* Chọn đinh và vít chốt
Tiến hành chọn đinh trƣớc mổ dựa vào lâm sàng và X-quang. Dựa vào hình ảnh trên phim X-quang tiêu chuẩn chụp toàn bộ xƣơng chày bên gãy, đo đƣợc kích thƣớc nơi hẹp nhất của ống tủy trên cả hai bình diện thẳng và nghiêng. Kích thƣớc của đinh sẽ nhỏ hơn hoặc bằng đƣờng kính đo đƣợc. Thông thƣờng để tránh bị động trong lúc phẫu thuật, chúng tôi chọn sẵn 3 đinh có đƣờng kính khác nhau theo nguyên tắc chọn thêm 1 đinh nhỏ hơn và một đinh to hơn đinh dự kiến sử dụng. Để chọn chiều dài đinh, đo trên chân lành đối diện.
Chọn chiều dài của vít dựa trên X-quang chụp ở tƣ thế thẳng cả đoạn gần và đoạn xa nơi dự kiến sẽ bắt vít.
Kích thƣớc chính xác của đinh và vít đƣợc xác định khi thông thăm dò ống tủy và đo khi khoan bắt vít.
* Lắp đinh
- Sau khi xác định kích thƣớc đinh, chọn đinh và lắp váo khung ngắm - Kiểm tra sự tƣơng thích giữa các lỗ bắt vít chốt trên đinh và lỗ trên khung ngắm.
Hình 2.12 (a) Hình 2.12 (b)
Hình 2.12 (c)
Hình 2.12 (d)
Hình 2.12 (a,b,c,d). Các bƣớc lắp đinh vào tay cầm và cánh tay đòn
* Nguồn: theo Lewis G. Zirkle (2004) [72]
* Tƣ thế bệnh nhân
Bệnh nhân sau khi vô cảm đƣợc cho nằm ngửa trên bàn mổ, đùi bên chân gãy gác trên giá đỡ sản khoa từ 1/3 dƣới đùi trở lên để tránh tổn thƣơng bó mạch khoeo. Đặt chân gãy ở tƣ thế háng gấp khoảng 45-600, gối gấp 90-1000
.
Tiến hành sát khuẩn rộng vùng mổ từ 1/3T đùi tới toàn bộ bàn, ngón chân, trải khăn mổ. Khi nâng đỡ bệnh nhân các thao tác thực hiện hết sức nhẹ nhàng để tránh làm di lệch ổ gãy gây khó khăn cho quá trình nắn chỉnh.
Dán opsite kín vùng gối và vùng mổ, chú ý dán kín các vết chân đinh CĐN.
Quá trình phẫu thuật đƣợc thực hiện theo các thì sau:
Thì 1: Rạch da bộc lộ điểm vào đinh
Rạch da theo đƣờng dọc giữa ngay trên lồi củ trƣớc xƣơng chày
khoảng 3-4cm, vừa qua da thấy ngay gân bánh chè. Xẻ dọc gân bánh chè hoặc rạch dọc cánh trong gân bánh chè vén gân bánh chè ra phía ngoài. Nếu rạch dọc gân bánh chè thì đƣờng rạch ngay sát cực dƣới xƣơng bánh chè đến trên lồi củ trƣớc xƣơng chày, bộc lộ diện tam giác trên lồi củ xƣơng chày [71].
Thì 2: Dùi lỗ, thông ống tủy
Dùi tạo lỗ vào của đinh ở đầu trên xƣơng chày ở diện tam giác, sau chỗ bám của gân bánh chè. Sau khi dùi vào đƣợc khoảng 2 cm thì chỉnh hƣớng để dùi song song với bờ trƣớc xƣơng chày, tránh dùi chọc thủng thành sau đầu trên xƣơng chày. Khi thấy dịch tủy xƣơng trào ra là đƣợc .
Tiến hành dùng tay khoan chữ T làm thông lòng tuỷ và ƣớc đoán đƣờng kính đinh. Vì đinh SIGN là loại đinh đặc, chịu lực tốt do đó không cần doa ống tủy để tăng đƣờng kính đinh.
Hình 2.13. Thì chẻ đôi gân bánh chè và dùi tạo lỗ vào của đinh
Chọn đinh có đƣờng kính nhỏ hơn đƣờng kính ống tủy 1-2 số. Đƣa đinh từ từ vào ống tủy. Nếu phải dùng búa thì chỉ gõ nhẹ nhàng, tránh những thao tác thô bạo gây vỡ xƣơng, gãy đinh hoặc kẹt đinh. Trƣớc khi dùng búa để đóng đinh, kiểm tra lại vít nối giữa đinh và tay cầm chữ T, phải đảm bảo khối liên kết này ổn định, nếu không sẽ làm hỏng ren liên kết.
Khi đinh đƣợc đƣa vào đến sát ổ gãy thì tiến hành nắn chỉnh ổ gãy.
Thì 3: Nắn chỉnh, đóng đinh
Nắn chỉnh kín: Theo nguyên tắc là nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần,
trƣớc tiên kéo dọc trục để nắn di lệch chồng ngắn và di lệch xoay, sau đó nắn các di lệch sang bên, di lệch gập góc. Do phẫu thuật lần đầu đã nắn chỉnh đặt CĐN và sau khi tháo CĐN chân gãy đƣợc đặt trên máng bột nên lần mổ này ổ gãy ít di lệch. Sau khi kiểm tra thấy ổ gãy hết di lệch, đẩy đinh nhẹ nhàng vào lòng tuỷ của đoạn gãy xa, khi đinh vào đúng lòng tuỷ sẽ có cảm giác chắc tay và kiểm tra ổ gãy không còn cử động bất thƣờng. Ngƣợc lại, nếu đinh trƣợt ra ngoài ống tuỷ thì ổ gãy còn cử động bất thƣờng, khi đó lùi đinh lại, chỉnh lại ổ gãy và đóng đinh.
Chỉnh mở ổ gãy tối thiểu: Chỉnh mở đƣợc chỉ định cho các trƣờng
hợp gãy phức tạp, phẫu thuật lần thứ nhất chƣa giải quyết di lêch, nắn chỉnh kín không kết quả. Khi đinh đƣợc đóng xuống ngang ổ gãy, ổ gãy đƣợc mở tối thiểu để nắn chỉnh cũng nhƣ kiểm tra ổ gãy khít, thẳng trục. Chỉ nên mở rộng tối thiểu, hạn chế bóc tách cốt mạc, nhất là trong trƣờng hợp gãy có mãnh rời để tránh gây chết mãnh xƣơng do thiểu dƣỡng. Việc mở ổ gãy có thể thực hiện trên đƣờng mổ cũ hoặc có thể thực hiện đƣờng mổ mới (lƣu ý tuần hoàn của vạt da giữa hai đƣờng mổ)
Thì 4: Bắt vít
Lắp lại hệ thống khung ngắm vào cánh tay đòn để bắt các vít chốt. Trƣớc khi bắt vít chốt phải kiểm tra lại ổ gãy để chắc chắn rằng ổ gãy đã đƣợc
nắn chỉnh hết di lệch. Hƣớng bắt vít chốt là từ trong ra ngoài. Bắt các vít chốt đầu xa trƣớc, bắt vít chốt đầu gần sau.
Quy trình bắt các vít chốt nhƣ sau:
- Qua khung ngắm xác định vị trí rạch da để khoan và bắt vít chốt. Rạch da khoảng 3 cm, bộc lộ vùng xƣơng dự định bắt vít chốt (chú ý tránh tổn thƣơng tĩnh mạch hiển trong).
- Đƣa ống dẫn mũi khoan qua lỗ trên hệ thống khung ngắm vào đến xƣơng, dùng búa gõ nhẹ cho đầu nhọn của ống dẫn mũi khoan bám vào xƣơng. Đƣa tiếp ống dẫn mũi khoan nhỏ vào lòng ống dẫn mũi khoan.
- Dùng mũi khoan nhỏ (đk 3.5mm) khoan một lỗ qua một vỏ xƣơng. Đổi ống dẫn mũi khoan nhỏ bằng ống to. Tiếp tục khoan lỗ ở vỏ xƣơng với mũi khoan đk 6.3mm, tiếp tục khoan qua thành còn lại của xƣơng bằng mũi khoan nhỏ.
- Đo chiều dài đƣờng hầm vừa khoan, bắt vít chốt qua ống dẫn mũi khoan, để lại mũ vít khoảng 1-2mm là đƣợc. Thực hiện tƣơng tự đối với vít chốt còn lại.
Hình 2.14 (c) Hình 2.14 (d)
Hình 2.14 (đ) Hình 2.14 (e)
Hình 2.14 (g)
Hình 2.14 (a,b,c,d,đ,e,g). Các thì bắt vít chốt xa
Sau khi bắt chốt đầu xa, kiểm tra lại ổ gãy để chắc rằng ổ gãy không di lệch thứ phát. Trong một số trƣờng hợp ổ gãy có di lệch xa, xử trí bằng cách gõ vào cán chữ T theo hƣớng từ dƣới lên trên. Tuy nhiên phải đảm bảo rằng đinh không quá cao. Bắt chốt đầu gần theo kỹ thuật tƣơng tự và lần lƣợt nhƣ bắt vít chốt xa.
Hình 2.15. Bắt chốt đầu gần
* Nguồn: theo Lewis G. Zirkle (2004) [72]
Khâu da nơi rạch da bắt vít chốt, khâu gân bánh chè và da vùng gối, đóng vết mổ nếu có mở ổ gãy.