Kết quả nắn chỉnh Vị trí gãy Tổng (%) 1/3 T 1/3G 1/3D Hết di lệch 3 30 20 53 (84,13) Di lệch ít 1 5 4 10 (15,87) Tổng (%) 4 (6,35) 35 (55,55) 24 (38,10) 63 (100) Có 53 BN (84,13%) đã đƣợc nắn chỉnh hết di lệch. Có 10 BN (15,87%) còn di lệch ít (mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 5 hoặc ra sau, vào trong < 10 , ngắn chi < 1 cm). Không có BN nào còn di lệch lớn cần phải mổ lại. Cả ba vị trí gãy đều có BN còn di lệch ít sau đóng ĐNT. Phân tích số liệu cho thấy kết quả nắn chỉnh và vị trí gãy không liên quan nhau có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.4.1.4. Kết quả bắt vít chốt Bảng 3.16. Kết quả bắt vít chốt (n=63) Kết quả bắt vít chốt Số lƣợng Tỷ lệ % Vít chốt vào lỗ đinh 62 98,41 Vít chốt trƣợt lỗ xa đinh 1 1,59 Tổng 63 100%
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 62 trƣờng hợp bắt vít vào đúng lỗ, có 1 trƣờng hợp bắt vít chốt trƣợt lỗ xa ra sau, nhƣng không ảnh hƣởng đến kết quả liền xƣơng.
3.4.1.5. Thời gian nằm viện (n=63)
Thời gian nằm viện trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 21,7 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 16 ngày, thời gian nằm viện lâu nhất là 30 ngày.
3.4.2. Kết quả xa (n=63)
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa về thời gian là sau mổ đóng đinh trên 12 tháng.
3.4.2.1. Thời gian theo dõi (n=63)
Thời gian theo dõi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,98 tháng. BN có thời gian theo dõi ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 73 tháng
Bảng 3.17. Phân bố thời gian theo dõi (n=63)
Thời gian theo dõi Số lƣợng Tỷ lệ (%)
12 – <18 tháng 3 4,76
18 – <24 tháng 4 6,35
Sau 24 tháng 56 88,89
Tổng 63 100%
Có 56 BN (88,89%) đƣợc theo dõi trên 24 tháng, có 4 BN (6,36%) đƣợc theo dõi trên 18 tháng và có 3 BN (4,76%) đƣợc theo dõi trên 12 tháng
Trong số 63 BN nghiên cứu này chúng tôi đã tiến hành rút đinh cho 15 trƣờng hợp đạt liền xƣơng tốt và BN có nhu cầu phẫu thuật rút đinh.
3.4.2.2. Kết quả liền xương
* Thời gian liền xƣơng (n=63)
Qua theo dõi diễn biến liền xƣơng trên 63 BN chúng tôi thấy thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nghiên cứu là 13,46 tuần, thời gian liền xƣơng nhanh nhất là 12 tuần, thời gian liền xƣơng chậm nhất là 15 tuần.
Thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nắn kín 13,39 tuần, thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nắn chỉnh mở ổ gãy là 13,65 tuần, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm chốt kiểu tĩnh là 13,45 tuần, thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm chốt kiểu động là 14 tuần, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng
Biểu đồ 3.11. Kết quả liền xương (n=63)
Có 52 trƣờng hợp (82,54%) liền xƣơng hết di lệch, 11 trƣờng hợp (17,46%) liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 11 trƣờng hợp còn di lệch ít có 10 trƣờng hợp là do kết quả nắn chỉnh ban đầu, 1 BN bị tai nạn giao thông bị cong đinh ở tháng thứ 3 làm di lệch ổ gãy ở mức độ ít và BN này đã đƣợc rút đinh sau 24 tháng, xƣơng liền hoàn toàn.
* Kết quả liền xƣơng và kỹ thuật nắn chỉnh
Bảng 3.18. Kết quả liền xƣơng và kỹ thuật nắn chỉnh (n=63)
KT nắn chỉnh Kết quả liền xƣơng Tổng (%)
LX hết di lệch LX còn di lệch ít Nắn chỉnh kín 39 7 46 (73,02) Nắn chỉnh mở 13 4 17 (26,98) Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100) 82.54% 17.46% LX HẾT DL LX DL ÍT
Trong 63 BN đƣợc theo dõi, tỷ lệ liền xƣơng là 100%, trong đó liền xƣơng hết di lệch chiếm 82,54%, liền xƣơng còn di lệch ít chiếm 17,46%. Chúng tôi nhận thấy kết quả liền xƣơng giữa hai nhóm nắn chỉnh kín và nắn chỉnh mở ổ gãy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Bảng 3.19. Kết quả liền xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Vị trí gãy
Kết quả liền xƣơng
Tổng (%) LX hết di lệch LX còn di lệch ít 1/3 T 3 1 4 (6,35) 1/3G 29 6 35 (55,55) 1/3 D 20 4 24 (38,10) Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100)
Trong 4 trƣờng hợp gãy 1/3T có 3 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 1TH liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 35 trƣờng hợp gãy 1/3G có 29 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 6 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 24 trƣờng hợp gãy 1/3D có 20 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 4 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch. Kết quả liền xƣơng giữa ba nhóm gãy vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và tính chất ổ gãy
Bảng 3.20. Kết quả liền xƣơng và tính chất ổ gãy (n=63)
Kiểu gãy Kết quả liền xƣơng Tổng (%)
LX hết di lệch LX còn di lệch ít
Gãy kiểu A 15 3 18 (28,57)
Gãy kiểu B 32 7 39 (61,91)
Gãy kiểu C 5 1 6 (9,52)
Trong 18 trƣờng hợp gãy kiểu A có 3 trƣờng hợp còn di lệch sau đóng ĐNT. Trong 39 trƣờng hợp gãy kiểu B có 7 trƣờng hợp còn di lệch ít sau đóng ĐNT. Trong 6 trƣờng hợp gãy kiêu C có 1 trƣờng hợp còn di lệch ít sau nắn chỉnh đóng đinh. Phân tích số liệu cho thấy kết quả liền xƣơng giữa các kiểu gãy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và kiểu chốt
Bảng 3.21. Kết quả liền xƣơng và kiểu chốt (n=63)
Kiểu chốt
Kết quả liền xƣơng
Tổng (%) LX hết di lệch LX còn di lệch ít
Kiểu tĩnh 52 10 62 (98,41)
Kiểu động 0 1 1 (1,59)
Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100)
Cả hai nhóm chốt động và tĩnh, tỷ lệ liền xƣơng là 100%. Trong 62 trƣờng hợp chốt kiểu tĩnh có 52 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 10 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch ít. Một trƣờng hợp chốt kiểu động liền xƣơng còn di lệch ít.
3.4.2.3. Kết quả liền vết mổ/ chân đinh (n=63)
Theo dõi xa 63 BN chúng tôi nhận thấy có 1 BN sẹo xấu, các BN còn lại sẹo mềm mại không viêm dính. Tất cả các chân đinh liền sẹo tốt
3.4.2.4 Kết quả phục hồi chức năng
* Đau
Có 3 BN đau vùng gối khi gấp gối tối đa, tuy nhiên cả 3 BN này không liên quan nhiều đến vận động gối. Cả 3 BN hết đau gối sau khi rút đinh
Có 5 BN (7,93%) đau vùng cổ chân khi vận động gắng sức, phân tích cho thấy có liên quan với nhóm BN nắn xƣơng còn di lệch ít.
* Phục hồi vận động khớp gối, cổ chân (n=63)
63 bệnh nhân nghiên cứu, kết quả theo dõi xa thấy biên độ vận động gối phục hồi bình thƣờng.
2 BN cổ chân bị hạn chế vận động ở mức độ ít, đây là 2 trƣờng hợp gãy thấp đoạn 1/3D.
* Tình trạng teo cơ vùng đùi
Bảng 3.22. Tình trạng teo cơ vùng đùi (n=63)
Cơ vùng đùi Số lƣợng Tỷ lệ %
Không teo cơ 49 77,78
Teo cơ ít 14 22,22
Tổng 63 100%
Theo dõi xa 63 BN nhận thấy có 14 BN (22,22%) có hiện tƣợng teo cơ ở mức độ nhẹ (< 2cm) và không ảnh hƣởng đến chức năng của BN
* Ngắn chi
Bảng 3.23.Chiều dài chi sau mổ (n=63)
Chiều dài chi Số lƣợng Tỷ lệ %
Bình thƣờng 61 96,83
Ngắn chi < 1cm 2 3,17
Tổng 63 100%
61 trƣờng hợp (96,83%) phục hồi chiều dài chi bình thƣờng, có 2 trƣờng hợp (3,17%) có ngắn chi mức độ ít (<1cm). Phân tích số liệu cho thấy tất cả 2 trƣờng hợp này đều có kiểu gãy không vững và thuộc nhóm nắn chỉnh còn di lệch ít.
3.4.3. Biến chứng (n=63)
Chúng tôi ghi nhận 1 BN bị tai nạn giao thông sau đóng đinh 3 tháng, kết quả kiểm tra cho thấy BN bị cong đinh và có dấu hiệu gãy rạn nơi gãy cũ. Bệnh nhân này vẫn đƣợc theo dõi liên tục và đạt đƣợc liền xƣơng và chúng tôi đã rút đinh cho BN vào tháng thứ 24.
3.5. KẾT QUẢ CHUNG Bảng 3.24. Kết quả xa (n=63) Phân loại Số lƣợng Tỷ lệ % Rất tốt 52 82,54 Tốt 11 17,46 Trung bình 0 0 Kém 0 0 Tổng 63 100%
Kết quả chung có 52 BN (82,54%) đạt kết quả rất tốt, 11 BN (17,46%) đạt kết quả tốt, không có BN nào đạt kết quả trung bình hoặc kết quả kém.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. VAI TRÕ CỦA CỐ ĐỊNH NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG HỞ XƢƠNG HỞ
Phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đƣợc xem nhƣ một nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy xƣơng hở. Việc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng nhằm nhiều mục đích. Tuy nhiên, mục đích cơ bản là loại bớt số lƣợng vi khuẩn, các tạp chất, dị vật cũng nhƣ loại bỏ một cách tối đa những tổ chức không còn khả năng sống, mà những tổ chức này đƣợc xem là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Việc phẫu thuật phải tiến hành sớm nhằm tận dụng tối đa thời gian vàng. Theo Tscherne nếu BN đƣợc cắt lọc sớm trong giờ đầu tiên sau chấn thƣơng thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,5%, trong khi đó nếu cắt lọc ở vết thƣơng vào giờ thứ 10 thì tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể lên tới 20% [115]. Trong một số trƣờng hợp nếu cần phải rạch các cân cơ nhằm giảm áp lực trong các khoang. Trƣờng hợp có khuyết hổng mô mềm thì phải chú ý che phủ bảo vệ các cơ quan quý nhƣ: mạch máu, thần kinh, gân, xƣơng, khớp. Một số trƣờng hợp có thể cho phép đóng vết mổ kỳ đầu, một số trƣờng hợp phải để hở đóng vết mổ kỳ hai trong khi một số trƣờng hợp có khuyết hổng cần phải tạo hình phủ[32].
Bên cạnh cắt lọc vết thƣơng thì việc lựa chọn một phƣơng pháp cố định ổ gãy hợp lý là hết sức quan trọng. Phƣơng pháp cố định ổ gãy đƣợc chọn lựa trên cơ sở hạn chế tối đa việc làm tổn thƣơng và nặng nề thêm tổn thƣơng tại chỗ và tình trạng toàn thân, phải đảm bảo hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn. Mặc khác, phƣơng pháp cố định ổ gãy phải đảm bảo điều kiện chăm sóc vết thƣơng cũng nhƣ các phẫu thuật tạo hình phủ tiếp theo[87]. Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy kỳ đầu khác nhau, mỗi phƣơng pháp có những ƣu và nhƣợc điểm riêng.
Phƣơng pháp bó bột là phƣơng pháp đơn giản, có thể thực hiện ở các nơi thiếu trang thiết bị. Tuy nhiên, phƣơng pháp này ngày càng ít đƣợc sử dụng vì có nhiều nhƣợc điểm nhƣ khó theo dõi, khó chăm sóc vết thƣơng, khả năng di lệch thứ phát rất lớn dẫn tới các biến chứng liền lệch, không liền xƣơng . Theo AO, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân 2XCC chỉ áp dụng cho các kiểu gãy xƣơng vững, ít di lệch. Các kiểu gãy xƣơng không vững nhất là gãy hở phức tạp, gãy xƣơng có di lệch nhiều, điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn [94].
Phƣơng pháp KHX bên trong kỳ đầu điều trị gãy hở thân 2XCC gần đây đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều nơi trên thế giới đặc biệt đối với gãy xƣơng hở độ I, độ II [94]. Đối với gãy hở độ III vết thƣơng bị giập nát nhiều, bẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết hợp xƣơng bên trong là không cho phép. Nhiều nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là khá cao [87],[113],[117]. Theo Kaltenecker G. và cs gãy hở xƣơng đùi và 2XCC có thể đóng ĐNT có chốt nhƣng phải chọn lọc và công tác chuẩn bị trƣớc mổ phải tốt [65]. Bên cạnh đó việc kết hợp xƣơng kỳ đầu trên những BN đa chấn thƣơng là hết sức nguy hiểm. Việc làm này có thể dẫn đến tình trạng tổn thƣơng thứ cấp gây nguy hiểm đến tính mạng của BN [55],[61],[74],[83], [93],[98].
Chính vì vậy vai trò của CĐN trong gãy hở là hết sức quan trọng. Đối với gãy hở thân 2XCC, CĐN đƣợc chỉ định cho gãy xƣơng độ III hoặc những trƣờng hợp gãy hở đến muộn có nguy cơ nhiễm khuẩn không cho phép KHX bên trong. Trong những năm gần đây, CĐN còn đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp gãy xƣơng trên BN đa chấn thƣơng (kể cả gãy kín và gãy hở) [51].Phƣơng pháp CĐN có ƣu điểm là không phải bóc tách rộng cốt mạc ở xung quanh ổ gãy nên nên ít làm tổn thƣơng thêm, tôn trọng đƣợc nguồn nuôi dƣỡng tại ổ gãy và tránh làm tổn thƣơng thứ cấp trong giai đoạn cấp cứu [6],[51]. Mặt khác phƣơng pháp CĐN ít bị biến chứng nhiễm khuẩn do không
đƣa phƣơng tiện kết xƣơng vào ổ gãy. Phƣơng pháp CĐN nhất là CĐN một bên sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc vết thƣơng, phẫu thuật cắt lọc lại hoặc thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ ở giai đoạn tiếp theo để điều trị biến chứng khuyết hổng phần mềm, lộ xƣơng, mà không phải tháo CĐN. CĐN trên BN đa chấn thƣơng tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc, xoay trở BN. Đó chính là lý do tại sao hầu hết các gãy hở phức tạp, gãy hở trên BN đa chấn thƣơng ngày nay đƣợc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng và CĐN kỳ đầu. Trong 63 BN trong lô nghiên cứu của chúng tôi, quyết định cố định ngoài chủ yếu do tổn thƣơng tại chỗ và tình trạng toàn thân hoặc cả hai.
4.2. VẤN ĐỀ CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT NỘI TỦY CÓ CHỐT
4.2.1. Lý do chỉ định đóng đinh nội tủy kỳ hai sau cố định ngoài
Khi xử trí kỳ đầu gãy hở thân 2XCC, đối với gãy hở độ IIIA trở lên và gãy hở độ II nhƣng đến muộn hoặc do BN có tổn thƣơng kết hợp, điều kiện toàn thân không cho phép kết xƣơng bên trong kỳ đầu, cố định ổ gãy xƣơng chày bằng CĐN là biện pháp an toàn nhất. Tuy nhiên, sau khi đã điều trị lành các tổn thƣơng phần mềm và điều kiện toàn thân ổn định thì vấn đề có nên tiếp tục để CĐN nữa hay không đã đƣợc nhiều tác giả đƣa ra bàn luận. Trƣớc đây khi điều kiện phƣơng tiện kết xƣơng, nhất là ĐNT có chốt chƣa có thì xu hƣớng giữ CĐN đến khi liền xƣơng hoặc chuyển sang bó bột đƣợc cho là hợp lý. Tuy nhiên, hai phƣơng pháp này có một số điểm hạn chế nhƣ tỷ lệ chậm liền, khớp giả cao ( có thể từ 5-10%) [25]. BN gặp nhiều bất tiện trong sinh hoạt hàng ngày do khung vƣớng víu, cồng kềnh, xấu về thẩm mỹ và ảnh hƣởng đến tâm lý. Tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cao nếu giữ CĐN lâu. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh có thể lên tới từ 20-50% [63]. Nando Ferreira và cs nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh có thể dao động từ 11,3 đến 100% [81]. Một số tác giả nƣớc ngoài trƣớc đây có áp dụng phƣơng pháp kết xƣơng nẹp vít sau khi CĐN nhƣng tỷ lệ nhiễm khuẩn sau kết
xƣơng khá cao mặc dù có dùng kháng sinh và bó bột chờ các chân đinh liền sẹo [104]. Hơn nữa, với gãy thân thƣơng chày thì việc KHX bằng nẹp vít không sinh lý xét cả về mặt sinh học và cơ học so với ĐNT. Các nghiên cứu cũng khuyến cáo không nên chuyển từ CĐN sang hình thức bó bột vì rất nhiều bất tiện nhƣ: không theo dõi chăm sóc đƣợc vết thƣơng, di lệch thứ phát dễ dẫn đến chậm liền xƣơng, khớp giả [117].
Trƣớc chúng tôi cũng đã có một số tác giả trên thế giới điều trị theo đƣờng hƣớng thay thế CĐN bằng ĐNT có chốt và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Năm 1993, Wu C.C. và cs công bố công trình nghiên cứu của mình trên tạp chí Jounal of Trauma về đóng ĐNT kỳ hai điều trị gãy hở 1/3 dƣới 2XCC. Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên 34 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB 1/3 2XCC. Thời gian mang CĐN trung bình 22 ngày (13-34 ngày), thời gian chờ mổ từ khi tháo CĐN đến khi đóng đinh là 2 tuần. Ông cho rằng phải có đủ ba điều kiện để một xƣơng gãy có thể liền đƣợc là: hai mặt xƣơng gãy phải tiếp xúc nhau, dinh dƣỡng tốt, cố định xƣơng gãy vững chắc. Với một gãy xƣơng chày phức tạp thì rất khó để đảm bảo các điều kiện này. Điều này đƣợc chứng minh qua các kết quả nghiên cứu trƣớc đó với tỷ lệ không liền xƣơng có thể lên tới 30-60%. Đóng ĐNT ngay sau khi sử lý vết thƣơng phần mềm có thể thỏa các điều kiện trên nhƣng nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn. CĐN có thể hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn vết thƣơng phần mềm nhƣng cố định khó vững chắc