PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

Dù đa số cho kết quả tốt, chúng tôi gặp 6 trường hợp viêm xoang do nấm tái phát 4 xoang hàm, 2 xoang bướm sau khi đã được phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên tốt.. Trường hợp tá

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

Nguyễn Nam Hà**, Trần Việt Hồng *, Huỳnh Tấn Lộc*, Lương Công Thái*, Nguyễn

Hồng Hải*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm mũi xoang do nấm là bệnh ngày càng được báo cáo nhiều hơn trong

chuyên khoa Tai mũi họng Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong khoảng 3 năm gần đây, chúng tôi đã điều trị 22 trường hợp viêm mũi xoang do nấm Dù đa số cho kết quả tốt, chúng tôi gặp 6 trường hợp viêm xoang do nấm tái phát (4 xoang hàm, 2 xoang bướm) sau khi đã được phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên tốt Vấn đề đặt ra là chúng tôi phải nhìn thấy rõ lòng xoang qua nội soi, đánh giá kỹ lưỡng bệnh tích, đảm bảo lấy sạch khối nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm trong xoang, tránh tái phát bệnh.

Đối tượng- Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo các trường hợp bệnh (22 trường hợp)

Chúng tôi dùng phẫu thuật nội soi lấy bỏ khối nấm trong mũi và trong xoang Trường hợp tái phát hoặc phẫu thuật viên không thể quan sát được toàn thể xoang trong lúc phẫu thuật: chúng tôi kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và qua trocar khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn, để bơm rửa, kiểm tra xoang bằng nội soi, lấy sạch khối nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm.

Kết quả: Theo dõi bằng nội soi và CT-scan thấy kết quả tốt.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang do nấm cho kết quả tốt

Trường hợp tái phát hoặc không thể quan sát được toàn thể xoang trong lúc phẫu thuật, sự kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn nên được thực hiện để tránh tái phát bệnh.

Từ khoá: viêm mũi xoang do nấm, viêm xoang hàm, viêm xoang bướm, mở xoang qua

nội soi, trocar.

ABSTRACT

ENDOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF FUNGAL RHINOSINUSITIS

Nguyen Nam Ha, Tran Viet Hong, Huỳnh Tan Loc, Lương Cong Thai, Nguyen Hong Hai

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 63 - 66

Objective: Fungal rhinosinusitis is a disorder which is reported more in ENT speciality

At Nhan Dan Gia Dinh hospital, in last 3 years, we treated 22 cases of fungal rhinosinusitis Although most of cases showed good results, we have had 6 cases of recurrent fungal sinusitis (4 maxillary, 2 sphenoid) after their ostia were well widened The matter placed is that we must clearly observe the sinus under endosopy, carefully assess lesions, ensure totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin, to avoid recurrence.

Method: Case series (22 cases) We use endoscopic surgery to remove fungal mass in

nose and sinus In case of recurrence or not being able to observe whole sinus during operation, we handle a combined middle and inferior meatal (by a trocar) maxillary

antrotomy, a transseptal sphenoidotomy to irrigate and endoscopically check, totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin.

Result: Follow-up by endoscopy and CT-scanning, good results shown.

Conclusion: Endoscopic surgery in treatment of fungal rhinosinusitis showed good

results In case of recurrence or not being able to observe whole sinus during operation, combination of middle and inferior meatal maxillary antrotomy, transseptal sphenoidotomy should be used to avoid the recurrence.

Key words: fungal rhinosinusitis, maxillary sinusitis, sphenoid sinusitis, endoscopic

sinotomy, trocar.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang do nấm là bệnh ngày càng được ghi nhận và báo cáo nhiều hơn trong chuyên khoa Tai mũi họng, nhất là ở những vùng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm Viêm mũi xoang do nấm được chia thành hai loại: xâm lấn và không xâm lấn Viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn có hai hình thái bệnh học: viêm mũi xoang dị ứng nấm (AFRS) và u nấm (mycetoma)(1,5,6)

Viêm mũi xoang dị ứng nấm: Do phản ứng dị ứng với một số nấm như: Bipolaris, Drechslera, Alternaria, Aspergillus,…Chất nhầy dị ứng keo dính, màu tối chứa nhiều protein tạo hình ảnh tăng cản quang trên CT-scan Điều trị nội có vai trò hạn chế, điều trị phẫu thuật

là chính Mục tiêu của phẫu thuật bao gồm: (1) lấy ra toàn bộ khối nấm và chất nhầy dị ứng(2)tạo sự thông khí và dẫn lưu xoang lâu bền(3), bảo đảm đường vào xoang trong chăm sóc sau mổ (1,3,6)

U nấm: Do nhiễm một số nấm như Aspergillus, Pseudallescheria, Alternaria,… Thường

ở xoang hàm, xoang bướm một bên Khối nấm là một khối gồm các sợi tơ nấm xếp hỗn độn, nằm ở trung tâm của xoang có độ chắc như đất sét hay củ hành, tạo hình ảnh tăng cản quang trên CT-scan do canxi hoá và protein Điều trị bằng phẫu thuật lấy toàn bộ khối nấm(1,3,6) Bệnh có thể tái phát do còn sót khối nấm hay chất nhầy dị ứng có chứa nấm sau phẫu thuật nội soi mở thông xoang chức năng, dù lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở rộng

đủ cho mục đích thông khí(2,4, 5,9)

Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong khoảng 3 năm gần đây, chúng tôi đã điều trị 22 trường hợp viêm mũi xoang do nấm Dù đa số cho kết quả tốt, chúng tôi gặp 6 trường hợp viêm xoang do nấm tái phát (4 xoang hàm, 2 xoang bướm) sau khi đã được phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên tốt Vấn đề đặt ra là chúng tôi phải nhìn thấy rõ lòng xoang qua nội soi, đánh giá kỹ lưỡng bệnh tích, đảm bảo lấy sạch khối nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm trong xoang, tránh tái phát bệnh

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

22 trường hợp viêm mũi xoang do nấm được điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo các trường hợp bệnh

Thời gian

Tháng 1/2008- 6/2010

+Mô tả phẫu thuật

-Dụng cụ: máy và ống nội soi phẫu thuật 00 , 300, 700, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi, trocar xoang hàm có nòng

-Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi lấy bỏ polyp và mô nấm ở các khe mũi (nếu có)

Phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông xoang, sao cho đủ đưa ống hút cong đường kính 4

mm vào lòng xoang

Dùng ống soi 300, 700 kiểm tra lòng xoang qua lỗ thông xoang được mở rộng

Dùng ống hút cong hút sạch chất tiết nhầy, mủ Tìm và hút sạch khối nấm xám hoặc đen Bơm rửa xoang bằng dung dịch Povidone pha loãng (5%)

-Phương pháp kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và qua trocar khe dưới:

Kiểm tra và sửa chữa lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở ở lần phẫu thuật trước, sao cho đủ đưa ống hút cong đường kính 4 mm vào lòng xoang

Qua nội soi, dùng trocar chọc xoang hàm qua khe dưới Bơm rửa xoang hàm qua trocar

để đẩy chất nhầy và khối nấm ra lỗ thông tự nhiên ở khe giữa

Dùng ống nội soi kiểm tra lòng xoang hàm, đặc biệt là phần thấp nhất của xoang Nếu còn khối nấm: quay mặt vát của trocar về phía khối nấm bơm rửa tiếp

-Phương pháp mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn:

Kiểm tra và sửa chữa lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở ở lần phẫu thuật trước, sao cho đủ đưa ống hút cong đường kính 4 mm vào lòng xoang

Rạch niêm mạc vách ngăn hình bán nguyệt về phía sau xương lá mía Các vạt niêm mạc quanh xương được nâng lên 2 bên Xương lá mía được cắt một cách tiết kiệm để làm mốc cho đường giữa Bắt đầu lấy đi thành trước xoang bướm từ lỗ thông tự nhiên của xoang Tiếp tục lấy đi vách ngăn giữa 2 xoang

Dùng ống nội soi kiểm tra lòng xoang hàm, đặc biệt là phần thấp nhất của xoang Dùng ống hút và kềm cong làm sạch lòng xoang bướm

+ Giải phẫu bệnh: polyp, niêm mạc xoang thoái hoá, khối nấm được gửi giải phẫu bệnh

để có chẩn đoán xác định

+Theo dõi sau phẫu thuật: kiểm tra nội soi sau 3 tuần, 3 tháng, 1 năm, CT-scan sau 3 tháng, 1 năm

KẾT QUẢ- BÀN LUẬN

+16 trường hợp có kết quả tốt về triệu chứng cơ năng, nội soi mũi và CT-scan sau phẫu thuật

6 trường hợp tái phát, có kết quả tốt về triệu chứng cơ năng, nội soi mũi và CT-scan sau phẫu thuật lần

Triệu chứng Trước PT Sau phẫu thuật

lần 1 Sau phẫu thuật lần 2

TCCN -Sổ mũi vàng, tanh

-Nghẹt mũi 1 bên -Nhức mặt

22 9 4

6 4 0

0 0

Nội

soi -Dòng nhầy từ khe giữa

-Dòng nhầy từ khe trên

-Polyp khe giữa -Polyp khe trên

18 8 9 1

4 2 1 0

0

CT-scan -Dày niêm-Mờ đặc

-Tăng đậm độ trung tâm

0 22 15

5 1 0

0 0

Bảng 1:Về vị trí khối nấm:

Bảng 2: Về các loại phẫu thuật:

Bảng 3: Về thất bại của phẫu thuật lần 1:

Mở xoang hàm qua khe giữa + khe dưới (6) Xoang bướm (8) Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên (6)

Mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn (2)

-Viêm xoang hàm: Có 2 trường hợp được phẫu thuật ở bệnh viện bạn, 2 trường hơp ở bệnh viện NDGĐ Trong đó: 1 trường hợp bị tắc lỗ thông xoang do còn polyp khe giữa sau phẫu thuật, 3 trường hợp còn lại có lỗ mở thông xoang hàm rất tốt

Viêm xoang bướm: 2 trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện NDGĐ Trong đó: cả 2 trường hợp đều có ngách sàng bướm thoáng sạch, lỗ thông xoang thoáng nhưng hẹp, nhưng CT-scan cho thấy xoang bệnh lớn do vách ngăn giữa 2 xoang lệch về bên xoang lành

Như vậy, việc mở rộng lỗ thông xoang tốt sau phẫu thuật lần 1 không đủ để khỏi bệnh,

mà còn phải bảo đảm lấy sạch nấm trong xoang

-Hồi cứu tường trình phẫu thuật, chúng tôi thấy có 2 lý do có thể làm sót nấm:

.Dùng ống soi kiểm tra xoang qua lỗ thông tự nhiên vừa được mở rộng có thể không thấy được phần thấp của xoang, nhất là khi niêm mạc xoang còn phù nề nhiều, đọng máu trong xoang

.Dùng ống hút cong rà soát có thể không lấy được hết khối nấm ở phần thấp của xoang

do niêm mạc phù nề hoặc polyp che lấp Điều này được chứng minh thêm qua CT-scan sau phẫu thuật lần 1: niêm mạc phần thấp và phần lồi sang bên lành (xoang bướm) của xoang còn dày

+Về thành công của phẫu thuật lần 2

-Lỗ thông tự nhiên xoang đã được mở rộng đủ để khối nấm bị đẩy ra khi bơm rửa, trừ 1 trường hợp phải sửa lại lỗ thông xoang hàm do bị tắc sau phẫu thuật lần 1

-Lỗ trocar qua khe dưới giúp bơm rửa hiệu quả phần thấp nhất của xoang hàm, giúp quan sát được nhiều hướng khi xoay mặt vát trocar Lỗ trocar tự lành sau 3 tuần, chúng tôi không còn thấy lỗ trocar qua nội soi khe dưới(7)

Lỗ mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn giúp quan sát và lấy khối nấm trong xoang bướm dễ dàng và triệt để, đồng thời không phạm vào các các cấu trúc quan trọng xung quanh như: động mạch cảnh trong, giao thoa thị giác, các dây thần kinh sọ não Lỗ mở lớn, không

bị chit hẹp sau mổ(8)

 Từ kinh nghiệm trên đây, chúng tôi đã thực hiện kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và qua trocar khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn ngay lần phẫu thuật đầu nếu đánh giá qua nội soi thấy niêm mạc xoang thoái hoá polyp nhiều hoặc chảy máu nhiều che khuất khối nấm Các ca thực hiện ngay từ đầu này đều không tái phát qua theo dõi +Kết quả giải phẫu bệnh: Tất cả các trường hợp đều có kết quả là nhiễm Aspergillus

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang do nấm cho kết quả tốt Viêm xoang

do nấm dễ tái phát hơn viêm xoang do nguyên nhân khác.Trường hợp tái phát hoặc không thể quan sát được toàn thể xoang trong lúc phẫu thuật, sự kết hợp mở xoang hàm qua nội soi khe giữa và khe dưới, mở xoang bướm xuyên đuôi vách ngăn nên được thực hiện để tránh tái phát bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bailey B.J (1998): Head and neck surgery- Otolaryngology, Lippincott- Raven

2 Blitzer A, Lawson W., (1993): Fungal infections of the nose and paranasal

sinuses-part 1,Otolaryngol Clin North Am

3 Corey JP, Delsupehe K (1995), Allergic fungal sinusitis, Otolaryngol Head Neck

Surg

4 Huỳnh Vĩ Sơn(2001), Góp phần chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang do nấm

tạiTrung tâm Tai mũi họng Tp.HCM, Luận văn chuyên khoa II, trường ĐHYD Tp.HCM,

5 Lee K.J.(2003), Essential Otolaryngology- Head and neck surgery, Mc Graw- Hill

6 Legent F et al(1990), Manuel pratique d’ORL, Masson, 1990.

7 Nguyễn Nam Hà và CS(2009), Kết hợp nội soi và trocar điều trị viêm xoang hàm

do nấm tái phát, Y học Tp.HCM, số chuyên đề Hội nghị KHKT BV Nhân Dân Gia Định, ĐHYD TP.HCM

8 Trần Việt Hồng và CS (2005), Mổ nội soi xuyên đuôi vách ngăn vào xoang bướm

và hố yên, Y học Tp.HCM, Chuyên đề Hội nghị KHKT BV Nhân Dân Gia Định, ĐHYD TP.HCM

9 Võ Tấn(1991), Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học.