Loại khung CĐN Số lƣợng Tỷ lệ %
Hoffmann 26 41,27
Muller 37 58,73
Tổng 63 100%
Loại khung CĐN Hoffmann có 26 trƣờng hợp (41,27%), và khung Muller có 37 trƣờng hợp (58,73%)
84,1% 15,9%
TTS NKQ
3.1.11. Xử lý vết thƣơng phần mềm kỳ đầu Bảng 3.8. Cách thức xử trí vết thƣơng phần mềm kỳ đầu (n=63) Bảng 3.8. Cách thức xử trí vết thƣơng phần mềm kỳ đầu (n=63) Cách thức xử lý phần mềm kỳ đầu Độ gãy xƣơng Tổng (%) Độ II Độ IIIA Độ IIIB Khâu kín da 6 25 0 31(49,21) Khâu da thƣa 0 10 0 10 (15,87) Để hở da 0 9 0 9(14,28)
Xoay vạt cơ che phủ khuyết hổng
0 0 13 13(20,64)
Tổng (%) 6 (9,52) 44 (69,84) 13 (20,64) 63(100)
Cắt lọc vết thƣơng khâu kín da kỳ đầu đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp gãy hở độ II và độ IIIA mà tình trạng sƣng nề chi không nhiều (49,21%).
Cắt lọc vết thƣơng khâu da thƣa trong các trƣờng hợp gãy hở độ IIIA tình trạng chi sƣng nề, khâu da bị căng (15,87%).
9 trƣờng hợp để hở da một phần vì vết thƣơng căng
13 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB, mức độ khuyết hổng nhỏ từ 3-5 cm ở mặt trƣớc trong xƣơng chày, gây lộ xƣơng đã đƣợc xoay chuyển vạt cơ phía ngoài cẳng chân để che phủ ổ gãy và để hở da.
3.1.12. Kết quả nắn chỉnh sau cố định ngoài
Bảng 3.9. Kết quả nắn chỉnh xƣơng sau cố định ngoài (n=63)
Kết quả nắn chỉnh Số lƣợng Tỷ lệ %
Hết di lệch 9 14,29
Di lệch ít 20 31,75
Di lệch lớn 34 53,96
Tổng 63 100%
Kết quả X-quang kiểm tra sau khi đặt CĐN cho thấy có 53,96 % còn di lệch lớn, 31,75% còn di lệch mức độ ít và chỉ có 14,29% là hết di lệch.
3.1.13. Điều trị tổn thƣơng kết hợp
Ngoài 2 trƣờng hợp phải phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ cùng lúc với phẫu thuật đặt CĐN, 16 trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não còn lại chỉ điều trị nội khoa.
Trong 5 trƣờng hợp chấn thƣơng ngực bụng, ngoài 2 trƣờng hợp can thiệp bụng ngoại khoa cùng lúc với phẫu thuật đặt CĐN, 3 trƣờng hợp còn lại gồm 2 trƣờng hợp giập lách, 1 trƣờng hợp chấn thƣơng ngực điều trị bảo tồn.
9 BN gãy xƣơng vị trí khác kèm theo, có 2 trƣờng hợp chuẩn bị mổ cùng lúc với mổ đóng đinh thì hai là 1TH gãy xƣơng quay kiểu Galeazzi và 1TH gãy xƣơng hàm. 7 trƣờng hợp còn lại đƣợc điều trị bảo tồn, riêng 2 trƣờng hợp gãy một phần cánh chậu, khung chậu vững nên không can thiệp thêm.
3.2. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO SAU KHI ĐẶT CỐ ĐỊNH NGOÀI ĐẾN KHI CHUYỂN SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY ĐỊNH NGOÀI ĐẾN KHI CHUYỂN SANG ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY 3.2.1. Điều trị bổ sung làm kín và lành vết mổ sau khi đặt cố định ngoài
Bảng 3.10. Điều trị vết thƣơng phần mềm sau cố định ngoài (n=63)
Biện pháp Số lƣợng Tổng (%)
Khâu da thì hai 9 14,28
Ghép da mỏng 13 20,64
Không can thiệp 41 65,08
Tổng (%) 63 100
41TH (65,08%) không cần can thiệp phần mềm bổ sung, 9TH (14,28%) đƣợc khâu da thì hai khi phần mềm ổn định, 13 trƣờng hợp (20,64%) gãy hở độ IIIB (đã xoay cơ tại chỗ che ổ gãy và để hở da) đƣợc ghép da khi mô hạt tốt.
3.2.2. Kháng sinh sử dụng
100% các trƣờng hợp đƣợc sử dụng kháng sinh Cephalosporin phối hợp cùng nhóm Aminoglycozide cho cả hai lần mổ.
Thời gian sử dụng kháng sinh trƣớc mổ đóng đinh kỳ hai trung bình là 10,98 ngày, BN có số ngày sử dụng kháng sinh ít nhất là 9 ngày và BN có thời gian sử dụng kháng sinh trƣớc mổ đóng đinh dài nhất là 19 ngày. Trong đó:
+ Gãy hở độ II: thời gian sử dụng kháng sinh từ 5-7 ngày
+ Gãy hở độ IIIA, IIIB: thời gian sử dụng kháng sinh từ 7-10 ngày + Sau khi tháo CĐN bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh đƣờng uống từ 3-5 ngày trong khi chở lỗ chân đinh liền sẹo
+ Các trƣờng hợp có ghép da thì sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm trong lần mổ này từ 3-5 ngày
Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ đóng đinh trung bình là 4,57 ngày, thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 7 ngày
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc ngƣng kháng sinh 24 giờ trƣớc khi tháo khung CĐN và cấy khuẩn chân đinh.
3.2.3. Thời gian mang cố định ngoài và độ gãy
Biểu đồ 3.4. Thời gian mang cố định ngoài trung bình của nhóm: độ II, IIIA, IIIB (n=63)
Thời gian mang CĐN trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 11,19 ngày, BN mang CĐN ngắn nhất là 7 ngày, BN mang CĐN lâu nhất là 16 ngày
Thời gian mang CĐN trung bình của từng nhóm tổn thƣơng thuộc độ II, IIIA và IIIB lần lƣợt là 12 ngày, 10,57 ngày và 12,92 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05
12
10,57 12,92
3.2.4. Thời gian mang cố định ngoài và tổn thƣơng kết hợp
Biểu đồ 3.5. Thời gian mang cố định ngoài của nhóm có và không không có tổn thương kết hợp (n=63)
Thời gian mang CĐN của nhóm BN có tổn thƣơng kết hợp là 11,91 ngày, của nhóm BN không có tổn thƣơng kết hợp là 10,34 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,01
3.2.5. Thời gian mang cố định ngoài và tình trạng vết thƣơng phần mềm(n=63)
Biểu đồ 3.6. Thời gian mang cố định ngoài và vết thương phần mềm sau cố định ngoài (n=63) 11.91 10.34 CÓ TTKT KHÔNG TTKT 10.03 10,57 12,92 KHÔNG CAN THIỆP KHÂU DA THÌ HAI GHÉP DA
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mang CĐN của nhóm BN không cần can thiệp phần mềm bổ sung sau CĐN là 10,03 ngày, nhóm cần phải khâu da thì hai sau CĐN là 12,04 ngày, nhóm BN cần ghép da bổ sung sau CĐN là 14,33 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa với p< 0,05.
3.2.6. Thời gian chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo cố định ngoài (n=63)
Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh thì hai trung bình là 6 ngày. BN có thời gian chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo CĐN ngắn nhất là 5 ngày, lâu nhất là 9 ngày.
3.2.7. Thời gian tháo cố định ngoài chờ mổ đóng đinh thì hai và độ gãy
Biểu đồ 3.7. Thời gian chờ mổ sau tháo cố định ngoài và độ gãy (n=63)
Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh thì hai của các nhóm BN gãy hở độ II, độ IIIA, độ IIIB lần lƣợt là 5,33 ngày, 6 ngày và 6,31 ngày, sự khác biệt giữa ba nhóm không có ý nghĩa thống kê.
3.2.8. Kết quả cấy khuẩn chân đinh (n=63)
Tất cả 63 trƣờng hợp cấy khuẩn chân đinh sau khi tháo khung CĐN cho kết quả âm tính.
5,33
6
6,31
3.3. PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY THÌ HAI 3.3.1. Phƣơng pháp vô cảm 3.3.1. Phƣơng pháp vô cảm
Biểu đồ 3.8. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật đóng đinh nội tủy thì hai (n=63)
Trong 63 BN đóng ĐNT thì hai sau CĐN có 61 BN (96,83%) đƣợc vô cảm bằng tê tủy sống, 2 BN (3,17%) đƣợc vô cảm bằng gây mê nội khí quản.
3.3.2. Thời điểm đóng đinh thì hai
Thời gian trung bình từ phẫu thuật lần một xử lý vết thƣơng phần mềm, đặt CĐN đến phẫu thuật đóng đinh thì hai là 17,17 ngày, ngắn nhất là 12 ngày, dài nhất là 24 ngày
Bảng 3.11. Thời điểm đóng đinh thì hai sau cố định ngoài (n=63)
Thời gian Số lƣợng Tỷ lệ %
Tuần thứ 2 15 23,81
Tuần thứ 3 39 61,90
Tuần thứ 4 9 14,29
Tồng cộng 63 100%
Có 23,81 % số BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ hai sau phẫu thuật đặt CĐN, 61,90 % số BN đƣợc đóng đinh thì hai vào tuần thứ ba và có 14,29% số BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ tƣ sau CĐN
3,17 %
96,83%
TTS NKQ
3.3.3. Phƣơng pháp nắn chỉnh ổ gãy
Biểu đồ 3.9. Phương pháp nắn chỉnh ổ gãy trong đóng đinh nội tủy thì hai (n=63)
Có 73% các trƣờng hợp đƣợc đóng ĐNT với phƣơng pháp nắn chỉnh kín, 27% các trƣờng hợp đƣợc đóng ĐNT có mở ổ gãy tối thiểu.
3.3.4. Kích thƣớc đinh Bảng 3.12. Đƣờng kính đinh SIGN (n=63) Đƣờng kính đinh (mm) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Đinh số 8 24 38,10 Đinh số 9 36 57,14 Đinh số 10 3 4,76 Tổng 63 100%
Đinh số 8 chiếm tỷ lệ 38,10%, đinh số 10 chiếm tỷ lệ 4,76%, đinh số 9 đƣợc sử dụng nhiều nhất, chiếm 57,14%
27%
73%
NẮN CHỈNH KÍN MỞ Ổ GÃY
3.3.5. Kỹ thuật bắt vít chốt Bảng 3.13. Kiểu bắt vít chốt (n=63) Kỹ thuật bắt chốt Số lƣợng Tỷ lệ % Chốt tĩnh 62 98,41 Chốt động 1 1,59 Tổng 63 100%
Bắt vít chốt kiểu tĩnh (cả hai đầu) cho 62 BN (98,41%), có 1 BN (1,59%) bắt vít chốt kiểu động. Đây là trƣờng hợp gãy vững 1/3 dƣới, chúng tôi bắt vít chốt đầu xa và nhận thấy cánh tay đòn đoạn trung tâm đủ vững nên chỉ bắt vít chốt một đầu
3.3.6. Doa ống tuỷ (n=63)
Chúng tôi không doa ống tủy cho tất cả 63 trƣờng hợp đóng đinh thì hai sau xử lý kỳ đầu đặt CĐN điều trị gãy hở thân 2XCC. Chúng tôi chỉ dùng tay doa để tạo đƣờng hầm thông thoáng tạo thuận lợi cho quá trình đóng đinh và ƣớc đoán đƣờng kính đinh chứ không vì mục đích tăng độ rộng đƣờng kính ống tủy.
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.4.1. Kết quả gần
3.4.1.1. Diễn biến tại vết mổ (n=63)
Trong số 63 BN nghiên cứu có 62 BN đạt đƣợc liền vết mổ kỳ đầu, có 1 trƣờng hợp bị nhiễm khuẩn nông vùng ghép da, BN đƣợc cấy khuẩn và sử dụng KS theo KSĐ, sau đó vết mổ liền hẳn sau đóng đinh 2 tuần
3.4.1.2. Kết quả chỉnh trục xương sau đóng đinh
Kết quả chỉnh trục xƣơng đƣợc đánh giá qua chụp X- quang tiêu chuẩn lấy toàn bộ xƣơng cẳng chân ở hai tƣ thế thẳng và nghiêng và đƣợc đánh giá dựa vào tiêu chuẩn của Larson-Bossman
* Kết quả nắn chỉnh sau đóng ĐNT
Biểu đồ 3.10. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh nội tủy thì hai (n=63)
Có 53 BN (84,13%) đã đƣợc nắn chỉnh hết di lệch, 10 BN (15,87%) còn di lệch ít (mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 5 hoặc ra sau, vào trong < 10 , ngắn chi < 3 cm). Không có BN nào còn di lệch lớn cần phải mổ lại
* Kết quả nắn chỉnh và tính chất ổ gãy
Bảng 3.14. Kết quả nắn chỉnh và tính chất ổ gãy (n=63)
Kiểu gãy Kết quả nắn chỉnh Tổng (%)
Hết di lệch Di lệch ít
Gãy kiểu A 14 4 18 (28,57)
Gãy kiểu B 34 5 39 (61,91)
Gãy kiểu C 5 1 6 (9,52)
Tổng (%) 53 (84,13) 10 (15,87) 63 (100%)
Có 4/18 trƣờng hợp gãy kiểu A hết di lệch sau nắn chỉnh đóng đinh, 5/39 trƣờng hợp gãy kiểu B còn di lệch ít sau đóng đinh, 1/6 trƣờng hợp gãy kiểu C còn di lệch ít sau đóng đinh. Sự khác biệt này không có nghĩa thống kê (p>0,05)
84.13% 15.87%
HẾT DL DL ÍT
3.4.1.3. Kết quả chỉnh trục xương và vị trí gãy
Bảng 3.15. Kết quả chỉnh trục xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Kết quả nắn chỉnh Vị trí gãy Tổng (%) 1/3 T 1/3G 1/3D Hết di lệch 3 30 20 53 (84,13) Di lệch ít 1 5 4 10 (15,87) Tổng (%) 4 (6,35) 35 (55,55) 24 (38,10) 63 (100) Có 53 BN (84,13%) đã đƣợc nắn chỉnh hết di lệch. Có 10 BN (15,87%) còn di lệch ít (mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 5 hoặc ra sau, vào trong < 10 , ngắn chi < 1 cm). Không có BN nào còn di lệch lớn cần phải mổ lại. Cả ba vị trí gãy đều có BN còn di lệch ít sau đóng ĐNT. Phân tích số liệu cho thấy kết quả nắn chỉnh và vị trí gãy không liên quan nhau có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.4.1.4. Kết quả bắt vít chốt Bảng 3.16. Kết quả bắt vít chốt (n=63) Kết quả bắt vít chốt Số lƣợng Tỷ lệ % Vít chốt vào lỗ đinh 62 98,41 Vít chốt trƣợt lỗ xa đinh 1 1,59 Tổng 63 100%
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 62 trƣờng hợp bắt vít vào đúng lỗ, có 1 trƣờng hợp bắt vít chốt trƣợt lỗ xa ra sau, nhƣng không ảnh hƣởng đến kết quả liền xƣơng.
3.4.1.5. Thời gian nằm viện (n=63)
Thời gian nằm viện trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 21,7 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 16 ngày, thời gian nằm viện lâu nhất là 30 ngày.
3.4.2. Kết quả xa (n=63)
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa về thời gian là sau mổ đóng đinh trên 12 tháng.
3.4.2.1. Thời gian theo dõi (n=63)
Thời gian theo dõi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,98 tháng. BN có thời gian theo dõi ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 73 tháng
Bảng 3.17. Phân bố thời gian theo dõi (n=63)
Thời gian theo dõi Số lƣợng Tỷ lệ (%)
12 – <18 tháng 3 4,76
18 – <24 tháng 4 6,35
Sau 24 tháng 56 88,89
Tổng 63 100%
Có 56 BN (88,89%) đƣợc theo dõi trên 24 tháng, có 4 BN (6,36%) đƣợc theo dõi trên 18 tháng và có 3 BN (4,76%) đƣợc theo dõi trên 12 tháng
Trong số 63 BN nghiên cứu này chúng tôi đã tiến hành rút đinh cho 15 trƣờng hợp đạt liền xƣơng tốt và BN có nhu cầu phẫu thuật rút đinh.
3.4.2.2. Kết quả liền xương
* Thời gian liền xƣơng (n=63)
Qua theo dõi diễn biến liền xƣơng trên 63 BN chúng tôi thấy thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nghiên cứu là 13,46 tuần, thời gian liền xƣơng nhanh nhất là 12 tuần, thời gian liền xƣơng chậm nhất là 15 tuần.
Thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nắn kín 13,39 tuần, thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm nắn chỉnh mở ổ gãy là 13,65 tuần, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm chốt kiểu tĩnh là 13,45 tuần, thời gian liền xƣơng trung bình của nhóm chốt kiểu động là 14 tuần, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng
Biểu đồ 3.11. Kết quả liền xương (n=63)
Có 52 trƣờng hợp (82,54%) liền xƣơng hết di lệch, 11 trƣờng hợp (17,46%) liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 11 trƣờng hợp còn di lệch ít có 10 trƣờng hợp là do kết quả nắn chỉnh ban đầu, 1 BN bị tai nạn giao thông bị cong đinh ở tháng thứ 3 làm di lệch ổ gãy ở mức độ ít và BN này đã đƣợc rút đinh sau 24 tháng, xƣơng liền hoàn toàn.
* Kết quả liền xƣơng và kỹ thuật nắn chỉnh
Bảng 3.18. Kết quả liền xƣơng và kỹ thuật nắn chỉnh (n=63)
KT nắn chỉnh Kết quả liền xƣơng Tổng (%)
LX hết di lệch LX còn di lệch ít Nắn chỉnh kín 39 7 46 (73,02) Nắn chỉnh mở 13 4 17 (26,98) Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100) 82.54% 17.46% LX HẾT DL LX DL ÍT
Trong 63 BN đƣợc theo dõi, tỷ lệ liền xƣơng là 100%, trong đó liền xƣơng hết di lệch chiếm 82,54%, liền xƣơng còn di lệch ít chiếm 17,46%. Chúng tôi nhận thấy kết quả liền xƣơng giữa hai nhóm nắn chỉnh kín và nắn chỉnh mở ổ gãy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Bảng 3.19. Kết quả liền xƣơng và vị trí gãy (n=63)
Vị trí gãy
Kết quả liền xƣơng
Tổng (%) LX hết di lệch LX còn di lệch ít 1/3 T 3 1 4 (6,35) 1/3G 29 6 35 (55,55) 1/3 D 20 4 24 (38,10) Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100)
Trong 4 trƣờng hợp gãy 1/3T có 3 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 1TH liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 35 trƣờng hợp gãy 1/3G có 29 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 6 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch ít. Trong 24 trƣờng hợp gãy 1/3D có 20 trƣờng hợp liền xƣơng hết di lệch, 4 trƣờng hợp liền xƣơng còn di lệch. Kết quả liền xƣơng giữa ba nhóm gãy vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và tính chất ổ gãy
Bảng 3.20. Kết quả liền xƣơng và tính chất ổ gãy (n=63)
Kiểu gãy Kết quả liền xƣơng Tổng (%)
LX hết di lệch LX còn di lệch ít
Gãy kiểu A 15 3 18 (28,57)
Gãy kiểu B 32 7 39 (61,91)
Gãy kiểu C 5 1 6 (9,52)
Trong 18 trƣờng hợp gãy kiểu A có 3 trƣờng hợp còn di lệch sau đóng ĐNT. Trong 39 trƣờng hợp gãy kiểu B có 7 trƣờng hợp còn di lệch ít sau đóng ĐNT. Trong 6 trƣờng hợp gãy kiêu C có 1 trƣờng hợp còn di lệch ít sau nắn chỉnh đóng đinh. Phân tích số liệu cho thấy kết quả liền xƣơng giữa các kiểu gãy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
* Kết quả liền xƣơng và kiểu chốt
Bảng 3.21. Kết quả liền xƣơng và kiểu chốt (n=63)
Kiểu chốt
Kết quả liền xƣơng
Tổng (%) LX hết di lệch LX còn di lệch ít
Kiểu tĩnh 52 10 62 (98,41)
Kiểu động 0 1 1 (1,59)
Tổng (%) 52 (82,54) 11 (17,46) 63 (100)
Cả hai nhóm chốt động và tĩnh, tỷ lệ liền xƣơng là 100%. Trong 62