- Mục tiờu 2: Đỏnh giỏ giỏ trị của thang điểm PSI và CURB65 trong tiờn
3.3.4.nhạy và độ đặc hiệu cuả CURB-65với bệnh nhõn nhập ICU để
TKNTXN
Bảng 3.10. Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm CURB-65 với bệnh nhõn cần nhập ICU
Điểm CURB-65 Độ nhạy(%) Độ đặc hiệu(%) PPV % NPV %
≥ 1 100 19,4 48,2 100
≥ 2 100 54,2 62,1 100
≥ 3 94,4 81,9 79,7 95,2
≥ 4 59,3 100 100 76,6
≥ 5 5,6 100 100 58,5
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm CURB-65 bằng 3 cú độ nhạy cao là 94,4%; độ đặc hiệu cao tương đương 81,9; nờn được coi là cú ý nghĩa trong dự đoỏn bệnh nhõn cần nhập ICU.
3.3.5. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với điểm APACHE II
Bảng 3.11. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với điểm APACHE II
Điểm CURB- 65 0 1 2 3 4 5 Điểm APACHEII Trung bỡnh 4,43±2,79 7,40±3,67 10,48±4,08 14,25±4,60 19,38±5,04 25,0±3,61 p p < 0,001
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy điểm CURB-65 càng cao thỡ điểm APACHE II trung bỡnh càng tăng, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
3.3.6. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với số ngày TKNT trung bỡnh
Bảng 3.12. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với số ngày TKNT trung bỡnh
0 1 3,0 < 0,001 1 4 4,5 ± 1,69 2 5 5,4 ± 1,12 3 15 7,13 ± 1,02 4 25 10,20 ± 2,83 5 3 16,33 ± 3,09 Tổng 53 7,76 ± 1,63
Nhận xột: Qua bảng trờn tại điểm CURB-65 bằng 5 cú số ngày TKNT trung bỡnh cao nhất (16,33 ± 3,09), tiếp theo là điểm CURB-65 ở mức 4 điểm (10,20 ± 2,83) và điểm CURB-65 ở mức 1 (4,5 ± 1,69). Điểm CURB-65 càng cao thỡ số ngày TKNT càng dài và sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
3.3.7. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với số ngày điều trị
Bảng 3.13. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với số ngày điều trị
Điểm CURB-65 n Số ngày điều trị
trung bỡnh p 0 14 13,07 ± 3,68 < 0,01 1 25 14,0 ± 3,66 2 23 16,74 ± 4,66 3 32 17,03 ± 3,79 4 29 19,52 ± 4,82 5 3 21,0 ± 3,50 Tổng 126 16,89 ± 4,02
Nhận xột: Qua bảng trờn tại điểm CURB-65 bằng 5 cú số ngày điều trị trung bỡnh dài nhất (21,0 ± 3,5) ở 0 điểm số ngày điều trị trung bỡnh ngắn nhất (13,07 ± 3,68). Điểm CURB-65 càng cao thỡ số ngày điều trị trung bỡnh càng dài, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
3.3.8. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với tử vong
Bảng 3.14. Liờn quan giữa điểm CURB-65 với tử vong
Điểm CURB-65 Tử vong Khụng tử vong p
n % n % Pp
p < 0,001pP 1 1 4,0 24 96,0 2 2 8,7 21 91,3 3 7 21,9 25 78,1 4 14 48,3 15 51,7 5 3 100 0 0 Tổng số 27 21,4 99 78,6
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm CURB-65 bằng 0 thỡ khụng cú bệnh nhõn nào tử vong, tại điểm CURB-65 bằng 3 tỷ lệ tử vong cao trờn 21%, tại điểm 5 tỷ lệ tử vong 100%, điểm CURB-65 càng cao thỡ tỷ lệ tử vong càng tăng, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
3.3.9. Độ nhay, độ đặc hiệu của CURB-65với tử vong
Bảng 3.15. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CURB-65 với tử vong
Điểm CURB-65 Tử vong Sống Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%) ≥ 1 27 85 100 14,1 24,1 100 ≥ 2 26 61 96,3 38,4 29,9 97,4 ≥ 3 24 40 88,9 59,6 37,5 95,2 ≥ 4 17 15 63,0 84,8 53,1 89,4 ≥ 5 3 0 11,1 100 100 80,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm CURB-65 là 3 cú độ nhạy là 88,9 tương đối lớn và độ đặc hiệu là 59,6 cũng tương đương, nờn tại điểm CURB- 65 là bằng 3 cú giỏ trị tiờn lượng trong tiờn lượng tử vong.
3.4. Giỏ trị tiờn lượng VPMCĐ bằng thang điểm PSI
3.4.1. Phõn bố điểm PSI theo Fine
Biểu đồ 3.8. Phõn bố điểm PSI theo Fine
Nhận xột: Trong nhúm nghiờn cứu gặp nhiều Fine V chiếm 29,4% và Fine IV
chiếm 25,4%.
3.4.2. Liờn quan giữa điểm PSI với BN cần nhập ICU để TKNTXN
Bảng 3.16. Liờn quan giữa điểm PSI với BN cần nhập ICU để TKNTXN
PSI theo Fine TKNTXN KhụngTKNTXN p n % n % p < 0,001 Fine I 0 0 15 100 Fine II 3 15,0 17 85,0 Fine III 2 9,1 20 90,9 Fine IV 13 40,6 19 59,4 Fine V 26 70,3 11 29,7 Tổng 44 34,9 82 65,1
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm Fine V tỷ lệ TKNTXN cao nhất 70,3% và thấp nhất là Fine III (9,1%), ở Fine I khụng cú bệnh nhõn nào cần TKNTXN. So sỏnh điểm PSI từ Fine II-V chỳng tụi thấy Điểm PSI càng cao tỷ lệ bệnh nhõn cần TKNTXN càng tăng, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
Bảng 3.17. Liờn quan giữa điểm PSI với bệnh nhõn cú sốc nhiễm khuẩn
PSI theo Fine Sốc nhiễm khuẩn
Khụng sốc nhiễm khuẩn p n % n % p < 0,05 Fine I 0 0 15 100 Fine II 0 0 20 100 Fine III 1 4,5 21 95,5 Fine IV 8 25 24 75 Fine V 15 40,5 22 59,5 Tổng 24 19 102 81
Nhận xột: Qua bảng trờn thấy: tỷ lệ sốc nhiễm khuần ở Fine V cao nhất (40,5%); tiếp theo là Fine IV là 25%; ở Fine III chiếm 4,5%; tuy nhiờn sốc nhiễm khuẩn ở Fine I và Fine II là 0%. So sỏnh tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn ở Fine III, Fine IV và Fine V chỳng tụi thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ và điểm PSI càng cao thỡ tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn càng tăng (p < 0,05).
3.4.4. Độ nhạy, độ đặc hiệu của PSI với dự đoỏn nhập ICU
Bảng 3.18. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh của PSI trong tiờn lượng nhập ICU
Điểm PSI Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV % NPV % ≥ I 0 79,2 0 51,4 ≥ II 100 20,8 48,6 100 ≥ III 100 48,6 59,3 100 ≥ IV 96,3 76,4 75,4 96,5 V 63,0 95,8 91,9 77,5
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm PSI là IV cú độ nhạy tương đối cao là 96,3%; độ đặc hiệu cũng cao tương đương 76,4% nờn tại điểm này cú ý nghĩa trong dự đoỏn bệnh nhõn cần nhập ICU.
3.4.5. Liờn quan giữa PSI với điểm độ nặng APACHE II
Bảng 3.19. Liờn quan giữa PSI với điểm độ nặng APACHE II
Điểm PSI Fine I Fine II Fine III FineIV Fine V Điểm
APACHE II trung bỡnh
4,13±2,99 6,65±2,96 10,36±4,41 13,72±3,88 19,43±5,14
p p < 0,001
Nhận xột: Qua bảng trờn chỳng tụi thấy điểm PSI càng cao thỡ điểm APACHE II càng tăng, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
3.4.6. Liờn quan giữa điểm PSI với số ngày TKNT
Bảng 3.20. Liờn quan giữa điểm PSI với số ngày TKNT
PSI theo Fine n Số ngày TKNT
trung bỡnh p Fine I 0 Fine II 6 3,67 ± 1,20 Fine III 2 5,0 ± 2,66 Fine IV 15 9,8 ± 2,74 Fine V 30 12,10 ± 2,01 Tổng 53 7,64 ± 2,15
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy điểm PSI càng cao thỡ số ngày TKNT càng dài, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.4.7. Liờn quan giữa điểm PSI với ngày điều trị
Bảng 3.21. Liờn quan giữa điểm PSI với số ngày điều trị
PSI theo Fine n Ngày điều trị trung bỡnh p
Fine I 15 12,20 ± 4,48 Fine II 20 14,14 ±3,09 Fine III 22 14,35 ± 3,32 Fine IV 32 16,69 ± 3,02 Fine V 37 18,73 ± 2,96 Tổng 126 15,22 ± 3,37
Nhận xột: Qua bảng cho thấy điểm PSI càng cao thỡ số ngày điều trị trung bỡnh càng
dài, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,01.
3.4.8. Liờn quan giữa điểm PSI với tử vong
Bảng 3.22. Liờn quan giữa điểm PSI với tử vong
PSI theo Fine Tử vong Khụng tử vong p
n % n %
Fine II 0 0 20 100
Fine III 1 4,5 21 95,5
Fine IV 6 18,8 26 81,2
Fine V 20 54,1 17 45,9
Tổng 27 21,4 99 78,6
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm Fine IV tỷ lệ tử vong cao trờn 18%, tỷ lệ tử vong cao nhất ở Fine V (54,1%), ở Fine I và II khụng cú bệnh nhõn nào tử vong. So sỏnh điểm PSI ở Fine III-V tỷ lệ tử vong tăng theo số điểm PSI, điểm PSI càng cao, tỷ lệ tử vong càng tăng, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
3.4.9. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong dự đoỏn tử vong của PSI
Bảng 3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong dự đoỏn tử vong của PSI
Điểm PSI Tử vong Sống Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%) ≥ I 27 99 ≥ II 27 84 100 15,2 24,3 100 ≥ III 26 65 96,3 34,3 28,6 97,1 ≥ IV 26 43 96,3 56,6 37,7 98,2 V 20 17 74,1 82,8 54,1 92,1
Nhận xột: Qua bảng trờn tại điểm PSI là IV cú độ nhạy là 96,3%; độ đặc hiệu
là 56,6% cú giỏ trị trong tiờn lượng tử vong.
3.4.10. So sỏnh sự khỏc biệt về tử vong và nhập ICU giữa 2 thang điểm theo cỏc nhúm nguy cơ theo cỏc nhúm nguy cơ
Bảng 3.24. So sỏnh sự khỏc biệt về tử vong và nhập ICU giữa 2 thang điểm theo cỏc nhúm nguy cơ
Nhúm
nguy cơ N (%)
Tử vong (%) Đủ tiờu chuẩn nhập ICU
n % n %
PSI
I I IV 32(25,4) 6 18,8 18 56,2 V 37(29,4) 20 54,1 34 91,9 p p < 0,001 p < 0,001 CURB-65 0-1 39(31,0) 1 2,6 0 0 2 23(18,3) 2 8,7 3 13,0 3-5 64(50,8) 24 37,5 51 79,7 p p < 0,001 p < 0,001
Nhận xột:Qua bảng trờn cho thấy (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tại điểm PSI ở Fine IV cho thấy tỷ lệ tử vong tương đối cao trờn 18%, tỷ lệ bệnh nhõn cần nhập ICU cao trờn 56%, nờn tại Fine IV cú ý nghĩa dự đoỏn tử vong và nhập ICU, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
- Tại điểm CURB-65 là 3- 5 cú tỷ lệ tử vong cao trờn 37% và tỷ lệ bệnh nhõn cần nhập ICU rất cao trờn 79,7%, nờn tại điểm này cú ý nghĩa dự đoỏn tử vong và nhập ICU, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,001.
3.4.11. Sự phõn bố điểm CURB-65 theo PSI với tử vong
Bảng 3.25. Sự phõn bố điểm CURB-65 theo PSI với tử vong
Điểm CURB-65 Nhúm PSI nguy cơ cao Tổng số
FineI-III Fine IV-V
n Tử vong Tử vong % n Tử vong Tử vong % n Tử vong 0- 1 39 1 2,5% 0 0 0% 39 1 2 14 0 0% 9 2 22,2% 23 2 > 2 4 0 0% 60 24 40% 64 24 Tổng số 57 1 1,7% 69 26 37,6% 126 27 p p < 0,001
nhúm FineI-III khụng cú bệnh nhõn tử vong, điểm CURB-65 từ 2 trở lờn thuộc Fine IV-V cú tỷ lệ tử vong cao 22,2%; sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ p < 0,001.
3.4.12. So sỏnh diện tớch dưới đường cong của PSI và CURB-65 với tử vong
Biểu đồ 3.9. Diện tớch dưới đường cong của điểm CURB-65 và PSI đối với tử vong
Bảng 3.26. So sỏnh diện tớch dưới đường cong của PSI và CURB-65 với tử vong
Test result Area 95% confidence interval p PSI 0,841 0,765 – 0,918 p < 0,001 CURB-65 0,824 0,741 – 0,907 p < 0,001
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng tử vong của điểm PSI là 0,84 và của điểm CURB-65 là 0,82
Biểu đồ 3.10. Diện tớch đường cong của cỏc thang điểm với bệnh nhõn cần nhập ICU
Bảng 3.27. So sỏnh diện tớch dưới đường cong của PSI và CURB-65 với bệnh nhõn cần nhập ICU
Test result Area 95% confidence interval p PSI 0,93 0,882 – 0,971 p < 0,001
CURB-65 0,95 0,918 – 0,983 p < 0,001
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng bệnh nhõn cần nhập ICU của CURB-65 là 0,95 của PSI là 0,93.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiờn cứu từ thỏng 4 năm 2013 đến thỏng 10 năm 2013, với 126 bệnh nhõn VPMPCĐ chỳng tụi đó thu được kết quả và bàn luận như sau:
4.1. Kết quả chung về đối tượng nghiờn cứu
4.1.1. Tuổi
VPMPCĐ cú thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bỡnh là 58,20 ± 18,66; tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 98 tuổi. Tuổi 16 - 64 chiếm tỷ lệ cao 78/ 126 (61,9%), tuổi 65 - 84 chiếm 31,8%; tuổi ≥ 85 chiếm 6,3%. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Lờ Chung Thủy năm 2012, bệnh nhõn > 65 tuổi chiếm 38% [41]. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Dean T Eurich ở Tõy Ban Nha, tuổi ≥ 65 chiếm 37% [42].
4.1.2. Giới
Trong 126 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 85 bệnh nhõn nam chiếm 67,5%; cú 41 bệnh nhõn nữ chiếm 32,5%. Tỷ lệ nam/nữ là 2, kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu:
Ngụ Quý Chõu và cộng sự (2008), khi nghiờn cứu 167 bệnh nhõn, nam cú 103 bệnh nhõn, nữ cú 64 bệnh nhõn [43].
Nguyễn Thanh Hồi (2003), nghiờn cứu 38 bệnh nhõn, nam là 23 chiếm 61%; nữ là 15 chiếm 39% [44].
P.L. Migliorati và cộng sự năm 2002 ở Italia, tỷ lệ VPMPCĐ ở nam là 66%, nữ là 34% [45]. Sở dĩ cỏc nghiờn cứu hầu hết đều thấy rằng tỷ lệ bệnh nhõn nam chiếm nhiều hơn nữ cú thể do yếu tố nguy cơ gõy VPMPCĐ gặp nhiều là hỳt thuốc và nghiện rượu, yếu tố này làm gia tăng nguy cơ gõy VPMPCĐ ở nam giới.
4.1.3. Cỏc yếu tố nguy cơ VPMPCĐ
Cỏc yếu tố nguy cơ VPMPCĐ bao gồm: tuổi cao, cỏc bệnh lý mạn tớnh (xơ gan, suy tim, suy thận, đỏi thỏo đường...), nghiện rượu, hỳt thuốc lỏ, thuốc lào, vệ sinh răng miệng kộm, dịch cỳm lưu hành ở địa phương, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV...Những đối tượng này cú nguy cơ gõy viờm phổi nhiều hơn và bệnh cú thể phỏt triển nặng hơn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng cỏc yếu tố nguy cơ gõy VPMPCĐ gặp nhiều nhất là hỳt thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn cả là 28,6%. Theo Chu Văn í (1995): thuốc lỏ làm giảm hoạt động lụng chuyển biểu mụ phế quản, ức chế chức năng đại thực bào của phế nang, làm phỡ đại và quỏ sản cỏc tế bào tiết nhầy, làm giảm bạch cầu đa nhõn giải phúng men tiờu protein [46]. Theo Almirall J và cộng sự (1999), khúi thuốc lỏ là yếu tố nguy cơ quan trọng gõy VPMPCĐ do nú làm yếu đi hệ thống bảo vệ cơ thể thụng qua cỏc chất oxy húa và sự thay đổi hoạt động của những tế bào viờm do ảnh hưởng của cỏc húa chất độc hại từ khúi thuốc [47].
Tỷ lệ bệnh nhõn VPMPCĐ cú hỳt thuốc của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu của Lờ Chung Thủy (2012), tỷ lệ hỳt thuốc là 26% [41]
Tỷ lệ bệnh nhõn hỳt thuốc của chỳng tụi thấp hơn trong cỏc nghiờn cứu của Andres de Roux và cộng sự (2006), thấy tỷ lệ hỳt thuốc là 45% [48]. Sự
thấp hơn này là do hầu hết phụ nữ Việt Nam khụng cú thúi quen hỳt thuốc, trong số 41 bệnh nhõn nữ khụng gặp bệnh nhõn nào hỳt thuốc.
Nghiện rượu làm giảm hoạt động của cỏc tế bào lụng chuyển, ức chế sản xuất surfactant, làm chậm quỏ trỡnh hoạt húa BCĐNTT và làm giảm hoạt tớnh của cỏc đại thực bào. Rượu cũn làm giảm chức năng hụ hấp thụng qua làm giảm thể tớch phổi, tăng sức cản đường thở. Do vậy nguy cơ nhiễm khuẩn đường hụ hấp dưới đặc biệt VPMPCĐ ở những bệnh nhõn nghiện rượu cao hơn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bệnh nhõn nghiện rượu là 25,4% phự hợp với nghiờn cứu của Chiung- Zuei Chen và cộng sự (2008) nghiện rượu chiếm tỷ lệ là 24,3% [49].
Cỏc yếu tố nguy cơ khỏc như: đỏi thỏo đường 11,1%; bệnh mạch mỏu nóo 10,3%; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh 7,1%; suy tim 7,1%; bệnh gan món 6,3%; bệnh thận món 4,8%. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của S Ewig và cộng sự (2006), tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đường là 11,8%; bệnh phổi mạn tớnh là 8,0%; bệnh gan món là 5,9% [50].
4.1.4. Cỏc tiờu chuẩn cần nhập ICU của bệnh nhõn VPMPCĐ
4.1.4.1. Cỏc tiờu chuẩn chớnh
Sốc nhiễm khuẩn và cần TKNTXN là những tiờu chuẩn chớnh mà đó được sự đồng thuận của Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội cỏc bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đưa ra cho những bệnh nhõn cần nhập khoa ICU, sốc nhiễm khuẩn là tỡnh trạng nhiễm khuẩn nặng phối hợp với tụt HA khụng đỏp ứng với bự dịch mà cần phải dựng thuốc vận mạch mới duy trỡ được