Nhóm TG LX (Tuần) Liền lệch (%) Không LX (%) NK chân đinh (%) NK phần mềm (%) Viêm xƣơng (%) Nhóm 1 n=73 30,2 32,8 8,2 16,4 5,5 8,2 Nhóm 2 n=38 33,4 29,3 7,8 7,3 2,6 10,2 Nhóm 3 n=24 21,5 24 4,1 0 0 4,1
* Nguồn: theo Klaus A. Siebenrock và cộng sự (1993) [102]
Theo ông thì nguyên nhân nhiễm khuẩn cao trong các nghiên cứu của McGraw, Maurer là do quy trình chọn bệnh không chặt chẽ, nhiều trƣờng hợp nhiễm khuẩn chân đinh đƣợc chỉ định KHX thì hai. Ông chủ trƣơng chuyển sớm sang KHX bên trong ngay sau khi tháo CĐN, ông cho rằng không có bằng chứng cho thấy rằng việc kéo dài khoảng thời gian chờ có thể hạn chế đƣợc biến chứng nhiễm khuẩn. Từ kết quả nghiên cứu, ông kết luận: đóng đinh thì hai sau CĐN điều trị các gãy hở phức tạp thân 2XCC là một phƣơng thức hiệu quả, việc chuyển đổi có thể thực hiện càng sớm càng tốt ngay khi phần mềm ổn định, nhiễm khuẩn chân đinh là chống chỉ định tuyệt đối [102]
Năm 1997, ông tiếp tục báo cáo 32 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC (độ I: 6, độ II: 10, độ IIIA: 7, độ IIIB: 9) điều trị theo quy trình này. Trong đó, 19 trƣờng hợp chuyển có kế hoạch trƣớc, 10TH có vấn đề về liền xƣơng, 2 trƣờng hợp lỏng CĐN, 1 trƣờng hợp di lệch thứ phát. Trong nghiên cứu này thời gian mang CĐN trung bình là 6,6 tuần (1-20 tuần). Trong 32 trƣờng hợp này thì có 16 trƣờng hợp đƣợc đóng đinh ngay sau khi tháo CĐN, 10 trƣờng hợp thời gian chờ là 1 tuần, 5 trƣờng hợp thời gian chờ từ 1-3 tuần, 1 trƣờng
hợp chờ 4 tuần. Trong 16 trƣờng hợp đóng đinh ngay sau khi tháo CĐN có 1 trƣờng hợp nhiễm khuẩn sâu. Trƣờng hợp này BN mang CĐN 6 tuần và 2 tuần trƣớc mổ có tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh. Tác giả khẳng định, biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh chứ không phải do vấn đề đóng đinh ngay sau khi tháo CĐN. Do đó, tác giả cũng khuyến cáo nên đóng đinh sớm ngay khi phần mềm ổn định, tránh mang CĐN kéo dài vì sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh. Trong 32 trƣờng hợp nghiên cứu, có 10 trƣờng hợp đƣợc xét nghiệm các thông số bạch cầu, CRP trƣớc khi đóng đinh. Kết quả cho thấy có 60% trong giới hạn bình thƣờng, 20% tăng nhẹ, 20% tăng vừa. Tuy nhiên kết quả sau mổ không có trƣờng hợp nào nhiễm khuẩn. Phân tích thống kê cho thấy không có mối liên quan giữa các thông số này với tình trạng nhiễm khuẩn sau đóng đinh. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn rất thấp so với các tác giả khác (3,1%). Ông khẳng định đây là phác đồ điều trị gãy xƣơng hở phức tạp đƣợc áp dụng thƣờng xuyên tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Đại học Bern, Thuỵ Sỹ [103].
Năm 1997, Pedro Antich-Adrover và cộng sự tại bệnh viện Sabadell, Barcelona-Tây Ban Nha công bố nghiên cứu mù đôi 39 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC đƣợc chia thành 2 nhóm: nhóm A có 22 BN nhóm B có 17 BN. Tất cả các BN này đƣợc phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng, đặt CĐN sau đó đƣợc bắt thăm ngẫu nhiên vào 2 nhóm. Nhóm A: sau khi phần mềm ổn định sẽ đƣợc tháo CĐN và chuyển sang bó bột đùi-bàn chân trong khi nhóm B sẽ đƣợc tháo CĐN và đóng ĐNT với khoảng thời gian chờ từ khi tháo CĐN đến khi đóng đinh trung bình là 10 ngày. Thời gian mang CĐN trung bình của nhóm A là 34,6 ngày, của nhóm B là 27 ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian liền xƣơng của nhóm B (26,3 tuần) nhanh hơn nhóm A (35,4 tuần). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền lệch và không liền xƣơng ở nhóm A lần lƣợt là 11 và 8 trƣờng hợp nhiều hơn nhóm B lần lƣợt là 0 và 1 TH. Mặc
dù kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện của nhóm A (13,3 ngày) ngắn hơn nhóm B (26,3 ngày), tuy nhiên số lần tái khám và chụp X-quang của nhóm A (20,7 lần) nhiều hơn nhóm B (11,9 lần). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy khả năng phục hồi chức năng của nhóm A chậm hơn nhiều so với nhóm B. Từ phân tích kết quả nghiên cứu, tác giả đề nghị nên chuyển sớm, có chủ định ngay khi phần mềm ổn định và nên chờ cho mô hạt đầy lỗ chân đinh rồi mới đóng đinh. Tác giả kết luận rằng đối với những trƣờng hợp gãy hở phức tạp thân 2XCC đƣợc đặt CĐN kỳ đầu, sau khi phần mềm ổn định nên chuyển sang đóng ĐNT hơn là chuyển sang bó bột [33].
Năm 2005, Kazuhiko Yokoyama và các cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu 42 trƣờng hợp gãy hở thân 2XCC (độ II: 11, độ IIIA: 8, độ IIIB: 22, độ IIIC: 1) bằng phƣơng pháp đóng ĐNT thì hai sau CĐN tại Trung tâm Chấn thƣơng chỉnh hình, bệnh viện Đại học Kitasato, Nhật Bản. Trong nghiên cứu các khuyết hổng phần mềm đƣợc xử lý sớm với thời gian trung bình là 23,6 ngày (0-150 ngày). Thời gian mang CĐN trung bình là 65,6 ngày (0-270 ngày), thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN trung bình là 27 ngày (0-240 ngày). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu là 16,7 %. Phân tích thống kê cho thấy chỉ có yếu tố thời gian đóng kín các khuyết hổng phần mềm là có liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng nhiễm khuẩn sâu. Phân tích, so sánh với các nghiên cứu khác tác giả cho rằng các yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh là: tạo hình phủ các khuyết hổng sớm trong 1 tuần sau chấn thƣơng, thời gian mang CĐN nên ngắn, đóng ĐNT sớm, chăm sóc lỗ chân đinh thật tốt, thời gian chờ đóng đinh sau tháo CĐN nên đủ cho mô hạt lắp đầy [67].
Năm 2007, H.J. Park, khoa phẫu thuật Chỉnh hình thuộc đại học Kitasato, Nhật bản, báo cáo kết quả điều trị 23 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB thân 2XCC. Ông chia số BN này thành hai nhóm: nhóm 1 có 9BN đƣợc đóng ĐNT ngay sau khi phẫu thuật cắt lọc vết thƣơng, nhóm 2 có 14 BN đƣợc
đóng ĐNT thì hai sau CĐN. Các khuyết hổng phần mềm đƣợc phẫu thuật tạo hình phủ sớm trong tuần đầu. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ không liền xƣơng, tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu cao hơn ở nhóm đóng đinh kỳ đầu so với nhóm đóng đinh kỳ hai sau CĐN (các tỷ lệ lần lƣợt là 44% so với 36%; 22% so với 7%)[86].
Qua nghiên cứu 63 BN gãy hở thân 2XCC đƣợc phẫu thuật đóng đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng CĐN chúng tôi nhận thấy kết quả rất tốt có 52 BN (82,54%), tốt có 11 BN (17,46%), có 1 trƣờng hợp nào nhiễm khuẩn nông vùng ghép da đƣợc điều trị khỏi sau 1 tuần. Trong đó tỷ lệ liền xƣơng là 100%, cao hơn các nghiên cứu của P.A. Blachut (92,3%), Wu C.C. (96%). Trong nghiên cứu của ông, nhiều trƣờng hợp phải phẫu thuật can thiệp bổ sung mới đạt đƣợc liền xƣơng. Chúng tôi nhận thấy tỷ lề liền xƣơng trong nghiên cứu của chúng tôi cao vì chúng tôi không chọn những trƣờng hợp gãy hở quá phức tạp nhƣ gãy độ IIIB có khuyết hổng phức tạp, gãy hở độ IIIC nhƣ Kazuhiko...cần phải mất nhiều thời gian để điều trị các khuyết hổng phần mềm nên thời gian mang cố định ngoài kéo dài dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn cao sau đóng đinh [67]. Từ đó cũng ảnh hƣởng đến kết quả liền xƣơng [36],[102],[103],[111],[116]. Cũng vì chọn mẫu chặt chẽ nên chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh. Phân tích các nghiên cứu của các tác giả trên, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan mật thiết giữa tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh và nhiễm khuẩn sâu sau đóng đinh. Nhiều tác giả vẫn chủ động đóng đinh nội tủy mặc dù có biểu hiện nhiễm khuẩn chân đinh CĐN, điều đó đã dẫn đến nhiễm khuẩn sau đóng đinh [102],[103],[111]. Chúng tôi nhận thấy nhiều nghiên cứu cho thấy các tác giả vừa chuyển đổi thụ động, vừa chuyển đổi chủ động nên kết quả điều trị không tốt đặc biệt là nhóm chuyển đổi thụ động.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 63 bệnh nhân gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định bằng đinh nội tủy, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Quy trình kỹ thuật chuyển đổi từ cố định ngoài sang đinh nội tủy
- Lựa chọn bệnh nhân:
+ Thời gian mang khung cố định ngoài từ 2-4 tuần
+ Vết thƣơng sau khi xử trí kỳ đầu diễn biến tốt: cắt chỉ liền vết mổ kỳ đầu hoặc đã đƣợc ghép da che phủ khuyết hổng, vết thƣơng không còn chảy dịch, viêm tấy, sƣng nề
+ Chân đinh cố định ngoài không viêm tấy, sƣng nề
+ Các tổn thƣơng kết hợp đã đƣợc điều trị ổn định, cho phép phẫu thuật kết hợp xƣơng bên trong
- Tháo khung cố định ngoài, cố định tạm thời chân gãy bằng máng bột
- Cấy khuẩn chân đinh đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và làm kháng sinh đồ - Thay băng, đắp gạc betadine tại lỗ chân đinh, chờ đợi cho đến khi các lỗ chân đinh khô, liền (từ 5-10 ngày)
- Dùng kháng sinh đƣờng uống từ 3-5 ngày
- Đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy, nếu ổ gãy còn di lệch không thể nắn chỉnh đƣợc có thể mở tối thiểu.
- Chăm sóc và hƣớng dẫn bệnh nhân tập vận động sau mổ nhƣ thƣờng quy.
2. Kết quả điều trị * Kết quả điều trị
- Kết quả gần: Liền vết mổ kỳ đầu 62 trƣờng hợp (98,41%), 1 trƣờng hợp (1,59%) nhiễm khuẩn nông vùng ghép da, không trƣờng hợp nào bị viêm tấy tại các vết chân đinh cũ. Kết quả kết xƣơng: 84,13% hết di lệch, 15,87% còn di lệch ít, bắt vít chốt đầu ngoại vi trƣợt lỗ 1 trƣờng hợp.
Biến chứng: 1 trƣờng hợp cong đinh vào tháng thứ 3.
- Kết quả xa
Thời gian theo dõi trung bình là 42,98 tháng, ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 73 tháng. Có 88,89% trƣờng hợp đƣợc theo dõi trên 24 tháng, 6,36% đƣợc theo dõi trên 18 tháng và 4,76% đƣợc theo dõi trên 12 tháng, có 15 bệnh nhân đạt liền xƣơng tốt đã đƣợc rút đinh.
Tỷ lệ liền xƣơng 100% ( 82,54% hết di lệch, 17,46% còn di lệch ít). Kết quả chung: rất tốt là 82,54%, tốt là 17,46%.
* Nhận xét về chỉ định, thời điểm, điều kiện chuyển đổi
- Chỉ định
Cơ sở để chỉ định là dựa vào tình trạng vết thƣơng tại chỗ; tính chất, vị trí ổ gãy; kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau cố định ngoài; thời gian mang cố định ngoài; điều kiện toàn thân và nhu cầu của bệnh nhân
- Thời điểm chuyển đổi
+ Thời gian mang cố định ngoài: trung bình là 11,19 ngày, ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 16 ngày
+ Thời gian chờ mổ đóng đinh: trung bình là 6 ngày, ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 9 ngày.
+ Thời điểm đóng đinh: trung bình 17,17 ngày, ngắn nhất là 12 ngày, dài nhất là 24 ngày.
- Điều kiện chuyển đổi
+ 100% các trƣờng hợp, vết thƣơng gãy hở đã liền sẹo không viêm rò + 100% các chân đinh sau khi tháo cố định ngoài lên mô hạt, không có biểu hiện nhiễm khuẩn.
+ 100% các trƣờng hợp cấy khuẩn chân đinh âm tính
KIẾN NGHỊ
- Nghiên cứu chuyên biệt trên các trƣờng hợp gãy xƣơng trên bệnh nhân đa chấn thƣơng
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thành Tấn, Trần Đình Chiến, Phạm Đăng Ninh (2013), “Đƣờng hƣớng chuyển đổi từ cố định ngoài sang đóng đinh nội tủy có chốt điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân”, Y học Việt Nam, 411 (số đặc biệt), tr. 140-145.
2. Nguyễn Thành Tấn, Phạm Đăng Ninh, Trần Đình Chiến, (2013), “Đóng đinh nội tủy kỳ hai sau cố định ngoài điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân”, Y học Việt Nam, 411(số đặc biệt), tr. 146-150.
3. Nguyễn Thành Tấn, Phạm Đăng Ninh, Trần Văn Hợp, Trần Đình Chiến (2015), “Nghiên cứu chuyển đổi từ cố định ngoài sang cố định
bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy hở thân hai xƣơng cẳng chân”, Tạp chí Y-Dược quân sự, (4), tr. 138-144.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trần Đình Chiến (2002), “Quá trình liền xƣơng và các yếu tố ảnh hƣởng
tới quá trình liền xƣơng”, Bệnh học ngoại khoa, giáo trình sau đại học, 2, tr. 623- 630.
2. Phạm Đăng Diệu (2001), “Xƣơng Khớp Chi Dƣới”, Giải phẫu chi trên- chi dưới, NXB Y Học, tr. 266-279.
3. Nguyễn Văn Dũng (2004), Kết quả đóng đinh nội tuỷ Kuntscher không mở ổ gãy điều trị gãy kín 1/3 giữa thân 2XCC người lớn tại Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Hà Nội.
4. Nguyễn Thế Điệp (2005), Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, độ II hai xương cẳng chân ở người lớn bằng đinh Sanatmetal có chốt, Luận văn cao học, HVQY-Hà Nội.
5. Bùi Văn Đức (1997), “Gãy thân xƣơng cẳng chân”, Bài giảng bệnh học CTCH-PHCN, ĐHYD TP.HCM, tr.127-131.
6. Nguyễn Trƣờng Giang (2013), “ Một số khái niệm và chiến thuật điều trị
gãy xƣơng lớn trong đa chấn thƣơng”, Tạp chí Y-Dược học Quân sự , (1) tr.155-161
7. Phùng Ngọc Hòa, Cao Mạnh Liệu (1995), “Điều trị gãy hở phức tạp chi
dƣới bằng khung FESSA” Hội nghị khoa học chỉnh hình Việt-Úc lần thứ nhất, tr. 78.
8. Đặng Quang Hòa và cs (2005), “Nhận xét bƣớc đầu về kết quả điều trị
gãy xƣơng cẳng chân xƣơng đùi bằng phƣơng pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai”, Hội nghị thường niên hội CTCH Tp Hồ Chí Minh lần thứ XII, tr. 20-24.
9. Ngô Bảo Khang (1987), “Bột dƣới gối chức năng điều trị gãy xƣơng cẳng
chân”, Tổng quan và chuyên khảo ngắn Y Dược, Viện Thông Tin-Thƣ Viện Y Học Trung Ƣơng, (31), tr. 10-12.
10. Nguyễn Quang Long (1987), “Một số vấn đề cơ bản của xƣơng chày
liên quan đến gãy xƣơng”, Tổng quan và chuyên khảo ngắn Y Dược, Viện Thông Tin-Thƣ Viện Y Học Trung Ƣơng, (31), tr. 1-4.
11. Nguyễn Quang Long, Phan Đức Mẫn (1987), “Các biến chứng của
gãy thân xƣơng cẳng chân”, Tổng quan và chuyên khảo ngắn Y dược Hà Nội, tr. 5-8.
12. Nguyễn Quang Long ( 1992), Kỹ thuật điều trị gãy xương, tập 3 (dịch sách Bohler), NXB Y học.
13. Nguyễn Quang Long (2000), “Các thế hệ đinh Küntscher”, Y học TP.HCM , 4(4), tr. 6-9.
14. Nguyễn Quang Long (2005), “Đại cƣơng gãy xƣơng”, Bài giảng bệnh học CTCH-PHCN, 1, tr. 1-22.
15. Phạm Đăng Ninh (1995), Nhận xét kết quả bước đầu sử dụng khung cố định ngoài tự tạo theo mẫu khung FESSA trong điều trị gãy hở HXCC, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y dƣợc-Hà Nội 1995.
16. Lê Thanh Phong (1987), “Vài nhận xét về điều trị gãy thân xƣơng cẳng
chân”, Tổng quan và chuyên khảo ngắn Y Dược, Viện Thông Tin- Thƣ Viện Y Học Trung Ƣơng, (31), tr. 8-9.
17. Lê Phúc (2004), “Kết quả theo dõi sau 25 tháng của điều trị gãy hở 2
xƣơng cẳng chân bằng cố định ngoại vi tự chế”, Tạp chí Y Dược Học quân sự, 9(1), tr. 3-6.
18. Nguyễn Đức Phúc (2004), “Tổn thƣơng thần kinh ngoại vi”, Chấn thương chỉnh hình, NXB Y Học, tr. 314-321.
19. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa (2003), “Nhận xét kết quả
đóng đinh nội tủy có chốt, không doa ống tủy trong điều trị gãy hở mới 2 XCC tại bệnh viện Saint – Paul”, Chuyên đề: Hội nghị khoa học CTCH toàn quân lần thứ nhất, (Số đặc biệt tháng 10), tr. 168 – 171.
20. Nguyễn Văn Quang, Lê Phúc, Nguyễn Thanh Phong (1987), “Hƣớng
điều trị bảo tồn trong gãy thân 2 XCC”, Tổng quan và chuyên khảo ngắn Y dược, Hà Nội, tr. 78.
21. Nguyễn Văn Quang (1987), Gãy xương hở-Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình, Hội Y dƣợc học Thành Phố Hồ Chí Minh.
22. Nguyễn Quang Quyền (2004), “Xƣơng chày và xƣơng mác”, Atlas giải phẫu người, Phần VII: chi dưới, tr. 512.
23. Nguyễn Quang Quyền (2007), Atlas giải phẫu người, Sách dịch, NXB