Bài viết Kết quả điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não vùng chẩm tại Bệnh viện Bạch Mai trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật AVM vùng chẩm. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 15 trường hợp AVM vùng chẩm được phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2022 đến tháng 9/2022.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VÙNG CHẨM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Đỗ Thị Hồng Liên1, Nguyễn Thế Hào1, Phạm Quỳnh Trang1, Trần Trung Kiên1, Nguyễn Tất Đặng1 TÓM TẮT 50 Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật AVM vùng chẩm Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 15 trường hợp AVM vùng chẩm phẫu thuật bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2022 đến tháng 9/2022 Kết quả: Tỉ lệ giới nam/nữ 1/1,5 Tuổi trung bình 39,8 (16-63 tuổi) Tỷ lệ khối AVM vỡ 73,3% Phân độ AVM theo Spetzler – Martin: độ II: 46,7%, độ III: 46,7% điểm, độ IV có bệnh nhân chiếm 6,7% Theo phân loại AVM vùng chẩm theo Lawton: AVM phía bên đỉnh chẩm chiếm 6,7%, đường đỉnh chẩm 40%, cạnh đỉnh chẩm: 33,33%, chẩm: 20% Động mạch nuôi khối xuất phát từ động não sau 100% trường hợp, động mạch não 53,3%, động mạch não trước 33,3%, động mạch cảnh 6,7% Tĩnh mạch dẫn lưu xoang dọc 73,3%, xoang thẳng 26,7%, xoang ngang 20% 11 bệnh nhân (73,3%) can thiệp nút mạch AVM trước mổ Kết tốt sau mổ theo điểm Rankin cải tiến 100% bệnh nhân giảm thị lực, thị trường sau mổ Kết luận: Phẫu thuật điều trị khối AVM vùng chẩm cho kết điều trị tốt Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não vùng chẩm, phẫu thuật khối dị dạng động tĩnh mạch não Khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị Hồng Liên Email: neil.mo2111@gmail.com Ngày nhận bài: 10.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 21.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 380 SUMMARY SURGICAL OUTCOMES OF OCCIPITAL ANTERIOVENOUS MALFORMATION AT BACH MAI HOSPITAL Objectives: Evaluate surgical outcomes of occipital AVM Method: Retrospective study of 15 patients with occipital AVM at Bach Mai hospital from January, 2022 to September, 2022 Results: Male/female: 1/1.5 Mean age: 39.8 (16-63 years old) Ruptured AVM was in 73,3% of patients Spetzler – Martin classification: grade II: 46.7% , grade III: 46.7%, grade IV: 6.7% (1 patient) Four parieto-occipital AVM subtypes (Lawton classification): lateral parietooccipital: 6,7%, medial parieto-occipital: 40%, paramedian parieto-occipital: 33,33%, basal occipital: 20% The feeding arteries: posterior cerebral artery was 100% of cases, middle cerebral artery was 53.3%, anterior cerebral artery was 33,3%, and external carotid artery was 6.7% Draining veins: superior sagital sinus was 73.3% of patients, straight sinus was 26.7%, transverse sinus was 20% 11 patients (73,4%) had pre-operative endovascular embolization All patients had good outcomes according to modified Rankin score patients had partial visual acuity and visual field Conclusions: Surgical resection had favorable outcomes for occipital AVMs Keywords: arteriovenous malformation, microsurgical for AVM TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 I ĐẶT VẤN ĐỀ AVM vùng chẩm chiếm 5% tổng số khối dị dạng động tĩnh mạch não Điều trị khối AVM vùng chẩm bao gồm phẫu thuật, nút mạch, xạ trị điều trị bảo tồn Phẫu thuật lấy khối dị dạng mạch não phương pháp để loại trừ hoàn toàn khối AVM vùng chẩm Tuy nhiên, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn động mạch cấp máu nằm sâu phong phú, tĩnh mạch dẫn lưu ngắn, theo nhiều hướng gây cản trở phẫu tích Vì vậy, chúng tối tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật AVM vùng chẩm Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2022 - tháng 09/2022 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 15 trường hợp AVM vùng chẩm phẫu thuật Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2022 – tháng 09/2022 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu -Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (BN): + Bệnh nhân chẩn đoán AVM chẩm dựa MSCT DSA trước mổ + Được phẫu thuật lấy khối AVM có kết GPB khối AVM -Tiêu chuẩn loại trừ: + Gia đình khơng hợp tác + Bệnh nhân có bệnh lý nặng: Suy tim giai đoạn cuối, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý máu - Chỉ tiêu nghiên cứu: Thu thập thông tin tuổi, giới, tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật, đánh giá dựa thang điểm Glasgow, tất bệnh nhân chụp MSCT để đánh giá đặc điểm khối phân loại theo Spetzler-Matin, phân loại theo Lawton khối AVM vùng chẩm, đánh giá nút mạch trước phẫu thuật, thời gian nằm viện, tình trạng lâm sàng sau mổ theo thang điểm mRS III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 trường hợp AVM vùng chẩm phẫu thuật khoa PTTK Bệnh viện Bạch Mai: tỷ lệ nam/nữ 1/1,5 (6 nam: nữ), tuổi từ 16 – 63 (trung bình 39,8) Về triệu chứng lâm sàng đến viện Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng đến viện Triệu chứng Số bệnh nhân % Đau đầu 15 100 Buồn nơn 20 Co giật 13,3 Tê bì 13,3 Glasgow trung bình đến viện 13-15 46,7% điểm, độ IV có bệnh nhân chiếm điểm, có 3/15 BN 13đ (20%), 12/15 6,7% Theo phân loại AVM đỉnh chẩm bệnh nhân có Glasgow 14-15 điểm chiếm Lawton: AVM phía bên đỉnh chẩm chiếm 80% 6,7%, đường đỉnh chẩm 40%, cạnh Về đặc điểm khối AVM: Phân độ theo đỉnh chẩm: 33,33%, chẩm: 20% Spetzler – Martin: độ II: 46,7%, độ III: 381 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 3.2 Động mạch nuôi khối dị dạng mạch vùng chẩm Động mạch nuôi Số bệnh nhân Số % Não sau 15 100 Não 53,3 Não trước 33,3 Cảnh ngồi 6,7 Động mạch ni động mạch não sau 100% trường hợp, có nguồn động mạch não trước, não cảnh ngồi bên, khơng có nguồn động mạch đối bên 66,7% khối có nhiều nguồn ni, 33,3% khối có nguồn ni từ ĐM não sau Bảng 3.3 Tĩnh mạch dẫn lưu khối dị dạng mạch vùng chẩm Tĩnh mạch dẫn lưu Số bệnh nhân Số % Xoang dọc 11 73,3 Xoang thẳng 26,7 Xoang ngang 20 Tĩnh mạch dẫn lưu cho khối xoang dọc chiếm đa số 73,3% trường hợp, ngồi cịn dẫn lưu xoang thẳng, xoang ngang, có 46,7% có giả phình tĩnh mạch khối Tỷ lệ khối AVM vỡ trước mổ 73,3% BN) nút mạch lần trước mổ Thể tích khối nút từ 50% đến 95%, trung bình 75% Tỷ lệ nút động mạch não sau 72,7% (8/11 BN), não 50% (4/8 BN), não trước 60% (3/5 BN) Về kết điều trị sau phẫu thuật: 100% (11/15 bệnh nhân) Có 11 bệnh nhân can thiệp nút mạch trước mổ chiếm 73,3%, 20% (3/15 bệnh nhân có G15điểm 13/15 BN chụp lại MSCT sau mổ, 12 BN khơng tổn dư khối A 382 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 B C D Hình 1: Bệnh nhân Kiều Văn B, nam,50 tuổi A MSCT trước phẫu thuật , B DSA trước nút C DSA sau nút mạch, D MSCT chụp kiểm tra sau phẫu thuật 383 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Về biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.4 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân % Giảm thị lực thị trường 46,7 Rối loạn cảm giác 13,3 Liệt vận động 0 Kết mRs sau mổ: Kết tốt (0+ AVM đường đỉnh chẩm: 40%, 1điểm) chiếm 100%, mRs 0đ chiếm theo Lawton AVM vùng thường 26,7% (4/15 BN ), mRs 1đ chiếm 73,3% cấp máu nhánh PCA vỏ não, phần (11/15 BN) nhỏ nhánh ACA khơng có từ MCA, Số ngày điều trị từ 11-35 ngày, trung TM dẫn lưu nơng xoang dọc sâu bình 26,3 ± 6,2 ngày Thời gian diễn biến từ Galen Trong nghiên cứu chúng tơi có 1-7 ngày, trung bình 2,6 ± ngày Thời gian BN: ĐM nuôi từ ĐM não sau tất hậu phẫu từ 8-19 ngày, trung bình 11,8 ± 2,7 trường hợp, ĐM não trước có 3/6 trường hợp ngày khác nhận định Lawton chúng tơi có trường hợp có nguồn cấp máu từ ĐM não IV BÀN LUẬN TM dẫn lưu xoang dọc có 4/6 Tuổi trung bình 39,8 ± 13,7 tuổi, tương BN, xoang thẳng có 2/6 BN, xoang tự nghiên cứu Yang năm 2017 97 ngang có 1/6 BN Do vậy, mở xương nên BN từ năm 1990-2015 với độ tuổi trung bình mở rộng qua xoang dọc trên, xoang ngang 34,9 ± 16,4 Tỉ lệ khối AVM vùng chẩm theo hội lưu xoang để mở phía sau khe liên bán Spetzler-Matin độ III,IV 53,3%, khối cầu, ACA bộc lộ phía trước hồi đai AVM độ II 46,7%, tiến PCA thấy hồi trước chêm, hồi chêm hành nút mạch tiền phẫu với tỷ lệ cao lưỡi, đến cực chẩm, đỉnh chẩm 73,3% trường hợp 20% nút mạch lần khe liên bán cầu, khó khăn trước mổ, việc nút mạch nhiều lần trước mổ phẫu thuật kiểm soát nhánh từ não thất giúp làm thay đổi huyết động khối TM dẫn lưu từ màng não thất cách từ từ giảm nguy vỡ sau + AVM cạnh đỉnh chẩm: 33,3%, nút mạch khối AVM vùng ni Vị trí theo phân loại AVM đỉnh chẩm nguồn từ ĐM não trước, não não Lawton: sau, khối AVM mở rộng phía + AVM phía bên đỉnh chẩm: 6,7%, khối bên cấp máu thêm MCA Tĩnh AVM vùng thường cấp máu mạch dẫn lưu theo Lawton đổ xoang dọc nhánh MCA dẫn lưu nông Theo nghiên cứu chúng tôi, ĐM xoang dọc khe Sylvian Khác với nuôi khối từ ĐM não sau có 100% nghiên cứu chúng tơi, có BN trường hợp, ĐM não có 4/5 trường thuộc nhóm có ĐM ni từ ĐM hợp ĐM não trước có 2/5 trường hợp Có não sau, DL xoang thẳng Khi phẫu tích 4/5 trường hợp có từ nguồn ni trở lên, khối vùng này, mặt trước cần thận 2/5 trường hợp có nguồn ni, TM dẫn lưu trọng có nhiều mạch ni tất trường hợp đổ xoang dọc trên, có trường hợp có phần đổ vào 384 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 xoang thẳng Phẫu tích khối AVM vùng giống vùng đường đỉnh chẩm + AVM chẩm: 20% Theo Lawton động mạch não sau cấp máu cho tất trường hợp, có số trường hợp động mạch nuôi từ MCA, nguồn từ ACA Tĩnh mạch dẫn lưu đổ xoang ngang Theo nghiên cứu chúng tơi có BN thuộc nhóm này, 3/3 BN có nguồn ni từ MCA PCA, BN có thêm nguồn ni từ ĐM cảnh ngồi qua ĐM màng não ĐM chẩm bên Về TM dẫn lưu: có 2/3 khối dẫn lưu xoang ngang 2/3 khối dẫn lưu xoang dọc Khi bóc tách khối AVM vùng cần bộc lộ qua xoang ngang để thấy mặt lều tiểu não kiểm soát động mạch mặt thùy chẩm Các ĐM ni TM dẫn lưu sâu tìm thấy cuối Động mạch nuôi cho khối vùng chẩm phong phú, ĐM não sau ln có mặt tất khối, tiếp đến não não trước, chí có số nhánh từ ĐM cảnh ngồi Khó khăn mổ nhánh cấp máu ĐM não sau nguồn cấp máu chủ yếu gặp hầu hết khối thường nằm sâu, đáy khối nên kiểm sốt đầu khó khăn Các nhánh từ ĐM não trước đòi hỏi phải vào khe liên bán cầu, TM dẫn lưu đổ xoang dọc bị tổn thương căng mức q trình phẫu tích bộc lộ nguồn ni Một số nhánh từ ĐM cảnh vào cấp máu cho khối qua lều tiểu não, liềm đại não hay màng cứng vùng chẩm gây khó kiểm sốt q trình phẫu tích Đặc biệt với khối AVM chẩm có phần nhận nhánh ni dính vào lều tiểu não thường có TM dẫn lưu xoang ngang chắn ngang việc phẫu tích khối khỏi lều khó khăn chưa kiểm sốt nguồn nuôi sâu Do vậy, việc nút mạch trước mổ giúp khắc phục trở ngại này, nút nguồn ni sâu khó xử lý ĐM não sau hay ĐM cảnh Các khối AVM vùng chẩm nghiên cứu nguồn ni từ đối bên, nhánh ni đến vùng nhánh tận Tĩnh mạch dẫn lưu cho khối đa phần có đổ xoang dọc trên, xoang thẳng xoang ngang Các TM thường ngắn vị trí giải phẫu gần liềm lều, dễ bị căng đứt q trình phẫu tích nên ảnh hưởng đến việc di động khối Giả phình tĩnh mạch khối có 46,7% trường hợp cho thấy lưu lượng khối lớn nguồn cấp máu phong phú, 66,7% có nhiều nguồn nuôi Tỉ lệ nút mạch khối cao, từ 50-95%, trung bình 75% Việc nút mạch trước mổ giúp kiểm soát nguồn ni, nguồn ni sâu, khó xử lý, giúp làm rõ ranh giới giảm tỷ lệ máu mổ, nhiên lại làm khối thêm phần cứng chắc, khó di động phẫu tích Trong nghiên cứu chúng tơi, có BN khơng nút mạch, có BN Spl điểm kích thước khối nhỏ, có nguồn ni BN có khối AVM chẩm, SPL điểm, khối vỡ lại vào viện mổ cấp cứu, nhiên phẫu thuật gặp nhiều khó khăn BN Spl điểm, đường chẩm không nút mạch kẹp nguồn ni cịn tồn dư khối sau mổ Lâm sàng bệnh nhân sau mổ: 100% bệnh nhân tỉnh, không yếu liệt sau mổ, bệnh nhân vào viện có tri giác 385 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 tốt từ 13-15 điểm Do vùng chẩm đảm nhiệm chức quan trọng nên ảnh hưởng không nhiều đến lâm sàng vùng khác Thời gian nằm điều trị lâu từ 1135 ngày, trung bình 26,3 ± 6,2 ngày thời gian chờ nút mạch trước mổ Biến chứng hay gặp sau mổ giảm thị lực thị trường chiếm đến 46,67% liên quan đến vùng vỏ não thị giác, kết tương tự nghiên cứu Yang với 53,8% Có số quan điểm thấy việc chụp DTI sử dụng navigation mổ giúp cải thiện tiên lượng xa cho biến chứng này, nhiên hiệu thật chưa đánh giá Tê bì ½ người chiếm 13,3% khối AVM vùng đỉnh chẩm khối vùng thái dương chẩm Những biến chứng biểu mức độ nhẹ không ảnh hưởng đến sống bệnh nhân, mRs sau mổ kết tốt chiếm 100%, mRs điểm chiếm 26,7%, điểm chiếm 73,3%.Chụp MSCT sau mổ: có 13/15 BN chụp lại sau mổ khối kẹp nguồn nuôi nên chụp lại tồn dư sau mổ, 12 BN chụp lại khơng cịn tồn dư khối V KẾT LUẬN Phẫu thuật phương thức điều trị hiệu cho khối AVM vùng chẩm Kết điều trị mRs sau mổ kết tốt chiếm 100% Các khối AVM vùng chẩm có mạch ni 386 phong phú, từ ĐM não sau 100% trường hợp TM dẫn lưu ngắn, chắn ngang đường vào tiếp cận nguồn nuôi khó khăn phẫu thuật Nút mạch tiền phẫu thực 11/15 bệnh nhân, đạt hiệu cao với tỷ lệ trung bình nút 75%, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Neil A Martin, M.D, And Charles B Wilson, M.D (1982) Medial occipital arteriovenous malformations Neurological Surgery Wuyang Yang, Jose L Porras, Eunice Philadelphia, Jody Law, Tomas GarzonMuvdi, Justin M Caplan, (2017) Treatment decision for occipital arteriovenous malformations (AVMs) Journal of Clinical Neuroscience Xianzeng Tong1-4, Jun Wu1-4, Fuxin Lin1-4, Yong Cao1-4, Yuanli Zhao1-4, Zhen Jin5, Bo Ning1-4, Bing Zhao1-4, Yu Li6, (2015) Visual Field Preservation in Surgery of Occipital Arteriovenous Malformations: World Neurosurgery 84 [5]: 1423-1436 Phạm Quỳnh Trang (2021) Kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ phối hợp nút mạch phẫu thuật, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội ... VẤN ĐỀ AVM vùng chẩm chiếm 5% tổng số khối dị dạng động tĩnh mạch não Điều trị khối AVM vùng chẩm bao gồm phẫu thuật, nút mạch, xạ trị điều trị bảo tồn Phẫu thuật lấy khối dị dạng mạch não phương... NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 3.2 Động mạch nuôi khối dị dạng mạch vùng chẩm Động mạch nuôi Số bệnh nhân Số % Não sau 15 100 Não 53,3 Não trước 33,3 Cảnh ngồi 6,7 Động mạch. .. giá kết điều trị phẫu thuật AVM vùng chẩm Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2022 - tháng 09/2022 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 15 trường hợp AVM vùng chẩm phẫu thuật