nghiên cứu áp dụng một số thang điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện bạch mai

Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI Pneumoniae Severity Index do tác giả Fine và cộng sự công bố năm 1997, thang điểm này không những dự đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm các nhiễm khuẩnphổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm,hoặc viêm phổi không điển hình Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi

và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi, bệnh do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác nhưng không bao gồm trực khuẩn Lao

VPMPCĐ là bệnh lý nặng và thường gặp, đặc biệt là ở người cao tuổi.Trên thế giới tỷ lệ VPMPCĐ khác nhau tùy từng quốc gia, ở Mỹ hàng năm cókhoảng 5,6 triệu trường hợp mắc VPMPCĐ, 20% nhập viện, 10% trong sốnày cần nhập vào điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU) [1] Tử vong doVPMPCĐ đứng hàng thứ 7 và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do các bệnhnhiễm khuẩn, riêng bệnh nhân nhập ICU, tỷ lệ tử vong chiếm 20- 50% [2] ỞViệt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi Trong 3606 bệnh nhân điềutrị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có tới 345 bệnh nhânviêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư [3].Việc đánh giá mức độ nặng ở bệnhnhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp các bác sĩ ở khoa cấp cứu: quyết địnhcho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay nhập ICU, lựa chọnkháng sinh thích hợp cho từng nhóm có mức độ nặng khác nhau Hiện naytrên thế giới đã sử dụng nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng choVPMPCĐ Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI (Pneumoniae Severity Index)

do tác giả Fine và cộng sự công bố năm 1997, thang điểm này không những

dự đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mứcnguy cơ khác nhau [4], [5], [6]

Một thang điểm thay thế để đánh giá mức độ nặng được đề nghị bởiHội Lồng ngực Anh, và được sửa đổi bởi Nell và cộng sự mBTS (modife -British Thoraxcic Society), thang điểm này nhằm xác định các bệnh nhânVPMPCĐ nặng với nguy cơ tử vong cao, nếu có từ 2 dấu hiệu đã nêu ở trên.Hạn chế của thang điểm này là không xác định được nhóm có nguy cơ tử

vong thấp, nhóm mà có thể cho ra viện sớm hoặc điều trị tại nhà [7].

Thang điểm nhập ICU, do hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội các bệnhtruyền nhiễm Hoa Kỳ đưa ra, bao gồm các tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩnphụ, có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc từ 3 tiêu chuẩn phụ trở lên bệnh nhâncần phải vào ICU để theo dõi và điều trị, thang điểm này cũng chưa đề cậpđến những bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú[1]

Để khắc phục những nhược điểm nêu trên, Lim và cộng sự đã nghiêncứu và đưa ra thang điểm CURB-65, gồm 5 tiêu chí, đơn giản, dễ áp dụng tạicác khoa cấp cứu, đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh nhânVPMPCĐ [8] Tuy nhiên khi áp dụng trên thực thực hành lâm sàng các bác sỹcho rằng còn gặp nhiều khó khăn do thang điểm chưa đề cập đến các bệnh nộikhoa đi kèm vì đó là các nguy cơ của VPMPCĐ

Tại Việt Nam, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ rất đadạng, các yếu tố nguy cơ tăng, tình trạng kháng thuốc kháng sinh, làm choviệc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng trở nên khó khăn phức tạp hơn Cần thiết

có một thang điểm đơn giản để đánh giá mức độ nặng tại thời điểm khám banđầu để các bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhậpkhoa hô hấp hay ICU, mà hiện tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu vềcác thang điểm tiên lượng VPMPCĐ nặng cần nhập ICU và tỷ lệ tử vong ởnhững bệnh nhân VPMPCĐ nặng này Vì những lý do trên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng một số thang điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ vào cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá giá trị của thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng mức

độ nặng và khả năng cần nhập khoa hồi sức tích cực của bệnh nhân VPMPCĐ

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xuất hiện trên một ngườiđang ở ngoài cộng đồng hay ít nhất không sống ở các cơ sở điều trị trongvòng 14 ngày trước đó (IDSA-2000)

Viêm phổi đã được biết đến từ rất lâu Từ trước công nguyên, Hypocrat

đã dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán Ca viêm phổi đầu tiên đã đượcphát hiện ở Ai cập vào 1250 - 1000 năm trước công nguyên Đến đầu thế kỷXIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781 - 1826) đã phân biệt viêm phổi vớiviêm màng phổi Ông là người đầu tiên mô tả viêm phổi thùy cấp tính với bagiai đoạn dựa trên cơ sở lâm sàng và giải phẫu bệnh: giai đoạn gan hóa đỏ,gan hóa xám, giai đoạn gan hóa vàng Năm 1882 - 1883, Friedlande là ngườiđầu tiên xác định viêm phổi do vi khuẩn Sau đó Fraenkel và Weichselbaum

đã nghiên cứu toàn diện hơn vi sinh vật gây viêm phổi Cùng với sự phát triểncủa khoa học kỹ thuật, năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắtlớp vi tính (CLVT) (Computed Tomography Scanner) để chẩn đoán bệnh.Đây là kỹ thuật không xâm lấn, dùng tia X khảo sát rất tốt các bệnh lý cơ thể,khắc phục rất nhiều các hạn chế của kỹ thuật Xquang thường quy Năm 1938

- 1939 đánh dấu sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trịviêm phổi [9] Từ đó đến nay đã có nhiều sự kiện mới làm thay đổi hình thái

và tiên lượng bệnh Sự xuất hiện viêm phổi do vi rus có tính chất riêng biệtbên cạnh viêm phổi do vi khuẩn, ngoài vi khuẩn gram dương thì các vi khuẩngram âm càng đóng vai trò quan trọng, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và

sự kháng kháng sinh cũng tăng lên, vấn đề viêm phổi không điển hình với cáctác nhân gây bệnh mới nổi lên cũng rất đáng phải quan tâm

1.2 Dịch tễ

VPMPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Tại Mỹ hàng năm cókhoảng 5,6 triệu trường hợp viêm phổi, trong số đó 20% phải nhập viện, 10%trong số này cần vào điều trị tại ICU [1].Tỷ lệ tử vong ở ICU là 20- 50%, lànguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 trong các bệnh và đứng đầu trongcác bệnh nhiễm khuẩn, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước tínhkhoảng 9,7 Dolla [2] Theo thống kê từ 1997- 2005 tỷ lệ mắc VPMPCĐ ởAnh là 5-11 người/1000 dân, trong đó 22-42% phải nhập viện; 1,2-10% sốnày cần nhập ICU, tử vong hàng năm ở cộng đồng ở Anh rất thấp dưới 1%, tửvong ở bệnh nhân nhập viện là 5,7-14%; tử vong ở bệnh nhân nằm ICU làtrên 30% Tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ ở Canada là 1,6%; ở Tây Ban Nha là1,2% [10],[11] Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ cần nhập viện thay đổi theo tuổi, ởAnh từ 18- 39 tuổi là 1,29/ 1000 dân, từ 40-54 tuổi là 1,91/ 1000 dân, từ 55tuổi trở lên là 13,21/ 1000 dân [12] Tuy nhiên, trong những năm gần đây,dịch tễ học của VPMPCĐ đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như: sự thay đổidân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổikhí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đáitháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảmmiễn dịch) và do sự xuất hiện tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổinhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp

Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễmkhuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kếtmang tính chất toàn diện, chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnhviện được ghi nhận như sau: trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấpbệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9,57%; đứng hàngthứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong, chưa có thống kê riêng nào vềVPMPCĐ [3]

- Vi khuẩn “không điển hình” bao gồm: Legionella spp, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila trước đây là Chlamydia pneumonia và C Psittaaci

Ở nước ta tỷ lệ vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi qua từng nghiên cứu:

- Theo Bùi Xuân Tám (1991) có 5 nguyên nhân chính gây VPMPCĐ ở80-90% các trường hợp đó là: S Pneumoniae, H Influenzae, Legionella,M.pneumoniae và vius cúm [13]

- Theo Hoàng Long Phát và cộng sự (1991) trong tổng số 64 bệnh nhânviêm phổi cấp có kết quả vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất là liên cầu tanmáu 43,7%; sau đó là tụ cầu vàng 23,4%; Neisseria 12,5%; Proteus 4,6%;H.influenzae 1,6%; K.pneumoniae 1,6%; P Aeruginosa1,6% [14]

- Theo các tác giả nước ngoài streptococcus pneumoniae vẫn là mầmbệnh phổ biến nhất được xác định trong VPMPCĐ

- Theo Mandell LA và cộng sự (2007) có bảng thống kê các vi sinh vậtgây VPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [1]:

Bảng 1.1 Vi sinh vật gây bệnh

Nội trú Ngoại trú Nhập ICU NhậpKhoa

Streptococcus pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus M pneumoniaeHaemophilus influenzae Legionella species C pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae Gram-negative bacilli H influenzae

Respiratory viruses H influenzae Legionella species

AspirationRespiratory viuses

Bảng 1.2.Bệnh lý và hoặc các yếu tố liên quan đến vi khuẩn gây VPMPCĐ

Bệnh lý Vi khuẩn gây bệnh

Nghiện rượu

Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng,Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species,Mycobacterium tuberculosis

COPD và hoặc hút thuốc

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,Legionella species, S Pneumoniae, Moraxella cararhalis,Chlamydophyla pneumoniae

VP do hít Gram-negative enteric pathogens, VK kị khí vùng miệngAbces phổi CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng,M TuberculosisHIV giai đoạn sớm S pneumoniae, H Influenzae, M Tuberculosis

HIV giai đoạn muộn S pneumoniae, H influenzae, M tuberculosis và

Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P aeruginosa, H.influenzae.Bệnh cấu trúc phổi (VD:

giãn phế quản)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S Aureus

Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S Pneumoniae, H.Influenzae và vius cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông.Trong khi C Pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm

Những vụ dịch do Legionella thường xảy ra vào mùa hè, những trườnghợp lẻ tẻ của bệnh xảy ra với tỷ lệ tương tự ở tất cả các mùa còn lại trong năm.

Ở Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một dịch viêm phổi do vius MuertoCanyon có bệnh cảnh giống viêm phổi do vius theo sau là tình trạng suy hôhấp không giải thích được nguyên nhân [16]

Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) làCoronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với

774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6% [17]

Gần đây, WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trênngười xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung Quốc,Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Parkistan, Myanmar.Theo báo cáo của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc bệnh và tỷ

lệ tử vong khoảng 60%

Vius cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009 Theothông báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213quốc gia và vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với vius cúm A(H1N1), trong đó có ít nhất 16226 trường hợp tử vong [18]

1.3.3 Nấm

Viêm phổi do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch HIV/AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu,

lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấyghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài Loại nấm gây viêmphổi có tên là Pneumocytis jirovecii (trước đây là Pneumocytis carinii) [19].

Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, theo mùa,phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh vàviệc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy và độđặc hiệu của xét nghiệm

1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng

1.4.1 Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

1.4.1.1 Bảo vệ cơ học

- Lông chuyển: gặp ở hầu như khắp đường thở, từ vùng trước mũi,sau họng và mặt trên dây thanh âm Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ,mỗi tế bào có 200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyểnđộng lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc,thuận chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lêntrên Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thườngxuyên làm sạch đường hô hấp

- Chất nhầy: được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến tiết nhầy, cấu trúcbởi mucin và protein Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễndịch chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, vius và tạo môi trường thuậnlợi cho transferin, globulin hoạt động Ngoài ra chúng còn ngăn cản sự tiếpxúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp

1.4.1.2 Bảo vệ dịch thể

- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vaitrò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở

- Lysozym: được tiết ra 10-20 mg/ ngày trong đường thở, chống lại sựxâm nhập của vi khuẩn và nấm Đặc biệt, lysozym trong đờm của người cókhả năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồmCrytococcus noformans và Coccidioides immitis.

- Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn vàbảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

- Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất

- Surfactan: có 4 loại A,B,C,D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang,vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozim,tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

- Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin góp phần vào việc bất hoạt,làm tan các tác nhân gây bệnh

1.4.1.3 Bảo vệ tế bào

- Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4,T- CD8

- Kháng nguyên vi khuẩn, vius khi xâm nhập vào đường thở, bị các đạithực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T- CD4, đồng thời tiết

IL1 kích thích sản xuất T- CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễ dịch dịchthể và miễn dịch tế bào

- Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyểndạng thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên.Một số tế bào lymphoB trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lầnsau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễndịch nhanh hơn và mạnh hơn

- T- CD4 và T- CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,Tđộc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên

- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vôkhuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêmnhiễm đường hô hấp [13].

1.4.2 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh

1.4.2.1 Đường hô hấp

Các vi khuẩn khu trú ở đường hầu họng khi gặp điều kiện thuận lợichúng được hít vào đường thở Ở người lớn khỏe mạnh 1 ml dịch hầu họng cóchứa khoảng 108 vi khuẩn kỵ khí và 107 vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩngram dương chiếm đa số, đứng hàng đầu là phế cầu chiếm 40% các loại, sau

đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K.pneumoniae [20,21,22]

Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóngmất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2µm Khi người lành hít phảichúng, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang [23,24]

Các vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi sẽ vượtqua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi

1.4.2.2 Đường máu

Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng xảy ra ởngười tiêm chích ma túy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc ở những bệnhnhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh

- Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp

- Các vi khuẩn tiết ra protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus,đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, dễ dàng xâm nhậpgây viêm phổi

- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bịmắc viêm phổi do gram âm

- Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơquan làm tăng nguy cơ viêm phổi do Mycobacterium Tuberculois hoặcLegionella pneumophila và nấm

- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tanmáu, phù phổi, nghiện rượu, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyếttật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến viêm phổi

- Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đếnkhả năng viêm phổi

1.5 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồngcộng đồng

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da.

- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người nặng có khi córối loạn ý thức

 Triệu chứng cơ năng

- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường

ho có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm có mầu rỉsắt, một số trường hợp đờm mầu vàng, mầu xanh, có khi khạc ra mủ, đờm cómùi hôi thối hoặc không

- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít

- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thởnhanh nông, co kéo các cơ hô hấp

 Triệu chứng thực thể

- Hô hấp

+ Tần số thở tăng, co kéo các cơ hô hấp hoặc không

+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (dung thanh tăng, gõ đục, rì ràophế nang giảm), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường, trường hợp nặng cóthể có sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

- Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết cóthấy gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

1.5.1.2 Hình ảnh Xquang

Hình ảnh viêm phổi thùy trên phim Xquang thẳng và nghiêng

- Xquang phổi thường quy xuất hiện:

+ Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài,đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi

+ Hình dày rãnh liên thùy

Nếu chụp có cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém

1.5.1.7 Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác

Ure máu, creatinin máu, glucose máu, natri máu, hemoglobin,hematocrit, số lượng tiểu cầu Sự thay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ýnghĩa đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh

độ tin cậy chưa cao

+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụngkháng sinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy

- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phếquản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnhnhân thở máy

- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhậpviện vì viêm phổi

- Cấy dịch màng phổi: dịch màng phổi được lấy qua chọc hút khoangmàng phổi trên những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi

- Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sátdịch tễ, hoặc trong nghiên cứu

- Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịchngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang Thử nghiệm tìm kháng nguyêntrong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng80%, phát hiện kháng nguyên S.pneumoniae đạt 60%

- Kỹ thuật phân tử: Các phân tử đang được áp dụng cho việc chẩn đoánsớm viêm phổi Thăm dò DNA đã được sử dụng để phát hiện Legionella, M.Pneumoniae trong đờm

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Tràn dịch màng phổi: nhất là trong viêm phổi màng phổi Chọc dịchmàng phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

- Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu Bệnhthường xảy ra ở người có bệnh tim hay phẫu thuật ở vùng hố chậu, lâm sàng

có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, hình ảnh điện tâm đồ S1Q3

- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe cũng khó phân biệt, cần hỏi tiền

sử về phẫu thuật vùng mũi, nhổ răng…

- Ung thư phổi: có khi dấu hiệu đầu tiên của bệnh là đau ngực, sốt, ho

ra máu và đờm, nhất là ung thư gây xẹp thùy phổi Cần soi phế quản, chụp cắtlớp vi tính ngực, xét nghiệm mô bệnh học

- Giãn phế quản bội nhiễm: bệnh nhân sốt kéo dài, khạc nhiều đờm mủ,Xquang có đám mờ không đồng đều, giống như viêm phế quản phổi Cần chụpphế quản cản quang hay chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng độ phân giải cao

1.5.3 Chẩn đoán mức độ nặng (Tiêu chuẩn nhập ICU)

 Theo hướng dẫn ATS- 2007 [1]

** Hoặc cần thở máy không xâm nhập

Tiêu chuẩn nặng cần nhập ICU khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc

- Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn

- Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tìnhhình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương

- Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một sốtrường hợp đặc biệt

- Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học củacác kháng sinh Đối với các kháng sinh phụ thuộc vào thời gian nồng độthuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn

1.6.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với VPMPCĐ[1]

1.6.2.1 Ngoại trú

 Bệnh nhân khỏe, chưa sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng

- Macrolide (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin) hoặc

- Doxycyclin

 Có bệnh phối hợp: Tim, phổi, gan, thận mãn, ĐTĐ, nghiện rượu, suygiảm miễn dịch hoặc suy tủy hoặc sử dụng KS trước đó 3 tháng

- fluoroquinolon ưu thế hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin hoặclevofloxacin 750mg) hoặc

- β- lactam với macrolide

Vùng có tỷ lệ kháng với phế cầu cao (> 25%):

Cân nhắc dùng KS khác ngoài các loại trên

1.6.2.2 Nội trú

 Bệnh nhân không nằm ICU

- fluoroquinolon ưu thế hô hấp hoặc

- β- lactam với macrolide (clarithromycin hoặc azithromycin)

 Bệnh nhân nằm ICU

- β- lactam (cefotaxim, ceftriaxone hoặc ampicillin- sulbactam) vớiazithromycin hoặc fluoroquinolon ưu thế hô hấp

 Nghi ngờ trực khuẩn mủ xanh

- Cân nhắc β-lactam có tác dụng chống phế cầu và trực khuẩn mủ xanh:Tazocin, cefepim, imipenem hoặc meronem với ciprofloxacin hoặclevofloxacin (750 mg) hoặc

- β- lactam với aminoglycoside và azithromycin hoặc

- β-lactam với aminoglycoside và fluoroquinolon có tác dụng với phếcầu (nếu dị ứng penicillin thì thay bằng aztreonam)

 Đối với tụ cầu kháng Methicillin thì thêm vancomycin hoặc linezolid

1.6.3 Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh [1]

Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh

Vi khuẩn KS lựa chọn KS thay thế

Kháng Penicillin Chọn loại nhạy cảm:

cefotaxim,ceftriaxone fluoroquinolon

Vancomycin, linezolid, amoxicillin liều cao

Haemophilus influenza

Không có β-lactamase

Có β-lactamase

Amoxicillin Cephalosporin II hoặc III, amoxicillin

Fluoroquinolon, doxycycline, azithromycin, clarithromycin Fluoroquinolon,doxycycline, azithromycin,clarithromycin Mycoplasma pneumonia/

Chlamydophila pneumoniae

Macrolide, tetracyclin Fluoroquinolon

Legionella species Fluoroquinolon,

azithromycin

Doxycycline

Chlamydophila psittasi tetracycline Macrolide

Coxiella burmetii tetraxycline Macrolide

Enterobacteriaceae Cephalosporin III,

Aminoglycoside với ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Acinetobacter spiceis Carbapenem

Cephalosporin-aminoglycoside, colistin Staphylococcus aureus

Nhạy Methicillin

Kháng Methicillin

Penicillin kháng tụ cầu Vancomycin hoặc linezolid

Cefazolin, clindamycin TMP- SMX

Anaerobe (aspiration) β-lactam/ β-lactam inhibitor,

clindamycin

Carbapenem Influenza vius Oseltamivir hoặc zanamivir

1.6.4 Điều trị viêm phổi do virus

- Tùy theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng vius thích hợp.Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các bệnh nhân viêm phổi nặngphải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập

- Các thuốc kháng virus:

+ Amantadin và dẫn suất rimantadin 200 mg/ ngày đối với cúm A

+ Aciclovir 10 mg/ kg × 3 lần/ ngày từ 5 - 10 ngày, đối với herpes,zona, thủy đậu

+ Oseltamivir: người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg × 2 lần/ ngày,uống trong 7 ngày, đối với viêm phổi do vius

1.7 Tiên lượng VPMPCĐ

 Các thang điểm được khuyến cáo để tiên lượng VPMPCĐ

 Thang điểm PSI

Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI(Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal

of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ,

về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhânVPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ướcđoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mứcnguy cơ khác nhau [1], [2], [4], [5]

Để đánh giá mức độ nặng của VPCĐ, Fine và cs đã đưa ra bảng 20 yếutố

Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II, III, IV, V)

Bảng 1.4 Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I

Bảng 1.5 Phân loại nhóm nguy cơ Fine II, III, IV, V

Ure máu ≥ 30 mg/dl (11 mmol/ lít) + 20

Fine III

71 - 90

Fine IV 91- 130

Fine V

> 130

Bảng 1.6 Giá trị của điểm PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị

 Thang điểm nhập ICU [1]

Theo khuyến cáo của IDSA và ATS

Bệnh nhân nhập ICU khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc từ 3 tiêuchuẩn phụ trở lên

 Thang điểm CURB-65

Thang điểm CURB- 65 được xây dựng bởi Lim và cộng sự [8] Có 6mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào các thông tin bệnh nhân lúcvào viện đó là: Rối loạn ý thức (Confusion), Ure máu > 7 mmol/L, Nhịp thở(Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút, Huyết áp tâm thu thấp (Low SystolicPressure) < 90 mmHg hoặc tâm trương ≤ 6 mmHg, Tuổi ≥ 65 Kết quả nghiêncứu cho thấy thang điểm này có giá trị tương đương điểm PSI trong việc phânloại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau, đồng thời là một thang điểmđơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4], [5], [6]

Bảng 1.7.Thang điểm CURB- 65

Đánh giá Ý thức bằng thang điểm Abbreviated Mental Test (Mỗi câu

hỏi trả lời đúng cho 1 điểm, tổng là 10 điểm), bệnh nhân có điểm ≤ 8 điểmđược coi như là có rối loạn ý thức[12]

Bảng 1.8.Giá trị điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và điều trị

Điểm CURB-65 Tử vong Khuyến cáo diều trị

- Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản gồm 6 mức điểm, rất dễ sử

dụng để phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử trí khác nhau

- Hạn chế: Là không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy

cơ mắc VPMPCĐ (ví dụ như: nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận)

 Tiêu chí đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ

Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã đưa

ra hướng dẫn trong tiên lượng, quản lý bệnh nhân VPMPCĐ bao gồm:Tỷ lệ tửvong, số lần nhập viện, nhập ICU, sử dụng kháng sinh, số ngày nằm viện,trong đó tiêu chí đánh giá mức độ nặng là tử vong trong vòng 30 ngày, cầnnhập ICU.Vì vậy trong rất nhiều nghiên cứu cho thấy xác định tỷ lệ tử vong

30 ngày và những bệnh nhân nhập ICU là quan trọng

Nghiên cứu của Marcos I và cộng sự trên 730 bệnh nhân trong đó 145bệnh nhân cần nhập ICU, 558 bệnh nhân ở khoa điều trị cho thấy điểm PSItrung bình ở bệnh nhân ICU (112 ± 35), khoa điều trị (83 ± 30) với p = 0.02),

số ngày điều trị trung bình ở ICU là 12 ngày ± 10 ngày, ở khoa điều trị là 7ngày ± 17 ngày (p = 0.07), tử vong ở ICU 23% ở khoa điều trị 4% với p<0.001 Nghiên cứu cũng đưa ra các thông số khác so sánh giữa bệnh nhân nằmICU và khoa điều trị như các bệnh nội khoa đi kèm (bệnh mạch não cũ, bệnhphổi mãn, bệnh gan mãn, thận mãn, hút thuốc, đái tháo đường), các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng như: tần số thở > 30 lần/phút, HATT < 90mmHg, mạch > 125 lần/ phút, rối loạn ý thức, ure > 30 mg/dL, Natri máu <

130, Ph máu < 7,35; X quang tràn dịch màng phổi, mờ nhiều thùy phổi kếtquả cho thấy hầu hết các tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân nằm ICU [25]

Nghiên cứu của Mauricio Valencia tử vong ở ICU là 37%, ở khoa điềutrị là 20% (p < 0,001), những bệnh nhân nhập ICU bao gồm: cần TKNTXN,

có sốc, suy tim, tụt HA phải bù dịch, mờ nhiều thùy phổi, rối loạn ý thức Có

sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân ICU và khoa điều trị với các thông số vềlâm sàng và cận lâm sàng [26]

 Các nghiên cứu về thang điểm PSI và CURB-65

Theo Drahomir Aujesky, Michae J Fine và cộng sự tổng kết các nghiêncứu tiên lượng tử vong có kết quả như sau [27] Nghiên cứu của Capelastegui,thấy rằng điểm CURB-65 ở 0 thì không có bệnh nhân nào tử vong, ở điểm 5 có60% bệnh nhân tử vong với p < 0,001; tử vong ở Fine I-III là 0,7% và ở điểmCURB-65 từ 0-1 là 0,4% Độ nhạy tại điểm cut Fine ≥ IV là 93%, độ đặc hiệu là67% Tại điểm CURB-65 là 2 độ nhạy là là 97%, độ đặc hiệu là 60% Diện tíchdưới đường cong của PSI là 0,89 và của CURB-65 là 0,87 [28]

Nghiên cứu của Aujesky và cs, CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 cũng có độnhạy là 77% và độ đặc hiệu là 63% Diện tích dưới đường cong của điểm PSI là0,81 và của CURB-65 là 0,76 [29]

Nghiên cứu của Ananda-Rajah và cs, CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 độnhạy là 87% và độ đặc hiệu là 33%, với p < 0,001, nghiên cứu chỉ ra rằng mặc

dù đơn giản nhưng thang điểm CURB-65 có độ đặc hiệu lớn hơn, độ nhạythấp hơn PSI trong tiên lượng tử vong [30]

Nghiên cứu của Shin Yan Man Điểm CURB-65 (0-1) tử vong 3%,CURB-65 (3-5) tử vong cao 19,5% với p < 0,001 Ở điểm cut Fine ≥ IV có độnhậy là 83,9% và độ đặc hiệu là 50,2%; ở điểm cut CURB-65 ≥ 2 có độ nhậy là85,1% và độ đặc hiệu là 46% Diện tích dưới đường cong của PSI là 0,74; củaCURB-65 là 0,73; gần tương đương nhau [31]

Nghiên cứu của Buising và cộng sự trên 392 bệnh nhân, có 44% và ởđiểm CURB-650-1 có 59% Tử vong ở Fine I-III là 0,6% và CURB-65 từ 0-1điểm là 0,6% Ở điểm cut Fine IV dự đoán tử vong có độ nhạy 97%, độ đặchiệu là 48%, ở điểm cut CURB-65 là 2 dự đoán tử vong có độ nhạy là 97%,

độ đặc hiệu là 48% Diện tích dưới đường cong AUC của 2 thang điểm vớinhóm bệnh nhân trên đều bằng 0,82 [32]

Trong một nghiên cứu của Sonia Luque và cộng sự ở Tây Ban Nha với

152 bệnh nhân, kết quả cho thấy tử vong với điểm PSI tương ứng là:

Fine I: 0%; Fine II: 0%; Fine III: 3,6%; Fine IV: 9,7%; Fine V: 21,2%với p bằng 0,017 Tử vong với điểm CURB-65 tương ứng là:

0 điểm: 0%; 1 điểm: 2,9%; 2 điểm: 6,5%; 3 điểm: 14,3%; 4 điểm: 25%; 5điểm: 75% với p < 0,001[33]

Một nghiên cứu ở Ấn Độ của Bashir Ahmed Shah và cộng sự trên 150bệnh nhân nhận thấy, trong tiên lượng tử vong với PSI ở điểm cut ≥ IV độnhậy là 100% và độ đặc hiệu là 52,2%, điểm CURB-65 ≥ 3 độ nhậy là 100%

và độ đặc hiệu là 74,6%; kết luận là: trong tiên lượng tử vong điểm CURB-65

có độ nhậy cao hơn PSI [34]

Trong một nghiên cứu thuần tập ở Đài Loan của Jung- Hsiang Chen vàcộng sự dựa trên 2 thang điểm PSI và CURB-65 với 987 bệnh nhân chia làm

3 nhóm: 348 bệnh nhân từ 18- 64 tuổi (bệnh nhân trẻ), 438 bệnh nhân từ

65-84 tuổi (cao tuổi) và 201 bệnh nhân ≥ 85 tuổi (rất cao tuổi), kết quả cho thấy

tử vong ở nhóm bệnh nhân trẻ là 5,2%; ở nhóm cao tuổi là 7,1% và ở nhómrất cao tuổi là 9,5% Diện tích dưới đường cong AUC của điểm PSI tươngứng với 3 nhóm bệnh nhân trẻ là 0,87; nhóm cao tuổi là 0,85 và nhóm rất caotuổi là 0,69; của điểm CURB-65 tương ứng nhóm trẻ là 0,80; nhóm cao tuổi

là 0,73 và nhóm rất cao tuổi là 0,60 [35]

Nghiên cứu phân tích gộp tại Vương quốc Anh bao gồm 40 nghiên cứuđược tìm kiếm từ năm 1980- 2009 khi so sánh 2 thang điểm PSI, CURB-65.Diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong của PSI cao hơn là 0,81 củaCURB-65 là 0,80; với p bằng 0,09 Kết luận chỉ ra rằng không có sự khác biệttrong tiên lượng tử vong giữa 2 thang điểm PSI và CURB-65 [36]

 Nghiên cứu về dự đoán nhập ICU của thang điểm PSI và CURB-65

Trong nghiên cứu của J.M Sirvent và cộng sự 242 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong

30 ngày là 23,1%; nhập ICU là 23,6%; sốc nhiễm khuẩn là 36,8%; TKNT là 62%,ngày TKNT trung bình là 8 ± 10.3; ngày điều trị trung bình là 18,7 ± 7,1 [37]

Nghiên cứu của M.M van der Eerden tại trung tâm y tế Alkmmar ở Hà Lantiên lượng bệnh nhân cần nhập ICU cho kết quả như sau: Fine I là 0%; Fine II

là 3,4%; Fine III là 1,6%; Fine IV là 11% và Fine V là 40,9% với p < 0,001.Kết quả cho thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa điểm PSI và bệnh nhâncần nhập ICU, tỷ lệ bệnh nhân nhập ICU cao nhất là Fine V [38]

Nghiên cứu của Marcos I Restrepo và cộng sự San Antonio của Mỹvới 730 bệnh nhân, thấy rằng điểm PSI trung bình cho bệnh nhân nhập ICU là

112, ngày điều trị trung bình với bệnh nhân nhập ICU dài hơn so với bệnhnhân nhập khoa(12 ± 10) và tử vong trong 30 ngày ở ICU là 23%, bệnh nhâncần TKNT là 48%.Vi khuẩn thường gặp với bệnh nhân nằm ICU là Phế cầu38,6%; Tụ cầu vàng 21,1%; Trực khuẩn mủ xanh 14%[25]

Nghiên cứu của A Capelastegui CURB-65 ở mức 0 điểm thì không cóbệnh nhân nào phải TKNT, đến điểm 5 thì có 11,1% bệnh nhân cần phảiTKNT, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy kết luận là có sự liên quangiữa độ nặng của CURB-65 với nhu cầu cần TKNT [28]

Trong nghiên cứu của Mostafa Alavi- Moghaddam và cộng sự với 200bệnh nhân tại trường Đại học Y khoa Tehran- Iran, kết quả cho thấy rằng dựkiến nhập ICU của PSI độ nhậy là 90%, độ đặc hiệu là 78,7%; của CURB-65

độ nhậy là 96,7% và độ đặc hiệu là 89,3% Kết luận: dự kiến nhập ICU củađiểm CURB-65 có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn điểm PSI [39]

Nghiên cứu của K L Buising độ nhậy của PSI ở điểm cut ≥ IV là 84%,của CURB-65 ở điểm cut ≥ 3 là 57,7% Dự kiến tử vong và hoặc nhập ICU

trong nhóm người cao tuổi ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 83,3% và

CURB-65 ở điểm cut ≥ 3 độ nhậy là 66,6%; diện tích dưới đường cong trong dự đoán

tử vong và hoặc nhập ICU ở nhóm người cao tuổi là 0,76 với PSI và 0,73 vớiCURB-65 [32]

Trong nghiên cứu của Ananda- Rajah và cs đối với dự kiến nhập ICUnhận thấy rằng ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 86%; độ đặc hiệu là 29,6%; điểmcut CURB-65 ≥ 3độ nhậy là 60,5% và độ đặc hiệu là 64,7% [28]

Nghiên cứu của Shin Yan Man và cs khi nghiên cứu về tỷ lệ bệnh nhâncần nhập ICU cho thấy, ở điểm cut Fine IV có độ nhạy là 83,9%; độ đặc hiệu là50,2%; giá trị dự đoán âm tính là 97,7%; ở điểm CURB-65 là 2 điểm có độ nhạy

là 85,1%; độ đặc hiệu là 46% và giá trị dự đoán âm tính là 95,2% [31]

Một nghiên cứu ở Ấn Độ do Bashir Ahmed Shah trong dự kiến nhập ICUthấy rằng ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 100% và độ đặc hiệu là 60,9%; ở điểmcut CURB-65 ≥ 3 độ nhậy là 91,4% và độ đặc hiệu là 84,4% Kết luận độ nhậytrong dự đoán nhập ICU của PSI cao hơn CURB-65 [34]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Các bệnh nhân được chẩn đoán là VPMPCĐ nhập viện vào khoa Cấpcứu, trung tâm Hô hấp, khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1năm 2011 đến hết tháng 12 năm 2012 theo tiêu chuẩn dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

* Bệnh nhân được chẩn đoán khi ra viện Bệnh viện Bạch Mai làVPMPCĐ, dựa vào tiêu chuẩn hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh [40]

- Triệu chứng của bệnh đường hô hấp dưới cấp tính (ho và tối thiểu có

1 triệu chứng đường hô hấp dưới khác: khạc đờm, khó thở, đau ngực)

- Dấu hiệu ổ tổn thương mới trên phim phổi

- Tối thiểu 1 triệu chứng toàn thân (hoặc vã mồ hôi, sốt, run, đau mỏi

và hoặc nhiệt độ > 380C hoặc hơn)

- Không có giải thích nào khác cho tình trạng bệnh này

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Viêm phổi bệnh viện (xuất hiện 48 giờ sau khi vào viện), hoặc nằmviện trong vòng 14 ngày gần đây

+ Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

+ Lao phổi

+ Ung thư phổi

+ Nhồi máu phổi

+ Tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thuốc,viêm phổi tổ chức hóa có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

bệnh nhân VPMPCĐ vào cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai

- Mục tiêu 2: Đánh giá giá trị của thang điểm PSI và CURB-65 trongtiên lượng mức độ nặng và khả năng nhập khoa hồi sức tích cực của bệnhnhân VPMPCĐ

+ Tỷ lệ bệnh nhân tử vong ở nhóm nguy cơ khác nhau của 2 thang điểm

+ Tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU ở nhóm nguy cơ khác nhau của 2thang điểm

2.2.3 Thu thập số liệu

- Thu thập số liệu theo “Bệnh án nghiên cứu”

- Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhânđược thu thập từ bệnh án điều trị vào bệnh án mẫu

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

+ Toàn thân: Ý thức, điểm Glassgow

+ Rối loạn ý thức: Điểm Glasgow ≤ 13 được coi như là có rối loạn ý thức+ Các chỉ số sinh tồn: Mạch, HATT, HATTr, nhiệt độ, nhịp thở

+ Điểm APACHE II

+ FiO2 lúc vào viện dựa vào hỗ trợ oxy của bệnh nhân

+ Dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn: Là tình trạng nhiểm khuẩn nặng không đápứng với truyền dịch mà cần phải dùng thuốc vận mạch

+ Có cần thông khí nhân tạo hay không (xâm nhập, không xâm nhập) + Số ngày điều trị trung bình

+ Xét nghiệm công thức máu: Hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu

+Xét nghiệm vi khuẩn học: AFB đờm, PRC-BK, MGIT, Lowenstein,Mantoux

+ X quang phổi: Dạng tổn thương trên phim

+ CLVT lồng ngực nếu có kèm theo

- Các tiêu chuẩn đánh giá dựa trên 2 thang điểm: CURB-65 và PSI

+ Điểm CURB-65 của mỗi bệnh nhân

+ Điểm PSI của mỗi bệnh nhân

+ Điểm APACHE II của mỗi bệnh nhân

+ Tiêu chuẩn nhập ICU: Đủ hay không đủ tiêu chuẩn

+ Điểm CURB-65 với độ nặng APACHE II

+ Điểm CURB-65 với bệnh nhân nhập ICU để TKNTXN

+ Điểm CURB-65 với tình trạng sốc nhiễm khuẩn

+ Điểm CURB-65 với số ngày điều trị trung bình,

+ Điểm CURB-65 với số ngày TKNT trung bình

+ Điểm PSI với độ nặng APACHE II

+ Điểm PSI với bệnh nhân nhập ICU để TKNTXN

+ Điểm PSI với tình trạng sốc nhiễm khuẩn

+ Điểm PSI với số ngày điều trị trung bình,

+ Điểm PSI với số ngày TKNT trung bình

+ Tỷ lệ tử vong đối với điểm CURB-65 và PSI

+ Tỷ lệ tử vong với từng nhóm nguy cơ CURB- 65 thấp, trung bình vàcao theo PSI

+ Điểm cut trong tiên lượng tử vong theo nhóm nguy cơ của 2 thang điểm+ Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âmtính của 2 thang điểm đối tử vong

+ Diện tích dưới đường cong của 2 thang điểm đối với tử vong

+ Tỷ lệ nhập ICU của 2 thang điểm

+ Điểm cut trong tiên lượng nhập ICU theo các nhóm nguy cơ của 2thang điểm

+ Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị dự đoán âmtính của 2 thang điểm đối với bệnh nhân cần nhập ICU

+ Diện tích dưới đường cong của 2 thang điểm đối với bệnh nhân cầnnhập ICU

2.3 Xử lý và phân tích số liệu

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học SPSS 16.0

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05

- Các thuật toán thống kê sử dụng:

+ Tính tỷ lệ phần trăm

+ Tính giá trị trung bình

+ Độ lệch chuẩn và test ANOVA

+ Sử dụng test χ2 khi so sánh 2 tỷ lệ với tần số mong đợi ≥ 5 hoặcFisher’s exact test nếu tần số mong đợi < 5

+ Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính + Tính diện tích dưới đường cong (AUC)

+ Xác định điểm cắt ngang: dựa vào giá trị L

+ Công thức L = (Độ nhậy + Độ đặc hiệu – 1)

+ Điểm cắt ngang là điểm mà tại đó giá trị L là lớn nhất

2.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2013 đến tháng 10/ 2013

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được sự đồng ý của Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu,trungtâm Hô hấp và khoa Hồi sức tích cực cho phép triển khai nghiên cứu và sửdụng số liệu của bệnh viện phục vụ cho nghiên cứu

- Thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, không làm sai lệch bệnh án,không can thiệp trên người bệnh

- Những nội dung khai thác được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứukhoa học và đảm bảo giữ bí mật theo qui định

- Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có trách nhiệm phảnhồi kết quả lại cho Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu, trung Hô hấp và khoaHồi sức tích cực

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe người bệnh không nhằmmột mục đích nào khác

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm

Bệnh nhân nhập ICU/TKNTXN

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Số ngày điều trị trung bình

Đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng

Fine I Fine II Fine III Fine IV Fine V

Bệnh nhân nhập ICU/TKNTXN Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Số ngày điều trị trung bình

Số ngày TKNT trung bình Điểm APACHE II

Bệnh nhân tử vong

Diện tích dưới đường cong với tiên

lượng nhập ICU

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Kết quả chung

3.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Trong 126 bệnh nhân nghiên cứu, gặp nhiều nhất là nhóm bệnh

nhân 16- 64 tuổi chiếm 61,9%; nhóm 65-84 tuổi chiếm 31,8%; chiếm tỷ lệthấp nhất là nhóm ≥ 85 tuổi chiếm 6,3% Tuổi trung bình là 58,2 ± 18,6; tuổinhỏ nhất là 16, tuổi lớn nhất là 98

%

3.1 2 Giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Trong 126 bệnh nhân nghiên cứu có 85 bệnh nhân nam chiếm

67,5%; 41 bệnh nhân nữ chiếm 32,5%

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ viêm phổi

Biểu đồ 3.3.Các yếu tố nguy cơ viêm phổi Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ viêm phổi gặp nhiều nhất là hút thuốc 28,6%

và nghiện rượu 25,4%; nguyên nhân khác như đái tháo đường 11,1%; bệnhmạch máu não 10,3%

3.1.4 Tiêu chuẩn nhập ICU

%

Bảng 3.1.Tiêu chuẩn nhập ICU

Nhận xét: Trong các tiêu chuẩn nhập ICU gặp nhiều nhất là PaO2/ FiO2 ≤

250 chiếm 69,8%; Ure ≥ 7 mmol/l chiếm 57,9%; lú lẫn mất định hướngchiếm 38,1%; nhịp thở ≥ 30 lần/phút chiếm 50%; bệnh nhân cần TKNTXNchiếm 34,9%; sốc nhiễm khuẩn 19%; tiêu cầu giảm < 100000 có 23%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Nhiệt độ của bệnh nhân khi vào viện

Bảng 3.2 Nhiệt độ của bệnh nhân khi vào viện

Nhiệt độ ≤ 37,4 0 C 37,5 0 -38,4 0 C 38,5 0 -39,4 0 C ≥ 39,5 0 C p

Tỷ lệ % 12,7 34,1 42,1 11,1

Nhận xét: Qua bảng trên chúng tôi thấy nhiệt độ trung bình của bệnh nhân

khi vào viện là 38,40c ± 0,85; tỷ lệ bệnh nhân có nhiệt độ từ 38,50- 39,40Cchiếm tỷ lệ cao nhất 42,1%; có 11,1% bệnh nhân có nhiệt độ từ 39,50 trởlên Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.2.2 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi vào viện

Biểu đồ 3.4.Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi vào viện

Nhận xét: Trong các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi vào viện hay gặp

nhất là sốt chiểm 87,3%; ho đờm 73% và khó thở 57,9%

3.2.3 Dấu hiệu nặng của VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine

Bảng 3.3 Dấu hiệu nặng của VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine

Nhận xét: Qua bảng trên chúng tôi thấy nhịp thở ≥ 30 lần/phút chiếm tỷ lệ

cao nhất 50%; PaO2 < 60mmHg 38,9%; rối loạn ý thức 38,1%; PaO2 < 7,35chiếm tỷ lệ 25,4% và Ure ≥ 11 mmol/l 22,2%