KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP. HCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HCM Bùi Chí Viết*, Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*, Vương Nhất Phương*, Phạm Đức Nhật Minh*, Huỳnh Bá Tấn*, Ung Văn Việt*, Nguyễn Hồng Bắc*, Nguyễn Tấn Cường* TĨM TẮT Ung thư trực tràng bệnh ung thư thường gặp giới Mặc dù tần suất có giảm kết sống lâu dài khơng cải thiện Phẫu thuật phương thức chọn lựa Phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi mơ tả năm 1991 Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng nhiều bệnh viện thành phố thực từ nhiều năm qua, chứng tỏ có hiệu tương đương mổ hở Bệnh viện Ung Bướu bắt đầu triển khai thực phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009 Mục tiêu: Khảo sát kết bước đầu phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, gồm 58 bệnh nhân phẫu thuật nội soi thực Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Kết quả: Tuổi trung bình 52,3 ± 13,23 Tỉ lệ nam/nữ: 1,14 Triệu chứng lâm sàng thường gặp tiêu máu vị trí bướu nhiều trực tràng (60,3%) Có trường hợp chuyển mổ mở Tỉ lệ dò miệng nối (6,9%) tử vong (1,7%) Kết luận: Kết phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi tương đương mổ hở Những lợi ích phẫu thuật xâm lấn vùng bụng chứng minh Từ khóa: Ung thư đại trực tràng, phẫu thuật nội soi ABSTRACT EVALUATATION OF THE PRIMARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC COLORECTAL PROCEDURES AT HCMC CANCER HOSPITAL Bui Chi Viet, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Vuong Nhat Phuong, Pham Duc Nhat Minh, Huynh Ba Tan, Ung Van Viet, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 293 - 303 Colorectal cancer (CRC) is the most common in the word Although the incidence of CRC has been declining over recent year, long-term survival has not improved Surgery is the procedure of choice Laparoscopic colorectal procedures were first described in 1991 Long time ago, laparoscopic surgery has been performed in many hospital at HCMC to treat colorectal cancer Since 7/2009, HCMC Cancer Hospital has beging to perform laparoscopic surgery Objectives: To evaluate the primary results of laparoscopic colorectal procedures at HCMC Cancer Hospital Methods: Case sery study Include 58 CRC patients who were undergone radical surgery at HCMC Cancer Hospital from 7/2009 to 7/2010 Results: Mean age is 52.3 ± 13.23 Male/female ratio: 1.14 The clinical symptom is the hematochezia and the most of case located at the rectum (60.3%) It has cases converted to open surgery (0.05%) Mortality is 1.7% Anastomotic leakage is 6.9% Conclusions: The results of laparoscopic techniques in colorectal surgery is similar with open surgery The advantages of the minimal invasive techniques for performing abdominal procedure have well demonstrated Key words: Colorectal cancer, laparoscopic surgery MỞ ĐẦU Ung thư trực tràng bệnh ung thư thường gặp giới Theo ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí Minh năm 2003 - 2004, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba nam, thứ tư nữ thứ năm hai giới Xuất độ tăng nhanh sau tuổi 40 Xuất độ chuẩn theo tuổi 54 nam 37 nữ Tại Hoa Kỳ, ung thư trực tràng bệnh ác tính đứng hàng thứ hai giới, năm 2000 có 130200 ca ung thư đại trực tràng ghi nhận, 84% ung thư trực tràng điều trị phẫu thuật Tại Pháp, ung thư trực tràng chiếm 12% tổng số ung thư loại, đứng hàng thứ hai nam nữ Ung thư trực tràng bệnh dễ chẩn đốn sớm qua thăm khám trực tràng Đây bệnh ung thư chữa khỏi phát giai đoạn sớm Phẫu thuật phương thức chủ yếu điều trị ung thư trực tràng Bên cạnh đó, việc phối hợp với xạ trị hóa trị làm tăng khả trị khỏi, giảm tỉ lệ tái phát chỗ Trước đây, phẫu thuật chủ yếu mổ hở Kể từ * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa liên lạc: BS Bùi Chí Viết Email: buichiviet@gmail.com Chun đề Ung Bướu 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 BS Phillip Mouret mổ cắt túi mật nội soi năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) có bước tiến đáng kể Phẫu thuật nội soi ứng dụng vào chun khoa sản, ngoại tổng qt, tai mũi họng, chấn thương chỉnh hình, … gần đây, PTNS áp dụng để điều trị ung thư đại trực tràng từ năm 1990, bảo đảm bảo tốt ngun tắc điều trị ung thư, cắt đại tràng đủ xa khối u mổ hở, lấy nhiều hạch, cắt mạch máu đại tràng tận gốc, cắt trọn mạc treo trực tràng Bên cạnh đó, PTNS có ưu điểm vết mổ nhỏ, bảo đảm mặt thẩm mỹ, bệnh nhân đau hơn, thời gian phục hồi nhanh, bệnh nhân mau xuất viện Bệnh viện Ung Bướu bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009 đến Chúng tơi làm nghiên cứu nhằm mục đích nhìn lại q trình chuẩn bị, kết bước đầu phẫu thuật nội soi thực bệnh viện điều trị bệnh lý đại trực tràng Qua đó, chúng tơi rút kinh nghiệm để thực phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng ngày hồn thiện đạt kết tốt ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu loạt ca, gồm 58 bệnh nhân ung thư đại trực tràng điều trị phẫu thuật nội soi Bệnh viện Ung Bướu từ tháng 7/2009 đến tháng 7/2010 Chúng tơi thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, xử lý số liệu SPSS 13.0 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian năm, chúng tơi ghi nhận có 58 bệnh nhân điều trị Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Giới tính Nam 31 53,4 Nữ 27 46,6 Tổng cộng 58 100 Đau bụng 12 20,7 Đi cầu máu 46 79,3 Tổng cộng 58 100 46 50 40 30 12 20 10 ĐAU BỤNG ĐI CẦU RA MÁU Đi cầu máu triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân đến nhập viện Tuổi Tuổi từ 29 → 78, trung bình 52,53 ± 13,23 tuổi 18 16 14 12 10 17 15 11 11 < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 31 35 Lứa tuổi thường gặp từ 50 → 69 tuổi Địa 27 30 25 20 49 15 50 10 40 NAM 30 NỮ 20 10 Bệnh nhân nam nhiều nữ Tỉ lệ nam/nữ = 1,14 Lý nhập viện Lý nhập viện Chun đề Ung Bướu Số bệnh nhân TP HCM TỈNH Tỉ lệ % 294 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bệnh nhân tỉnh nhiều TP HCM Vị trí bướu Đại tràng xuống Vị trí bướu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đa pơlíp 6,9 Manh tràng 3,4 Đại tràng lên 1,7 Góc gan 1,7 Góc lách 1,7 Đại tràng P Đại tràng T 5,2 Đại tràng chậu hơng 13,8 Trực tràng 35 60,3 Ống hậu mơn 3,4 Góc gan + góc lách + chậu hơng 1,7 58 100 Tổng cộng 40 35 30 25 20 15 10 35 4 Đ A PO Â Đ Đ TR Đ Ố Ạ Ạ T Ạ NG Ự IT IT IT G C Ó H R R R LÍ TR C Ậ A A A U P G ØN ØN ØN À AN M G G G N ÔN G C T P -G H Ậ Ó U C H LA Ô NG ÙC H Đ -C Đa số bướu khu trú trực tràng Cận lâm sàng CEA trước mổ: Từ 0,58 → 269 ng/ml Trung bình 14,2 ± 42 Chúng tơi ghi nhận có 19/58 ca (32,8%) có hàm lượng CEA tăng trước mổ Tất bệnh nhân siêu âm bụng trước mổ, ghi nhận tình trạng ổ bụng bình thường Có 57/58 bệnh nhân soi khung đại tràng Một bệnh nhân khơng soi đại tràng chẩn đốn ung thư ống hậu mơn Chun đề Ung Bướu 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Chẩn đốn phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Cắt tồn đại tràng Cắt ĐT phải Cắt ĐT trái Cắt ĐT ngang Cắt trước Cắt trước thấp Hartmann Đa pơlíp đại tràng 1 0 0 Manh tràng 0 0 0 ĐT lên 0 0 0 Góc gan 0 0 0 Góc lách 0 0 0 ĐT xuống 0 0 0 Chậu hơng 0 Trực tràng 0 0 21 35 Ống HM 0 0 0 2 Góc gan + góc lách + chậu hơng 0 0 0 Tổng cộng 22 58 Chẩn đốn Miles Tổng cộng Phẫu thuật cắt trước cắt trước thấp thực nhiều Đối với cắt đại tràng P, đại tràng ngang, đại tràng T, đại tràng chậu hơng, chúng tơi đưa đoạn ruột mang bướu ngồi thành bụng qua đường mổ nhỏ thực cắt, khâu nối tay, sau đưa đoạn ruột vào lại ổ bụng Trường hợp cắt trước cắt trước thấp, chúng tơi thực cắt khâu nối ổ bụng cách sử dụng Stapler ECHELON 60 FLEX CDH 29 Trường hợp phẫu thuật MILES, chúng tơi dùng ECHELON 60 cắt đầu đoạn ruột để tiện việc đưa da làm hậu mơn nhân tạo ngồi phúc mạc Chun đề Ung Bướu 296 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 25 22 20 15 10 5 M R A H TM Ơ N ÙC ÙC N A Ư TR A R ÏI T ÁP A TH A Đ Ộ NG A B G Ơ N Ư TR T T P ØN A T T Đ Đ Đ TO ES IL ÉT A C ÉT A C ÉT A C ÉT A C ÉT A C ÉT A C ØN G Chúng tơi sử dụng trocar cho ca mổ, trocar cho cắt tồn đại tràng Thời gian phẫu thuật Phẫu thuật Thời gian (phút) Cắt ĐT ngang 135 Trung bình (phút) Cắt ĐT phải 110 - 180 137 ± 27 Cắt ĐT trái 120 – 180 138 ± 33 Cắt trước 120 – 230 141 ± 39 Cắt trước thấp 110 – 360 162 ± 54 Hartmann 120 – 170 143 ± 23 Miles 90 – 200 148 ± 36 Cắt tồn ĐT 180 – 240 210 ± 42 Xếp giai đoạn Có bệnh nhân khơng xếp giai đoạn giải phẫu bệnh lành tính (bướu tuyến ống, viêm, lao), lại 53 bệnh nhân xếp giai đoạn sau (DUKES cải tiến): Giai đoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ % B2 26 49 C2 27 51 Tổng cộng 53 100 Chuyển mổ hở Có trường hợp (5,2%) phải chuyển mổ hở, trường hợp bướu dính dày, hai trường hợp dính vách chậu Phương pháp phẫu thuật Chun đề Ung Bướu Chuyển mổ hở 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Khơng Có Cắt tồn ĐT Cắt ĐT phải Cắt ĐT trái Cắt ĐT ngang Cắt trước Cắt trước thấp 22 Hartmann Miles 55 Tổng cộng Máu mất: 10 → 250 ml, trung bình 81 ± 51 ml Tai biến lúc mổ: Có trường hợp đứt niệu quản P phát kịp thời xử lý lúc mổ (phẫu thuật cắt trước thấp) Có 29 bệnh nhân sử dụng dụng cụ khâu nối ruột (8 ca cắt trước 21 ca cắt trước thấp) Khoảng cách từ diện cắt tới bướu phẫu thuật cắt trước thấp ghi nhận sau: Có 18 ca ghi nhận kết sau Khoảng cách (cm) Số bệnh nhân Tỉ lệ % 22,2 5,6 11,1 44,4 10 16,7 Tổng cộng 18 100 Đa số diện cắt cách u cm Tất diện cắt thử, kết khơng có tế bào ung thư Có bệnh nhân làm hậu mơn nhân tạo hồi tràng dự phòng (cắt trước thấp) Biến chứng Chúng tơi ghi nhận 43 trường hợp khơng có biến chứng Còn lại 15 trường hợp (25,8%) có biến chứng, ghi nhận sau: Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tụ dịch 1,7 Viêm phúc mạc 8,6 Chảy máu 1,7 Nhiễm trùng vết mổ 8,6 Tràn khí da 1,7 Tắc ruột 3,4 15 25,8 Tổng cộng Xử lý biến chứng Biến chứng Chun đề Ung Bướu Mổ lại 298 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Khơng Có Tụ dịch Viêm phúc mạc Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Tràn khí da Tắc ruột Tổng cộng Trong ca viêm phúc mạc, phải mổ lại ca, gồm ca sau cắt đại tràng ngang, ca cắt trước thấp làm hậu mơn nhân tạo dòng (2 hồi tràng đại tràng ngang) nghi rò miệng nối (6,9%) ca viêm phúc mạc khơng mổ lại bệnh nhân nặng tử vong Trong hai ca tắc ruột, ca tắc ruột u phân, ca vị nội Cả hai ca làm HMNT hồi tràng Một trường hợp chảy máu từ mạc treo ruột non gần miệng nối, phẫu thuật cắt tồn đại tràng Tử vong trường hợp viêm phổi nặng/viêm phúc mạc dò trực tràng âm đạo sau phẫu thuật Hartmann (ung thư trực tràng T4N2, xâm lấn vách chậu) (1,7%) Giải phẫu bệnh Kích thước bướu: → 20 cm Trung bình 6,3 ± 3,3 cm Giải phẫu bệnh: Chúng tơi ghi nhận sau: Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ % Car tuyến G1 13,8 Car tuyến G2 42 72,4 Car tế bào nhẫn 1,7 Car tiết nhầy G1 1,7 Car tiết nhầy G3 1,7 Bướu tuyến ống 5,2 Viêm 1,7 Lao 1,7 58 100 Tổng cộng Chúng tơi ghi nhận carcinơm tuyến grad chiếm đa số Liên quan giải phẫu bệnh vị trí bướu Giải phẫu bệnh Vị trí bướu Tổng cộng Đa pơlíp Đại tràng P Đại tràng T ĐT chậu hơng Trực tràng Hậu mơn ĐT góc gan, góc lách, chậu hơng Ca tuyến G1 1 0 Ca tuyến 2 26 42 Chun đề Ung Bướu 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 G2 Ca tế bào nhẫn 0 0 0 Ca tuyến tiết nhầy G1 0 0 0 Ca tuyến tiết nhầy G3 0 0 0 Bướu tuyến ống 0 0 Lao 0 0 0 Viêm 0 0 4 35 58 Tổng cộng Hạch Có 56 ca phẫu tích hạch mạc treo Số lượng hạch phẫu tích - 15 hạch/ca, trung bình 7,04 ± 2,8 hạch Ghi nhận có 27 ca hạch di vi thể (48,2%), số lượng hạch di từ - hạch/ca, trung bình 3,37 ± 1,8 hạch Số lượng hạch phẫu tích ghi nhận sau: Số lượng hạch Số bệnh nhân Tỉ lệ % 2 3,6 3 5,4 5,4 14,3 12,5 15 26,8 12,5 5,4 10 1,8 11 3,6 12 1,8 13 3,6 14 1,8 15 1,8 Tổng cộng 56 100 Đa số trường hợp phẫu tích hạch Số lượng hạch di ghi nhận sau: Số lượng hạch di Số lượng hạch sinh thiết 1 0 0 Chun đề Ung Bướu Tổng cộng 300 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 1 13 0 0 15 0 0 Tổng cộng 3 27 Liên quan phẫu thuật số lượng hạch sinh thiết: Số lượng hạch Phẫu thuật Cắt tồn ĐT Cắt ĐT P Cắt ĐT T Cắt ĐT ngang Cắt trước Cắt trước thấp Hartmann Miles Tổng cộng 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 7 1 3 15 0 3 0 1 0 10 0 0 0 1 11 0 0 1 12 0 0 0 13 0 0 0 14 0 0 0 15 0 0 0 Tổng cộng 22 56 BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi có bước phát triển thập niên gần đây, kể từ sau cắt túi mật nội soi xem tiêu chuẩn vàng ngoại khoa Mọi quan ổ bụng thực phẫu thuật nội soi Đại trực tràng khơng ngoại lệ Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng gặp nhiều khó khăn như: Đại tràng quan khơng cố định, phân bố khắp bụng, phân bố nhiều mạch máu lớn, tính đa dạng phẫu thuật, thời gian phẫu thuật lâu dài, có nhiều quan quan trọng Chun đề Ung Bướu 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 liên quan niệu quản, … phẫu thuật nội soi định cho bệnh lý đại trực tràng, lành tính ác tính như: Túi thừa, bệnh Crohns, viêm lt đại tràng, sa trực tràng, xoắn ruột, pơlíp hay ung thư Bệnh viện Ung Bướu triển khai thực phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009 Các bước chuẩn bị Bệnh viện Ung Bướu tiếp nhận dàn máy mổ nội soi từ tháng 10/2008 tổ chức từ thiện Mỹ tặng Năm 2010, Bệnh viện trang bị dàn máy phẫu thuật nội soi Hãng Karl Storz để phục vụ bệnh nhân Tổ chức học lý thuyết từ tháng 3/2009 đến tháng 4/2009 Bệnh viện Ung bướu, PGS TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG, Bệnh viện Chợ Rẫy hướng dẫn Tổ chức học thực hành mơ hình tháng 5/2009 Bệnh viện Ung bướu, cơng ty Johnson & Johnson tài trợ Học lớp Phẫu thuật Nội soi ổ bụng từ tháng 10 - 12/2009 Trung tâm Huấn luyện PTNS Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Từ tháng 11/2009, chúng tơi bắt đầu tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Ung Bướu, với hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật bác sĩ thuộc Trung tâm Huấn luyện Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược Tuy thực sau đơn vị khác thành phố, chúng tơi có số thuận lợi sau: Sự quan tâm đạo sâu sát ban giám đốc đảng ủy, kịp thời đáp ứng nhu cầu vật tư thiết bị, dụng cụ phẫu thuật dụng cụng khâu nối tròn, dụng cụ khâu nối thẳng gập góc, mua sắm máy móc (dàn máy nội soi hồn tồn mới, máy cắt đốt siêu âm) Ngồi ra, chúng tơi giúp đỡ tận tình Cơng ty Johnson & Johnson việc cung cấp vật liệu dùng thực tập mổ nội soi Các bác sĩ có kinh nghiệm mổ hở thời gian dài trước thực hiện phẫu thuật nội soi, nên cần thời gian ngắn làm quen thao tác phẫu thuật nội soi Mặt khác, kinh qua mở hở nhiều nên việc xử lý bất thường mạch máu, bất thường giải phẫu học tiến hành thuận lợi Tuy nhiên, chúng tơi gặp số khó khăn sau: Do quen mổ hở, nên phẫu thuật nội soi nhìn qua màng hình chiều gặp khó khăn cảm nhận vị trí dụng cụ, vị trí khối u màng hình Các bác sĩ Bệnh viện Ung Bướu bước khắc phục khó khăn, thực tốt phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng cho bệnh nhân, đạt kết tốt Tuổi trung bình 52,53 tuổi, phù hợp với nhiều tác giả khác Palanivelu (Ấn Độ) 52 tuổi, Nguyễn Bá Trung 55 ± 15 tuổi, Nguyễn Đăng Phấn 54 ± tuổi Giới Tỉ lệ nam/nữ 1,14 tương tự tác giả khác Võ Tấn Long (1,3), Đinh Thanh Bình 1,12 Đa số bệnh nhân cư ngụ tỉnh phù hợp với nghiên cứu khác Triệu chứng nhập viện cầu máu ghi nhận triệu chứng bật (Nguyễn Văn Hiếu, Lê Huy Hòa, Nguyễn Bá Trung) Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến grad chiếm đa số 72,4 % Tương tự Đinh Thanh Bình (71%) Số lượng trocar Chúng tơi sử dụng trocar cho phẫu thuật cắt đại tràng P, cắt đại tràng T, cắt trước phẫu thuật Miles Cắt tồn đại tràng chúng tơi dùng trocar Vì giai đoạn khởi đầu nên chúng tơi dùng nhiều trocar để thao tác thuận lợi Sau này, chúng tơi có kinh nghiệm dần bớt trocar lại Hiện nay, đơn vị thực phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm Bệnh viện Đại học Y Dược sử dụng trocar cho phẫu thuật Gần hơn, phẫu thuật qua trocar (single port hay single incision) phổ biến áp dụng số đơn vị có kinh nghiệm Thời gian phẫu thuật Palanivelu cơng bố: Cắt đại tràng P 82 phút (chúng tơi 137 phút), cắt đại tràng T 95 phút (chúng tơi 138 phút) Thời gian phẫu thuật chúng tơi thực gần gấp đơi, chúng tơi giai đoạn hồn thiện kỹ thuật mổ Cắt trước thấp 130 phút (chúng tơi 162 phút) Cắt tồn đại tràng 150 phút (chúng tơi 210 phút) Chun đề Ung Bướu 302 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Chúng tơi thực cắt tồn mạc treo trực tràng tất phẫu thuật cắt trước thấp y văn khuyến cáo Tỉ lệ dò miệng nối 6,9% (tính chung), 13,3% (tính riêng cho phẫu thuật cắt trước cắt trước thấp), ca cắt trước thấp Một số nghiên cứu cơng bố tỉ lệ dò miệng nối phẫu thuật cắt trước sau: Leroy, J 2004 Morino, M 2003 Zhou 2003 Nghiên cứu Tổng số bệnh nhân 102 100 82 30 Số bệnh nhân dò miệng nối 17 (16,6%) 17 (17%) (1,2%) (13,3%) Tác giả Tỉ lệ Bệnh viện Đại học Y Dược 1,4%, bệnh viện Bình Dân 2/42 trường hợp (4,7%) So với mổ hở: Nguyễn Bá Trung: Tỉ lệ bục miệng nối 11,1% Theo số tác giả, tỉ lệ dò miệng nối từ 16 - 20%, yếu tố nguy phái nữ, béo phì, miệng nối cách bờ hậu mơn < cm hay phẫu thuật cấp cứu đường cắt q dài (do sử dụng stapler) Đặt Stapler từ trocar hố chậu phải làm cho đường cắt q dài (đường cắt xéo) Sử dụng stapler gập góc làm ngắn bớt đường cắt (đường cắt gần vng góc với chiều ngang lòng ruột), giúp giảm nguy thiếu máu ni diện cắt, qua giúp giảm tỉ lệ dò miệng nối Sau thực nối ruột dụng cụ, cần thiết phải kiểm tra diện cắt có tồn vẹn hay khơng Cũng nên kiểm tra miệng nối cách bơm hay nước vào lòng ruột để kiểm tra miệng nối Nếu phát diện cắt khơng hồn tồn hay có chỗ dò khâu tăng cường miệng nối thiết phải mở HMNT dòng Miệng nối muốn lành tốt phải khơng căng, kín đủ máu ni, lòng ruột phân Việc mở HMNT thường quy khơng làm giảm tỉ lệ dò miệng nối, giúp giảm mức độ trầm trọng có dò miệng nối xảy Tất trường hợp cắt trước cắt trước thấp, chúng tơi dẫn lưu vùng chậu ống drain, áp lực âm để theo dõi Chúng tơi thực mở hồi tràng da dự phòng (5 trường hợp) trường hợp cắt trước q thấp, phẫu tích nhiều vùng chậu gây sang chấn đoạn ruột, nghi ngờ miệng nối thiếu máu ni Các trường hợp kiểm tra vòng cắt bơm nước vào lòng ruột khơng thấy xì dò Tuy nhiên, sau tuần, theo dõi bệnh nhân khơng có dấu hiệu dò miệng nối chúng tơi mổ đóng hậu mơn nhân tạo cho bệnh nhân Các trường hợp dò miệng nối chúng tơi gặp khơng mở hồi tràng da dự phòng kiểm tra vòng cắt hồn tồn bơm nước vào lòng trực tràng thấy khơng dò Chúng tơi gặp trường hợp đứt niệu quản P khối u trực tràng to, chiếm gần hết vùng chậu, nên việc phẫu tích vùng chậu khó khăn Chúng tơi phát lúc mổ tiến hành nối lại sau hồn tất phẫu thuật cắt trước thấp cách mở thêm đường mổ nhỏ xương mu Hậu phẫu 14 rút sonde niệu quản, bệnh nhân tiểu bình thường Ngồi ra, biến chứng khác vị qua lổ trocar, chảy máu lổ trocar, xoắn miệng nối, tổn thương mạch máu lớn chúng tơi khơng thấy Tỉ lệ tử vong Leroy (2004) Morino (2003) cơng bố vào khoảng 2% (chúng tơi %) KẾT LUẬN Qua tổng kết 58 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng từ tháng 7/2009 đến tháng 7/2010 Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, chúng tơi nhận thấy phẫu thuật nội soi thực tốt, với tỉ lệ tử vong (1,7%), tỉ lệ dò miệng nối (6,9%) khơng khác biệt so với mổ hở Các biến chứng khác khơng đáng kể Qua đó, bệnh nhân có thêm chọn lựa điều trị phẫu thuật bệnh lý đại trực tràng.g Chun đề Ung Bướu 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đinh Thanh Bình 2010, “Ung thư trực tràng: chẩn đốn điều trị” Luận văn Chun khoa Ung thư học Lê Quang Nhân, Nguyễn Tạ Quyết, NGuyễn Phúc Minh, Lê Quang Nghĩa (2007) “Cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh số 11 Trang 107-122 Leroy J et al 2004, “Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for Rectal cancer surgery: longterm outcomes” Surg Endosc 18(2), 281-9 Morino M et al 2003, “Laparoscopic total mesorectal excision: a cosecutive series of 100 patients” Ann Surg 237(3) 335-42 Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sagent D (2001), “Guideline 2000 for Colon and Rectal can cer Surgery”, Juornal of the National Cancer Institude Vol 93(8) pp 583-596 Nguyễn Bá Trung 2005, “Ung thư trực tràng: chẩn đốn điều trị” Luận án Chun khoa ung thư học Nguyễn Chấn Hùng CS (2009), Ung thư bệnh nhiễm Tạp chí Y học Đại học Y Dược TP HCM tập trang 172 Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần CS (2002), “Ung thư trực tràng: dịch tễ học, định bệnh kết phẫu thuật” Tạp chí Y học Đại học Y Dược TP HCM số đặc biệt chun đề Ung bướu học tập 5(4) trang 189-199 Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Ung Văn Việt “Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng” 10 Palanivelu C 2007 “Laparoscopic Anterior Resection”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1061-1079 11 Palanivelu C 2007 “Laparoscopic Colectomy”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 10291046 12 Palanivelu C 2007 “Laparoscopic Colorectal Surgery”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1009-10027 13 Palanivelu C 2007 “Laparoscopic Total and Subtotal Colectomy”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1047-1060 Chun đề Ung Bướu 304 [...]... 583-596 6 Nguyễn Bá Trung 2005, Ung thư trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị Luận án Chuyên khoa 2 ung thư học 7 Nguyễn Chấn Hùng và CS (2009), Ung thư và bệnh nhiễm Tạp chí Y học Đại học Y Dược TP HCM tập 2 trang 172 8 Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần và CS (2002), Ung thư trực tràng: dịch tễ học, ñịnh bệnh và kết quả phẫu thuật Tạp chí Y học Đại học Y Dược TP HCM số ñặc biệt chuyên ñề Ung bướu học tập 5(4)... niệu quản, bệnh nhân ñi tiểu bình thường Ngoài ra, các biến chứng khác như thoát vị qua lổ trocar, chảy máu lổ trocar, xoắn miệng nối, tổn thương mạch máu lớn chúng tôi không thấy Tỉ lệ tử vong ñược Leroy (2004) và Morino (2003) công bố vào khoảng 2% (chúng tôi %) KẾT LUẬN Qua tổng kết 58 bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng từ tháng 7/2009 ñến tháng 7/2010 tại Bệnh viện Ung. .. tràng từ tháng 7/2009 ñến tháng 7/2010 tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi ñược thực hiện tốt, với các tỉ lệ tử vong (1,7%), tỉ lệ dò miệng nối (6,9%) không khác biệt so với mổ hở Các biến chứng khác không ñáng kể Qua ñó, bệnh nhân có thêm chọn lựa trong ñiều trị phẫu thuật bệnh lý ñại trực tràng. g Chuyên ñề Ung Bướu 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14... mạc treo trực tràng trong tất cả các phẫu thuật cắt trước thấp như các y văn ñã khuyến cáo Tỉ lệ dò miệng nối 6,9% (tính chung), 13,3% (tính riêng cho phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp), ñều là ở những ca cắt trước thấp Một số nghiên cứu công bố tỉ lệ dò miệng nối trong phẫu thuật cắt trước như sau: Leroy, J 2004 Morino, M 2003 Zhou 2003 Nghiên cứu này Tổng số bệnh nhân 102 100 82 30 Số bệnh nhân... hồi tràng ra da dự phòng vì ñã kiểm tra 2 vòng cắt hoàn toàn và bơm nước vào lòng trực tràng thấy không dò Chúng tôi gặp 1 trường hợp ñứt niệu quản P vì khối u trực tràng to, chiếm gần hết vùng chậu, nên việc phẫu tích vùng chậu rất khó khăn Chúng tôi phát hiện ngay trong lúc mổ và tiến hành nối lại sau khi hoàn tất phẫu thuật cắt trước thấp bằng cách mở thêm một ñường mổ nhỏ trên xương mu Hậu phẫu. .. cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Đinh Thanh Bình 2010, Ung thư trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị Luận văn Chuyên khoa 1 Ung thư học 2 Lê Quang Nhân, Nguyễn Tạ Quyết, NGuyễn Phúc Minh, Lê Quang Nghĩa (2007) “Cắt ñại trực tràng qua nội soi ổ bụng” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh số 11 Trang 107-122 3 Leroy J et al 2004, “Laparoscopic total mesorectal... miệng nối 17 (16,6%) 17 (17%) 1 (1,2%) 4 (13,3%) Tác giả Tỉ lệ này ở Bệnh viện Đại học Y Dược là 1,4%, bệnh viện Bình Dân là 2/42 trường hợp (4,7%) So với mổ hở: Nguyễn Bá Trung: Tỉ lệ bục miệng nối 11,1% Theo một số tác giả, tỉ lệ dò miệng nối từ 16 - 20%, các yếu tố nguy cơ là phái nữ, béo phì, miệng nối cách bờ hậu môn < 5 cm hay phẫu thuật cấp cứu và ñường cắt quá dài (do sử dụng stapler) Đặt Stapler... dịch tễ học, ñịnh bệnh và kết quả phẫu thuật Tạp chí Y học Đại học Y Dược TP HCM số ñặc biệt chuyên ñề Ung bướu học tập 5(4) trang 189-199 9 Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Ung Văn Việt Phẫu thuật nội soi cắt ñại trực tràng 10 Palanivelu C 2007 “Laparoscopic Anterior Resection”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1061-1079 11 Palanivelu C 2007 “Laparoscopic Colectomy”,... thực hiện mở hồi tràng ra da dự phòng (5 trường hợp) trong những trường hợp cắt trước quá thấp, phẫu tích nhiều vùng chậu gây sang chấn ñoạn ruột, và nghi ngờ miệng nối thiếu máu nuôi Các trường hợp này ñều ñược kiểm tra vòng cắt và bơm nước vào lòng ruột không thấy xì dò Tuy nhiên, sau 3 tuần, theo dõi các bệnh nhân không có dấu hiệu dò miệng nối và chúng tôi mổ ñóng hậu môn nhân tạo cho bệnh nhân Các... Surgery”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1009-10027 13 Palanivelu C 2007 “Laparoscopic Total and Subtotal Colectomy”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1047-1060 Chuyên ñề Ung Bướu 304 ... Bệnh viện Ung Bướu bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009 đến Chúng tơi làm nghiên cứu nhằm mục đích nhìn lại q trình chuẩn bị, kết bước đầu phẫu thuật nội soi thực bệnh viện điều... Tập 14 * Phụ Số * 2010 BS Phillip Mouret mổ cắt túi mật nội soi năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) có bước tiến đáng kể Phẫu thuật nội soi ứng dụng vào chun khoa sản, ngoại tổng qt, tai mũi họng,... cộng 22 56 BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi có bước phát triển thập niên gần đây, kể từ sau cắt túi mật nội soi xem tiêu chuẩn vàng ngoại khoa Mọi quan ổ bụng thực phẫu thuật nội soi Đại trực tràng