- Mục tiờu 2: Đỏnh giỏ giỏ trị của thang điểm PSI và CURB65 trong tiờn
3.4.4. nhạy, độ đặc hiệu của PSI với dự đoỏn nhập ICU
Bảng 3.18. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh của PSI trong tiờn lượng nhập ICU
Điểm PSI Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV % NPV % ≥ I 0 79,2 0 51,4 ≥ II 100 20,8 48,6 100 ≥ III 100 48,6 59,3 100 ≥ IV 96,3 76,4 75,4 96,5 V 63,0 95,8 91,9 77,5
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm PSI là IV cú độ nhạy tương đối cao là 96,3%; độ đặc hiệu cũng cao tương đương 76,4% nờn tại điểm này cú ý nghĩa trong dự đoỏn bệnh nhõn cần nhập ICU.
3.4.5. Liờn quan giữa PSI với điểm độ nặng APACHE II
Bảng 3.19. Liờn quan giữa PSI với điểm độ nặng APACHE II
Điểm PSI Fine I Fine II Fine III FineIV Fine V Điểm
APACHE II trung bỡnh
4,13±2,99 6,65±2,96 10,36±4,41 13,72±3,88 19,43±5,14
p p < 0,001
Nhận xột: Qua bảng trờn chỳng tụi thấy điểm PSI càng cao thỡ điểm APACHE II càng tăng, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
3.4.6. Liờn quan giữa điểm PSI với số ngày TKNT
Bảng 3.20. Liờn quan giữa điểm PSI với số ngày TKNT
PSI theo Fine n Số ngày TKNT
trung bỡnh p Fine I 0 Fine II 6 3,67 ± 1,20 Fine III 2 5,0 ± 2,66 Fine IV 15 9,8 ± 2,74 Fine V 30 12,10 ± 2,01 Tổng 53 7,64 ± 2,15
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy điểm PSI càng cao thỡ số ngày TKNT càng dài, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
3.4.7. Liờn quan giữa điểm PSI với ngày điều trị
Bảng 3.21. Liờn quan giữa điểm PSI với số ngày điều trị
PSI theo Fine n Ngày điều trị trung bỡnh p
Fine I 15 12,20 ± 4,48 Fine II 20 14,14 ±3,09 Fine III 22 14,35 ± 3,32 Fine IV 32 16,69 ± 3,02 Fine V 37 18,73 ± 2,96 Tổng 126 15,22 ± 3,37
Nhận xột: Qua bảng cho thấy điểm PSI càng cao thỡ số ngày điều trị trung bỡnh càng
dài, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,01.
3.4.8. Liờn quan giữa điểm PSI với tử vong
Bảng 3.22. Liờn quan giữa điểm PSI với tử vong
PSI theo Fine Tử vong Khụng tử vong p
n % n %
Fine II 0 0 20 100
Fine III 1 4,5 21 95,5
Fine IV 6 18,8 26 81,2
Fine V 20 54,1 17 45,9
Tổng 27 21,4 99 78,6
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy tại điểm Fine IV tỷ lệ tử vong cao trờn 18%, tỷ lệ tử vong cao nhất ở Fine V (54,1%), ở Fine I và II khụng cú bệnh nhõn nào tử vong. So sỏnh điểm PSI ở Fine III-V tỷ lệ tử vong tăng theo số điểm PSI, điểm PSI càng cao, tỷ lệ tử vong càng tăng, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
3.4.9. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong dự đoỏn tử vong của PSI
Bảng 3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong dự đoỏn tử vong của PSI
Điểm PSI Tử vong Sống Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%) ≥ I 27 99 ≥ II 27 84 100 15,2 24,3 100 ≥ III 26 65 96,3 34,3 28,6 97,1 ≥ IV 26 43 96,3 56,6 37,7 98,2 V 20 17 74,1 82,8 54,1 92,1
Nhận xột: Qua bảng trờn tại điểm PSI là IV cú độ nhạy là 96,3%; độ đặc hiệu
là 56,6% cú giỏ trị trong tiờn lượng tử vong.
3.4.10. So sỏnh sự khỏc biệt về tử vong và nhập ICU giữa 2 thang điểm theo cỏc nhúm nguy cơ theo cỏc nhúm nguy cơ
Bảng 3.24. So sỏnh sự khỏc biệt về tử vong và nhập ICU giữa 2 thang điểm theo cỏc nhúm nguy cơ
Nhúm
nguy cơ N (%)
Tử vong (%) Đủ tiờu chuẩn nhập ICU
n % n %
PSI
I I IV 32(25,4) 6 18,8 18 56,2 V 37(29,4) 20 54,1 34 91,9 p p < 0,001 p < 0,001 CURB-65 0-1 39(31,0) 1 2,6 0 0 2 23(18,3) 2 8,7 3 13,0 3-5 64(50,8) 24 37,5 51 79,7 p p < 0,001 p < 0,001
Nhận xột:Qua bảng trờn cho thấy
- Tại điểm PSI ở Fine IV cho thấy tỷ lệ tử vong tương đối cao trờn 18%, tỷ lệ bệnh nhõn cần nhập ICU cao trờn 56%, nờn tại Fine IV cú ý nghĩa dự đoỏn tử vong và nhập ICU, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
- Tại điểm CURB-65 là 3- 5 cú tỷ lệ tử vong cao trờn 37% và tỷ lệ bệnh nhõn cần nhập ICU rất cao trờn 79,7%, nờn tại điểm này cú ý nghĩa dự đoỏn tử vong và nhập ICU, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,001.
3.4.11. Sự phõn bố điểm CURB-65 theo PSI với tử vong
Bảng 3.25. Sự phõn bố điểm CURB-65 theo PSI với tử vong
Điểm CURB-65 Nhúm PSI nguy cơ cao Tổng số
FineI-III Fine IV-V
n Tử vong Tử vong % n Tử vong Tử vong % n Tử vong 0- 1 39 1 2,5% 0 0 0% 39 1 2 14 0 0% 9 2 22,2% 23 2 > 2 4 0 0% 60 24 40% 64 24 Tổng số 57 1 1,7% 69 26 37,6% 126 27 p p < 0,001
nhúm FineI-III khụng cú bệnh nhõn tử vong, điểm CURB-65 từ 2 trở lờn thuộc Fine IV-V cú tỷ lệ tử vong cao 22,2%; sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ p < 0,001.
3.4.12. So sỏnh diện tớch dưới đường cong của PSI và CURB-65 với tử vong
Biểu đồ 3.9. Diện tớch dưới đường cong của điểm CURB-65 và PSI đối với tử vong
Bảng 3.26. So sỏnh diện tớch dưới đường cong của PSI và CURB-65 với tử vong
Test result Area 95% confidence interval p PSI 0,841 0,765 – 0,918 p < 0,001 CURB-65 0,824 0,741 – 0,907 p < 0,001
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng tử vong của điểm PSI là 0,84 và của điểm CURB-65 là 0,82
Biểu đồ 3.10. Diện tớch đường cong của cỏc thang điểm với bệnh nhõn cần nhập ICU
Bảng 3.27. So sỏnh diện tớch dưới đường cong của PSI và CURB-65 với bệnh nhõn cần nhập ICU
Test result Area 95% confidence interval p PSI 0,93 0,882 – 0,971 p < 0,001
CURB-65 0,95 0,918 – 0,983 p < 0,001
Nhận xột: Qua bảng trờn cho thấy diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng bệnh nhõn cần nhập ICU của CURB-65 là 0,95 của PSI là 0,93.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiờn cứu từ thỏng 4 năm 2013 đến thỏng 10 năm 2013, với 126 bệnh nhõn VPMPCĐ chỳng tụi đó thu được kết quả và bàn luận như sau:
4.1. Kết quả chung về đối tượng nghiờn cứu
4.1.1. Tuổi
VPMPCĐ cú thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bỡnh là 58,20 ± 18,66; tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 98 tuổi. Tuổi 16 - 64 chiếm tỷ lệ cao 78/ 126 (61,9%), tuổi 65 - 84 chiếm 31,8%; tuổi ≥ 85 chiếm 6,3%. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Lờ Chung Thủy năm 2012, bệnh nhõn > 65 tuổi chiếm 38% [41]. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Dean T Eurich ở Tõy Ban Nha, tuổi ≥ 65 chiếm 37% [42].
4.1.2. Giới
Trong 126 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 85 bệnh nhõn nam chiếm 67,5%; cú 41 bệnh nhõn nữ chiếm 32,5%. Tỷ lệ nam/nữ là 2, kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu:
Ngụ Quý Chõu và cộng sự (2008), khi nghiờn cứu 167 bệnh nhõn, nam cú 103 bệnh nhõn, nữ cú 64 bệnh nhõn [43].
Nguyễn Thanh Hồi (2003), nghiờn cứu 38 bệnh nhõn, nam là 23 chiếm 61%; nữ là 15 chiếm 39% [44].
P.L. Migliorati và cộng sự năm 2002 ở Italia, tỷ lệ VPMPCĐ ở nam là 66%, nữ là 34% [45]. Sở dĩ cỏc nghiờn cứu hầu hết đều thấy rằng tỷ lệ bệnh nhõn nam chiếm nhiều hơn nữ cú thể do yếu tố nguy cơ gõy VPMPCĐ gặp nhiều là hỳt thuốc và nghiện rượu, yếu tố này làm gia tăng nguy cơ gõy VPMPCĐ ở nam giới.
4.1.3. Cỏc yếu tố nguy cơ VPMPCĐ
Cỏc yếu tố nguy cơ VPMPCĐ bao gồm: tuổi cao, cỏc bệnh lý mạn tớnh (xơ gan, suy tim, suy thận, đỏi thỏo đường...), nghiện rượu, hỳt thuốc lỏ, thuốc lào, vệ sinh răng miệng kộm, dịch cỳm lưu hành ở địa phương, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV...Những đối tượng này cú nguy cơ gõy viờm phổi nhiều hơn và bệnh cú thể phỏt triển nặng hơn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng cỏc yếu tố nguy cơ gõy VPMPCĐ gặp nhiều nhất là hỳt thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn cả là 28,6%. Theo Chu Văn í (1995): thuốc lỏ làm giảm hoạt động lụng chuyển biểu mụ phế quản, ức chế chức năng đại thực bào của phế nang, làm phỡ đại và quỏ sản cỏc tế bào tiết nhầy, làm giảm bạch cầu đa nhõn giải phúng men tiờu protein [46]. Theo Almirall J và cộng sự (1999), khúi thuốc lỏ là yếu tố nguy cơ quan trọng gõy VPMPCĐ do nú làm yếu đi hệ thống bảo vệ cơ thể thụng qua cỏc chất oxy húa và sự thay đổi hoạt động của những tế bào viờm do ảnh hưởng của cỏc húa chất độc hại từ khúi thuốc [47].
Tỷ lệ bệnh nhõn VPMPCĐ cú hỳt thuốc của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu của Lờ Chung Thủy (2012), tỷ lệ hỳt thuốc là 26% [41]
Tỷ lệ bệnh nhõn hỳt thuốc của chỳng tụi thấp hơn trong cỏc nghiờn cứu của Andres de Roux và cộng sự (2006), thấy tỷ lệ hỳt thuốc là 45% [48]. Sự
thấp hơn này là do hầu hết phụ nữ Việt Nam khụng cú thúi quen hỳt thuốc, trong số 41 bệnh nhõn nữ khụng gặp bệnh nhõn nào hỳt thuốc.
Nghiện rượu làm giảm hoạt động của cỏc tế bào lụng chuyển, ức chế sản xuất surfactant, làm chậm quỏ trỡnh hoạt húa BCĐNTT và làm giảm hoạt tớnh của cỏc đại thực bào. Rượu cũn làm giảm chức năng hụ hấp thụng qua làm giảm thể tớch phổi, tăng sức cản đường thở. Do vậy nguy cơ nhiễm khuẩn đường hụ hấp dưới đặc biệt VPMPCĐ ở những bệnh nhõn nghiện rượu cao hơn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bệnh nhõn nghiện rượu là 25,4% phự hợp với nghiờn cứu của Chiung- Zuei Chen và cộng sự (2008) nghiện rượu chiếm tỷ lệ là 24,3% [49].
Cỏc yếu tố nguy cơ khỏc như: đỏi thỏo đường 11,1%; bệnh mạch mỏu nóo 10,3%; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh 7,1%; suy tim 7,1%; bệnh gan món 6,3%; bệnh thận món 4,8%. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của S Ewig và cộng sự (2006), tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đường là 11,8%; bệnh phổi mạn tớnh là 8,0%; bệnh gan món là 5,9% [50].
4.1.4. Cỏc tiờu chuẩn cần nhập ICU của bệnh nhõn VPMPCĐ
4.1.4.1. Cỏc tiờu chuẩn chớnh
Sốc nhiễm khuẩn và cần TKNTXN là những tiờu chuẩn chớnh mà đó được sự đồng thuận của Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội cỏc bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đưa ra cho những bệnh nhõn cần nhập khoa ICU, sốc nhiễm khuẩn là tỡnh trạng nhiễm khuẩn nặng phối hợp với tụt HA khụng đỏp ứng với bự dịch mà cần phải dựng thuốc vận mạch mới duy trỡ được HA của bệnh nhõn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn chiếm 19%.Tỷ lệ này cao hơn hẳn so với cỏc nghiờn cứu:
Jung- Hsiang Chen và cộng sự (2009) ở 3 nhúm bệnh nhõn nhúm bệnh nhõn trẻ 18-64, nhúm bệnh nhõn cao tuổi 65-84 và nhúm bệnh nhõn rất cao tuổi cho thấy tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn trung bỡnh giữa cỏc nhúm là 10,1% [35].
S Ewig và cộng sự (2004) cú 46/489 bệnh nhõn sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 9% [51].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi sở dĩ cú tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao hơn cỏc nghiờn cứu trờn cú thể vỡ lý do tần suất gặp những bệnh nhõn nặng trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm nhiều nhất là điểm CURB-65 là 3 và 4, điểm PSI gặp nhiều nhất là Fine IV và V.
Tỷ lệ bệnh nhõn cần thụng khớ nhõn tạo xõm nhập trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 34,9%; so sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc của nước ngoài:
K L Buising và cộng sự (2006) nghiờn cứu 392 bệnh nhõn, bệnh nhõn cần TKNTXN là 23/392 chiếm tỷ lệ 5,8% [32].
Jung- Hsiang Chen và cộng sự (2009) ở 3 nhúm bệnh nhõn nhúm bệnh nhõn trẻ 18-64, nhúm bệnh nhõn cao tuổi 65-84 và nhúm bệnh nhõn rất cao tuổi ≥ 85 tuổi cho thấy tỷ lệ cần TKNTXN trung bỡnh giữa cỏc nhúm là 15% [35].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp tỷ lệ TKNTXN cao hơn cỏc nghiờn cứu trờn cú thể vỡ lý do bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu chủ yếu là CURB- 65 điểm 3 và 4, điểm PSI gặp nhiều nhất trong nghiờn cứu là Fine IV và V.
4.1.4.2. Cỏc tiờu chuẩn phụ
Cỏc tiờu chuẩn phụ bao gồm tiờu chuẩn lõm sàng: nhịp thở, tinh thần, nhiệt độ, hạ HA. Cỏc tiờu chuẩn phụ cận lõm sàng: xột nghiệm khớ mỏu PaO2/FiO2, ure mỏu, bạch cầu, tiểu cầu, thõm nhiễm phổi trờn Xquang.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ure ≥ 7 mmol/l chiếm 57,9%; điều này phự hợp với cỏc nghiờn cứu:
Gavin Barlow và cộng sự cú 242/419 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 58% [52] Ananda- Rajah và cộng sự cú 234/480 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 57,4% [30]. Ure > 7mmol/l cũng là một tiờu chuẩn trong thang điểm CURB-65.
Lỳ lẫn (rối loạn ý thức), mất định hướng khụng gian và thời gian là một tiờu chớ của thang điểm CURB-65, bệnh nhõn được gọi là rối loạn ý thức khi điểm Glasgow ≤ 13 điểm. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 38%, phự hợp với nghiờn cứu của Bashir Ahmed Shah tại Ấn Độ (2010) tỷ lệ rối loạn ý thức ở bệnh nhõn VPMPCĐ là 37,3% [34].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bệnh nhõn cú tần số thở ≥ 30 lần/phỳt là 50%; PaO2/FiO2 ≤ 250 là 69,8%; BC< 4000/mm3; TC < 100000 là 23%; tụt HA là 9,5%; thõm nhiễm nhiều thựy phổi là 32,5%. Cỏc kết quả này khỏc cỏc nghiờn cứu khỏc:
J Phua và cộng sự tỷ lệ bệnh nhõn cú tần số thở ≥ 30 lần/phỳt là 6,4%; PaO2/FiO2 ≤ 250 là 23,8%; BC < 4000/mm3 là 3,7%; TC < 100000 là 2,7%; tụt HA là 30,3%; thõm nhiễm nhiều thựy phổi là 38,8% [53].
Drahomir Aujesky và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhõn cú tần số thở ≥ 30 lần/phỳt là 11%, tụt HA là 2% [29].
Bertrand Renaud và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhõn cú tần số thở ≥ 30 lần/phỳt là 30,3%; tụt HA là 3,4%; thõm nhiễm nhiều thựy phổi là 23,7% [54]
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ cỏc tiờu chuẩn phụ để nhập ICU hầu hết cao hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc, cú thể do nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu gặp nhiều là điểm CURB-65 mức 3 và 4, điểm PSI ở Fine IV và V.
4.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của VPMPCĐ
4.2.1.Triệu chứng cơ năng và toàn thõn
Cỏc triệu chứng cơ năng và toàn thõn của VPMPCĐ bao gồm sốt, ho, khạc đờm, khú thở, đau ngực, đõy là triệu chứng chớnh làm bệnh nhõn phải đến viện và cú giỏ trị hướng dẫn chẩn đoỏn.
Cỏc biểu hiện chủ yếu ở 126 bệnh nhõn nghiờn cứu vẫn là: sốt gặp 87,3%; ho đờm 73%; khú thở 57,9% và đau ngực là 46%.
Kết quả nghiờn cứu của Hà Văn Ngạc (1991) cũng cho thấy cỏc biểu hiện phổ biến là sốt: 87,8%; ho 72,2% và đau ngực là 71,2% [55]
Nguyễn Thanh Hồi (2003) thấy sốt 86,8%; ho đờm 86,8%; đau ngực 47,7%.
J. Hawboldt và cộng sự (2007) gặp sốt 80%; ho 90%; khú thở 60%; đau ngực 50% [56].
Sốt là triệu chứng thường gặp nhất trong cỏc triệu chứng khiến bệnh nhõn phải đi khỏm, nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh nhõn cú nhiệt độ khi vào viện từ 38,50-39,40C là chủ yếu 42,1%; cú 11,1% cú nhiệt độ ≥ 39,50C; nhiệt độ trung bỡnh của bệnh nhõn khi vào viện là 38,40 ± 0,85.
Cỏc triệu chứng cơ năng và toàn thõn hay gặp trong nghiờn cứu như nhịp thở ≥ 30 lần/phỳt chiếm tỷ lệ 50%; rối loạn ý thức 38,1%; đõy là những dấu hiệu nặng trong tiờu chớ của 2 thang điểm PSI và CURB-65.
Nghiờn cứu của Ananda-Rajah và cộng sự (2008), tỷ lệ nhịp thở ≥ 30 lần/phỳt 28,9%; rối loạn ý thức 12,5% [30]
Nghiờn cứu của Chiung-Zuei-Chen và cộng sự (2009), tỷ lệ tần số thở ≥ 30 lần/phỳt là 31%; rối loạn ý thức 24% [49].
4.2.2.Triệu chứng thực thể tại phổi
Triệu chứng thực thể tại phổi đúng vai trũ quan trọng trong thăm khỏm bệnh nhõn viờm phổi, những triệu chứng thu được sẽ giỳp cho việc chẩn đoỏn