XƢƠNG HỞ
Phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng đƣợc xem nhƣ một nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy xƣơng hở. Việc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng nhằm nhiều mục đích. Tuy nhiên, mục đích cơ bản là loại bớt số lƣợng vi khuẩn, các tạp chất, dị vật cũng nhƣ loại bỏ một cách tối đa những tổ chức không còn khả năng sống, mà những tổ chức này đƣợc xem là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Việc phẫu thuật phải tiến hành sớm nhằm tận dụng tối đa thời gian vàng. Theo Tscherne nếu BN đƣợc cắt lọc sớm trong giờ đầu tiên sau chấn thƣơng thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,5%, trong khi đó nếu cắt lọc ở vết thƣơng vào giờ thứ 10 thì tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể lên tới 20% [115]. Trong một số trƣờng hợp nếu cần phải rạch các cân cơ nhằm giảm áp lực trong các khoang. Trƣờng hợp có khuyết hổng mô mềm thì phải chú ý che phủ bảo vệ các cơ quan quý nhƣ: mạch máu, thần kinh, gân, xƣơng, khớp. Một số trƣờng hợp có thể cho phép đóng vết mổ kỳ đầu, một số trƣờng hợp phải để hở đóng vết mổ kỳ hai trong khi một số trƣờng hợp có khuyết hổng cần phải tạo hình phủ[32].
Bên cạnh cắt lọc vết thƣơng thì việc lựa chọn một phƣơng pháp cố định ổ gãy hợp lý là hết sức quan trọng. Phƣơng pháp cố định ổ gãy đƣợc chọn lựa trên cơ sở hạn chế tối đa việc làm tổn thƣơng và nặng nề thêm tổn thƣơng tại chỗ và tình trạng toàn thân, phải đảm bảo hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn. Mặc khác, phƣơng pháp cố định ổ gãy phải đảm bảo điều kiện chăm sóc vết thƣơng cũng nhƣ các phẫu thuật tạo hình phủ tiếp theo[87]. Có nhiều phƣơng pháp cố định ổ gãy kỳ đầu khác nhau, mỗi phƣơng pháp có những ƣu và nhƣợc điểm riêng.
Phƣơng pháp bó bột là phƣơng pháp đơn giản, có thể thực hiện ở các nơi thiếu trang thiết bị. Tuy nhiên, phƣơng pháp này ngày càng ít đƣợc sử dụng vì có nhiều nhƣợc điểm nhƣ khó theo dõi, khó chăm sóc vết thƣơng, khả năng di lệch thứ phát rất lớn dẫn tới các biến chứng liền lệch, không liền xƣơng . Theo AO, chỉ định điều trị bảo tồn gãy thân 2XCC chỉ áp dụng cho các kiểu gãy xƣơng vững, ít di lệch. Các kiểu gãy xƣơng không vững nhất là gãy hở phức tạp, gãy xƣơng có di lệch nhiều, điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn [94].
Phƣơng pháp KHX bên trong kỳ đầu điều trị gãy hở thân 2XCC gần đây đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều nơi trên thế giới đặc biệt đối với gãy xƣơng hở độ I, độ II [94]. Đối với gãy hở độ III vết thƣơng bị giập nát nhiều, bẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết hợp xƣơng bên trong là không cho phép. Nhiều nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là khá cao [87],[113],[117]. Theo Kaltenecker G. và cs gãy hở xƣơng đùi và 2XCC có thể đóng ĐNT có chốt nhƣng phải chọn lọc và công tác chuẩn bị trƣớc mổ phải tốt [65]. Bên cạnh đó việc kết hợp xƣơng kỳ đầu trên những BN đa chấn thƣơng là hết sức nguy hiểm. Việc làm này có thể dẫn đến tình trạng tổn thƣơng thứ cấp gây nguy hiểm đến tính mạng của BN [55],[61],[74],[83], [93],[98].
Chính vì vậy vai trò của CĐN trong gãy hở là hết sức quan trọng. Đối với gãy hở thân 2XCC, CĐN đƣợc chỉ định cho gãy xƣơng độ III hoặc những trƣờng hợp gãy hở đến muộn có nguy cơ nhiễm khuẩn không cho phép KHX bên trong. Trong những năm gần đây, CĐN còn đƣợc sử dụng cho những trƣờng hợp gãy xƣơng trên BN đa chấn thƣơng (kể cả gãy kín và gãy hở) [51].Phƣơng pháp CĐN có ƣu điểm là không phải bóc tách rộng cốt mạc ở xung quanh ổ gãy nên nên ít làm tổn thƣơng thêm, tôn trọng đƣợc nguồn nuôi dƣỡng tại ổ gãy và tránh làm tổn thƣơng thứ cấp trong giai đoạn cấp cứu [6],[51]. Mặt khác phƣơng pháp CĐN ít bị biến chứng nhiễm khuẩn do không
đƣa phƣơng tiện kết xƣơng vào ổ gãy. Phƣơng pháp CĐN nhất là CĐN một bên sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc vết thƣơng, phẫu thuật cắt lọc lại hoặc thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ ở giai đoạn tiếp theo để điều trị biến chứng khuyết hổng phần mềm, lộ xƣơng, mà không phải tháo CĐN. CĐN trên BN đa chấn thƣơng tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc, xoay trở BN. Đó chính là lý do tại sao hầu hết các gãy hở phức tạp, gãy hở trên BN đa chấn thƣơng ngày nay đƣợc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng và CĐN kỳ đầu. Trong 63 BN trong lô nghiên cứu của chúng tôi, quyết định cố định ngoài chủ yếu do tổn thƣơng tại chỗ và tình trạng toàn thân hoặc cả hai.