2.4.1. Các bƣớc thực hiện
- Chọn những BN trong nhóm chỉ định, giải thích quy trình và cách thức điều trị.
Bƣớc 1: Chọn các BN gãy hở thân 2XCC đã đƣợc phẫu thuật cắt lọc và
đặt CĐN (theo tiêu chuẩn chọn bệnh), chăm sóc vết thƣơng và chân đinh theo quy trình.
Hình 2.4. Vết thƣơng đƣợc chăm sóc đủ điều chuyển đổi
(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H. SNV: 227680)
Bƣớc 2: Tháo CĐN, cố định tạm chân gãy bằng máng bột 1/3D đùi bàn
chân; lấy bệnh phẩm ở các chân đinh để cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ; bơm rửa và làm sạch chân đinh, băng các lỗ chân đinh. Thời gian tháo CĐN và chuyển sang đóng đinh SIGN kỳ hai có thể thực hiện từ đầu tuần thứ hai đến hết tuần thứ 4 phụ thuộc vào tình trạng toàn thân của BN, tình trạng vết thƣơng gãy hở, tình trạng chân đinh, việc điều trị các tổn thƣơng và bệnh lý kèm theo.
Trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC không có khuyết hổng phần mềm, chúng tôi chủ trƣơng chuyển sớm ngay khi liền các lỗ chân đinh.
Những BN cần ghép da, BN đa chấn thƣơng, BN đang điều trị tổn thƣơng kết hợp và bệnh lý kèm theo thì giữ khung CĐN thêm một thời gian khi tình trạng toàn thân và tại chỗ cho phép mổ đóng đinh.
Hình 2.5. Tháo khung cố định ngoài
Bƣớc 3: Chăm sóc vết thƣơng và chân đinh hàng ngày, sau 5-10 ngày,
đánh giá lại nếu:
- Vết mổ và chân đinh không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, kết quả cấy khuẩn âm tính, BN sẽ đƣợc chọn đóng ĐNT. Sau mổ tiếp tục dùng kháng sinh thêm 3-7 ngày.
- Vết mổ, chân đinh có biểu hiện NK trên lâm sàng và/hoặc kết quả cấy khuẩn chân đinh dƣơng tính, BN sẽ bị loại khỏi mẫu nghiên cứu.
Hình 2.6. Vết thƣơng và chân đinh tốt trƣớc khi đóng đinh
(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H. SNV: 227680)
Bƣớc 4: Đóng đinh SIGN (kỹ thuật mô tả ở phần 2.4.3)
Hình 2.7. Phẫu thuật đóng đinh SIGN không mở ổ gãy
(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H. SNV: 227680)
Bƣớc 5: Chăm sóc hậu phẫu, hƣớng dẫn tập vận động, cho xuất viện
sau 3-7 ngày khi toàn trạng ổn định, không có sốt, vết mổ, chân đinh không có các biểu hiện viêm tấy đỏ và X-quang kiểm tra đạt yêu cầu về nắn chỉnh giải phẫu và kỹ thuật kết xƣơng.
2.4.2. Quy trình lấy bệnh phẩm ở chân đinh
Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm của cả 4 chân đinh để đảm bảo không bỏ sót nhiễm khuẩn ở bất kỳ chân đinh nào trong 4 chân đinh. Ngƣng sử dụng kháng sinh 24 giờ trƣớc khi cấy khuẩn.
Quy trình lấy bệnh phẩm từ chân đinh đƣợc thực hiện theo 3 bƣớc: Bƣớc 1: Làm sạch dịch tiết, các chất sát khuẩn xung quanh miệng chân đinh bằng gạc ẩm và nƣớc muối sinh lý vô khuẩn.
SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUY TRÌNH CHỌN MẪU VÀ ĐIỀU TRỊ
VM và chân đinh tốt Kháng sinh Chăm sóc VT TG: 5-10 ngày Cố định ngoài Loại mẫu Hẹn tái khám Đóng đinh SIGN Chăm sóc sau mổ Tháo CĐN + Nẹp bột + Cấy khuẩn chân đinh
CâCâCacvđịnh
Xuất viện
Tình trạng toàn thân ổn định
Không NK VM Không NK chân đinh
2-4 tuần
Cấy khuẩn (+)
VM và/ hoặc chân đinh không tốt
KS từ 3-7 ngày
Hình 2.8. Sát khuẩn chân đinh Hình 2.9. Làm sạch chân đinh bằng nƣớc muối sinh lý nƣớc muối sinh lý
(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H. SNV: 227680)
Bƣớc 2: Dùng que tăm bông vô khuẩn tẩm nƣớc muối sinh lý xoay tròn quanh ren của lần lƣợt 4 đinh Schanz.
Hình 2.10. Mấy mẫu bệnh phẩm ren các đinh Schanz
(Nguồn: bệnh nhân Lê Văn H. SNV: 227680)
Bƣớc 3: Cho que tăm bông có chứa bệnh phẩm vào ống nghiệm vô khuẩn. Chuyển ngay đến phòng xét nghiệm của khoa xét nghiệm vi sinh.
Hình 2.11. Cho que cấy vào lọ và chuyển phòng vi sinh
Việc làm sạch bề mặt vết thƣơng trƣớc khi lấy bệnh phẩm nhằm loại bỏ những vi khuẩn ô nhiễm trực tiếp ở bề mặt vết thƣơng. Từ đó việc nuôi cấy vi khuẩn sẽ cho kết quả chính xác loại vi khuẩn hiện diện sâu trongvết thƣơng. Và đây cũng chính là vi khuẩn có khả năng gây nguy cơ nhiễm khuẩn vết thƣơng cao nhất.
2.4.3. Kỹ thuật đóng đinh SIGN cẳng chân * Chọn đinh và vít chốt * Chọn đinh và vít chốt
Tiến hành chọn đinh trƣớc mổ dựa vào lâm sàng và X-quang. Dựa vào hình ảnh trên phim X-quang tiêu chuẩn chụp toàn bộ xƣơng chày bên gãy, đo đƣợc kích thƣớc nơi hẹp nhất của ống tủy trên cả hai bình diện thẳng và nghiêng. Kích thƣớc của đinh sẽ nhỏ hơn hoặc bằng đƣờng kính đo đƣợc. Thông thƣờng để tránh bị động trong lúc phẫu thuật, chúng tôi chọn sẵn 3 đinh có đƣờng kính khác nhau theo nguyên tắc chọn thêm 1 đinh nhỏ hơn và một đinh to hơn đinh dự kiến sử dụng. Để chọn chiều dài đinh, đo trên chân lành đối diện.
Chọn chiều dài của vít dựa trên X-quang chụp ở tƣ thế thẳng cả đoạn gần và đoạn xa nơi dự kiến sẽ bắt vít.
Kích thƣớc chính xác của đinh và vít đƣợc xác định khi thông thăm dò ống tủy và đo khi khoan bắt vít.
* Lắp đinh
- Sau khi xác định kích thƣớc đinh, chọn đinh và lắp váo khung ngắm - Kiểm tra sự tƣơng thích giữa các lỗ bắt vít chốt trên đinh và lỗ trên khung ngắm.
Hình 2.12 (a) Hình 2.12 (b)
Hình 2.12 (c)
Hình 2.12 (d)
Hình 2.12 (a,b,c,d). Các bƣớc lắp đinh vào tay cầm và cánh tay đòn
* Nguồn: theo Lewis G. Zirkle (2004) [72]
* Tƣ thế bệnh nhân
Bệnh nhân sau khi vô cảm đƣợc cho nằm ngửa trên bàn mổ, đùi bên chân gãy gác trên giá đỡ sản khoa từ 1/3 dƣới đùi trở lên để tránh tổn thƣơng bó mạch khoeo. Đặt chân gãy ở tƣ thế háng gấp khoảng 45-600, gối gấp 90-1000
.
Tiến hành sát khuẩn rộng vùng mổ từ 1/3T đùi tới toàn bộ bàn, ngón chân, trải khăn mổ. Khi nâng đỡ bệnh nhân các thao tác thực hiện hết sức nhẹ nhàng để tránh làm di lệch ổ gãy gây khó khăn cho quá trình nắn chỉnh.
Dán opsite kín vùng gối và vùng mổ, chú ý dán kín các vết chân đinh CĐN.
Quá trình phẫu thuật đƣợc thực hiện theo các thì sau:
Thì 1: Rạch da bộc lộ điểm vào đinh
Rạch da theo đƣờng dọc giữa ngay trên lồi củ trƣớc xƣơng chày
khoảng 3-4cm, vừa qua da thấy ngay gân bánh chè. Xẻ dọc gân bánh chè hoặc rạch dọc cánh trong gân bánh chè vén gân bánh chè ra phía ngoài. Nếu rạch dọc gân bánh chè thì đƣờng rạch ngay sát cực dƣới xƣơng bánh chè đến trên lồi củ trƣớc xƣơng chày, bộc lộ diện tam giác trên lồi củ xƣơng chày [71].
Thì 2: Dùi lỗ, thông ống tủy
Dùi tạo lỗ vào của đinh ở đầu trên xƣơng chày ở diện tam giác, sau chỗ bám của gân bánh chè. Sau khi dùi vào đƣợc khoảng 2 cm thì chỉnh hƣớng để dùi song song với bờ trƣớc xƣơng chày, tránh dùi chọc thủng thành sau đầu trên xƣơng chày. Khi thấy dịch tủy xƣơng trào ra là đƣợc .
Tiến hành dùng tay khoan chữ T làm thông lòng tuỷ và ƣớc đoán đƣờng kính đinh. Vì đinh SIGN là loại đinh đặc, chịu lực tốt do đó không cần doa ống tủy để tăng đƣờng kính đinh.
Hình 2.13. Thì chẻ đôi gân bánh chè và dùi tạo lỗ vào của đinh
Chọn đinh có đƣờng kính nhỏ hơn đƣờng kính ống tủy 1-2 số. Đƣa đinh từ từ vào ống tủy. Nếu phải dùng búa thì chỉ gõ nhẹ nhàng, tránh những thao tác thô bạo gây vỡ xƣơng, gãy đinh hoặc kẹt đinh. Trƣớc khi dùng búa để đóng đinh, kiểm tra lại vít nối giữa đinh và tay cầm chữ T, phải đảm bảo khối liên kết này ổn định, nếu không sẽ làm hỏng ren liên kết.
Khi đinh đƣợc đƣa vào đến sát ổ gãy thì tiến hành nắn chỉnh ổ gãy.
Thì 3: Nắn chỉnh, đóng đinh
Nắn chỉnh kín: Theo nguyên tắc là nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần,
trƣớc tiên kéo dọc trục để nắn di lệch chồng ngắn và di lệch xoay, sau đó nắn các di lệch sang bên, di lệch gập góc. Do phẫu thuật lần đầu đã nắn chỉnh đặt CĐN và sau khi tháo CĐN chân gãy đƣợc đặt trên máng bột nên lần mổ này ổ gãy ít di lệch. Sau khi kiểm tra thấy ổ gãy hết di lệch, đẩy đinh nhẹ nhàng vào lòng tuỷ của đoạn gãy xa, khi đinh vào đúng lòng tuỷ sẽ có cảm giác chắc tay và kiểm tra ổ gãy không còn cử động bất thƣờng. Ngƣợc lại, nếu đinh trƣợt ra ngoài ống tuỷ thì ổ gãy còn cử động bất thƣờng, khi đó lùi đinh lại, chỉnh lại ổ gãy và đóng đinh.
Chỉnh mở ổ gãy tối thiểu: Chỉnh mở đƣợc chỉ định cho các trƣờng
hợp gãy phức tạp, phẫu thuật lần thứ nhất chƣa giải quyết di lêch, nắn chỉnh kín không kết quả. Khi đinh đƣợc đóng xuống ngang ổ gãy, ổ gãy đƣợc mở tối thiểu để nắn chỉnh cũng nhƣ kiểm tra ổ gãy khít, thẳng trục. Chỉ nên mở rộng tối thiểu, hạn chế bóc tách cốt mạc, nhất là trong trƣờng hợp gãy có mãnh rời để tránh gây chết mãnh xƣơng do thiểu dƣỡng. Việc mở ổ gãy có thể thực hiện trên đƣờng mổ cũ hoặc có thể thực hiện đƣờng mổ mới (lƣu ý tuần hoàn của vạt da giữa hai đƣờng mổ)
Thì 4: Bắt vít
Lắp lại hệ thống khung ngắm vào cánh tay đòn để bắt các vít chốt. Trƣớc khi bắt vít chốt phải kiểm tra lại ổ gãy để chắc chắn rằng ổ gãy đã đƣợc
nắn chỉnh hết di lệch. Hƣớng bắt vít chốt là từ trong ra ngoài. Bắt các vít chốt đầu xa trƣớc, bắt vít chốt đầu gần sau.
Quy trình bắt các vít chốt nhƣ sau:
- Qua khung ngắm xác định vị trí rạch da để khoan và bắt vít chốt. Rạch da khoảng 3 cm, bộc lộ vùng xƣơng dự định bắt vít chốt (chú ý tránh tổn thƣơng tĩnh mạch hiển trong).
- Đƣa ống dẫn mũi khoan qua lỗ trên hệ thống khung ngắm vào đến xƣơng, dùng búa gõ nhẹ cho đầu nhọn của ống dẫn mũi khoan bám vào xƣơng. Đƣa tiếp ống dẫn mũi khoan nhỏ vào lòng ống dẫn mũi khoan.
- Dùng mũi khoan nhỏ (đk 3.5mm) khoan một lỗ qua một vỏ xƣơng. Đổi ống dẫn mũi khoan nhỏ bằng ống to. Tiếp tục khoan lỗ ở vỏ xƣơng với mũi khoan đk 6.3mm, tiếp tục khoan qua thành còn lại của xƣơng bằng mũi khoan nhỏ.
- Đo chiều dài đƣờng hầm vừa khoan, bắt vít chốt qua ống dẫn mũi khoan, để lại mũ vít khoảng 1-2mm là đƣợc. Thực hiện tƣơng tự đối với vít chốt còn lại.
Hình 2.14 (c) Hình 2.14 (d)
Hình 2.14 (đ) Hình 2.14 (e)
Hình 2.14 (g)
Hình 2.14 (a,b,c,d,đ,e,g). Các thì bắt vít chốt xa
Sau khi bắt chốt đầu xa, kiểm tra lại ổ gãy để chắc rằng ổ gãy không di lệch thứ phát. Trong một số trƣờng hợp ổ gãy có di lệch xa, xử trí bằng cách gõ vào cán chữ T theo hƣớng từ dƣới lên trên. Tuy nhiên phải đảm bảo rằng đinh không quá cao. Bắt chốt đầu gần theo kỹ thuật tƣơng tự và lần lƣợt nhƣ bắt vít chốt xa.
Hình 2.15. Bắt chốt đầu gần
* Nguồn: theo Lewis G. Zirkle (2004) [72]
Khâu da nơi rạch da bắt vít chốt, khâu gân bánh chè và da vùng gối, đóng vết mổ nếu có mở ổ gãy.
2.4.4. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
Thay băng hàng ngày để đánh giá diễn biến tại vết mổ và chân đinh Kháng sinh: theo phác đồ Cephalosporin phối hợp Aminoglycozide hoặc theo kết quả KSĐ từ 3-7 ngày, tới khi BN xuất viện.
Chụp X-quang kiểm tra sau mổ trên hai bình diện thẳng và nghiêng Hƣớng dẫn BN tập vận động tại giƣờng, chủ yếu là tập co cơ tứ đầu đùi bằng cách nâng chân lên, duỗi thẳng gối tì nhẹ gót chân xuống giƣờng. Tập vận động khớp gối và khớp cổ chân. Ngoài thời gian tập, chúng tôi cho BN gác chân trên khung Braun để tránh phù nề. Sau mổ khoảng 3 ngày, khi vết
mổ ổn định, cho BN tập đi lại trên hai nạng, chân đau không chịu lực. Sau mổ 7- 10 ngày cắt chỉ vết mổ, hƣớng dẫn BN tập vận động khớp gối và khớp háng với biên độ tăng dần. Sau mổ 3-4 tuần cho BN đi nạng với chân đau chịu lực một phần. Trong khoảng thời gian này BN sẽ tiếp tục vận động khớp gối và khớp cổ chân với biên độ ngày càng tăng dần. Nếu BN nào có vấn đề về phục hồi chức năng sẽ đƣợc hƣớng dẫn tập luyện bởi các chuyên gia về vật lý trị liệu. Sau mổ 6-8 tuần, BN đƣợc tập đi với chân đau chịu lực hoàn toàn sau khi đã chụp X-quang kiểm tra. Qua kết quả x- quang, đánh giá diễn biến liền xƣơng tại ổ kết xƣơng để quyết định xem có nên tháo vít chốt ở đầu gần hay đầu xa để làm động hóa ổ gãy hay không.
Hình 2.16. BN tập gấp duỗi gối tại giƣờng
(* Nguồn: bệnh nhân Đặng Hùng M., SNV 214552)
2.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ. 2.5.1. Đánh giá kết quả gần. 2.5.1. Đánh giá kết quả gần.
Tất cả các BN trong lô nghiên cứu đều đƣợc theo dõi, đánh giá kết quả gần vào các thời điểm: sau phẫu thuật (thời gian nằm viện), sau mổ 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần trên các mặt sau đây:
- Diễn biến tại vết thƣơng, vết mổ
- Kết quả nắn chỉnh trục xƣơng và kỹ thuật kết xƣơng dựa trên phim chụp tiêu chuẩn lấy toàn bộ xƣơng chày.
- Các biến chứng sớm sau mổ.
Kết quả đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson- Bostman.
Bảng 2.1. Bảng phân loại của Larson-Bostman
Kết quả Kết quả kết xƣơng Tiêu chuẩn liền vết thƣơng
Rất tốt Ổ gãy hết di lệch, thẳng trục nhƣ xƣơng
lành
Vết mổ liền kỳ đầu hoặc liền kỳ hai.
Tốt
Ổ gãy còn di lệch mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 5 hoặc ra sau, vào trong < 10 . Ngắn chi < 3 cm
Vết mổ liền kỳ đầu hoặc liền kỳ 2.
Trung bình
Ổ gãy còn di lệch gấp góc và ngắn chi vƣợt quá mức trên.
Nhiễm khuẩn vết mổ nông, liền kỳ hai
Kém Giống ở mức trung bình nhƣng còn thêm di lệch xoay
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu, viêm xƣơng, rò mủ kéo dài.
* Nguồn: theo Nguyễn Thế Điệp (2005) [4]
2.5.2. Đánh giá kết quả xa.
Đánh giá kết quả xa dựa trên các chỉ tiêu: tình trạng sẹo mổ, kết quả liền xƣơng, biên độ vận động khớp gối và khớp cổ chân; tình trạng teo cơ, ngắn chi và mức độ đau khi đi lại. Kết quả sau khi đƣợc ghi nhận sẽ đƣợc đánh giá theo tiêu chuẩn về phục hồi chức năng của Ter-schiphort vào thời điểm sau mổ > 12 tháng
Bảng 2.2. Bảng phân loại của Ter-Schiphort Mức độ Mức độ phục hồi chức năng Mức độ liền
xƣơng Đau tại
khớp cổ chân, gối Vận động khớp gối Vận động khớp cổ chân Teo cơ vùng đùi Rất tốt Liền xƣơng vững thẳng trục nhƣ xƣơng lành Không đau Bình thƣờng Bình thƣờng Không Tốt Liền xƣơng vững nhƣng còn di lệch mở góc ra ngoài, ra trƣớc < 50, vào trong, ra sau < 100 Ngắn chi< 1 cm Đau khi gắng sức Gấp 90 - 120 Duỗi 0 - 10 Gấp mu = 0 Không đáng kể Trung bình
ổ gãy liền xƣơng di lệch quá mức trên. Đau liên tục nhƣng chịu đƣợc Gấp gối < 90 Duỗi > 10 Chân thuổng Teo cơ nhiều Kém
Không liền xƣơng hoặc liền xƣơng ở mức trung bình + di lệch xoay Đau không chịu đƣợc Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều
* Nguồn: theo Nguyễn Thế Điệp (2005) [4]
Dựa vào bảng phân loại của Larson-Bostman và Ter-Schiphort, xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa gồm 4 mức nhƣ sau:
* Kết quả rất tốt
- Sẹo mổ nhỏ mềm mại không dính xƣơng, không viêm rò.
- Đi lại bình thƣờng, không đau tại ổ gãy, vận động khớp gối bình thƣờng (gấp < 135o, duỗi <10o), vận động khớp cổ chân bình thƣờng (gấp gan 45o gấp mu 25o), không teo cơ, không ngắn chi.
* Kết quả tốt
- Tiêu chuẩn về phần mềm giống mức rất tốt.
- Ổ gãy liền xƣơng hết di lệch hoặc còn di lệch ít / ở mức cho phép. Có thể có khuyết xƣơng nhỏ nhƣng không ảnh hƣởng đến độ vững của can