(* Nguồn: bệnh nhân Đặng Hùng M., SNV 214552)
2.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ. 2.5.1. Đánh giá kết quả gần. 2.5.1. Đánh giá kết quả gần.
Tất cả các BN trong lô nghiên cứu đều đƣợc theo dõi, đánh giá kết quả gần vào các thời điểm: sau phẫu thuật (thời gian nằm viện), sau mổ 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần trên các mặt sau đây:
- Diễn biến tại vết thƣơng, vết mổ
- Kết quả nắn chỉnh trục xƣơng và kỹ thuật kết xƣơng dựa trên phim chụp tiêu chuẩn lấy toàn bộ xƣơng chày.
- Các biến chứng sớm sau mổ.
Kết quả đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson- Bostman.
Bảng 2.1. Bảng phân loại của Larson-Bostman
Kết quả Kết quả kết xƣơng Tiêu chuẩn liền vết thƣơng
Rất tốt Ổ gãy hết di lệch, thẳng trục nhƣ xƣơng
lành
Vết mổ liền kỳ đầu hoặc liền kỳ hai.
Tốt
Ổ gãy còn di lệch mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 5 hoặc ra sau, vào trong < 10 . Ngắn chi < 3 cm
Vết mổ liền kỳ đầu hoặc liền kỳ 2.
Trung bình
Ổ gãy còn di lệch gấp góc và ngắn chi vƣợt quá mức trên.
Nhiễm khuẩn vết mổ nông, liền kỳ hai
Kém Giống ở mức trung bình nhƣng còn thêm di lệch xoay
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu, viêm xƣơng, rò mủ kéo dài.
* Nguồn: theo Nguyễn Thế Điệp (2005) [4]
2.5.2. Đánh giá kết quả xa.
Đánh giá kết quả xa dựa trên các chỉ tiêu: tình trạng sẹo mổ, kết quả liền xƣơng, biên độ vận động khớp gối và khớp cổ chân; tình trạng teo cơ, ngắn chi và mức độ đau khi đi lại. Kết quả sau khi đƣợc ghi nhận sẽ đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn về phục hồi chức năng của Ter-schiphort vào thời điểm sau mổ > 12 tháng
Bảng 2.2. Bảng phân loại của Ter-Schiphort Mức độ Mức độ phục hồi chức năng Mức độ liền
xƣơng Đau tại
khớp cổ chân, gối Vận động khớp gối Vận động khớp cổ chân Teo cơ vùng đùi Rất tốt Liền xƣơng vững thẳng trục nhƣ xƣơng lành Không đau Bình thƣờng Bình thƣờng Không Tốt Liền xƣơng vững nhƣng còn di lệch mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 50, vào trong, ra sau < 100 Ngắn chi< 1 cm Đau khi gắng sức Gấp 90 - 120 Duỗi 0 - 10 Gấp mu = 0 Không đáng kể Trung bình
ổ gãy liền xƣơng di lệch quá mức trên. Đau liên tục nhƣng chịu đƣợc Gấp gối < 90 Duỗi > 10 Chân thuổng Teo cơ nhiều Kém
Không liền xƣơng hoặc liền xƣơng ở mức trung bình + di lệch xoay Đau không chịu đƣợc Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều
* Nguồn: theo Nguyễn Thế Điệp (2005) [4]
Dựa vào bảng phân loại của Larson-Bostman và Ter-Schiphort, xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa gồm 4 mức nhƣ sau:
* Kết quả rất tốt
- Sẹo mổ nhỏ mềm mại không dính xƣơng, không viêm rò.
- Đi lại bình thƣờng, không đau tại ổ gãy, vận động khớp gối bình thƣờng (gấp < 135o, duỗi <10o), vận động khớp cổ chân bình thƣờng (gấp gan 45o gấp mu 25o), không teo cơ, không ngắn chi.
* Kết quả tốt
- Tiêu chuẩn về phần mềm giống mức rất tốt.
- Ổ gãy liền xƣơng hết di lệch hoặc còn di lệch ít / ở mức cho phép. Có thể có khuyết xƣơng nhỏ nhƣng không ảnh hƣởng đến độ vững của can xƣơng. Còn di lệch ở mức độ cho phép (mở góc vào trong hay ra sau < 10o
, gấp góc ra trƣớc hay ra ngoài < 5o
).
- Đi lại đƣợc, vận động khớp hạn chế ít (khớp gối gấp 90 - 120o, duỗi < 10o, khớp cổ chân gấp mu = 0o), teo cơ không đáng kể, ngắn chi < 1 cm.
* Kết quả trung bình
- Sẹo mổ liền kỳ 2 và có thể có dính xƣơng một phần nhỏ.
- Ổ gãy liền xƣơng chắc nhƣng có khuyết xƣơng hoặc còn di lệch vuợt quá mức cho phép.
- Đau liên tục chịu đƣợc, vận động các khớp hạn chế nhiều (khớp gối gấp < 90o, hay duỗi > 10o, bàn chân thuổng), teo cơ nặng, ngắn chi 1- < 3cm.
* Kết quả kém
- Sẹo mổ xấu dính xƣơng diện rộng hoặc có rò mủ kéo dài.
- Ổ gãy không liền xƣơng hoặc liền xƣơng giống nhƣ ở mức độ trung bình nhƣng có thêm lệch xoay trong gây ảnh hƣởng đến đi lại.
- Đau liên tục không chịu đƣợc, cứng khớp gối và khớp cổ chân, teo cơ nhiều, ngắn chi > 3 cm. Không sử dụng đƣợc chi.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi và giới 3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân (n=63)
Tuổi Giới tính Tổng ( Tỷ lệ %) Nam Nữ 18-40 33 9 42 (66,67) 41-60 14 4 18 (28,57) > 60 3 0 3 (4,76) Tổng ( Tỷ lệ %) 50 (79,37) 13 (20,63) 63 (100%)
Tuổi trung bình của BN là 34,51 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 18 tuổi, tuổi lớn nhất là 70 tuổi. Tuổi từ 18-60 chiếm 95,24%, đây là lực lƣợng lao động chính của gia đình và xã hội.
3.1.2. Nguyên nhân gãy xƣơng
Bảng 3.2. Nguyên nhân gãy xƣơng (n=63)
Nguyên nhân gãy xƣơng Số lƣợng Tỷ lệ %
Tai nạn giao thông 59 93,65
Tai nạn lao động 3 4,76
Khác 1 1,59
Trong các nguyên nhân gây gãy xƣơng, tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu, chiếm 93,65%
3.1.3. Tình trạng sốc chấn thƣơng
Biểu đồ 3.1. Số bệnh nhân có sốc chấn thương khi nhập viện (n=63)
Mặc dù có 9/63 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đa chấn thƣơng nhƣng chỉ có 4 trƣờng hợp sốc chấn thƣơng khi nhập viện chiếm tỷ lệ 6,36 %.
3.1.4.Tính chất tổn thƣơng
Bảng 3.3. Tính chất tổn thƣơng tại chỗ và tổn thƣơng kết hợp (n=63) Tổn thƣơng Tổn thƣơng ban đầu Tổn thƣơng kết hợp Tổng Có Không Gãy hở độ II 6 0 6 (9,52%) Gãy hở độ IIIA 19 25 44(69,84%) Gãy hở độ IIIB 9 4 13(20,64%) Tổng 34 (54%) 29 (46%) 63(100%)
Có 90,48% số BN gãy hở độ IIIA và IIIB, 9,52 % số BN gãy hở độ II. Các trƣờng hợp gãy hở độ II đều có tổn thƣơng kết hợp nhƣ tụ máu nội sọ, chấn thƣơng ngực bụng không cho phép kết xƣơng kỳ đầu. Riêng 13 trƣờng
6,35% 93,65% SỐC KHÔNG SỐCSỐC KHÔNG SỐC
hợp gãy hở độ IIIB, đây là những trƣờng hợp có tổn thƣơng phần mềm không quá phức tạp, lần phẫu thuật cắt lọc CĐN, ổ gãy đã đƣợc xoay cơ tại chỗ che phủ. Tổn thƣơng còn lại chỉ là các khuyết hổng đơn giản chỉ cần ghép da.
3.1.5. Vị trí
Bảng 3.4. Vị trí và tính chất đƣờng gãy theo phân loại AO (n=63)
Vị trí gãy Kiểu gãy Tổng (%)
Kiểu A Kiểu B Kiểu C
1/3 T 1 3 0 4 (6,35)
1/3 G 7 22 6 35 (55,55)
1/3 D 10 14 0 24 (38,10)
Tổng (%) 18 (28,57) 39(61,91) 6 (9,52) 63 (100)
Gãy 1/3T chiếm tỷ lệ 6,35%, gãy 1/3D chiếm tỷ lệ 38,10%; gãy 1/3G chiếm tỷ lệ cao nhất (55,55%). Gãy kiểu A là 28,57%, gãy kiểu B là 61,91% và gãy kiểu C là 9,52%. Tổng hai kiểu gãy B và C (gãy không vững) chiếm tỷ lệ 71,43%, điều này cho thấy chỉ định đóng ĐNT có chốt là phù hợp.
Tất cả 63 BN đều gãy cả hai xƣơng chày và xƣơng mác, không có BN nào gãy xƣơng chày đơn thuần.
3.1.6. Tổn thƣơng kết hợp Biểu đồ 3.2. Tổn thương kết hợp (n=63) Biểu đồ 3.2. Tổn thương kết hợp (n=63) 46.03% 53.97% CÓ TTKT KHÔNG TTKTKHÔNG TTKH CÓ TTKH
Có 34 trƣờng hợp (53,97%) có tổn thƣơng kết hợp, có 29 trƣờng hợp (46,03%) không có tổn thƣơng kết hợp. Trong 34 trƣờng hợp này có 9 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đa chấn thƣơng.
Bảng 3.5. Phân bố cụ thể tổn thƣơng kết hợp (n=63) Tổn thƣơng kết hợp Số lƣợng Tỷ lệ % Tổn thƣơng kết hợp Số lƣợng Tỷ lệ % Có tổn thƣơng kết hợp Chấn thƣơng đầu-mặt 18 28,57 Chấn thƣơng ngực-bụng 5 7,94 Gãy xƣơng ở vị trí khác 9 14,29 Chèn ép khoang 2 3,17 Không tổn thƣơng kết hợp 29 46,03 Tổng 63 100
Trong 34 BN chấn thƣơng kèm theo này có 9 BN đƣợc chẩn đoán là đa chấn thƣơng.
Chấn thƣơng đầu mặt có 18 BN (28,57%), trong đó có 2 BN phải phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ cùng lúc với phẫu thuật đặt CĐN.
Tổn thƣơng ngực bụng có 5 BN (7,94%) trong đó có hai BN can thiệp bụng ngoại khoa cùng lúc với phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đặt CĐN. Một BN đƣợc phẫu thuật cắt lách, một BN đƣợc phẫu thuật khâu thận cầm máu.
9 BN có gãy xƣơng kèm theo trong đó gãy xƣơng đòn 2, gãy xƣơng cẳng bàn tay 4, gãy cánh chậu 2, gãy xƣơng hàm 1. Trong tất cả các trƣờng hợp này BN đƣợc cố định tạm xƣơng gãy, không KHX cùng thời điểm với CĐN cẳng chân
3.1.7. Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện
Bảng 3.6. Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện (n=63)
Thời gian Số lƣợng Tỷ lệ (%)
< 3 giờ 5 7,93
3- < 6 giờ 41 65,08
≥ 6 giờ 17 26,99
Tổng 63 100%
Thời gian trung bình từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện là 5,21giờ, BN đến sớm nhất là 1 giờ, BN đến muộn nhất là 50 giờ. Phân tích cho thấy nhóm BN đến bệnh viện trƣớc 3 giờ chiếm tỷ lệ rất thấp (7,93%), phần lớn các BN đến bệnh viện sau khi bị chấn thƣơng từ 3-6 giờ. Điều này cũng phù hợp vì phần lớn các BN (53/63 TH) đến nhập viện từ các tỉnh khác.
3.1.8. Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đặt cố định ngoài (n=63) đặt cố định ngoài (n=63)
Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật trung bình là 10,46 giờ, BN đƣợc phẫu thuật sớm nhất sau chấn thƣơng là 5 giờ, BN đƣợc phẫu thuật muộn nhất sau chấn thƣơng là 58 giờ. Tuy nhiên, BN này đến nhập viện muộn vào giờ thứ 50 sau chấn thƣơng. Nhóm có tổn thƣơng kết hợp thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật là 11,47 giờ, trong khi nhóm không có tổn thƣơng kết hợp thời gian trung bình là 9,28 giờ.
3.1.9. Phƣơng pháp vô cảm
Biểu đồ 3.3. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật cắt lọc vết thương đặt cố định ngoài (n=63)
Có 84,1 % các trƣờng hợp đƣợc gây tê tủy sống trong lần phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đặt CĐN. Có 10 trƣờng hợp (15,9%) đƣợc gây mê nội khí quản là do có tổn thƣơng kết hợp ( 8 CTSN, 2 chấn thƣơng bụng kín)
3.1.10. Loại khung cố định ngoài
Bảng 3.7. Các loại khung cố định ngoài (n=63)
Loại khung CĐN Số lƣợng Tỷ lệ %
Hoffmann 26 41,27
Muller 37 58,73
Tổng 63 100%
Loại khung CĐN Hoffmann có 26 trƣờng hợp (41,27%), và khung Muller có 37 trƣờng hợp (58,73%)
84,1% 15,9%
TTS NKQ
3.1.11. Xử lý vết thƣơng phần mềm kỳ đầu Bảng 3.8. Cách thức xử trí vết thƣơng phần mềm kỳ đầu (n=63) Bảng 3.8. Cách thức xử trí vết thƣơng phần mềm kỳ đầu (n=63) Cách thức xử lý phần mềm kỳ đầu Độ gãy xƣơng Tổng (%) Độ II Độ IIIA Độ IIIB Khâu kín da 6 25 0 31(49,21) Khâu da thƣa 0 10 0 10 (15,87) Để hở da 0 9 0 9(14,28)
Xoay vạt cơ che phủ khuyết hổng
0 0 13 13(20,64)
Tổng (%) 6 (9,52) 44 (69,84) 13 (20,64) 63(100)
Cắt lọc vết thƣơng khâu kín da kỳ đầu đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp gãy hở độ II và độ IIIA mà tình trạng sƣng nề chi không nhiều (49,21%).
Cắt lọc vết thƣơng khâu da thƣa trong các trƣờng hợp gãy hở độ IIIA tình trạng chi sƣng nề, khâu da bị căng (15,87%).
9 trƣờng hợp để hở da một phần vì vết thƣơng căng
13 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB, mức độ khuyết hổng nhỏ từ 3-5 cm ở mặt trƣớc trong xƣơng chày, gây lộ xƣơng đã đƣợc xoay chuyển vạt cơ phía ngoài cẳng chân để che phủ ổ gãy và để hở da.
3.1.12. Kết quả nắn chỉnh sau cố định ngoài
Bảng 3.9. Kết quả nắn chỉnh xƣơng sau cố định ngoài (n=63)
Kết quả nắn chỉnh Số lƣợng Tỷ lệ %
Hết di lệch 9 14,29
Di lệch ít 20 31,75
Di lệch lớn 34 53,96
Tổng 63 100%
Kết quả X-quang kiểm tra sau khi đặt CĐN cho thấy có 53,96 % còn di lệch lớn, 31,75% còn di lệch mức độ ít và chỉ có 14,29% là hết di lệch.
3.1.13. Điều trị tổn thƣơng kết hợp
Ngoài 2 trƣờng hợp phải phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ cùng lúc với phẫu thuật đặt CĐN, 16 trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não còn lại chỉ điều trị nội khoa.
Trong 5 trƣờng hợp chấn thƣơng ngực bụng, ngoài 2 trƣờng hợp can thiệp bụng ngoại khoa cùng lúc với phẫu thuật đặt CĐN, 3 trƣờng hợp còn lại gồm 2 trƣờng hợp giập lách, 1 trƣờng hợp chấn thƣơng ngực điều trị bảo tồn.
9 BN gãy xƣơng vị trí khác kèm theo, có 2 trƣờng hợp chuẩn bị mổ cùng lúc với mổ đóng đinh thì hai là 1TH gãy xƣơng quay kiểu Galeazzi và 1TH gãy xƣơng hàm. 7 trƣờng hợp còn lại đƣợc điều trị bảo tồn, riêng 2 trƣờng hợp gãy một phần cánh chậu, khung chậu vững nên không can thiệp thêm.
3.2. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO SAU KHI ĐẶT CỐ ĐỊNH NGOÀI ĐẾN KHI CHUYỂN SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY ĐỊNH NGOÀI ĐẾN KHI CHUYỂN SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY 3.2.1. Điều trị bổ sung làm kín và lành vết mổ sau khi đặt cố định ngoài
Bảng 3.10. Điều trị vết thƣơng phần mềm sau cố định ngoài (n=63)
Biện pháp Số lƣợng Tổng (%)
Khâu da thì hai 9 14,28
Ghép da mỏng 13 20,64
Không can thiệp 41 65,08
Tổng (%) 63 100
41TH (65,08%) không cần can thiệp phần mềm bổ sung, 9TH (14,28%) đƣợc khâu da thì hai khi phần mềm ổn định, 13 trƣờng hợp (20,64%) gãy hở độ IIIB (đã xoay cơ tại chỗ che ổ gãy và để hở da) đƣợc ghép da khi mô hạt tốt.
3.2.2. Kháng sinh sử dụng
100% các trƣờng hợp đƣợc sử dụng kháng sinh Cephalosporin phối hợp cùng nhóm Aminoglycozide cho cả hai lần mổ.
Thời gian sử dụng kháng sinh trƣớc mổ đóng đinh kỳ hai trung bình là 10,98 ngày, BN có số ngày sử dụng kháng sinh ít nhất là 9 ngày và BN có thời gian sử dụng kháng sinh trƣớc mổ đóng đinh dài nhất là 19 ngày. Trong đó:
+ Gãy hở độ II: thời gian sử dụng kháng sinh từ 5-7 ngày
+ Gãy hở độ IIIA, IIIB: thời gian sử dụng kháng sinh từ 7-10 ngày + Sau khi tháo CĐN bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh đƣờng uống từ 3-5 ngày trong khi chở lỗ chân đinh liền sẹo
+ Các trƣờng hợp có ghép da thì sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm trong lần mổ này từ 3-5 ngày
Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ đóng đinh trung bình là 4,57 ngày, thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 7 ngày
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc ngƣng kháng sinh 24 giờ trƣớc khi tháo khung CĐN và cấy khuẩn chân đinh.
3.2.3. Thời gian mang cố định ngoài và độ gãy
Biểu đồ 3.4. Thời gian mang cố định ngoài trung bình của nhóm: độ II, IIIA, IIIB (n=63)
Thời gian mang CĐN trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 11,19 ngày, BN mang CĐN ngắn nhất là 7 ngày, BN mang CĐN lâu nhất là 16 ngày
Thời gian mang CĐN trung bình của từng nhóm tổn thƣơng thuộc độ II, IIIA và IIIB lần lƣợt là 12 ngày, 10,57 ngày và 12,92 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05
12
10,57 12,92
3.2.4. Thời gian mang cố định ngoài và tổn thƣơng kết hợp
Biểu đồ 3.5. Thời gian mang cố định ngoài của nhóm có và không không có tổn thương kết hợp (n=63)
Thời gian mang CĐN của nhóm BN có tổn thƣơng kết hợp là 11,91 ngày, của nhóm BN không có tổn thƣơng kết hợp là 10,34 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,01
3.2.5. Thời gian mang cố định ngoài và tình trạng vết thƣơng phần mềm(n=63)
Biểu đồ 3.6. Thời gian mang cố định ngoài và vết thương phần mềm sau cố định ngoài (n=63) 11.91 10.34 CÓ TTKT KHÔNG TTKT 10.03 10,57 12,92 KHÔNG CAN THIỆP KHÂU DA THÌ HAI GHÉP DA
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mang CĐN của nhóm BN không cần can thiệp phần mềm bổ sung sau CĐN là 10,03 ngày, nhóm cần phải khâu da thì hai sau CĐN là 12,04 ngày, nhóm BN cần ghép da bổ sung sau CĐN là 14,33 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa với p< 0,05.
3.2.6. Thời gian chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo cố định ngoài (n=63)
Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh thì hai trung bình là 6 ngày. BN có thời gian chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo CĐN ngắn nhất là 5 ngày, lâu