PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM Nguyễn Nam Hà**, Trần Việt Hồng *, Huỳnh Tấn Lộc*, Lương Công Thái*, Nguyễn Hồng Hải* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm mũi xoang nấm bệnh ngày báo cáo nhiều chuyên khoa Tai mũi họng Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, khoảng năm gần đây, điều trị 22 trường hợp viêm mũi xoang nấm Dù đa số cho kết tốt, gặp trường hợp viêm xoang nấm tái phát (4 xoang hàm, xoang bướm) sau phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên tốt Vấn đề đặt phải nhìn thấy rõ lòng xoang qua nội soi, đánh giá kỹ lưỡng bệnh tích, đảm bảo lấy khối nấm chất nhầy dị ứng có chứa nấm xoang, tránh tái phát bệnh Đối tượng- Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp bệnh (22 trường hợp) Chúng dùng phẫu thuật nội soi lấy bỏ khối nấm mũi xoang Trường hợp tái phát phẫu thuật viên quan sát toàn thể xoang lúc phẫu thuật: kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe qua trocar khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn, để bơm rửa, kiểm tra xoang nội soi, lấy khối nấm chất nhầy dị ứng có chứa nấm Kết quả: Theo dõi nội soi CT-scan thấy kết tốt Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang nấm cho kết tốt Trường hợp tái phát quan sát toàn thể xoang lúc phẫu thuật, kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn nên thực để tránh tái phát bệnh Từ khoá: viêm mũi xoang nấm, viêm xoang hàm, viêm xoang bướm, mở xoang qua nội soi, trocar ABSTRACT ENDOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF FUNGAL RHINOSINUSITIS Nguyen Nam Ha, Tran Viet Hong, Huỳnh Tan Loc, Lương Cong Thai, Nguyen Hong Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 63 - 66 Objective: Fungal rhinosinusitis is a disorder which is reported more in ENT speciality At Nhan Dan Gia Dinh hospital, in last years, we treated 22 cases of fungal rhinosinusitis Although most of cases showed good results, we have had cases of recurrent fungal sinusitis (4 maxillary, sphenoid) after their ostia were well widened The matter placed is that we must clearly observe the sinus under endosopy, carefully assess lesions, ensure totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin, to avoid recurrence Method: Case series (22 cases) We use endoscopic surgery to remove fungal mass in nose and sinus In case of recurrence or not being able to observe whole sinus during operation, we handle a combined middle and inferior meatal (by a trocar) maxillary antrotomy, a transseptal sphenoidotomy to irrigate and endoscopically check, totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin Result: Follow-up by endoscopy and CT-scanning, good results shown Conclusion: Endoscopic surgery in treatment of fungal rhinosinusitis showed good results In case of recurrence or not being able to observe whole sinus during operation, combination of middle and inferior meatal maxillary antrotomy, transseptal sphenoidotomy should be used to avoid the recurrence Key words: fungal rhinosinusitis, maxillary sinusitis, sphenoid sinusitis, endoscopic sinotomy, trocar ĐẶTVẤN ĐỀ Viêm mũi xoang nấm bệnh ngày ghi nhận báo cáo nhiều chuyên khoa Tai mũi họng, vùng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm Viêm mũi xoang nấm chia thành hai loại: xâm lấn không xâm lấn Viêm mũi xoang nấm không xâm lấn có hai hình thái bệnh học: viêm mũi xoang dị ứng nấm (AFRS) u nấm (mycetoma)(1,5,6) Viêm mũi xoang dị ứng nấm: Do phản ứng dị ứng với số nấm như: Bipolaris, Drechslera, Alternaria, Aspergillus,…Chất nhầy dị ứng keo dính, màu tối chứa nhiều protein tạo hình ảnh tăng cản quang CT-scan Điều trị nội có vai trò hạn chế, điều trị phẫu thuật Mục tiêu phẫu thuật bao gồm: (1) lấy toàn khối nấm chất nhầy dị ứng(2)tạo thông khí dẫn lưu xoang lâu bền(3), bảo đảm đường vào xoang chăm sóc sau mổ (1,3,6) U nấm: Do nhiễm số nấm Aspergillus, Pseudallescheria, Alternaria,… Thường xoang hàm, xoang bướm bên Khối nấm khối gồm sợi tơ nấm xếp hỗn độn, nằm trung tâm xoang có độ đất sét hay củ hành, tạo hình ảnh tăng cản quang CT-scan canxi hoá protein Điều trị phẫu thuật lấy toàn khối nấm(1,3,6) Bệnh tái phát sót khối nấm hay chất nhầy dị ứng có chứa nấm sau phẫu thuật nội soi mở thông xoang chức năng, dù lỗ thông tự nhiên xoang mở rộng đủ cho mục đích thông khí(2,4, 5,9) Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, khoảng năm gần đây, điều trị 22 trường hợp viêm mũi xoang nấm Dù đa số cho kết tốt, gặp trường hợp viêm xoang nấm tái phát (4 xoang hàm, xoang bướm) sau phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên tốt Vấn đề đặt phải nhìn thấy rõ lòng xoang qua nội soi, đánh giá kỹ lưỡng bệnh tích, đảm bảo lấy khối nấm chất nhầy dị ứng có chứa nấm xoang, tránh tái phát bệnh ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng 22 trường hợp viêm mũi xoang nấm điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thiết kế nghiên cứu Báo cáo trường hợp bệnh Thời gian Tháng 1/2008- 6/2010 +Mô tả phẫu thuật -Dụng cụ: máy ống nội soi phẫu thuật 00 , 300, 700, dụng cụ phẫu thuật nội soi, trocar xoang hàm có nòng -Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi lấy bỏ polyp mô nấm khe mũi (nếu có) Phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông xoang, cho đủ đưa ống hút cong đường kính mm vào lòng xoang Dùng ống soi 300, 700 kiểm tra lòng xoang qua lỗ thông xoang mở rộng Dùng ống hút cong hút chất tiết nhầy, mủ Tìm hút khối nấm xám đen Bơm rửa xoang dung dịch Povidone pha loãng (5%) -Phương pháp kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe qua trocar khe dưới: Kiểm tra sửa chữa lỗ thông tự nhiên xoang mở lần phẫu thuật trước, cho đủ đưa ống hút cong đường kính mm vào lòng xoang Qua nội soi, dùng trocar chọc xoang hàm qua khe Bơm rửa xoang hàm qua trocar để đẩy chất nhầy khối nấm lỗ thông tự nhiên khe Dùng ống nội soi kiểm tra lòng xoang hàm, đặc biệt phần thấp xoang Nếu khối nấm: quay mặt vát trocar phía khối nấm bơm rửa tiếp -Phương pháp mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn: Kiểm tra sửa chữa lỗ thông tự nhiên xoang mở lần phẫu thuật trước, cho đủ đưa ống hút cong đường kính mm vào lòng xoang Rạch niêm mạc vách ngăn hình bán nguyệt phía sau xương mía Các vạt niêm mạc quanh xương nâng lên bên Xương mía cắt cách tiết kiệm để làm mốc cho đường Bắt đầu lấy thành trước xoang bướm từ lỗ thông tự nhiên xoang Tiếp tục lấy vách ngăn xoang Dùng ống nội soi kiểm tra lòng xoang hàm, đặc biệt phần thấp xoang Dùng ống hút kềm cong làm lòng xoang bướm + Giải phẫu bệnh: polyp, niêm mạc xoang thoái hoá, khối nấm gửi giải phẫu bệnh để có chẩn đoán xác định +Theo dõi sau phẫu thuật: kiểm tra nội soi sau tuần, tháng, năm, CT-scan sau tháng, năm KẾT QUẢ- BÀN LUẬN +16 trường hợp có kết tốt triệu chứng năng, nội soi mũi CT-scan sau phẫu thuật trường hợp tái phát, có kết tốt triệu chứng năng, nội soi mũi CT-scan sau phẫu thuật lần TCCN Nội soi CTscan Triệu chứng Trước PT Sau phẫu thuật Sau phẫu thuật lần lần -Sổ mũi vàng, 22 -Nghẹt mũi bên -Nhức mặt -Dòng nhầy từ khe 18 -Dòng nhầy từ khe -Polyp khe -Polyp khe -Dày niêm -Mờ đặc 22 -Tăng đậm độ trung tâm 15 0 Bảng 1:Về vị trí khối nấm: Xoang hàm 16 Xoang bướm Xoang trán Xoang sàng Tổng cộng 22 Khe mũi Khe mũi Tổng cộng Bảng 2: Về loại phẫu thuật: Bảng 3: Về thất bại phẫu thuật lần 1: Xoang hàm (16) Mở xoang hàm qua khe (10) Mở xoang hàm qua khe + khe (6) Xoang bướm (8) Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên (6) Mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn (2) Xoang trán Xoang sàng Tổng cộng 22 Khe mũi (3) Lấy nấm qua nội soi (3) Khe mũi (1) Lấy nấm qua nội soi (1) Tổng cộng -Viêm xoang hàm: Có trường hợp phẫu thuật bệnh viện bạn, trường hơp bệnh viện NDGĐ Trong đó: trường hợp bị tắc lỗ thông xoang polyp khe sau phẫu thuật, trường hợp lại có lỗ mở thông xoang hàm tốt Viêm xoang bướm: trường hợp phẫu thuật bệnh viện NDGĐ Trong đó: trường hợp có ngách sàng bướm thoáng sạch, lỗ thông xoang thoáng hẹp, CT-scan cho thấy xoang bệnh lớn vách ngăn xoang lệch bên xoang lành Như vậy, việc mở rộng lỗ thông xoang tốt sau phẫu thuật lần không đủ để khỏi bệnh, mà phải bảo đảm lấy nấm xoang -Hồi cứu tường trình phẫu thuật, thấy có lý làm sót nấm: .Dùng ống soi kiểm tra xoang qua lỗ thông tự nhiên vừa mở rộng không thấy phần thấp xoang, niêm mạc xoang phù nề nhiều, đọng máu xoang .Dùng ống hút cong rà soát không lấy hết khối nấm phần thấp xoang niêm mạc phù nề polyp che lấp Điều chứng minh thêm qua CT-scan sau phẫu thuật lần 1: niêm mạc phần thấp phần lồi sang bên lành (xoang bướm) xoang dày +Về thành công phẫu thuật lần -Lỗ thông tự nhiên xoang mở rộng đủ để khối nấm bị đẩy bơm rửa, trừ trường hợp phải sửa lại lỗ thông xoang hàm bị tắc sau phẫu thuật lần -Lỗ trocar qua khe giúp bơm rửa hiệu phần thấp xoang hàm, giúp quan sát nhiều hướng xoay mặt vát trocar Lỗ trocar tự lành sau tuần, không thấy lỗ trocar qua nội soi khe dưới(7) Lỗ mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn giúp quan sát lấy khối nấm xoang bướm dễ dàng triệt để, đồng thời không phạm vào các cấu trúc quan trọng xung quanh như: động mạch cảnh trong, giao thoa thị giác, dây thần kinh sọ não Lỗ mở lớn, không bị chit hẹp sau mổ(8)  Từ kinh nghiệm đây, thực kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe qua trocar khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn lần phẫu thuật đầu đánh giá qua nội soi thấy niêm mạc xoang thoái hoá polyp nhiều chảy máu nhiều che khuất khối nấm Các ca thực từ đầu không tái phát qua theo dõi +Kết giải phẫu bệnh: Tất trường hợp có kết nhiễm Aspergillus KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang nấm cho kết tốt Viêm xoang nấm dễ tái phát viêm xoang nguyên nhân khác.Trường hợp tái phát quan sát toàn thể xoang lúc phẫu thuật, kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn nên thực để tránh tái phát bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey B.J (1998): Head and neck surgery- Otolaryngology, Lippincott- Raven Blitzer A, Lawson W., (1993): Fungal infections of the nose and paranasal sinusespart 1,Otolaryngol Clin North Am Corey JP, Delsupehe K (1995), Allergic fungal sinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg Huỳnh Vĩ Sơn(2001), Góp phần chẩn đoán điều trị viêm mũi xoang nấm tạiTrung tâm Tai mũi họng Tp.HCM, Luận văn chuyên khoa II, trường ĐHYD Tp.HCM, Lee K.J.(2003), Essential Otolaryngology- Head and neck surgery, Mc Graw- Hill Legent F et al(1990), Manuel pratique d’ORL, Masson, 1990 Nguyễn Nam Hà CS(2009), Kết hợp nội soi trocar điều trị viêm xoang hàm nấm tái phát, Y học Tp.HCM, số chuyên đề Hội nghị KHKT BV Nhân Dân Gia Định, ĐHYD TP.HCM Trần Việt Hồng CS (2005), Mổ nội soi xuyên đuôi vách ngăn vào xoang bướm hố yên, Y học Tp.HCM, Chuyên đề Hội nghị KHKT BV Nhân Dân Gia Định, ĐHYD TP.HCM Võ Tấn(1991), Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất Y học  ... 300, 700, dụng cụ phẫu thuật nội soi, trocar xoang hàm có nòng -Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi lấy bỏ polyp mô nấm khe mũi (nếu có) Phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông xoang, cho đủ đưa... năng, nội soi mũi CT-scan sau phẫu thuật trường hợp tái phát, có kết tốt triệu chứng năng, nội soi mũi CT-scan sau phẫu thuật lần TCCN Nội soi CTscan Triệu chứng Trước PT Sau phẫu thuật Sau phẫu thuật. .. qua theo dõi +Kết giải phẫu bệnh: Tất trường hợp có kết nhiễm Aspergillus KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang nấm cho kết tốt Viêm xoang nấm dễ tái phát viêm xoang nguyên nhân khác.Trường