ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, hoặc viêm phổi không điển hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi, bệnh do vi khuẩn, vi rus, nấm và một số tác nhân khác nhưng không bao gồm trực khuẩn Lao.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xuất hiện trên một người đang ở ngoài cộng đồng hay ít nhất không sống ở các cơ sở điều trị trong vòng 14 ngày trước đó (IDSA-2000).
1.2. Dịch tễ
1.3. Nguyên nhân
1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng
1.4.1.1. Bảo vệ cơ học
1.4.1.2. Bảo vệ dịch thể
1.4.1.3. Bảo vệ tế bào
1.4.2.1. Đường hô hấp
1.4.2.2. Đường máu
1.4.2.3. Đường bạch huyết
1.5. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồngcộng đồng
1.5.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
1.5.1.2. Hình ảnh Xquang
1.5.1.3. Chức năng hô hấp
1.5.1.4. Khí máu
1.5.1.5. Xét nghiệm bạch cầu
1.5.1.6. CRP
1.5.1.7. Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
1.5.3. Chẩn đoán mức độ nặng (Tiêu chuẩn nhập ICU)
1.6. Điều trị viêm phổi cộng đồng
1.6.2.1. Ngoại trú
Bệnh nhân khỏe, chưa sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng
- Macrolide (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin) hoặc
- Doxycyclin
Có bệnh phối hợp: Tim, phổi, gan, thận mãn, ĐTĐ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc suy tủy hoặc sử dụng KS trước đó 3 tháng
- fluoroquinolon ưu thế hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin hoặc levofloxacin 750mg) hoặc
- β- lactam với macrolide
Vùng có tỷ lệ kháng với phế cầu cao (> 25%):
Cân nhắc dùng KS khác ngoài các loại trên
1.6.2.2. Nội trú
Bệnh nhân không nằm ICU
- fluoroquinolon ưu thế hô hấp hoặc
- β- lactam với macrolide (clarithromycin hoặc azithromycin)
Bệnh nhân nằm ICU
- β- lactam (cefotaxim, ceftriaxone hoặc ampicillin- sulbactam) với azithromycin hoặc fluoroquinolon ưu thế hô hấp
Nghi ngờ trực khuẩn mủ xanh
- Cân nhắc β-lactam có tác dụng chống phế cầu và trực khuẩn mủ xanh: Tazocin, cefepim, imipenem hoặc meronem với ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc
- β- lactam với aminoglycoside và azithromycin hoặc
- β-lactam với aminoglycoside và fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (nếu dị ứng penicillin thì thay bằng aztreonam)
Đối với tụ cầu kháng Methicillin thì thêm vancomycin hoặc linezolid
1.7. Tiên lượng VPMPCĐ
Các nghiên cứu về thang điểm PSI và CURB-65
Nghiên cứu về dự đoán nhập ICU của thang điểm PSI và CURB-65
Trong nghiên cứu của J.M. Sirvent và cộng sự 242 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong 30 ngày là 23,1%; nhập ICU là 23,6%; sốc nhiễm khuẩn là 36,8%; TKNT là 62%, ngày TKNT trung bình là 8 ± 10.3; ngày điều trị trung bình là 18,7 ± 7,1 [37]. Nghiên cứu của M.M. van der Eerden tại trung tâm y tế Alkmmar ở Hà Lan tiên lượng bệnh nhân cần nhập ICU cho kết quả như sau: Fine I là 0%; Fine II là 3,4%; Fine III là 1,6%; Fine IV là 11% và Fine V là 40,9% với p < 0,001. Kết quả cho thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa điểm PSI và bệnh nhân cần nhập ICU, tỷ lệ bệnh nhân nhập ICU cao nhất là Fine V [38]
Nghiên cứu của Marcos I. Restrepo và cộng sự San Antonio của Mỹ với 730 bệnh nhân, thấy rằng điểm PSI trung bình cho bệnh nhân nhập ICU là 112, ngày điều trị trung bình với bệnh nhân nhập ICU dài hơn so với bệnh nhân nhập khoa(12 ± 10) và tử vong trong 30 ngày ở ICU là 23%, bệnh nhân cần TKNT là 48%.Vi khuẩn thường gặp với bệnh nhân nằm ICU là Phế cầu 38,6%; Tụ cầu vàng 21,1%; Trực khuẩn mủ xanh 14%[25].
Nghiên cứu của A. Capelastegui CURB-65 ở mức 0 điểm thì không có bệnh nhân nào phải TKNT, đến điểm 5 thì có 11,1% bệnh nhân cần phải TKNT, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy kết luận là có sự liên quan giữa độ nặng của CURB-65 với nhu cầu cần TKNT [28].
Trong nghiên cứu của Mostafa Alavi- Moghaddam và cộng sự với 200 bệnh nhân tại trường Đại học Y khoa Tehran- Iran, kết quả cho thấy rằng dự kiến nhập ICU của PSI độ nhậy là 90%, độ đặc hiệu là 78,7%; của CURB-65 độ nhậy là 96,7% và độ đặc hiệu là 89,3%. Kết luận: dự kiến nhập ICU của điểm CURB-65 có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn điểm PSI [39].
Nghiên cứu của K L Buising độ nhậy của PSI ở điểm cut ≥ IV là 84%, của CURB-65 ở điểm cut ≥ 3 là 57,7%. Dự kiến tử vong và hoặc nhập ICU trong nhóm người cao tuổi ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 83,3% và CURB-65 ở điểm cut ≥ 3 độ nhậy là 66,6%; diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong và hoặc nhập ICU ở nhóm người cao tuổi là 0,76 với PSI và 0,73 với CURB-65 [32]
Trong nghiên cứu của Ananda- Rajah và cs đối với dự kiến nhập ICU nhận thấy rằng ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 86%; độ đặc hiệu là 29,6%; điểm cut CURB-65 ≥ 3độ nhậy là 60,5% và độ đặc hiệu là 64,7% [28]
Nghiên cứu của Shin Yan Man và cs khi nghiên cứu về tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU cho thấy, ở điểm cut Fine IV có độ nhạy là 83,9%; độ đặc hiệu là 50,2%; giá trị dự đoán âm tính là 97,7%; ở điểm CURB-65 là 2 điểm có độ nhạy là 85,1%; độ đặc hiệu là 46% và giá trị dự đoán âm tính là 95,2% [31]
Một nghiên cứu ở Ấn Độ do Bashir Ahmed Shah trong dự kiến nhập ICU thấy rằng ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 100% và độ đặc hiệu là 60,9%; ở điểm cut CURB-65 ≥ 3 độ nhậy là 91,4% và độ đặc hiệu là 84,4%. Kết luận độ nhậy trong dự đoán nhập ICU của PSI cao hơn CURB-65 [34].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
+Xét nghiệm vi khuẩn học: AFB đờm, PRC-BK, MGIT, Lowenstein, Mantoux
+ X quang phổi: Dạng tổn thương trên phim
+ CLVT lồng ngực nếu có kèm theo
- Các tiêu chuẩn đánh giá dựa trên 2 thang điểm: CURB-65 và PSI
+ Điểm CURB-65 của mỗi bệnh nhân
+ Điểm PSI của mỗi bệnh nhân
+ Điểm APACHE II của mỗi bệnh nhân
+ Tiêu chuẩn nhập ICU: Đủ hay không đủ tiêu chuẩn
+ Điểm CURB-65 với độ nặng APACHE II
+ Điểm CURB-65 với bệnh nhân nhập ICU để TKNTXN
+ Điểm CURB-65 với tình trạng sốc nhiễm khuẩn
+ Điểm CURB-65 với số ngày điều trị trung bình,
+ Điểm CURB-65 với số ngày TKNT trung bình
+ Điểm PSI với độ nặng APACHE II
+ Điểm PSI với bệnh nhân nhập ICU để TKNTXN
+ Điểm PSI với tình trạng sốc nhiễm khuẩn
+ Điểm PSI với số ngày điều trị trung bình,
+ Điểm PSI với số ngày TKNT trung bình
+ Tỷ lệ tử vong đối với điểm CURB-65 và PSI
+ Tỷ lệ tử vong với từng nhóm nguy cơ CURB- 65 thấp, trung bình và cao theo PSI
+ Điểm cut trong tiên lượng tử vong theo nhóm nguy cơ của 2 thang điểm
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính của 2 thang điểm đối tử vong
+ Diện tích dưới đường cong của 2 thang điểm đối với tử vong
+ Tỷ lệ nhập ICU của 2 thang điểm
+ Điểm cut trong tiên lượng nhập ICU theo các nhóm nguy cơ của 2 thang điểm
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị dự đoán âm tính của 2 thang điểm đối với bệnh nhân cần nhập ICU
+ Diện tích dưới đường cong của 2 thang điểm đối với bệnh nhân cần nhập ICU
2.3. Xử lý và phân tích số liệu
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học SPSS 16.0
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.
- Các thuật toán thống kê sử dụng:
+ Tính tỷ lệ phần trăm
+ Tính giá trị trung bình
+ Độ lệch chuẩn và test ANOVA
+ Sử dụng test χ2 khi so sánh 2 tỷ lệ với tần số mong đợi ≥ 5 hoặc Fisher’s exact test nếu tần số mong đợi < 5.
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính.
+ Tính diện tích dưới đường cong (AUC)
+ Xác định điểm cắt ngang: dựa vào giá trị L
+ Công thức L = (Độ nhậy + Độ đặc hiệu – 1)
+ Điểm cắt ngang là điểm mà tại đó giá trị L là lớn nhất
2.4. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2013 đến tháng 10/ 2013
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài được sự đồng ý của Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu,trung tâm Hô hấp và khoa Hồi sức tích cực cho phép triển khai nghiên cứu và sử dụng số liệu của bệnh viện phục vụ cho nghiên cứu.
- Thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, không làm sai lệch bệnh án, không can thiệp trên người bệnh.
- Những nội dung khai thác được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học và đảm bảo giữ bí mật theo qui định.
- Sau khi có kết quả nghiên cứu, nhóm nghiên cứu có trách nhiệm phản hồi kết quả lại cho Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu, trung Hô hấp và khoa Hồi sức tích cực.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ sức khỏe người bệnh không nhằm một mục đích nào khác
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1. Kết quả chung
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Nhận xét: Qua biểu đồ trên cho thấy tổn thương dạng đám mờ gặp nhiều nhất trên phim X quang phổi 50%; có 5,6% bệnh nhân không phát hiện tổn thương trên X quang phổi.
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy tổn thương phát hiện được ở phổi phải nhiều hơn phổi trái, chiếm tỷ lệ 37,3%; tổn thương cả hai bên phổi chiếm 34,1%.
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy trong 34 bệnh nhân có tình trạng toan máu, hay gặp nhất là nhiễm toan chuyển hóa chiếm 53,1%, toan hô hấp 46,9%.
3.3. Giá trị tiên lượng VPMCĐ bằng thang điểm CURB-65
3.4. Giá trị tiên lượng VPMCĐ bằng thang điểm PSI
Điểm CURB-65
Nhóm PSI nguy cơ cao
Tổng số
FineI-III
Fine IV-V
n
Tử vong
Tử vong %
n
Tử vong
Tử vong %
n
Tử vong
0- 1
39
1
2,5%
0
0
0%
39
1
2
14
0
0%
9
2
22,2%
23
2
> 2
4
0
0%
60
24
40%
64
24
Tổng số
57
1
1,7%
69
26
37,6%
126
27
p
p < 0,001
Chương 4
BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 4 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013, với 126 bệnh nhân VPMPCĐ chúng tôi đã thu được kết quả và bàn luận như sau:
VPMPCĐ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình là 58,20 ± 18,66; tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 98 tuổi. Tuổi 16 - 64 chiếm tỷ lệ cao 78/ 126 (61,9%), tuổi 65 - 84 chiếm 31,8%; tuổi ≥ 85 chiếm 6,3%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Chung Thủy năm 2012, bệnh nhân > 65 tuổi chiếm 38% [41]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Dean T Eurich ở Tây Ban Nha, tuổi ≥ 65 chiếm 37% [42].
Trong 126 bệnh nhân nghiên cứu có 85 bệnh nhân nam chiếm 67,5%; có 41 bệnh nhân nữ chiếm 32,5%. Tỷ lệ nam/nữ là 2, kết quả này phù hợp với các nghiên cứu:
Ngô Quý Châu và cộng sự (2008), khi nghiên cứu 167 bệnh nhân, nam có 103 bệnh nhân, nữ có 64 bệnh nhân [43].
Nguyễn Thanh Hồi (2003), nghiên cứu 38 bệnh nhân, nam là 23 chiếm 61%; nữ là 15 chiếm 39% [44].
P.L. Migliorati và cộng sự năm 2002 ở Italia, tỷ lệ VPMPCĐ ở nam là 66%, nữ là 34% [45]. Sở dĩ các nghiên cứu hầu hết đều thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm nhiều hơn nữ có thể do yếu tố nguy cơ gây VPMPCĐ gặp nhiều là hút thuốc và nghiện rượu, yếu tố này làm gia tăng nguy cơ gây VPMPCĐ ở nam giới.
Các yếu tố nguy cơ VPMPCĐ bao gồm: tuổi cao, các bệnh lý mạn tính (xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường...), nghiện rượu, hút thuốc lá, thuốc lào, vệ sinh răng miệng kém, dịch cúm lưu hành ở địa phương, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV...Những đối tượng này có nguy cơ gây viêm phổi nhiều hơn và bệnh có thể phát triển nặng hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng các yếu tố nguy cơ gây VPMPCĐ gặp nhiều nhất là hút thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn cả là 28,6%. Theo Chu Văn Ý (1995): thuốc lá làm giảm hoạt động lông chuyển biểu mô phế quản, ức chế chức năng đại thực bào của phế nang, làm phì đại và quá sản các tế bào tiết nhầy, làm giảm bạch cầu đa nhân giải phóng men tiêu protein [46]. Theo Almirall J và cộng sự (1999), khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng gây VPMPCĐ do nó làm yếu đi hệ thống bảo vệ cơ thể thông qua các chất oxy hóa và sự thay đổi hoạt động của những tế bào viêm do ảnh hưởng của các hóa chất độc hại từ khói thuốc [47].
Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có hút thuốc của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của Lê Chung Thủy (2012), tỷ lệ hút thuốc là 26% [41]
Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc của chúng tôi thấp hơn trong các nghiên cứu của Andres de Roux và cộng sự (2006), thấy tỷ lệ hút thuốc là 45% [48]. Sự thấp hơn này là do hầu hết phụ nữ Việt Nam không có thói quen hút thuốc, trong số 41 bệnh nhân nữ không gặp bệnh nhân nào hút thuốc.
Nghiện rượu làm giảm hoạt động của các tế bào lông chuyển, ức chế sản xuất surfactant, làm chậm quá trình hoạt hóa BCĐNTT và làm giảm hoạt tính của các đại thực bào. Rượu còn làm giảm chức năng hô hấp thông qua làm giảm thể tích phổi, tăng sức cản đường thở. Do vậy nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới đặc biệt VPMPCĐ ở những bệnh nhân nghiện rượu cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nghiện rượu là 25,4% phù hợp với nghiên cứu của Chiung- Zuei Chen và cộng sự (2008) nghiện rượu chiếm tỷ lệ là 24,3% [49].
Các yếu tố nguy cơ khác như: đái tháo đường 11,1%; bệnh mạch máu não 10,3%; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 7,1%; suy tim 7,1%; bệnh gan mãn 6,3%; bệnh thận mãn 4,8%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của S Ewig và cộng sự (2006), tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 11,8%; bệnh phổi mạn tính là 8,0%; bệnh gan mãn là 5,9% [50].
4.1.4.1. Các tiêu chuẩn chính
Sốc nhiễm khuẩn và cần TKNTXN là những tiêu chuẩn chính mà đã được sự đồng thuận của Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đưa ra cho những bệnh nhân cần nhập khoa ICU, sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng phối hợp với tụt HA không đáp ứng với bù dịch mà cần phải dùng thuốc vận mạch mới duy trì được HA của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn chiếm 19%.Tỷ lệ này cao hơn hẳn so với các nghiên cứu:
Jung- Hsiang Chen và cộng sự (2009) ở 3 nhóm bệnh nhân nhóm bệnh nhân trẻ 18-64, nhóm bệnh nhân cao tuổi 65-84 và nhóm bệnh nhân rất cao tuổi cho thấy tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn trung bình giữa các nhóm là 10,1% [35].
S Ewig và cộng sự (2004) có 46/489 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 9% [51].
Trong nghiên cứu của chúng tôi sở dĩ có tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao hơn các nghiên cứu trên có thể vì lý do tần suất gặp những bệnh nhân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm nhiều nhất là điểm CURB-65 là 3 và 4, điểm PSI gặp nhiều nhất là Fine IV và V.
Tỷ lệ bệnh nhân cần thông khí nhân tạo xâm nhập trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,9%; so sánh với các nghiên cứu khác của nước ngoài:
K L Buising và cộng sự (2006) nghiên cứu 392 bệnh nhân, bệnh nhân cần TKNTXN là 23/392 chiếm tỷ lệ 5,8% [32].
Jung- Hsiang Chen và cộng sự (2009) ở 3 nhóm bệnh nhân nhóm bệnh nhân trẻ 18-64, nhóm bệnh nhân cao tuổi 65-84 và nhóm bệnh nhân rất cao tuổi ≥ 85 tuổi cho thấy tỷ lệ cần TKNTXN trung bình giữa các nhóm là 15% [35].
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ TKNTXN cao hơn các nghiên cứu trên có thể vì lý do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là CURB-65 điểm 3 và 4, điểm PSI gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là Fine IV và V.
4.1.4.2. Các tiêu chuẩn phụ
Các tiêu chuẩn phụ bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng: nhịp thở, tinh thần, nhiệt độ, hạ HA. Các tiêu chuẩn phụ cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu PaO2/FiO2, ure máu, bạch cầu, tiểu cầu, thâm nhiễm phổi trên Xquang.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ure ≥ 7 mmol/l chiếm 57,9%; điều này phù hợp với các nghiên cứu:
Gavin Barlow và cộng sự có 242/419 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58% [52]
Ananda- Rajah và cộng sự có 234/480 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 57,4% [30]. Ure > 7mmol/l cũng là một tiêu chuẩn trong thang điểm CURB-65.
Lú lẫn (rối loạn ý thức), mất định hướng không gian và thời gian là một tiêu chí của thang điểm CURB-65, bệnh nhân được gọi là rối loạn ý thức khi điểm Glasgow ≤ 13 điểm. Trong nghiên cứu của chúng tôi là 38%, phù hợp với nghiên cứu của Bashir Ahmed Shah tại Ấn Độ (2010) tỷ lệ rối loạn ý thức ở bệnh nhân VPMPCĐ là 37,3% [34].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có tần số thở ≥ 30 lần/phút là 50%; PaO2/FiO2 ≤ 250 là 69,8%; BC< 4000/mm3; TC < 100000 là 23%; tụt HA là 9,5%; thâm nhiễm nhiều thùy phổi là 32,5%. Các kết quả này khác các nghiên cứu khác:
J Phua và cộng sự tỷ lệ bệnh nhân có tần số thở ≥ 30 lần/phút là 6,4%; PaO2/FiO2 ≤ 250 là 23,8%; BC < 4000/mm3 là 3,7%; TC < 100000 là 2,7%; tụt HA là 30,3%; thâm nhiễm nhiều thùy phổi là 38,8% [53].
Drahomir Aujesky và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân có tần số thở ≥ 30 lần/phút là 11%, tụt HA là 2% [29].
Bertrand Renaud và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân có tần số thở ≥ 30 lần/phút là 30,3%; tụt HA là 3,4%; thâm nhiễm nhiều thùy phổi là 23,7% [54]
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các tiêu chuẩn phụ để nhập ICU hầu hết cao hơn so với các nghiên cứu khác, có thể do nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp nhiều là điểm CURB-65 mức 3 và 4, điểm PSI ở Fine IV và V.
Các triệu chứng cơ năng và toàn thân của VPMPCĐ bao gồm sốt, ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực, đây là triệu chứng chính làm bệnh nhân phải đến viện và có giá trị hướng dẫn chẩn đoán.
Các biểu hiện chủ yếu ở 126 bệnh nhân nghiên cứu vẫn là: sốt gặp 87,3%; ho đờm 73%; khó thở 57,9% và đau ngực là 46%.
Kết quả nghiên cứu của Hà Văn Ngạc (1991) cũng cho thấy các biểu hiện phổ biến là sốt: 87,8%; ho 72,2% và đau ngực là 71,2% [55]
Nguyễn Thanh Hồi (2003) thấy sốt 86,8%; ho đờm 86,8%; đau ngực 47,7%.
J. Hawboldt và cộng sự (2007) gặp sốt 80%; ho 90%; khó thở 60%; đau ngực 50% [56].
Sốt là triệu chứng thường gặp nhất trong các triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám, nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có nhiệt độ khi vào viện từ 38,50-39,40C là chủ yếu 42,1%; có 11,1% có nhiệt độ ≥ 39,50C; nhiệt độ trung bình của bệnh nhân khi vào viện là 38,40 ± 0,85.
Các triệu chứng cơ năng và toàn thân hay gặp trong nghiên cứu như nhịp thở ≥ 30 lần/phút chiếm tỷ lệ 50%; rối loạn ý thức 38,1%; đây là những dấu hiệu nặng trong tiêu chí của 2 thang điểm PSI và CURB-65.
Nghiên cứu của Ananda-Rajah và cộng sự (2008), tỷ lệ nhịp thở ≥ 30 lần/phút 28,9%; rối loạn ý thức 12,5% [30]
Nghiên cứu của Chiung-Zuei-Chen và cộng sự (2009), tỷ lệ tần số thở ≥ 30 lần/phút là 31%; rối loạn ý thức 24% [49].
Triệu chứng thực thể tại phổi đóng vai trò quan trọng trong thăm khám bệnh nhân viêm phổi, những triệu chứng thu được sẽ giúp cho việc chẩn đoán xác định cũng như định khu tổn thương. Hội chứng đông đặc được xem là điển hình trong viêm phổi, sau đó là các tổn thương khác như ran ẩm, ran nổ, một số trường hợp do phản ứng viêm có thể tiết dịch và gây tràn dịch màng phổi. Khi nghiên cứu trên 126 bệnh nhân chúng tôi thấy triệu chứng chủ yếu là ran ẩm, ran nổ gặp 8,1%; hội chứng đông đặc 17,4%; hội chứng 3 giảm gặp với tỷ lệ thấp 3,9%. Kết quả cho thấy gẩn tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi tỷ lệ ran ẩm, ran nổ 89,5%; hội chứng đông đặc 21,0% và hội chứng 3 giảm 10,5% [44].
- X quang phổi rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, tổn thương điển hình là đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài, có giới hạn thùy hoặc phân thùy rõ rệt, không có hình ảnh xẹp phổi. Các hình ảnh tổn thương khác có thể gặp là các nốt mờ đôi khi là tràn dịch màng phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương ở phổi phải 37,3%; phổi trái 23%; cả hai bên phổi 34,1%. Nghiên cứu của Lê chung Thủy (2012), tổn thương phổi phải 34%, phổi trái 20% [41].
Đinh Ngọc Sỹ (1990), khi nghiên cứu 90 bệnh nhân viêm phổi cấp thấy tổn thương phổi phải 74,4%; phổi trái 19%; cả hai phổi 6,6% [57]
- Dạng tổn thương trên X quang phổi: Tổn thương trên X quang phổi dưới dạng đám mờ gặp với tỷ lệ cao 50%; đám mờ hình tam giác 7,9%; nốt mờ 11,9%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi dạng đám mờ gặp tỷ lệ 60,5%; đám mờ hình tam giác 23,7%; nốt mờ 36,8%.
Theo Chen MZ và cộng sự (2001): tổn thương đông đặc thùy dưới phổi phải gặp ở 92% và tràn dịch màng phổi gặp 31% [58]
Trong nghiên cứu của chúng tôi các xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm cấp bao gồm sự tăng bạch cầu, tăng dòng bạch cầu ĐNTT và sự tăng nồng độ CRP trong huyết thanh, trong đó cao nhất là sự tăng nồng độ CRP trong huyết thanh (86,5%), tăng BCĐNTT 65,1% và tăng thấp nhất là tăng số lượng BC 52,4%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 109 bệnh nhân có tăng nồng độ CRP huyết thanh, đánh giá mức độ viêm theo sự tăng nồng độ CRP chia làm 3 mức độ: nhẹ (0,5 - 4 mg/dl) 15,6%; mức độ trung bình (4 -20 mg/dl) 50,5%; mức độ nặng (> 20 mg/dl) 33,9%; nghiên cứu của R Menedez (2008) chỉ ra rằng việc kết hợp nồng độ CRP huyết thanh với điểm PSI hay CURB-65 rất có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ [59].
Khí máu động mạch là một trong những xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng toan kiềm và oxy hóa máu ở bệnh nhân VPMPCĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi PH < 7,35 có 25,4%; PaO2< 60 mmHg 38,9%; toan chuyển hóa gặp nhiều nhất 53,1%; toan hô hấp 46,9%.
Trong nghiên cứu của P.Schuetz và cộng sự, PaO2 < 60 mmHg 27,3%[60]; của Ananda-Ajah PaO2 < 60 mmHg 48,5%; PH máu < 7,35 có 11,2% [30].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm CURB-65 là 0 điểm có tỷ lệ là 11,1%; điểm 1 có tỷ lệ 19,8%; điểm 2 có tỷ lệ là 18,3%; điểm 3 có tỷ lệ 25,4%; điểm 4 có tỷ lệ 23%; điểm 5 có tỷ lệ thấp 2,4%. Kết quả này khác với một số nghiên cứ nước ngoài như:
Shin Yan Man và cộng sự (2006), nghiên cứu 1016 bệnh nhân nội trú bị VPMPCĐ, tỷ lệ điểm CURB-65 ở 0 điểm là 10,5%; 1điểm là 32,8%; 2 điểm là 31%; 3 điểm là 18,6%; 4 điểm là 6,3%; 5 điểm rất thấp là 0,8% [31].
Drahomir Aujesky và cộng sự (2005), nghiên cứu 3181 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ điểm CURB-65 ở mức 0 điểm là 33%; điểm 1 là 28%; điểm 2 là 24%; điểm 3 là 12%; điểm 4 là 2% và điểm 5 là 0,2% [29].
Nghiên cứu của chúng tôi có điểm CURB-65 mức 3 và 4 là nhiều nhất, mức 5 điểm là có tỷ lệ thấp nhất là bởi vì lứa tuổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tuổi từ 65 trở lên chiếm tỷ lệ (39,1%) thấp hơn ở nhóm tuổi 16-64, như vậy những bệnh nhân được điểm tối đa là 5 sẽ giảm theo, mặt khác nhóm điểm CURB-65 là 0,1, 2 cũng thấp hơn do một phần các xét nghiệm khí máu động mạch không phải là xét nghiệm thường quy, chỉ được làm ở bệnh nhân nặng, do vậy những bệnh VPMPCĐ nhẹ hơn ở điểm 0,1, 2 sẽ không được chọn vào mẫu nghiên cứu vì không đủ dữ liệu là xét nghiệm khí máu động mạch.
Điểm APACHE II là một thang điểm đánh giá mức độ nặng của các bệnh cấp tính và mãn tính ở các bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực, thang điểm này dựa trên các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng điểm CURB-65 càng cao tương ứng với điểm APACHE II càng nặng, ở CURB-65 lả 0 điểm APACHE II trung bình là 4,4; điểm 1 là 7,4; điểm 2 là 10,4; điểm 3 là 14,2; 4 điểm là 19,3; 5 điểm là 25. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Sonia Luque, CURB-65 mức 0 điểm APACHE II là 4,0; mức1 là 6,5; mức 2 là 9,5; mức 3 là 13,0; mức 4 điểm là 18,5; mức 5 điểm là 23,9 [33].
Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm CURB-65 ở 0 điểm chỉ có 1 bệnh nhân (7,1%) cần nhập ICU, 3 điểm có 40,6%; 4 điểm có 72,4% và 5 điểm cũng có 100% bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN cao hơn với nghiên cứu của Bashir Ahmed Shah, 0- 1 điểm không có bệnh nhân nào cần nhập ICU, 2 điểm có 7%; 3 điểm có 28%; 4 điểm có 80% và 5 điểm có 100% bệnh nhân cần nhập ICU [34],cao hơn nghiên cứu của Ribeiro C ở nhóm điểm 0-1 có 8,3% cần nhập ICU, 2 điểm có 28,1% và 3-5 điểm có 38,5% [61]. Sự cao hơn này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ.
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng phối hợp với hạ HA không đáp ứng với bù dịch mà cần phải sử dụng thuốc vận mạch, sốc nhiễm khuẩn là một trong những tiêu chuẩn chính của tiêu chuẩn nhập ICU.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trong 126 bệnh nhân, có 24 bệnh nhân (19%) sốc nhiễm khuẩn, trong đó điểm CURB-65 từ 0-1 không gặp trường hợp nào có sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ sốc tăng theo số điểm CURB-65, ở điểm CURB-65 bằng 5 gặp 66,7% có sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số điểm CURB-65 có liên quan đến số ngày điều trị trung bình, điểm CURB-65 càng nặng thì số ngày điều trị càng dài hơn, Kết quả của chúng tôi có điểm phù hợp với nghiên cứu của A.Capelastegui, điểm CURB-65 là 0 điểm ngày điều trị trung bình là 4,5 ± 3,1; điểm CURB-65 là 5 số ngày điều trị trung bình là 7 ± 6; cho tổng số là 5,1 ± 4,3; có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [28]. Tuy nhiên số ngày điều trị trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn, có thể do bệnh nhân được điều trị ổn định sau đó ra viện, không có điều trị ngoại trú tiếp theo cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng điểm CURB-65 càng nặng số ngày TKNT càng dài, 0 điểm số ngày TKNT trung bình là 3, điểm CURB-65 là 5 số ngày TKNT trung bình là 16,3± 3,09. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Jung-Hsiang Chen, 0 điểm số ngày TKNT là trung bình là 3,1± 2,0; điểm CURB-65 là 5 có số ngày TKNT trung bình là 15,5 ± 3,2; với p < 0,001 [35].
Nghiên cứu của chúng tôi ở 0 điểm không có bệnh nhân nào tử vong, 1 điểm có 4%; 2 điểm có 8,7%; 3 điểm có 21,9%; 4 điểm có 48,3% và 5 điểm thì 100% bệnh nhân tử vong. Có sự liên quan giữa điểm CURB-65 với tỷ lệ bệnh nhân tử vong, kết quả của chúng tôi có cao hơn một số nghiên cứu khác, tỷ lệ này có thể do cỡ mẫu quá nhỏ và bệnh nhân có kèm theo bệnh lý nội khoa khác.Tỷ lệ tử vong của các nghiên cứu nước ngoài cũng rất khác nhau:
Nghiên cứu của Sonia Luque và cộng sự: 0 điểm không có bệnh nhân nào tử vong, 1 điểm có 4,9%; 2 điểm có 6,5%; 3 điểm có 14,3%; 4 điểm có 25% và 5 điểm có 75% [33].
Nghiên cứu của Shin Yan Man và cộng sự, tử vong ở nhóm 0 điểm là 0,9%; 1 điểm là 3,6%; 2 điểm là 7,3%; 3 điểm là 16,4%; 4 điểm là 26,6% và 5 điểm là 37,5% [31].
Nghiên cứu của Drahomir Aujesky và cộng sự 0 điểm có 0,6%; 1 điểm có 3%; 2 điểm 6,1%; 3 điểm có 13%; 4 điểm có 17% và 5 điểm có 43% [29].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng ở điểm cut CURB-65 là 1 điểm có độ nhạy lớn nhất 100%, nhưng độ đặc hiệu thấp 14,1%. Ở điểm cut CURB-65 là 5 có độ đặc hiệu cao nhất 100%, nhưng độ nhạy thấp11,1%. Ở điểm cut CURB-65 bằng 3 có độ nhạy là 88,9% mặc dù thấp hơn tại điểm 2 là 96,3%; nhưng lại có độ đặc hiệu lớn hơn là 59,6%; do vậy điểm cut bằng 3 có giá trị trong tiên lượng tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu:
Mostafa Alavi- Moghaddam và cộng sự, tại điểm CURB-65 bằng 3 có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 82,3%; nên điểm cut là 3 có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong [39].
Bashir Ahmed Shah và cộng sự, tại điểm CURB-65 bằng 3 có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 74,6%; cao nhất so với các điểm cut khác nên điểm CURB-65 bằng 3 có giá trị tiên lượng tử vong [34].
Tuy nhiên kết quả của chúng tôi hầu hết khác với các nghiên cứu khác: là điểm CURB-65 bằng 2 có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn nhất, có giá trị tiên lượng tử vong:
Drahomir Aujesky và cộng sự, tại điểm CURB-65 bằng 2 có độ nhạy là 77%; độ đặc hiệu là 63% [29].
W S Lim và cộng sự, tại điểm CURB-65 bằng 2 có độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 70,1% [8].
James D Chalmers và cộng sự, trong một phân tích gộp bao gồm 40 nghiên cứu, kết quả cho thấy điểm CURB-65 là 2 có độ nhạy là 89,1% và độ đặc hiệu là 52,2% [36].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở điểm cut CURB-65 là 1 và 2 có độ nhạy cao nhất đều là 100%, nhưng độ đặc hiệu thấp 19,4% và 54,2%. Ở điểm cut CURB-65 là 4 và 5 có độ đặc hiệu cao nhất đều 100%, nhưng có độ nhạy thấp 59,3% và 5,6%. Ở điểm cut CURB-65 là 3 có độ nhạy là 94,4%; độ đặc hiệu cao tương đương là 81,9%; giá trị dự đoán dương tính là 79,9%; giá trị dự đoán âm tính là 95,2%; nên điểm CURB-65 bằng 3 điểm có giá trị tiên lương nhập ICU. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu:
J Phua và cộng sự, cho thấy ở điểm cut là CURB-65 là 3 có độ nhạy là 61,2%; độ đặc hiệu là 83,3%; giá trị dự đoán dương tính là 38,8% và giá trị dự đoán âm tính là 92,5% [53].
Mostafa Alavi- Moghaddam và cộng sự, ở điểm cut CURB-65 bằng 3, có độ nhạy là 96,7%; độ đặc hiệu là 89,3%; giá trị dự đoán dương tính là 64,4% và giá trị dự đoán âm tính là 93,3% [39].
Bashir Ahmed Shah và cộng sự, ở điểm cut CURB-65 bằng 3, có độ nhạy là 91,4%; có độ đặc hiệu là 84,4%; giá trị dự đoán dương tính là 97% và giá trị dự đoán âm tính là 64% [34].
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là Fine IV là 25,4% và Fine V là 29,4%; phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả:
Chiung-Zuei Chen và cộng sự, gặp tỷ lệ nhiều nhât là Fine IV 30,8% và Fine V là 36,4% [49]
Sonia Luque và cộng sự, gặp tỷ lệ Fine IV là 40,8% và Fine V là 34,2% [33].
Nghiên cứu của chúng tôi khác nghiên cứu:
Shin Yan Man và cộng sự, gặp tỷ lệ Fine I là 0%; Fine II là 23,8%; Fine III là 23,4%; Fine IV là 34,9% và Fine V là 17,8% [31].
P.L. Migliorati và cộng sự gặp tỷ lệ Fine I là 2,0%; Fine II là 13,5%; Fine III là 10,8%; Fine IV là 37,9% và Fine V là 35,8% [45]
Sở dĩ trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều là Fine IV và V là do trong nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu phải có xét nghiệm khí máu, thường những bệnh nhân nặng mới được làm xét nghiệm khí máu động mạch.
Trong nghiên cứu của chúng tôi độ nặng APACHE II trung bình tăng tương ứng với điểm PSI: Fine I là 4,13 ± 2,99; Fine V là 19,43 ± 5,14; kết quả này phù hợp với nghiên cứu của M.M van der Eerden, điểm APACHE II trung bình tương ứng Fine I là 5,0 ± 2,0; Fine V là 18,1 ± 6,2; với p < 0,001 [38].
Nghiên cứu của chúng tôi điểm PSI có liên quan đến bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN, Fine I tỷ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhập ICU là 0%; Fine IV là 40,6% và Fine V là 70,3%. Nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn các nghiên cứu khác:
Pedro Pablo Espanha Yandiola và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU, Fine I-III là 4,7%; Fine IV là 10,9% và Fine V là 20% [62]
Ribeiro, C và cộng sự tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU Fine I-III là 10,8%; Fine IV là 21,6% và Fine V là 33,3% [61].
Có tỷ lệ cao hơn với điểm PSI tăng dần là do trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn nhỏ và gặp nhiều nhất là Fine IV và V.
Nghiên cứu của chúng tôi trong 24 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, ở Fine I và II không có trường hợp nào, Fine III có 4,5%; Fine IV có 25%; Fine V có tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao nhất 40,5%. Có mối liên quan giữa điểm PSI với tỷ lệ bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn.
Nghiên cứu của S Ewing, A de Roux và cộng sự thấy tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn ở Fine I là 0%; Fine II là 2%; Fine III là 3%; Fine IV là 11% và Fine V là co nhất 19% [51].
Có sự lên quan giữa điểm PSI với số ngày điều trị trung bình, điểm PSI càng nặng số ngày điều trị trung bình càng tăng, trong nghiên cứu của chúng tôi Fine I là 12,2 ± 4,48 ngày và Fine V là 18,7 ± 2,96 ngày.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của M.M van der Eerden, số ngày điều trị trung bình trong nhóm Fine I là 7,4 ± 3,9; Fine V là 18,73 ± 2,3 [38]. Nhưng khác với nghiên cứu của: P.L. Migliorati và cộng sự, ngày điều trị trung bình bệnh nhân nội trú nhóm Fine I là 3,33 ± 2,53 và Fine V là 11,76 ± 6,14 [45], sự khác biệt này có thể do bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Bạch Mai không có điều trị ngoại trú, mà thường ổn định tại viện sau đó ra viện nên làm cho ngày điều trị trung bình dài hơn, còn trong nghiên cứu của P.L. Migliorati bệnh nhân được chuyển ngoại trú khi ổn định bệnh.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự liên quan giữa điểm PSI với số ngày TKNT trung bình, điểm PSI càng cao, số ngày TKNT càng dài, ở Fine II ngày TKNT trung bình là 3,67 ± 1,2; điểm PSI là V là 12,10 ± 2,0.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của S.Reyes Calzada, điểm PSI là Fine II có ngày TKNT trung bình là 3,9 ± 1,5; Fine V có ngày TKNT trung bình là 13,0 ± 4,5 [63]
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong tăng theo số điểm PSI, ở Fine I và II không có bệnh nhân nào tử vong, Fine III có 4,5%, Fine IV có 18,8% và Fine V có 54,1%.
Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khác các nghiên cứu khác:
Drahomir Aujesky, nghiên cứu 3181 bệnh nhân cho kết quả: tử vong Fine I là 0,3%; Fine II là 2,5%; Fine III là 5,1%; FineIV là 12%; Fine V là 16% [29].
Shin Yan Man, nghiên cứu 1016 bệnh nhân, tử vong ở Fine I là 0%; Fine II là 0,8%; Fine III là 5%; Fine IV là 9,3% và Fine V là 22,1% [31].
Chiung-Zuei Chen, nghiên cứu 250 bệnh nhân, tử vong ở nhóm Fine I và II là 0%; Fine III là 2,9%; Fine IV là 7,8%; Fine V là 25,3% [49].
Có sự khác biệt này vì cỡ mẫu quá nhỏ, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu gặp chủ yếu là Fine IV và Fine V, hơn nữa trong nhóm Fine V có 20/37 bệnh nhân tử vong làm cho tỷ lệ tử vong tăng cao hơn hẳn ở FineV.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở điểm cut là Fine II có độ nhạy lớn nhất 100% nhưng độ đặc hiệu rất thấp 15,2%, Fine V có độ đặc hiệu lớn nhất 82,8% nhưng độ nhạy thấp 74,1%. Fine IV, có độ nhạy lớn là 96,3%; độ đặc hiệu cao tương đương 56,6% (cao hơn ở điểm cut Fine III là 34,3%), giá trị dự đoán âm tính cao 98,2%; nên ở điểm cut là Fine IV có giá trị tiên lượng bệnh nhân tử vong. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của:
Drahomir Aujesky, ở điểm cut là Fine IV có độ nhạy là 79%; độ đặc hiệu là 70%; dự đoán âm tính là 99%; nên mặc dù ở điểm cut Fine III có độ nhạy cao 97% nhưng không dự đoán được tử vong tốt vì độ đặc hiệu thấp 48% [29].
Shin Yan Man, ở điểm cut là Fine IV có độ nhạy là 89,7%; độ đặc hiệu là 50,2% và giá trị dự đoán âm tính là 97,1%; nên mặc dù ở điểm cut Fine III có độ nhạy cao là 97,7% nhưng không phải là điểm dự đoán tử vong vì độ đặc hiệu thấp 25,8% [31].
Bashir Ahmed Shah, ở điểm cut là Fine IV, có độ nhạy là 100%, độ dặc hiệu là 52,2%; giá trị dự đoán âm tính là 100%; ở điểm cut Fine V mặc dù độ đặc hiệu cao 88,8% nhưng độ nhạy thấp 50%, nên điểm cut Fine IV có giá trị trong dự đoán tử vong [34].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở điểm cut Fine II và Fine III đều có độ nhạy cao nhất 100%, nhưng có độ đặc hiệu thấp 20,8% và 48,6%. Ở Fine V có độ đặc hiệu cao nhất 95,6% nhưng độ nhạy thấp 63%. Fine IV có độ nhạy cao 96,3%, độ đặc hiệu là 76,4%; giá trị dự đoán dương tính là 75,4% và giá trị dự đoán âm tính cao 96,5;do vậy tại điểm cut là Fine IV có giá trị tiên lượng nhập ICU cho bệnh nhân. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác:
Jong-Chan Leel, ở điểm cut Fine IV có độ nhạy là 96,2%; độ đặc hiệu là 28,3%; giá trị dự đoán dương tính là 28,3% và giá trị dự đoán âm tính là 96,9%; điểm cut ở Fine IV có giá trị trong tiên lượng nhập ICU [64].
Bashir Ahmed Shah, ở điểm cut Fine IV có độ nhạy là 100%; độ đặc hiệu là 52,2%; giá trị dự đoán âm tính là 100%; Fine V được chấp nhận là có giá trị tiên lượng bệnh nhân nhập ICU [34].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong nhóm nguy cơ thấp Fine I-III tỷ lệ tử vong thấp 1,8% và tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU cũng thấp 3,5%; Fine IV tỷ lệ tử vong 18,8% và tỷ lệ đủ tiêu chuẩn nhập ICU cao 56,4%. Ở Fine V tử vong là 54,1% và đủ tiêu chuẩn nhập ICU rất cao 91,9%. Đối với điểm CURB-65 nguy cơ thấp 0-1; tỷ lệ tử vong 2,6%; tỷ lệ nhập ICU là 0%; điểm CURB-65 ở mức 2 điểm tử vong 8,7% và nhập ICU là 13%; nhóm nguy cơ cao CURB-65 là 3-5 tỷ lệ tử vong cao 37,5% và tỷ lệ nhập ICU rất cao 79,7%.
So sánh điểm CURB-65 từ 0-1 thuộc Fine I-III có 1 bệnh nhân tử vong, tỷ lệ là 2,5%; điểm CURB-65 từ 0-1 thuộc Fine IV- V tử vong 0%. CURB-65 nhóm 2 điểm thuộc Fine I-III tử vong 0%; trong Fine IV-V tử vong 22,2%. CURB-65 trên 2 điểm thuộc Fine I-III tử vong 0%; thuộc Fine IV-V tử vong 40%.
Nghiên cứu của A.Capelastegui cũng thấy rằng tử vong ở nhóm CURB-65 từ 0-1 điểm trong Fine I-III thấp 0,2%; trong Fine IV-V là 2,6%; tử vong ở nhóm CURB-65 là 2 điểm trong Fine I-III là 2,6%; trong Fine I-IV là 11,1%; tử vong ở nhóm CURB-65 trong Fine I-III là 4,6%; trong Fine I-IV là 28,6% [28]. So sánh với nghiên cứu này thấy có điểm tương đồng giữa điểm CURB-65 nguy cơ thấp và nguy cơ cao với điểm PSI thấp và cao, tỷ lệ tử vong tăng dần trong các nhóm nguy cơ. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm CURB-65 từ 0-1 điểm thuộc Fine I-III có tỷ lệ tử vong là 2,5%; bởi vì có 1 bệnh nhân CURB-65 là 1 điểm tử vong do có bệnh xơ gan phối hợp, mặt khác cỡ mẫu của chúng tôi còn quá nhỏ nên phần nào làm cho tỷ lệ tử vong cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy diện tích dưới đường cong của điểm PSI với tử vong là 0,84 và của Điểm CURB-65 là 0,82. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các nghiên cứu nước ngoài:
A.Capelastegui và cộng sự khi nghiên cứu 1776 bệnh nhân, cho thấy diện tích dưới đường cong của điểm PSI là 0,89 và của CURB-65 là 0,87 [28].
Aujesky và cộng sự khi nghiên cứu 3181 bệnh nhân, cho thấy diện tích dưới đường cong của điểm PSI là 0,81 và của CURB-65 là 0,76 [29]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy diện tích dưới đường cong của điểm PSI là 0,93 và của CURB-65 là 0,95. Như vậy tiên lượng nhập ICU của điểm CURB-65 cao hơn với PSI.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Mostafa Alavi-Moghaddam, diện tích dưới đường cong của điểm CURB-65 là 0,96 và của PSI là 0,93 [39].
KẾT LUẬN
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sử dụng thang điểm CURB-65 và PSI trên 126 bệnh nhân VPMPCĐ tại trung tâm Hô hấp, khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2012 rút ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ, nam/nữ ≈ 2, hay gặp là nhóm tuổi 16 - 64 (61,9%).
- Yếu tố nguy cơ: hút thuốc 28,6%; nghiện rượu 25,4%; đái tháo đường 11,1%; bệnh mạch máu não 10,3%.
- Triệu chứng cơ năng: sốt 87,3%; ho đờm 73%; khó thở 57,9%; đau ngực 46,8%; ho khan 26,9%.
- X quang phổi: tổn thương ở phổi phải 37,3%; phổi trái 23%; cả hai bên 34,1%
- Xét nghiệm: ure máu ≥ 7 mmol/lít 57,9%; PaO2< 60mmHg 38,9%; toan chuyển hóa 53,1%; toan hô hấp 46,9%; toan hỗn hợp 6,2%.
2. Giá trị thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ
Phân bố điểm PSI và CURB-65
- Bệnh gặp nhiều nhất ở mức độ Fine IV là 25,4% và Fine V là 29,4%
- Bệnh gặp nhiều nhất ở mức độ CURB-65 mức 3 điểm là 25,4% và mức 4 điểm là 23%.
- Tỷ lệ bệnh nhân cần TKNTXN là 34,9%
- Tỷ lệ bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn là 19%
Trong tiên lượng tử vong
- Điểm CURB-65 ≥ 3 có nguy cơ tử vong cao với độ nhậy là 88,9% và độ đặc hiệu là 59,6%.
- Điểm PSI ≥ IV có nguy cơ tử vong cao với độ nhậy là 96,3% và độ đặc hiệu là 56,6%.
- Diện tích dưới đường cong trong tiên lượng tử vong của điểm PSI là 0,84 và của điểm CURB-65 là 0,82.
Trong tiên lượng nhập ICU
- Điểm CURB-65 ≥ 3 cần nhập ICU với độ nhậy là 94,4% và độ đặc hiệu là 81,9%.
- Điểm PSI ≥ IV cần phải nhập ICU với độ nhậy là 96,3% và độ đặc hiệu là 76,4%.
- Diện tích dưới đường cong trong tiên lượng nhập ICU của điểm CURB-65 là 0,95 và điểm PSI là 0,93.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi đề xuất một số kiến nghị sau:
- Nên áp dụng thang điểm CURB-65 trong tiên lượng tử vong và nhập khoa hồi sức tích cực ở bệnh nhân VPMPCĐ, đặc biệt là tại khoa cấp cứu.
- Tiếp tục nghiên cứu thang điểm CURB-65 ở những cỡ mẫu lớn hơn và nghiên cứu tiến cứu để có những đánh giá đầy đủ, chi tiết hơn về tiên lượng tử vong hay nhập khoa hồi sức tích cực của bệnh nhân VPMPCĐ.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
1.Hành chính
Số bệnh án:........................ Mã số.............................
Họ và tên...............................................Tuổi .......................Giới........................................
Nghề nghiệp.......................................... Số giường............. Khoa.......................................
Địa chỉ..................................................................................................................................
Ngày vào viện:.......................................Ngày ra viện..........................................................
Chẩn đoán lúc vào.........................................Chẩn đoán khi ra viện....................................
2. Tiền sử Có Không
Hút thuốc □ □
Nghiện rượu □ □
Bệnh phổi mãn tính □ □
Suy tim □ □
Bệnh gan mãn □ □
Bệnh thận mãn □ □
Bệnh mạch máu não □ □
Đái tháo đường □ □
Dùng thuốc ức chế miễn dịch □ □
Sống ở nhà dưỡng lão □ □
Ung thư □ □
3.Dùng KS trước khi nhập viện Có □ Không □
4. Lý do vào viện
Sốt □ Ho khan □ Ho đờm □
Khó thở □ Đau ngực □ Dấu hiệu khác □
5. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện
T/C cơ năng Có Không Có Không
Sốt □ □ Đau ngực □ □
Ho khan □ □ Khó thở □ □
Ho đờm □ □ Dấu hiệu khác □ □
T/C thực thể Có Không
H/C đông đặc □ □
H/C 3 giảm □ □
Ran ẩm,ran nổ □ □
T/C toàn thân
Rối loạn ý thức Có □ Không □
Điểm Glasgow...........điểm. Nhịp tim............. lần /phút. T/S...............lần / phút.
Huyết áp........../...........mmHg Nhiệt độ............0C
Dấu hiệu suy tim Có □ Không □
6.KQ XN máu lúc vào FiO2 lúc vào...................%
Chỉ số
Kết quả
Chỉ số
Kết quả
HCT( Hematocrit)
Đường
BC
Ure/ Creatinin
BCĐNTT
SGOT/SGPT
TC
Na / Kali
PH
CRP
PaO2
Procalcitonin
PaCO2
SaO2
HCO3
P/F( PaO2/ FiO2 )
7. Vi khuẩn học
Chủng VK Có □ Không □ Tên VK.......................
BP : Đờm □ Dịch PQ □ Máu □ Dịch MP □
XN nấm Có □ Không □
BP: Đờm □ Dịch PQ □ Máu □ Dịch MP □
Vi khuẩn Lao Có □ Không □
AFB đờm □ PRC-BK □ MGIT □ Lowenstein □ Mantoux □
Hình ảnh tổn thương trên Xquang Có □ Không □
Phổi bên phải
(I: Trên; II: Giữa; III: Dưới)
Phổi bên trái
(I: Trên; II: Dưới)
Cả hai bên
TT dạng nốt, chấm
TT dạng nốt, chấm
TT dạng lưới
TT dạng lưới
TT dạng đám mờ
TT dạng đám mờ
Mờ toàn bộ
Mờ toàn bộ
Đám mờ hình tam giác
Đám mờ hình tam giác
Dịch màng phổi
Dịch màng phổi
Viêm dày rãnh liên thùy
Viêm dày rãnh lên thùy
TT khác
TT khác
* Hình ảnh tổn thương trên CTscaner ngực Có □ Không □
Phổi bên phải
(I: Trên; II: Giữa; III: Dưới)
Phổi bên trái
(I: Trên; II: Dưới)
Cả hai bên
TT dạng nốt, chấm
TT dạng nốt, chấm
TT dạng lưới
TT dạng lưới
TT dạng đám mờ
TT dạng đám mờ
Mờ toàn bộ
Mờ toàn bộ
Đám mờ hình tam giác
Đám mờ hình tam giác
Dịch màng phổi
Dịch màng phổi
Viêm dày rãnh liên thùy
Viêm dày rãnh liên thùy
TT khác
TT khác
8. ĐT Số ngày ĐT............ .......ngày Số ngày dùng KS..............ngày
Số ngày TKNT...............ngày Số ngày TKNTXN………ngày
TKNT Có □ Không □ TKNTXN Có □ Không □
Phối hợp KS 1 nhóm □ 2 nhóm □ 3 nhóm □
Kháng sinh TM □ Uống □ Cả hai □
9. KQ ĐT: Khỏi □ Chết □ Nặng xin về tiên lượngT.V □ Ổn định chuyển viện □
Nhóm thuốc kháng sinh:
Nhóm KS
KS
Nhóm KS
KS
Penicillin
Penicillin
Glycopeptides
Vancomycin
Ampicillin
Aminoglycoside
Gentamicin
Amoxicilin
Tobramycin
Oxacillin
Amikacin
Carbapenem
Ertapenem
Quinolones
Nofloxacin
Imipenem
Ciprofloxacin
Meropenem
Ofloxacin
Cephalosporin
Ceftazidim
Levofloxacin
Cefotaxim
Macrolide
Azithromycin
Clarithromycin
Ceftriaxon
Tetracylines
Tetracyclin
Cefoxitin
Doxycylin
Cefepim
Minocyclin
Ức chế β-lactamase
Amox+A.clavunalic
F.Pathway Inhibitor
Co-trimoxazol
Ampi+Sulbactam
lipopeptides
Colistin
Trica+A.clavunalic
Polymicin
Piper+Tazobactam
Nitrofurantoins
Nitrofurantoin
Toberazol+Sulbac
Fosmycins
Fosmycin
Metronidazole
Metronidazol
Điểm CURB-65, Tổng số điểm:
Ký hiệu
Chú thích
Tiêu chuẩn
Chỉ số
Điểm
C
Confusion
Thay đổi ý thức
U
Urê máu
Urê máu > 7 mmol/lít
R
Respiratory rate
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
B
Blood pressure
HATĐ < 90mmHg hoặc HATTr ≤ 60 mmHg
65
Tuổi
Tuổi ≥65
Điểm PSI, Tổng số điểm:
Yếu tố tiên lượng theo tiêu chuẩn Fine
Thông số
Điểm
Chỉ số
Điểm
Nhân khẩu học
Nam
Tuổi (năm)
Nữ
Tuổi (năm)-10
Sống ở nhà điều dưỡng
+ 10
Bệnh kèm theo
Ung thư
+ 30
Bệnh gan
+ 20
Suy tim xung huyết
+ 10
Bệnh mạch máu não
+ 10
Bệnh thận
+ 10
Dấu hiệu thực thể
Biến đổi ý thức
+ 20
Mạch ≥ 125 L/phút
+ 10
Thở ≥ 30 L/phút
+ 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
+ 20
Nhiệt độ < 350C hay > 400C
+ 15
Xét nghiệm và
X-quang
PH máu động mạch < 7,35
+ 30
Ure máu ≥ 11 mmol/l
+ 20
Natri máu < 130 mmol/l
+ 20
Glucose ≥ 14 mmol/l
+ 10
Hematocrit < 30%
+ 10
PaO2 < 60mmHg hay SaO2 < 90%
+ 10
Tràn dịch màng phổi
+ 10
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG