
Theo dõi xa 63 BN chúng tôi nhận thấy có 1 BN sẹo xấu, các BN còn lại sẹo mềm mại không viêm dính. Tất cả các chân đinh liền sẹo tốt
3.4.2.4 Kết quả phục hồi chức năng
* Đau
Có 3 BN đau vùng gối khi gấp gối tối đa, tuy nhiên cả 3 BN này không liên quan nhiều đến vận động gối. Cả 3 BN hết đau gối sau khi rút đinh
Có 5 BN (7,93%) đau vùng cổ chân khi vận động gắng sức, phân tích cho thấy có liên quan với nhóm BN nắn xƣơng còn di lệch ít.
* Phục hồi vận động khớp gối, cổ chân (n=63)
63 bệnh nhân nghiên cứu, kết quả theo dõi xa thấy biên độ vận động gối phục hồi bình thƣờng.
2 BN cổ chân bị hạn chế vận động ở mức độ ít, đây là 2 trƣờng hợp gãy thấp đoạn 1/3D.
* Tình trạng teo cơ vùng đùi
Bảng 3.22. Tình trạng teo cơ vùng đùi (n=63)
Cơ vùng đùi Số lƣợng Tỷ lệ %
Không teo cơ 49 77,78
Teo cơ ít 14 22,22
Tổng 63 100% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo dõi xa 63 BN nhận thấy có 14 BN (22,22%) có hiện tƣợng teo cơ ở mức độ nhẹ (< 2cm) và không ảnh hƣởng đến chức năng của BN
* Ngắn chi
Bảng 3.23.Chiều dài chi sau mổ (n=63)
Chiều dài chi Số lƣợng Tỷ lệ %
Bình thƣờng 61 96,83
Ngắn chi < 1cm 2 3,17
Tổng 63 100%
61 trƣờng hợp (96,83%) phục hồi chiều dài chi bình thƣờng, có 2 trƣờng hợp (3,17%) có ngắn chi mức độ ít (<1cm). Phân tích số liệu cho thấy tất cả 2 trƣờng hợp này đều có kiểu gãy không vững và thuộc nhóm nắn chỉnh còn di lệch ít.
3.4.3. Biến chứng (n=63)
Chúng tôi ghi nhận 1 BN bị tai nạn giao thông sau đóng đinh 3 tháng, kết quả kiểm tra cho thấy BN bị cong đinh và có dấu hiệu gãy rạn nơi gãy cũ. Bệnh nhân này vẫn đƣợc theo dõi liên tục và đạt đƣợc liền xƣơng và chúng tôi đã rút đinh cho BN vào tháng thứ 24.
3.5. KẾT QUẢ CHUNG Bảng 3.24. Kết quả xa (n=63) Phân loại Số lƣợng Tỷ lệ % Rất tốt 52 82,54 Tốt 11 17,46 Trung bình 0 0 Kém 0 0 Tổng 63 100%
Kết quả chung có 52 BN (82,54%) đạt kết quả rất tốt, 11 BN (17,46%) đạt kết quả tốt, không có BN nào đạt kết quả trung bình hoặc kết quả kém.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. VAI TRÕ CỦA CỐ ĐỊNH NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HỞ XƢƠNG HỞ
Phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đƣợc xem nhƣ một nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy xƣơng hở. Việc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng nhằm nhiều mục đích. Tuy nhiên, mục đích cơ bản là loại bớt số lƣợng vi khuẩn, các tạp chất, dị vật cũng nhƣ loại bỏ một cách tối đa những tổ chức không còn khả năng sống, mà những tổ chức này đƣợc xem là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Việc phẫu thuật phải tiến hành sớm nhằm tận dụng tối đa thời gian vàng. Theo Tscherne nếu BN đƣợc cắt lọc sớm trong giờ đầu tiên sau chấn thƣơng thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,5%, trong khi đó nếu cắt lọc ở vết thƣơng vào giờ thứ 10 thì tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể lên tới 20% [115]. Trong một số trƣờng hợp nếu cần phải rạch các cân cơ nhằm giảm áp lực trong các khoang. Trƣờng hợp có khuyết hổng mô mềm thì phải chú ý che phủ bảo vệ các cơ quan quý nhƣ: mạch máu, thần kinh, gân, xƣơng, khớp. Một số trƣờng hợp có thể cho phép đóng vết mổ kỳ đầu, một số trƣờng hợp phải để hở đóng vết mổ kỳ hai trong khi một số trƣờng hợp có khuyết hổng cần phải tạo hình phủ[32].
Bên cạnh cắt lọc vết thƣơng thì việc lựa chọn một phƣơng pháp cố định ổ gãy hợp lý là hết sức quan trọng. Phƣơng pháp cố định ổ gãy đƣợc chọn lựa trên cơ sở hạn chế tối đa việc làm tổn thƣơng và nặng nề thêm tổn thƣơng tại chỗ và tình trạng toàn thân, phải đảm bảo hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn. Mặc khác, phƣơng pháp cố định ổ gãy phải đảm bảo điều kiện chăm sóc vết thƣơng cũng nhƣ các phẫu thuật tạo hình phủ tiếp theo[87]. Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy kỳ đầu khác nhau, mỗi phƣơng pháp có những ƣu và nhƣợc điểm riêng.
Phƣơng pháp bó bột là phƣơng pháp đơn giản, có thể thực hiện ở các nơi thiếu trang thiết bị. Tuy nhiên, phƣơng pháp này ngày càng ít đƣợc sử dụng vì có nhiều nhƣợc điểm nhƣ khó theo dõi, khó chăm sóc vết thƣơng, khả năng di lệch thứ phát rất lớn dẫn tới các biến chứng liền lệch, không liền xƣơng . Theo AO, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân 2XCC chỉ áp dụng cho các kiểu gãy xƣơng vững, ít di lệch. Các kiểu gãy xƣơng không vững nhất là gãy hở phức tạp, gãy xƣơng có di lệch nhiều, điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn [94].
Phƣơng pháp KHX bên trong kỳ đầu điều trị gãy hở thân 2XCC gần đây đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều nơi trên thế giới đặc biệt đối với gãy xƣơng hở độ I, độ II [94]. Đối với gãy hở độ III vết thƣơng bị giập nát nhiều, bẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết hợp xƣơng bên trong là không cho phép. Nhiều nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là khá cao [87],[113],[117]. Theo Kaltenecker G. và cs gãy hở xƣơng đùi và 2XCC có thể đóng ĐNT có chốt nhƣng phải chọn lọc và công tác chuẩn bị trƣớc mổ phải tốt [65]. Bên cạnh đó việc kết hợp xƣơng kỳ đầu trên những BN đa chấn thƣơng là hết sức nguy hiểm. Việc làm này có thể dẫn đến tình trạng tổn thƣơng thứ cấp gây nguy hiểm đến tính mạng của BN [55],[61],[74],[83], [93],[98].
Chính vì vậy vai trò của CĐN trong gãy hở là hết sức quan trọng. Đối với gãy hở thân 2XCC, CĐN đƣợc chỉ định cho gãy xƣơng độ III hoặc những trƣờng hợp gãy hở đến muộn có nguy cơ nhiễm khuẩn không cho