Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nut động mạch tuyến tiền liệt

Cùng với sự tiến bộ của khoa học ngày càng có nhiều phương pháp điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trong đó có phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt làm tuyến tiền liệt khôn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (LTTTL) thường bắt đầu vào độ tuổi trung niên ở người đàn ông Ở Việt Nam theo Trần Đức Thọ có tới 86% nam giới mắc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ở độ tuổi 81-90 [1] Trên thế giới theo Rubenstein có khoảng 50% nam giới từ 50 tuổi bị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, tỷ lệ này lên đến 75% ở những người 80 tuổi [2]

Bệnh tiển triển từ từ, thường gây ra triệu chứng sau 50 tuổi Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt gây ra rối loạn tiểu tiện kích thích và tắc nghẽn đường tiểu, cùng các biến chứng gây ảnh hưởng đến sức khoẻ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Có rất nhiều vấn đề đặt ra trong chẩn đoán và xử trí tăng sản lành tính tuyến tiền liệt đặc biệt là ở những người cao tuổi, những người có các bệnh lý mạn tính hay cấp tính kèm theo

Ngày nay nhiều bệnh nhân tăng sản lành tính tuyến tiền liệt không muốn phẫu thuật vì nhiều lý do như phẫu thuật có thể gây các biến chứng như: bí tiểu, tiểu máu, viêm đường tiết niệu, thời gian nằm viện dài, thời gian tái phát tương đối ngắn, đặc biệt có thể gây xuất tinh ngược, rối loạn cương dương [3]

Cùng với sự tiến bộ của khoa học ngày càng có nhiều phương pháp điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trong đó có phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt làm tuyến tiền liệt không được nuôi dưỡng và nhỏ đi, giảm hoặc mất các triệu chứng lâm sàng giúp cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Trên thế giới, năm 2000 Carnevale và cộng sự (tại Brazil) đã thực hiện

kỹ thuật nút động mạch tiền liệt tuyến trong điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và đưa lại kết quả khả quan Sau đó phương pháp này đã được áp dụng tại Mỹ, Anh, Pháp, Trung Quốc,… Ở Việt Nam, chưa thực hiện cũng như chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này Vì vậy, chúng tôi tiến hành

“Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng

phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả phân tích kỹ thuật điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

bằng phương pháp can thiệp nội mạch

2 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

bằng phương pháp can thiệp nội mạch

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG TUYẾN TIỀN LIỆT

1.1.1 Giải phẫu học

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt

(Nguồn: Frank H.Neter.MD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373)

TTL là một tuyến nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng quang sau xương mu, giữa hai cơ nâng hậu môn, trước trực tràng và bọc xung quanh niệu đạo sau TTL hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, phía sau bờ dưới khớp

mu khoảng 15mm, có 4 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt dưới phải và dưới trái Theo mô tả giải phẫu kinh điển TTL được chia thành 3 thuỳ là thuỳ phải, thuỳ trái và ngăn cách với nhau bởi một thuỳ thứ 3 gọi là eo TTL hay thuỳ giữa Trọng lượng trung bình ở người lớn tuyến nặng 15-25g Khái niệm này có thể hữu ích trong đánh giá bệnh nhân tăng sản LTTTL [4]

McNeal đã phân chia TTL thành các vùng ngoại biên, vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo [5]

Vùng ngoại biên là vùng lớn nhất chứa khoảng 70% mô tuyến và là nguồn gốc của phần lớn ung thư TTL Vùng này bao quanh đoạn xa niệu đạo, chiếm vùng sau, bên và đỉnh của TTL

Vùng chuyển tiếp: ở người bình thường chứa khoảng 5% mô tuyến tiền liệt Nó hiện diện lên dưới dạng hai vùng tuyến nhỏ nằm cạnh niệu đạo đoạn gần Đây là vị trí phát sinh tăng sản LTTTL Nghiên cứu của Aaranink René

và cộng sự cho thấy có sự liên quan rất chặt chẽ (r = 0,921) giữa thể tích quá sản TTL với gia tăng số lượng mô vùng chuyển tiếp [6] Kết quả cũng tương

tự với nghiên cứu của Aus G và cộng sự trên 159 trường hợp tăng sản LTTTL, với hệ số r = 0,91 [7]

Vùng trung tâm chiếm khoảng 25% mô tuyến, nằm ở vùng đáy TTL Những ống dẫn tinh, túi tinh đi vào trung tâm và ống phóng tinh đi xuyên qua

nó Vùng này tương đối đề kháng với quá trình bệnh lý và chỉ là nơi phát sinh của 5% ung thư TTL

Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1% thể tích tuyến Chúng bám theo cơ dọc của niệu đạo gần, cũng được coi là cơ thắt trong TLT [5]

1.1.2 Giải phẫu mạch máu

a Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt

* Các kiểu phân chia động mạch chậu trong

Các động mạch chính để xác định cách phân chia động mạch trong là: động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch thẹn trong Ba động mạch này dùng để phân loại các cách chia nhánh của động mạch chậu trong [8]

Nhóm A (được tìm thấy khoảng 60% bên khung chậu) chia làm hai nhánh chính: động mạch mông trên (nhánh sau) và thân chung của động mạch mông dưới với động mạch thẹn trong (nhánh trước)

Nhóm B (khoảng 30% bên khung chậu): nhánh sau lớn hơn vì nó tách

ra động mạch mông trên và động mạch mông dưới, nhánh trước nhỏ hơn chỉ tách ra động mạch thẹn trong

Nhóm C (khoảng 10% bên khung chậu): 3 nhánh động mạch mông trên, động mạch mông dưới và động mạch thẹn trong tách độc lập

Nhóm D (rất hiếm): động mạch mông trên và động mạch thẹn trong cùng tách ra từ một nhánh, còn động mạch mông dưới thì tách riêng

Động mạch mông trên có hình cong lõm lên trên, sau khi đi qua lỗ ngồi lớn, sẽ đi ra sau, trước khi vào vùng mông trên sẽ tách ra một số nhánh nhỏ cho cơ Động mạch mông dưới là nhánh lớn thứ hai, kết thúc ở mặt dưới của mông, nó tách ra một số nhánh cho cơ Động mạch thẹn trong thường nhỏ, có thể có những mảng xơ vữa vôi hóa lớn ở những người bệnh cao tuổi Nó có đặc điểm điển hình là uốn cong một góc gần 90 độ khi đi ra và vào lại tiểu khung (đi qua màng của cơ lỗ bịt) Sau đó đi theo quỹ đạo thẳng, bàng hệ với một số nhánh của vùng đáy chậu trước khi kết thúc bằng động mạch của dương vật

Hình 1.2 Các kiểu phân chia động mạch chậu trong [8]

A Phân chia động mạch chậu trong nhóm A

B Phân chia động mạch chậu trong nhóm B

C Phân chia động mạch chậu trong nhóm C

* Động mạch tuyến tiền liệt

TTL có giàu nguồn cấp máu Động mạch tuyến tiền liệt rất thay đổi: từ

số lượng động mạch tuyến tiền liệt đến vị trí xuất phát giữa các bệnh nhân và giữa các bên khung chậu trên một bệnh nhân Theo Clegg EJ, khi nghiên cứu

21 bên khung chậu trên tử thi, động mạch TTL gồm hai phần: phần đầu đi giữa phần đáy bàng quang và TTL, phần đuôi xuất phát thấp hơn và liên quan với động mạch trực tràng giữa [9], [[9, 10] Sau khi vào vỏ của TTL, các phần này chia ra làm 4 nhánh: 2 nhánh trước và bên của phần đầu, 2 nhánh sau và bên của phần đuôi Theo Tiago Bilhim và cộng sự, khi nghiên cứu 214 động mạch TTL (của 75 bệnh nhân) chỉ có 73 động mạch TTL (chiếm 34,1%) tách

ra từ động mạch thẹn trong, có 43 động mạch TTL (chiếm 20,1%) tách ra từ động mạch bàng quang, có 38 động mạch TTL (chiếm 17,8%) tách ra từ nhánh trước của động mạch chậu trong [11] Nghiên cứu cho thấy đường kính của động mạch TTL 1,6 ± 0,3mm, không có mối liên hệ nào giữa đường kính của động mạch TTL với thể tích TTL, với tuổi bệnh nhân và hàm lượng PSA huyết thanh

Cũng theo Tiago Bilhim, khoảng 60% bên khung chậu chỉ có một động mạch TTL, 40% bên khung chậu có 2 động mạch TTL Động mạch TTL có kích thước nhỏ khoảng dao động từ 1mm đến 2mm, không phụ thuộc vào thể tích TTL, tuy nhiên nó phụ thuộc vào số động mạch TTL mỗi bên khung chậu: các bệnh nhân với 1 động mạch TTL có đường kính động mạch lớn hơn (khoảng 2mm), các bệnh nhân với 2 động mạch TTL có đường kính nhỏ hơn (khoảng 1mm) [12] Động mạch TTL thường tách ra

từ động mạch thẹn trong (khoảng 35%), từ thân chung với động mạch bàng quang trên (20%), từ thân chung động mạch mông – sinh dục (comon anterior gluteal – pudendal truck) (15%), từ động mạch bịt (10%), từ thân

Hình 1.3 Động mạch tuyến tiền liệt [12]

Hình A: Bên khung chậu có 2 động mạch tuyến tiền liệt Hình B: Bên khung chậu có 1 động mạch tuyến tiền liệt

Nếu có một động mạch TTL, thường nó sẽ tách ra độc lập với động mạch bàng quang (từ động mạch thẹn trong, động mạch bịt, hoặc nhánh trước của thân chung động mạch mông-sinh dục) và sau đó có độ dài thay đổi, nó sẽ chia thành 2 cuống trước bên và sau bên Trong trường hợp này thì nên gây tắc trước vị trí chia hai nhánh Lên đến 60% các trường hợp có sự bàng hệ với các nhánh TTL và với các động mạch xung quanh như: động mạch thẹn trong, động mạch đối bên TTL, cùng bên TTL, với động mạch trực tràng, động mạch bàng quang

b Tĩnh mạch

Tĩnh mạch TTL đi ra từ tĩnh mạch của vỏ, các tĩnh mạch này được dẫn lưu từ đám rối Santorini và kết thúc bởi sự tỏa ra trong tĩnh mạch bàng quang cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong

c Thần kinh, bạch huyết

Bó thần kinh-mạch máu nằm phía sau-bên tương ứng vị trí 5 và 7 giờ, bao gồm các nhánh động mạch, tĩnh mạch và thần kinh chủ yếu đi đến dương vật Hệ thống bạch huyết của TTL hướng về đám rối bạch huyết quanh TTL được dẫn về 4 cuống: cuống chậu ngoài, một cuống hạ vị, cuống sau về hạch gốc đốt sống cùng và cuống dưới về hạch nằm dọc theo động mạch thẹn trong

1.1.3 Chức năng của tuyến tiền liệt

TTL là một trong ba tuyến sinh dục phụ của nam giới TTL tiết ra dịch trong đục với PH ~ 6,5 Độ PH kiềm hơn dịch âm đạo của dịch TTL, đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng và bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ thai Lượng dịch do tuyến tiết ra chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch phóng

ra mỗi lần giao hợp Dịch TTL chứa nhiều acid citric, ion Ca²+, nhiều loại enzym, prostaglandin [13]

1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

U xơ tuyến tiền liệt là cách gọi quen thuộc mà các nhà lâm sàng ngoại khoa thường gọi đối với bệnh lý tăng sản LTTTL Tăng sản LTTTL chính là

sự tăng kích thước, thay đổi hình thái TTL và khi quan sát đại thể tăng sản LTTTL cho thấy hình ảnh của những dải xơ chiếm ưu thế [13], [14] Nghiên cứu của Ishigooka Manabu và những cộng sự cho thấy ở những bệnh nhân tăng sản LTTTL khối lượng gia tăng TTL liên quan rất chặt chẽ đến sự gia tăng khối lượng và số lượng của mô xơ (r = 0,970), trong khi đó đối với mô

cơ lại có sự tương quan nghịch (r = - 0,488) [15]

Những thập niên gần đây, sự phát triển của mô bệnh học đã cho thấy bản chất của bệnh lý tăng sản LTTTL ngoài những dải xơ còn có sự tăng sản của tế bào tuyến và mô đệm Vì thế tăng sản LTTTL thường được dùng với các thuật ngữ như quá sản TTL (benign prostatic hyperplasia) hay phì đại lành tính TTL (benign prostatic hypertrophy) hay tăng sinh LTTTL [13], [16], [17] Hiện nay thuật ngữ chính thức của tăng kích thước tuyến tiền liệt là tăng sản LTTTL (benign prostatic hyperplasia)

1.2.1 Dịch tễ học

Isaacs J T và Coffey D S đã nghiên cứu trên 10.000 đàn ông trên 40 tuổi ở các nước Châu Âu và Châu Mỹ về độ tuổi có liên quan đến tăng sản LTTTL nhận thấy tuổi càng cao tỷ lệ bệnh càng tăng, 50% trên 60 tuổi và đạt đỉnh 100% ở tuổi 80 bị tăng sản LTTTL [14] Trong đó khoảng 50% cần phải điều trị phẫu thuật [14], [15]

Ở Việt Nam, Trần Văn Sáng và cộng sự qua xây dựng phác đồ điều trị TTL trên 796 trường hợp, tuổi trung bình là 72, 100% có chỉ định điều trị có

độ tuổi trên 60 [18]; Nguyễn Phú Việt, Nguyễn Đức Trung và cộng sự nghiên

cứu ở 467 bệnh nhân tăng sản LTTTL từ năm 1999-2002 tại Bệnh viện 103 thì tuổi vào viện điều trị từ 54-90 tuổi, trung bình là 69 tuổi [19]

1.2.2 Bệnh sinh

Có nhiều giả thuyết để giải thích bệnh nguyên của tăng sản LTTTL nhưng hiện nay một số các yếu tố chính sau đây được nhiều tác giả xem là có liên quan đến bệnh lý tăng sản LTTTL:

Tuổi già là yếu tố được đề cập trước hết Tăng sản LTTTL thường bắt đầu xuất hiện ở tuổi trên 40 và có sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi và bệnh lý tăng sản LTTTL [20] Bệnh nhân thường có những triệu chứng lâm sàng khi trên 55 tuổi, với đỉnh cao là 65-75 tuổi [21]

Vai trò của tinh hoàn và giả thuyết hormon với vai trò của Dihydrotestosteron (DHT) và vai trò của đồng vận estrogen/androgen

Yếu tố tăng trưởng peptid như EGF (Epiderman Growth Facter), KGF (Keratin Growth Facter), FGF (Fibroblast Growth Facter) [13], [16], [22]

1.2.3 Thời gian mắc bệnh

Tăng sản LTTTL là bệnh tiến triển chậm và âm thầm Thời điểm bắt đầu có những triệu chứng khó tiểu nhẹ cho đến khi các triệu chứng trở nên rõ ràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng như khách quan: quá trình tiến triển của bệnh, vị trí của tăng sản LTTTL, sự xuất hiện của các biến chứng và

sự thích ứng của cơ thể bệnh nhân [23], [16], [24]

Theo nghiên cứu của Lý Văn Quảng trên 44 bệnh nhân tăng sản LTTTL, thời gian mắc bệnh đến khi vào viện trong khoảng từ 1 đến 3 năm là hay gặp nhất Trong đó lý do vào viện là vì các biến chứng như bí tiểu cấp hay nhiễm trùng đường tiết niệu [25]

1.2.4 Đặc điểm sinh lý bệnh ảnh hưởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

1.2.4.1 Ảnh hưởng của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt lên bàng quang

Tăng sản LTTTL gây nên hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới, làm bàng quang tăng cường co bóp Người ta chia sự đáp ứng của bàng quang làm

3 giai đoạn:

Giai đoạn kích thích: bàng quang chống lại sự tắc nghẽn của tăng sản LTTTL trở thành bàng quang chống đối Cơ bàng quang bắt đầu tăng sản, các thớ cơ phì đại tạo thành các bè

Giai đoạn bù trừ: thành bàng quang xuất hiện những hốc giữa các thớ cơ Giai đoạn mất bù: đã có những thay đổi trầm trọng ở thành bàng quang

Từ các hốc nhỏ ở giai đoạn trước đã trở thành các túi thừa ở thành bàng quang Cơ vùng tam giác bàng quang và quanh chóp niệu đạo bắt đầu phì đại Bàng quang giãn, trương lực bàng quang giảm đáng kể, chức năng bài xuất nước tiểu của bàng quang suy yếu một cách trầm trọng [16], [13], [26]

Thường giai đoạn đầu chỉ có triệu chứng cơ năng như tiểu không kiểm soát, tiểu rắt và sự thay đổi về mặt hình thái học trên siêu âm không đặc hiệu Giai đoạn sau xuất hiện các triệu chứng như tiểu khó, tiểu rắt, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, hay tiểu máu và bắt đầu có sự thay đổi rõ rệt hình thái, chức năng của bàng quang trên siêu âm với những biểu hiện như thành bàng quang dày, thể tích nước tiểu tồn lưu tăng, có các biến chứng như sỏi, túi thừa bàng quang [16], [26], [27], [28]

1.2.4.2 Ảnh hưởng lên hệ tiết niệu trên

Sự gia tăng áp lực mạn tính trong lòng bàng quang cùng với sự suy giảm trương lực cơ bàng quang gây ra sự trào ngược nước tiểu, hậu quả làm giãn niệu quản và cuối cùng là giãn đài bể thận Chính sự tắc nghẽn này và kết hợp với những đợt nhiễm trùng tiết niệu sẽ đưa đến suy thận mạn [16], [26]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Dũng trên 50 bệnh nhân tăng sản LTTTL, ghi nhận có 7 trường hợp có biến chứng phát hiện qua siêu âm gồm 4 trường hợp có đài bể thận giãn và tất cả đều có urê và crêatinin máu tăng trên mức bình thường [29]

1.3 CHẨN ĐOÁN TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYỀN TIỀN LIỆT

1.3.1 Tiền sử

Theo Trần Văn Sáng, tăng sản LTTTL có đặc điểm tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm, do đó bệnh nhân thích nghi dần, khó xác định được thời điểm khởi phát của bệnh Vì vậy, khai thác tiền sử rất có giá trị trong chẩn đoán [23]

1.3.2 Lâm sàng

1.3.2.1 Cơ năng

Triệu chứng cơ năng trong tăng sản LTTTL chủ yếu là những triệu chứng của rối loạn về bài xuất nước tiểu Những triệu chứng này là hậu quả của mức độ lớn và chèn ép đường thoát nước tiểu từ trong bàng quang của tăng sản LTTTL [30], [26] Được đánh giá qua chỉ số IPSS, Qol, Qmax, PVR

Hội chứng kích thích bàng quang: vì luôn phải tăng cường sức co bóp

để chống đối với sức cản gây nên do tăng sản LTTTL, nên bàng quang trở nên nhạy cảm hơn so với bình thường

+ Tiểu rắt nhiều lần, lúc đầu tiểu rắt về đêm sau đó cả ban ngày + Tiểu khẩn cấp, buồn tiểu phải đi ngay, đôi khi tiểu són vì vội

Hội chứng tắc nghẽn:

+ Tiểu khó ngập ngừng lúc khởi động tiểu, có thể ngừng tiểu đột ngột + Tiểu không hết, tia tiểu yếu, dòng tiểu nhỏ và nhỏ giọt cuối bãi + Có nước tiểu tồn lưu thể hiện qua triệu chứng: có cảm giác chưa tiểu hết sau khi đi tiểu xong, hoặc đi tiểu lại trong vòng 2 giờ

Các triệu chứng khi có biến chứng:

+ Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian rối loạn tiểu tiện hoặc có khi khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài

+ Tiểu không tự chủ thường xảy ra ở giai đoạn mất bù

+ Tiểu máu thường gặp tiểu máu đầu bãi, có khi toàn bãi và có máu cục Đây là triệu chứng thường xuất hiện do các biến chứng mà tăng sản LTTTL hay gây ra như: nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi bàng quang…

1.3.2.2 Thực thể

Rối loạn tiểu tiện, cần đánh giá sự khó khăn của sự đi tiểu và hình thái của rối loạn [23], [30] Theo nghiên cứu của Tubaro A và Carlo V trên 802 bệnh nhân tăng sản LTTTL nhận thấy không có sự liên quan chặt chẽ giữa độ trầm trọng của các triệu chứng rối loạn tiểu tiện với thể tích TTL [31]

Thăm trực tràng là một động tác thăm khám không thể thiếu, thực hiện tốt sau khi cho bệnh nhân đi tiểu Thăm khám trực tràng sẽ thấy TTL tăng thể tích, tạo một khối lồi trong lòng trực tràng, to đều, nhẵn, hơi tròn, mật độ chắc, đàn hồi, không đau, mất rãnh giữa và ranh giới rõ ràng [32], [30] Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn trên 103 bệnh nhân tăng sản LTTTL, thăm khám trực tràng ghi nhận TTL nhẵn, mất rãnh giữa và không đau chiếm 100%, chỉ có 1 trường hợp có nhân rắn khi thăm khám chiếm 0,98% [33]

1.3.3 Cận lâm sàng

1.3.3.1 X Quang và chụp niệu đồ tĩnh mạch

X Quang thường quy không có vai trò trong chẩn đoán bệnh lý tăng sản LTTTL, niệu đồ tĩnh mạch thường được chỉ định khi nghi ngờ tổn thương phối hợp Hình ảnh tăng sản LTTTL có thể được thấy gián tiếp như đáy bàng quang nâng cao với dấu ấn của TTL, niệu quản và đài bể thận hai bên giãn [23], [16]

1.3.3.2 Siêu âm 2D và siêu âm doppler

Hình ảnh điển hình của tăng sản LTTTL thể hiện bằng sự giảm âm, tăng thể tích cân đối với đường viền rõ và đều, đẩy phần còn lại của tuyến lành ra sau tạo ra hình ảnh cổ điển là quả trứng nằm trong vỏ Còn siêu âm Doppler thì đánh giá tình trạng cấp máu cho khối u

- Ưu điểm:

+ Xác định được hình thể, vị trí của tuyến tiền liệt tăng sản, đặc biệt là thùy giữa mà thăm trực tràng khó thấy

+ Đánh giá được thể tích TTL và tình trạng cấp máu cho TTL

+ Đánh giá được ảnh hưởng của tăng sản LTTTL lên bàng quang: thành bàng quang dày lên (bàng quang chiến đấu), túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang,… Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm còn dùng để phát hiện túi thừa lớn, viêm bàng quang để loại trừ các trường hợp không được can thiệp Nếu phát hiện sỏi bàng quang thì cần phải cho bệnh nhân đi tán sỏi rồi mới tiến hành can thiệp

+ Xác định lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang, một yếu tố rất quan trọng trong chỉ định điều trị tăng sản LTTTL

+ Dùng phổ biến vì có giá trị chẩn đoán tăng sản LTTTL

+ Dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể làm đi làm lại nhiều lần, không gây hại cho bệnh nhân

- Nhược điểm:

+ Phụ thuộc vào trình độ người làm và máy siêu âm

+ Đối với TTL to, đo thể tích không chính xác

1.3.3.3 Siêu âm qua đường trực tràng

Siêu âm đường trên xương mu không có vai trò để đánh giá nhu mô tuyến tiền liệt, nó dùng để làm bilan đánh giá sự xâm lấn bụng và tiểu khung

Siêu âm qua đường tầng sinh môn sử dụng khi không có đầu dò đường trực tràng Trên thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đường trên xương mu và qua đường trực tràng

Siêu âm qua đường trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuyến Sử dụng đầu dò 7-7,5 MHz cho phép nghiên cứu trên lớp cắt dọc (cổ bàng quang, đáy TTL, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đối xứng) Trong mặt phẳng trục tuyến giảm âm, tuyến ngoài tăng âm, cấu trúc đồng âm và đối xứng Nghiên cứu của Harada chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ chức xơ cơ trước, vùng chuyển tiếp và vùng quanh niệu đạo Tuyến ngoài bao gồm vùng trung tâm và ngoại vi Tuyến tiền liệt bao quanh bởi viền mỏng tăng âm đều, tương ứng với lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt

1.3.3.4 Chụp cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính có nhiều ưu điểm trong khảo sát tăng sản LTTTL, giúp đánh giá tương đối chính xác kích thước TTL, hình thái và sự ảnh hưởng của của bệnh lý TTL với các cơ quan xung quanh, phát hiện những thay đổi tỷ trọng bất thường của TTL Nhược điểm của cắt lớp vi tính là kỹ thuật có nhiễm xạ, tốn kém và cần thiết bị đắt tiền [24] Do đó, cắt lớp vi tính không được chỉ định rộng rãi trong việc chẩn đoán tăng sản LTTTL

Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính đa dãy tiểu khung có dựng hình mạch máu được dùng để đánh giá kiểu phân chia của động mạch chậu trong, số lượng, đường đi, đường kính động mạch TTL và loại trừ các bệnh nhân không thích hợp trước khi nút mạch (mảng xơ vữa, mạch máu nhỏ ngoằn ngoèo, mạch máu bàng hệ với động mạch bàng quang, động mạch trực tràng) [12] Nghiên cứu này của chúng chưa bệnh nhân nào được thực hiện chụp cắt lớp

vi tính đa dãy tiểu khung dựng hình động mạch TTL để tiên lượng nút mạch tăng sản LTTTL

1.3.3.5 Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt

Cộng hưởng từ hiện nay là một phương tịên đang được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán bệnh lý vùng chậu nói chung và TTL nói riêng Độ nhạy

và độ đặc hiệu khá cao, đặc biệt là những máy CHT có từ lực mạnh trên 1 Tesla CHT có thể khảo sát cả hình thái, kích thước, cấu trúc và phân vùng TTL [20] Do đó, CHT có giá trị chẩn đoán rất cao trong bệnh lý ung thư TTL Trên hình ảnh CHT giúp phân biệt được vùng tuyến lành và ung thư, phát hiện những khối u có kích thước nhỏ, ngoài ra có thể khảo sát di căn vùng chậu của ung thư TTL [24], [34]

Hiện nay cộng hưởng từ đã trở thành một kỹ thuật hình ảnh mạnh nhất

để đánh giá TTL [35] Đây là một phương pháp đánh giá nhiều mặt phẳng, không xâm lấn, không bị nhiễm xạ, cho phép đánh giá cấu trúc vị trí hình thái, thể tích TTL rất tốt, đánh giá đặc điểm ngấm thuốc của tuyến [36] Ngoài ra, cộng hưởng từ TTL còn là phương pháp đánh giá khách quan, không phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm và máy siêu âm như phương pháp siêu âm qua trực tràng (phương pháp đánh giá khá tốt hình ảnh tuyến tiền liệt) Vì các

lý do trên, chúng tôi chọn cộng hưởng từ là phương pháp đánh giá trước và sau điều trị tăng sản LTTTL bằng phương pháp nút động mạch TTL

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cộng hưởng từ được sử dụng để loại trừ

ác tính, đánh giá mức độ ngấm thuốc của tuyến để tiên lượng hiệu quả can thiệp,

so sánh thể tích khách quan trước và sau can thiệp, đánh giá vùng nhồi máu sau can thiệp Ngoài ra có thể đánh giá biến chứng sau can thiệp sau 1 tháng

1.3.3.5 Đo thể tích nước tiểu tồn dư

Thể tích nước tiểu tồn dư (hay thể tích nước tiểu tồn lưu) là thể tích nước tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi đi tiểu hoàn toàn [23], [30], [37] Theo Nguyễn Văn Sáng, thể tích nước tiểu tồn dư có giá trị rất lớn vì nó phản ánh khá trung thực mức độ tắc nghẽn do tăng sản LTTTL gây nên Thể

tích nước tiểu tồn dư > 100ml, nếu để lâu sẽ ảnh hưởng tới chức năng thận [4], [23], [16]

Thể tích nước tiểu tồn dư > 30ml được xem là có tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới Có hai cách đo thể tích nước tiểu tồn dư:

Cách đo trực tiếp bằng phương pháp đặt thông tiểu, giá trị chính xác nhưng xâm nhập nhiều biến chứng Thông thường cách này được làm đồng thời khi bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu

Cách đo gián tiếp qua siêu âm bụng là phương pháp không xâm nhập, không biến chứng và sai số không đáng kể nếu tuân thủ đúng kỹ thuật [27], [30]

1.3.3.6 Nội soi bàng quang

Nội soi bàng quang được chỉ định khi nghi ngờ u bàng quang Bằng chứng của tắc nghẽn biểu hiện trên thành bàng quang là các cột, hốc, túi thừa Nội soi bàng quang phải được tiến hành trong môi trường vô trùng và thường được thực hiện kết hợp thông qua phẫu thật cắt đốt tăng sản LTTTL bằng nội soi Nội soi bàng quang giúp khảo sát hình thái TTL, hình thái của cổ và thành bành quang Vì thế nó đánh giá trung thực nhất tình trạng chèn ép niệu đạo, hình thái và ảnh hưởng của tăng sản LTTTL lên bàng quang [30], [32] Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Tùng và cộng sự trên 84 bệnh nhân tăng sản LTTTL, hình thái của tăng sản LTTTL qua nội soi niệu đạo: phì đại cả 3 thuỳ

là hay gặp nhất chiếm 39%, phì đại thuỳ giữa ít gặp nhất chiếm 22,6% và gây hẹp cổ bàng quang chiếm 13,2%, trong đó hơn 50% ca hẹp cổ bàng quang gặp

ở hình thái TTL lớn thuỳ giữa [38]

1.3.3.7 Đo lưu lượng nước tiểu

Đây là một phương giúp chẩn đoán có sự tắc nghẽn bàng quang và cùng với đo thể tích tiểu tồn dư giúp đánh giá về tính hiệu quả của hoạt động tiểu, là một trong những yếu tố góp phần tiên lượng và lựa chọn phương án điều trị [23], [16], [30] Nghiên cứu của Foen C H và cộng sự cho thấy có

tương quan không đáng kể giữa tình trạng tắc nghẽn bàng quang và thể tích

TTL với r = 0,2 [39] Lưu lượng dòng tiểu (Qmax), được đánh giá là một

khám nghiệm có ý nghĩa đánh giá khách quan sự tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (Qmax < 10 ml/s) Các cách khám thông thường khó đánh giá đúng được Qmax Phương pháp này đòi hỏi phải có trang bị máy đo niệu động học (Uroflowmetry) Lưu lượng dòng tiểu phụ thuộc vào sự tắc nghẽn đường tiểu dưới, nhưng cũng phụ thuộc vào trương lực cơ bàng quang, và lượng nước tiểu trong bàng quang trước khi đo Lưu lượng dòng tiểu sau can thiệp được cải thiện rõ ràng là kết quả đánh giá khách quan nhất của điều trị

Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học (uroflowmetry) là những

số liệu chắc chắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn bàng quang, niệu đạo của bệnh nhân với triệu chứng đường tiểu dưới [40] Với khối lượng nước tiểu trong bàng quang trên 150 ml, tiến hành đo tốc độ dòng nước tiểu tối đa (Qmax) Nếu Qmax > 15 ml/s, được coi là bình thường; Qmax từ 10-15 ml/s được coi là có cản trở nhẹ; Qmax < 10 ml/s được coi là nặng [40]

Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượng dòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) Một số ít không đo được Qmax thì tiến hành

đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Qmean) như là một giá trị tham khảo

Qmean = V

Qmean: Tốc độ dòng tiểu trung bình (ml/s) V: Dung tích nước tiểu của 1 lần tiểu tiện (ml) t: Thời gian của một lần tiểu tiện (giây)

t

Tuy là số liệu đáng tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽn đường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được tại các Bệnh viện tuyến tỉnh vì đây là phương pháp cần có trang thiết bị hiện đại Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 5 bệnh nhân được thực hiện đo lưu lượng dòng tiểu trước và sau điều trị vì trước đó Bệnh viện chưa triển khai rộng rãi phương pháp này

Định lượng PSA (prostate specific antigen): đây là một kháng nguyên đặc hiệu cho TTL Thường 1g TTL tiết ra khoảng 0,3ng/ml PSA [39] Hàm lượng PSA bình thường trong máu của bệnh nhân tăng sản LTTTL < 4 ng/ml PSA tăng cao trong trường hợp ung thư TTL [23], [42] Đối với bệnh nhân có nồng độ PSA > 4ng/ml và < 10ng/ml, chúng tôi sử dụng hai chỉ số để loại trừ phần lớn ung thư TTL:

Mật độ (hay tỷ trọng = tỷ lệ PSA/thể tích vùng chuyển tiếp của TTL trên cộng hưởng từ) PSA < 0,15 và tỷ lệ PSA tự do/toàn phần > 0,20

1.3.3.9 Giải phẫu bệnh

Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định tăng sản LTTTL

Về đại thể, tăng sản LTTTL là một khối hình tròn hay bầu dục gồm hai hay ba thuỳ áp sát vào nhau về phía trước và dính chặt về phía sau

Về mặt vi thể, đó là tăng sản mô đệm và mô tuyến, cùng với sự thay đổi tỷ lệ chất tuyến, sợi cơ và chất keo [14], [16], [43]

1.4 SƠ LƯỢC VỀ ĐIỀU TRỊ

Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau tuỳ thuộc vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó đặc biệt quan trọng là dựa vào thang điểm IPSS, hình ảnh TTL và thể tích nước tiểu tồn dư [16], [44]

* Điều trị nội khoa gồm các thuốc đối kháng alpha – adrenergic [16], [45], các thuốc chủ vận LHRH 5-alpha reductase và các thuốc thảo mộc [23], [16]

 Hiện nay, có thuốc giảm thể tích TTL nhưng thời gian điều trị trên 6 tháng

 Thời gian điều trị kéo dài

* Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định: Theo khuyến cáo của Hiệp hội Niệu khoa Mỹ (1994), tăng sản LTTTL được điều trị ngoại khoa khi: bí tiểu dai dẳng, nhiễm trùng tái diễn, đái máu đại thể, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, suy thận do tăng sản LTTTL [46] Theo Trần Văn Sáng điều trị ngoại khoa được chỉ định khi chỉ số IPSS > 20, Qol > 3, thể tích nước tiểu tồn dư > 100ml [18]

- Các phương tiện phẫu thuật có thể sử dụng như phẫu thuật bóc tăng sản LTTTL; phẫu thuật cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo; điều trị bằng laser, đốt và gây hoại tử mô bằng sóng cao tần hay siêu âm, điều trị bằng nhiệt, nong niệu đạo bằng bóng [13], [23], [16], [46], [47]

- Phẫu thuật nội soi cắt tăng sản LTTTL qua niệu đạo, đây là phương pháp điều trị chiếm 95% trường hợp phẫu thuật tăng sản LTTTL ở Mỹ [13], [46] Kết quả cho thấy các thang điểm triệu chứng và tốc độ dòng tiểu đạt được của phẫu thuật nội soi cắt tăng sản LTTTL cao hơn so với những phương pháp trên [48], [49], [50], [51] Tuy nhiên phuơng pháp này có thể gây biến chứng: chảy máu nặng khi thể tích TTL lớn hơn 80cm3, xuất tinh ngược, bàng quang không tự chủ và bất lực Năm 1990, tỷ lệ phẫu thuật nội soi qua niệu đạo 97% (Mỹ) (Denmark và Sweden), ở Nhật (70%) và Pháp (69%) Trong đó khoảng 5% bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua niệu đạo có biến chứng rối loạn cương dương [52]

Ưu điểm:

 Mổ mở: có thể lấy hết được khối tăng sản

 Mổ nội soi: không để lại sẹo, ít gây chảy máu hơn

 Giảm các triệu chứng, đạt tốc độ dòng tiểu cao nhất

 Chi phí thấp

Nhược điểm:

 Thời gian nằm viện kéo dài

 Bệnh nhân đau nhiều, chảy máu

 Biến chứng: bí tiểu, tiểu không kiểm soát, nhiễm trùng tiết niệu, xơ hẹp cổ bàng quang hoặc hẹp niệu đạo, xuất tinh ngược dòng, rối loạn cương dương

Nhược điểm của cả hai phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa đều liên quan đến thời gian điều trị, đau sau mổ, suy giảm khả năng sinh dục và chảy máu Vì vậy vấn đề trong điều trị tăng sản TTL được đặt ra là tìm một phương pháp mới cải thiện hiệu quả điều trị mà biến chứng ít, hậu phẫu nhẹ nhàng và với chi phí thấp Trong các phương pháp mới trên thế giới, nút động mạch TTL để điều trị tăng sản LTTTL đang là một trong các lựa chọn cho bệnh nhân

1.5 NÚT ĐỘNG MẠCH TIỀN LIỆT TUYẾN

1.5.1 Sơ lược kỹ thuật nút mạch

Tắc mạch trong điện quang nói chung đã được sử dụng từ năm 1975, ban đầu kỹ thuật này chỉ được sử dụng trong một số trường hợp như chảy máu sau phẫu thuật và giảm chảy máu tiền phẫu, từ đó cho tới nay kỹ thuật này ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch, phình mạch, chảy máu sau phẫu thuật, điều trị ung thư gan, điều trị thông động mạch cảnh xoang hang,… Trong sinh dục – tiết niệu can thiệp mạch được sử dụng trong trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, chảy máu sau đẻ, chảy máu do sau cắt bỏ hoặc sinh thiết TTL,

Năm 1976, Mitchell và cộng sự báo cáo 4 trường hợp dùng phương pháp nút động mạch TTL kiểm soát chảy máu sau cắt bỏ, sinh thiết TTL [53] Năm 2000, DeMeritt (đại học y khoa Hackensack tại Mỹ) nút động mạch TTL của bệnh nhân bị tăng sản LTTTL có chảy máu nặng và tái phát nhiều lần để cầm máu, bệnh nhân ngừng chảy máu, giảm các triệu chứng gây ra do tăng sản TTL Đồng thời thể tích TTL giảm sau 5 tháng, 12 tháng lần lượt là 52%

và 62% so với thể tích ban đầu [54] Đây là cơ sở cũng như tiền đề phát triển phương pháp điều trị tăng sản LTTTL bằng nút động mạch TTL Đến năm

2010, Pisco báo cáo thực hiện 12 bệnh nhân [55], [56] Năm 2014, Pisco và cộng sự đã thực hiện trên 600 bệnh nhân [57], [58]

1.5.2 Nút động mạch tuyến tiền liệt

+ Nguyên lý và mục đích của kỹ thuật:

TTL được nuôi dưỡng bằng máu từ động mạch TTL Gây tắc các nhánh này làm cho phần tăng sản TTL không phát triển, teo nhỏ lại làm giảm hoặc mất triệu chứng do tăng sản TTL gây ra như tiểu đêm, tiểu không hết, tiểu nhiều lần

+ Các chất gây tắc mạch trong điều trị tăng sản LTTTL

Hạt nhựa (PVA = Poly Vinyl Alcohol): Gây tắc mạch vĩnh viễn bằng cách gây giảm lưu lượng dòng chảy và gây viêm thành mạch vô khuẩn tại các mạch máu mà nó tắc lại, dẫn đến các cục máu đông có chứa hạt nhựa gây tắc hoàn toàn dòng chảy của động mạch, các cục máu đông này sẽ tự phân hủy trong vòng 4 tuần còn các hạt nhựa thì tồn tại vĩnh viễn trong khối u Hạt nhựa được sử dụng lần đầu tiên trong Y học là vào năm 1974 để gây tắc mạch khối u đang chảy máu Hạt nhựa được sử dụng trong nút động mạch TTL có kích thước 50 – 500µm

+ Phương pháp điều trị tăng sản LTTTL bằng nút mạch TLT có ưu điểm:

 Thực hiện với tăng sản LTTTL kích thước bất kỳ

 Ít biến chứng

 Ít xâm lấn, không để lại sẹo

 Thời gian nằm viện 2-3 ngày

 Không phải gây mê nên tránh được các biến chứng do thủ thuật này gây ra

 Nút mạch ở người bệnh cao tuổi có ý nghĩa quan trọng đến quá trình phục hồi sức khoẻ cho người bệnh

1.5.5 Chuẩn bị

1.5.5.1 Cán bộ chuyên khoa

Cần một nhóm chụp mạch và can thiệp bao gồm:

 02 bác sĩ chuyên khoa làm điện quang can thiệp mạch

 01 điều dưỡng trong phòng chụp mạch

 01 kỹ thuật viên điện quang

1.5.5.2 Phương tiện

 Máy chụp mạch số hóa nền

 Bộ dụng cụ luồn động mạch: ống đặt động mạch (Sheath), ống thông (Catheter, microcatheter), dây dẫn (Guide wire)

 Vật liệu gây tắc mạch: Hạt PVA 45-150µm hoặc 255-350µm

 Dịch truyền Natriclorua 0,9%, dây truyền, kim luồn 18G, thuốc gây

tê, dao mổ, Heparin Thuốc giảm đau (Efferalgan Codein, Dolargan)

 Hộp chống sốc

1.5.5.3 Người bệnh

Người bệnh phải được vào viện và làm các xét nghiệm cần thiết:

 Đông máu cơ bản và công thức máu

 Chức năng gan thận (Glucose, Ure, Creatinin)

 Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc

 Nhịn ăn làm thủ thuật trước 4 tiếng

1.5.5.4 Hồ sơ bệnh án

 Bệnh án chi tiết

 Có đầy đủ các xét nghiệm:

- Đông máu cơ bản, công thức máu

- Chức năng gan thận: Glucose, Ure, Creatinin

- Xét nghiệm: PSA (tự do và toàn phần)

 Đo lưu lượng dòng tiểu

 Siêu âm TTL

 Chụp cộng hưởng TTL có tiêm thuốc

1.5.5.5 Kỹ thuật Cone - beam CT

Đây là kỹ thuật được thực hiện khi dùng vi ống thông vào động mạch TTL Kỹ thuật Cone - beam CT được thực hiện để đánh giá: xác định phần tổ chức bị gây tắc, xác định vùng tuyến tiền liệt sẽ bị nút khi gây tắc và gợi ý động mạch tuyến tiền liệt phụ còn cấp máu cho TTL Theo báo cáo của Pisco, trong 86 bệnh nhân sau khi nút động mạch tuyến tiền liệt để điều trị tăng sản LTTTL có 1 bệnh nhân bị hoại tử 1,5cm2

, bệnh nhân này đã phải phẫu thuật cắt phần hoại tử [3]

Thủ thuật được thực hiện với gây tê tại chỗ, trước đó đã dùng chống viêm không steroid và kháng sinh đường uống Với đường vào là động mạch đùi, đã chọn lọc vào động mạch bời ống thông Cobra 5-F (Cook hoặc Terumo), vi ống thông 2.7-F hoặc 2.0-F Progreat (Terumo) dưới máy can thiệp số hóa xóa nền Sau khi chọn lọc vào động mạch, trước khi nút tắc, kỹ thuật Cone - beam CT được thực hiện với 3 bệnh nhân với sự sử dụng 1,5-2.0

ml thuốc cản quang, bằng tiêm tay trong 8 giây, mỗi giây quay 26độ, tổng số quay 208độ, nguồn phát 125 kVp, với tổng số 417 ma trận [59] Liều bức xạ khoảng 0,36 μGy Nhiều mặt phẳng được tái tạo ảnh với lát cắt độ dày 5mm

Nếu có một vị trí ngấm thuốc không mong muốn thì sẽ phải tiếp chọn lọc vào động mạch nuôi TTL Khi tái tạo ảnh thấy thuốc chỉ ngấm vào TTL thì

sẽ dùng hạt PVA kích cỡ dao động từ 45μm đến 350μm để nút tắc mạch

Hình 1.4 Kỹ thuật Cone – beam CT khi nghi ngờ có phần tưới máu ngoài

tuyến tiền liệt

(mũi tên màu xanh chỉ phần dương vật được nuôi bởi động mạch tuyến tiền liệt)

Hình 1.5 Kỹ thuật Cone – beam CT khi chọn lọc được nhánh chỉ nuôi tuyến tiền liệt

 Điều dưỡng cho người bệnh nằm lên bàn, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt điện tim và máy theo dõi monitoring, che bộ phận sinh dục sát trùng rộng vùng bẹn hai bên

 Heparin: dùng ½ ml (2500 đv) và pha 1ml vào dung dịch Nacl 0,9% loại chai 500 ml để rửa dụng cụ và ống thông

Thực hiện thủ thuật:

 Bác sỹ và người phụ mặc áo chì, đeo cổ chì, rửa tay, mặc áo đi gang, trải ga, vô trùng lên người bệnh Bác sỹ gây tê vùng động mạch đùi chung ở dưới nếp bẹn 1cm, sau đó rạch da, chọc động mạch đùi bằng kim luồn 18G

 Đưa dây dẫn và ống đặt động mạch vào động mạch đùi, luồn ống thông vào động mạch chậu trong chụp và kiểm tra, luồn vi ống thông vào động mạch TTL, thực hiện kỹ thuât Cone - beam CT để xác định vùng cấp máu cho tuyến tiền liệt, khi đạt yêu cầu thì tiến hành bơm PVA trộn với thuốc cản quang đến khi tắc hoàn toàn hoặc bán phần vùng mạch cấp máu cho phần tăng sản thì dừng lại Chụp kiểm tra lại

 Luồn ống thông vào động mạch chậu trong bên đối diện và làm tương tự như trên

 Rút vi ống thông, ống thông, ống đặt động mạch, băng ép vùng chọc Người bệnh nằm bất động 6-8 giờ sau thì có thể tháo băng ép

 Sau nút mạch nên dùng kháng sinh cho người bệnh để tránh nhiễm trùng

1.5.7 Theo dõi

1.5.7.1 Khi tiến hành thủ thuật

- Theo dõi mạch, huyết áp, SPO2

- Mức độ đau vùng sinh dục tiết niệu của người bệnh

1.5.7.2 Sau khi tiến hành thủ thuật

- Mức độ đau vùng sinh dục tiết niệu của người bệnh

- Tại chỗ: có máu tụ? có bắt được mạch mu chân không?

- Toàn thân: theo dõi mạch, huyết áp, tri giác

- Sau thủ thuật dùng chống đông (theo bác sỹ chuyên khoa)

- Kiểm tra: vào các thời điểm sau can thiệp 1,3 tháng

+ Lâm sàng: xác định mức độ bệnh dựa trên thang điểm IPSS, chỉ số Qol, đo lưu lượng dòng tiểu, thể tích nước tiểu tồn dư

+ Xét nghiệm chỉ số PSA toàn phần huyết thanh

+ Siêu âm TTL vào các thời điểm sau can thiệp 1 tháng và 3 thán Chụp cộng hưởng từ TTL sau can thiệp 1 tháng

Hầu như không có tai biến nghiêm trọng xảy ra

 Hiếm xảy ra hoại tử tăng sản LTTTL nhiễm trùng Nếu có điều trị kháng sinh và theo dõi

 Có thể bị đau rát vùng sinh dục sau vài ngày làm thủ thuật, do tắc mạch, hoại tử vô khuẩn TTL Khi đó dùng giảm đau đường toàn thân hoặc viên đặt tại chỗ

 Có thể có biến chứng giống như các chụp mạch khác: Chảy máu, máu tụ vùng chọc, nhưng rất ít xảy ra

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được khám và chẩn đoán tăng sản LTTTL, được điều trị nút mạch tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Bạch mai trong thời gian từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 11 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân khám tại Bệnh viện Bạch mai, được chẩn đoán TSLTTTL

và được siêu âm 2D, siêu âm Doppler, chụp cộng hưởng từ trước và sau khi nút mạch

- Thể tích TTL trên 25cm3, tổng điểm IPSS ≥ 20 điểm, điểm QoL ≥ 4 điểm

- Bệnh nhân bị tăng sản LTTTL đã điều trị nội 6 tháng nhưng thất bại

- Xét nghiệm nồng độ PSA ≤ 4 ng/ml hoặc 4 < PSA ≤ 10 ng/ml (nhưng

tỷ lệ PSA tự do/ PSA toàn phần ≥ 0,20, tỷ trọng PSA < 0,15)

- Không nhiễm trùng nước tiểu, hoặc có nhiễm trùng nhưng đã được điều trị ổn định, xét nghiệm lại không còn tình trạng nhiễm trùng

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận, xét nghiệm máu ngoại vi trong giới hạn bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được theo dõi sau khi nút mạch

- Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh: câm, điếc, bệnh lý tâm thần không hiểu

bộ câu hỏi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chọn phương pháp nghiên cứu can thiệp tiến cứu, thực nghiệm không đối chứng

- Cỡ mẫu 10 bệnh nhân

- Thu thập số liệu bằng phỏng vấn bộ câu hỏi, khám lâm sàng, siêu âm,

chụp cộng hưởng từ trước và sau can thiệp, lấy số liệu về kỹ thuật nút mạch

- Từ đó phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học sử dụng

phần mềm SPSS 16.0 và rút ra nhận xét

- Sơ đồ nghiên cứu:

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

4< PSA< 10,

Tỷ Trọng PSA > 0,15,

PSA F/T < 0,2

PSA < 4 ng/ml Cộng Hưởng Từ

Âm

Loại Trừ Bàng QuangTăng Hoạt

CAN THIỆP

2.2.2 Phương tiện tiến hành

2.2.2.1 Phương tiện

- Máy siêu âm: chúng tôi sử dụng máy siêu âm 2D Mindray DC-800: đầu dò đa tần có chương trình đo thể tích TTL, có Doppler màu, Doppler xung và Doppler năng lượng

- Máy cộng hường từ 1.5 Tesla (Achieva, Philips)

- Máy chụp mạch số hoá một bình diện của hãng Philips (Alura HD) có phần mềm “Dẫn đường” (Road mapping)

Hình 2.1 Máy chụp mạch số hóa xóa nền và bộ dụng cụ

2.2.2.2 Kỹ thuật nút mạch tiền liệt tuyến

* Phương tiện:

- Máy chụp số hoá xóa nền

- Bộ dụng cụ luồn động mạch: ống đặt động mạch (shealth), ống luồn động mạch (Catheter, Microcatheter), dây dẫn (Guide wire)

- Dịch truyền NaCl 0,9%, dây truyền, kim luồn 18 G, dao mổ, thuốc gây

tê, hộp chống sốc, máy theo dõi huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, Sp02 (monitering), thuốc giảm đau (Efferralgan Codein, Dolargan ), thuốc cản quang (Omnipaque), thuốc chống đông (Heparin)…

- Vật liệu nút mạch: PVA, coils, histoacryl… Chúng tôi chọn PVA vì: Tắc mạch vĩnh viễn, giá thành rẻ, sẵn có

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Kỹ thuật này được làm tại khoa chẩn đoán hình ảnh có phòng chụp mạch vô trùng trong các bệnh viện, bệnh nhân chỉ cần nằm viện trong 2-3 ngày sau thủ thuật

- Bệnh nhân được khám qua trực tràng để khẳng định các triệu chứng của bệnh nhân có liên quan đến tăng sản LTTTL, không có tiền sử viêm hay ung thư tiền liệt tuyến

- Bệnh nhân làm đủ các xét nghiệm về đông máu cơ bản, số lượng tiểu cầu, ure máu, đường máu, HIV

- Bệnh nhân được nhập viện ngày hôm trước làm thủ thuật, được giải thích kỹ về thủ thuật để bệnh nhân yên tâm, uống kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn, có thể dùng thuốc an thần vào buổi tối trước khi làm thủ thuật

- Sáng làm thủ thuật nhịn ăn sáng, đi đại tiểu tiện trước khi làm thủ thuật

* Tiến hành thủ thuật

- Bệnh nhân nằm trên bàn chụp mạch, được đặt thông tiểu, sát trùng vùng bẹn hai bên, đặt đường truyền tĩnh mạch nối monitoring theo dõi nhịp tim, huyết

áp và Sp02, tiền mê bằng Seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch chậm

- Bác sĩ rửa tay, mặc áo vô trùng, trải ga và găng vô trùng

- Luồn ống thông vào động mạch chậu gốc hai bên, chụp thẳng kiểm tra

để đánh giá đường đi của động mạch chậu trong

- Luồn ống thông và động mạch chậu trong từng bên và chụp để đánh giá động mạch TTL, sau đó dùng “Road mapping” để luồn ống thông hay vi ống thông vào động mạch TTL và chụp chọn lọc, siêu chọn lọc từng động mạch TTL

để bơm PVA cho đến khi tắc hết hoặc bán phần mạch cấp máu cho TTL, chụp kiểm tra lại Trong khi bơm PVA nếu bệnh nhân có cảm giác đau thì dùng 1/3 ống Dolargan 100mg tiêm tĩnh mạch 30-40 giọt/phút

- Rút catheter, ống đặt động mạch, băng ép vùng chọc, bệnh nhân nằm bất động sau 8 giờ có thể tháo băng ép và ngồi dậy

- Tháo băng ép và sonde bàng quang sau 8 – 10 giờ kết thúc thủ thuật

- Bệnh nhân tiếp tục uống kháng sinh trong 7 ngày và theo dõi có đau

và sốt hay không Sau khi nằm viện 2 – 3 ngày bệnh nhân có thể xuất viện

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Trước khi nút mạch

2.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn tiểu tiện: có hay không (bí tiểu, đi tiểu nhiều lần, tiểu buốt, rắt) được đánh giá qua thang điểm IPSS, Qol, đo lưu lượng dòng tiểu, lượng nước tiểu tồn dư

a Xác định điểm IPSS

Xác định đểm IPSS theo bảng câu hỏi Barry đề xuất và được tổ chức Y

tế thế giới công nhận năm 1991 [60] Những trường hợp bị điếc sẽ loại bỏ thông tin này Tổng điểm IPSS là 35 điểm với 3 mức độ như sau:

+ 0 - 7 điểm : Điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ

+ 8 - 19 điểm : Điểm triệu chứng ở mức độ trung bình

+ 20 - 35 điểm: Điểm triệu chứng ở mức độ nặng

b Xác định điểm QoL

- Xác định điểm QoL theo bảng câu hỏi Barry đề xuất và được tổ chức

Y tế thế giới công nhận năm 1991 [60] Tổng điểm QoL là 6 điểm với 3 mức

độ như sau:

+ 0 - 2 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nhẹ

+ 3 - 4 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ trung bình

+ 5 - 6 điểm: điểm chất lượng cuộc sống ở mức độ nặng

c Xác định nước tiểu tồn dư

- Xác định lượng nước tiểu tồn dư:

+ Cách đo gián tiếp: bằng máy siêu âm đầu dò đường thành bụng vùng

hạ vị, tần số 5,0 MHz Tiến hành ngay sau khi người bệnh đi tiểu + Cách đo trực tiếp: bằng phương pháp đặt thông tiểu, giá trị chính xác nhưng xâm nhập nhiều biến chứng

d Xác định lưu lượng dòng tiểu cao nhất (ml/s):

- Với khối lượng nước tiểu trong bàng quang trên 150 ml, tiến hành đo tốc độ dòng nước tiểu tối đa (Qmax)

+ Qmax >15 ml/giây, được coi là bình thường

+ Qmax từ 10-15 ml/giây được coi là có cản trở nhẹ

+ Qmax < 10 ml/giây được coi là nặng

2.3.1.2 Xét nghiệm chỉ số PSA tự do và PSA toàn phần

- Xét nghiệm nồng độ PSA huyết thanh khi bệnh nhân vào viện, những trường hợp có đặt thông tiểu, đã thăm khám trực tràng, bị viêm nhiễm đương tiết niệu không làm xét nghiệm này Xét nghiệm này được tiến hành tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch mai Dựa vào nồng độ PSA, đối tượng nghiên cứu

có thể là:

+ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml

+ PSA toàn phần > 4 ng/ml và ≤ 10 ng/ml nhưng tỷ lệ PSA tự do/ PSA toàn phần ≥ 0,2, mật độ PSA (nồng độ PSA huyết thanh/ thể tích TTL) < 0,15

2.3.1.3 Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm 2D (siêu âm qua đường trên xương mu), Doppler và cộng hưởng từ 1,5 Tesla

a Siêu âm tuyến tiền liệt

V (cm³) = Chiều cao (cm) x Chiều rộng (cm) x Chiều dày (cm) x π/6

* Đặc điểm TTL:

 Cấu trúc: tăng âm, giảm âm, đồng âm, âm không đồng đều

 Vị trí tăng sản: vùng trung tâm và chuyển tiếp hai bên

 Đặc điểm phổ Doppler: hình ảnh tăng sinh mạch trong tuyến, giàu mạch, nghèo mạch

b Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt

Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ TTL có tiêm thuốc đối quang từ vào các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 1 tháng, trên máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla (Achieva, Philips) với các chuỗi xung: T1W axial; T2W sagital, coronal, axial (thông số: FOV = 18cm, TR/TE = 5059/160, độ dày lát cắt 4mm); chuỗi xung khuếch tán; cộng hưởng từ phổ TTL (nếu nghi ngờ ung thư), 3D T1W sau tiêm dynamic (thông số: FOV = 20.0cm; TR/TE = 5.5/ nhỏ nhất;

độ dày 4mm) Thuốc đối quang từ là Dotarem 20 ml (Gadoteric acid 0,5mmol/ml) được tiêm với liều 0,1mmol/kg tốc độ 2,0 ml/s

Chúng tôi đo thể tích TTL trước và sau nút mạch trên chuỗi xung T2W: đường kính ngang được đo trên mặt phẳng axial, đường kính trước sau và trên dưới được đo trên mặt phẳng sagital Sau đó thể tích được tính theo công thức:

V (cm3) = đường kính ngang (cm) x đường kính trước sau (cm) x đường kính

trên dưới (cm) x π/6 [62]

Hình 2.2 Minh họa đo thể tích TTL trên cộng hưởng từ [36]

A Trên ảnh T2W sagital, đường kính trước sau (mũi tên trắng) và đường kính trên dưới (mũi tên đen)

B Trên ảnh T2W axial, đường kính ngang (mũi tên trắng)

Cộng hưởng từ trong nghiên cứu của chúng tôi còn được sử dụng để loại trừ ung thư TTL, là tổn thương có đặc điểm:

+ Trên ảnh T1W: đồng tín hiệu so với nhu mô tuyến

+ Trên ảnh T2W: giảm tín hiệu hơn so với tăng tín hiệu vùng ngoại vi + Dấu hiệu xâm lấn ra ngoài bao: mất cân đối ống thần kinh mạch máu, xóa góc trực tràng TTL, bờ không đều xâm lấn xung quanh, xâm lấn bàng quang trực tràng túi tinh

+ Hạn chế khuếch tán và giảm tín hiệu trên ADC do u giàu tế bào + Chụp động học (dynamic): nốt tổn thương ngấm nhanh và thải nhanh + Cộng hưởng từ phổ: giảm choline, tăng citrate, tỷ lệ (choline + creatinin) / citrate > 2

Đánh giá nốt hoại tử: vì nghiên cứu của chúng tôi trong thời gian ngắn,

số lượng bệnh nhân ít, mà chỉ chụp cộng hưởng từ TTL sau 1 tháng điều trị (do giá thành cao) nên không đánh giá được tiến triển của nốt hoại từ sau nút động mạch TTL Theo Frenk và cộng sự [36] khi nghiên cứu 17 bệnh nhân,

được chụp cộng hưởng TTL tại các thời điểm 1, 3, 12 và 18 tháng sau can thiệp nút động mạch TTL, thì nốt hoại tử có những đặc điểm chung là: trên T1W, phần thiếu máu ban đầu sẽ tăng tín hiệu, sau đó sẽ trở lên đồng tín hiệu Trên ảnh T2W, phần thiếu máu ban đầu sẽ giảm tín hiệu (có thể kèm theo nốt tăng tín hiệu), sau đó trở lên đồng tín hiệu (kèm theo mất nốt tăng tín hiệu)

2.3.2 Sau khi nút mạch

- Triệu chứng lâm sàng: đánh giá qua thang điểm IPSS, Qol, lượng

nước tiểu tồn dư, lưu lượng dòng tiểu cao nhất

- Xét nghiệm chỉ số PSA tự do và PSA toàn phần

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm thể tích TTL, sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng

+ Cộng hưởng từ TTL có tiêm sau 1 tháng

- Bệnh nhân được đánh giá là có cải thiện lâm sàng khi số điểm sau điều trị giảm ít nhất 25% (IPSS < 15 điểm), chất lượng cuộc sống giảm ít nhất

1 điểm (nhưng QoL ≤ 3), tăng đỉnh lưu lượng dòng tiểu ít nhất 2,5 ml/s (Qmax ≥ 7 ml/s) [63]

2.3.3 Về kỹ thuật

Thu thập các số liệu trong lúc tiến hành thủ thuật nút động mạch TTL:

- Vị trí vào động mạch đùi

- Loại vi ống thông được sử dụng

- Loại hạt được sử dụng

- Số động mạch TTL mỗi bên tiểu khung

- Nguồn gốc của động mạch TTL

- Kiểu phân chia động mạch chậu trong

- Bệnh nhân được nút số bên

- Thời gian thực hiện thủ thuật

- Thời gian chiếu tia

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM TĂNG SẢN TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TRƯỚC KHI NÚT MẠCH

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

Để khảo sát độ tuổi, các đối tượng nghiên cứu được chia ra 4 nhóm tuổi sau:

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi trong nhóm nghiên cứu

3.1.1.3 Mức độ nặng gây ra do tuyến tiền liệt

Bảng 3.1: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng gây ra do

tăng sản lành tính tuyến tiền liệt