- Mục tiờu 2: Đỏnh giỏ giỏ trị của thang điểm PSI và CURB65 trong tiờn
4.4. Giỏ trị tiờn lượng của thang điểm PSI trong tiờn lượng mức độ nặng VPMPCĐ
VPMPCĐ
4.4.1. Phõn bố điểm PSI theo Fine
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều nhất là Fine IV là 25,4% và Fine V là 29,4%; phự hợp với một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả:
Chiung-Zuei Chen và cộng sự, gặp tỷ lệ nhiều nhõt là Fine IV 30,8% và Fine V là 36,4% [49]
Sonia Luque và cộng sự, gặp tỷ lệ Fine IV là 40,8% và Fine V là 34,2% [33]. Nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc nghiờn cứu:
Shin Yan Man và cộng sự, gặp tỷ lệ Fine I là 0%; Fine II là 23,8%; Fine III là 23,4%; Fine IV là 34,9% và Fine V là 17,8% [31].
P.L. Migliorati và cộng sự gặp tỷ lệ Fine I là 2,0%; Fine II là 13,5%; Fine III là 10,8%; Fine IV là 37,9% và Fine V là 35,8% [45]
Sở dĩ trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều là Fine IV và V là do trong nghiờn cứu đủ tiờu chuẩn chọn vào mẫu phải cú xột nghiệm khớ mỏu, thường những bệnh nhõn nặng mới được làm xột nghiệm khớ mỏu động mạch.
4.4.2. Liờn quan giữa điểm PSI với điểm APACHE II
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi độ nặng APACHE II trung bỡnh tăng tương ứng với điểm PSI: Fine I là 4,13 ± 2,99; Fine V là 19,43 ± 5,14; kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của M.M van der Eerden, điểm APACHE II trung bỡnh tương ứng Fine I là 5,0 ± 2,0; Fine V là 18,1 ± 6,2; với p < 0,001 [38].
4.4.3 Liờn quan giữa điểm PSI với những bệnh nhõn cần nhập ICU để TKNTXN TKNTXN
Nghiờn cứu của chỳng tụi điểm PSI cú liờn quan đến bệnh nhõn cần nhập ICU để TKNTXN, Fine I tỷ lệ bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nhập ICU là 0%; Fine IV là 40,6% và Fine V là 70,3%. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú cao hơn cỏc nghiờn cứu khỏc:
Pedro Pablo Espanha Yandiola và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhõn cần nhập ICU, Fine I-III là 4,7%; Fine IV là 10,9% và Fine V là 20% [62]
Ribeiro, C và cộng sự tỷ lệ bệnh nhõn cần nhập ICU Fine I-III là
10,8%; Fine IV là 21,6% và Fine V là 33,3% [61].
Cú tỷ lệ cao hơn với điểm PSI tăng dần là do trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỡ mẫu cũn nhỏ và gặp nhiều nhất là Fine IV và V.
4.4.4.Liờn quan giữa điểm PSI với tỡnh trạng khuẩn sốc nhiễm
Nghiờn cứu của chỳng tụi trong 24 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, ở Fine I và II khụng cú trường hợp nào, Fine III cú 4,5%; Fine IV cú 25%; Fine V cú tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao nhất 40,5%. Cú mối liờn quan giữa điểm PSI với tỷ lệ bệnh nhõn cú sốc nhiễm khuẩn.
Nghiờn cứu của S Ewing, A de Roux và cộng sự thấy tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn ở Fine I là 0%; Fine II là 2%; Fine III là 3%; Fine IV là 11% và Fine V là co nhất 19% [51].
4.4.5.Liờn quan giữa điểm PSI với ngày điều trị trung bỡnh
Cú sự lờn quan giữa điểm PSI với số ngày điều trị trung bỡnh, điểm PSI càng nặng số ngày điều trị trung bỡnh càng tăng, trong nghiờn cứu của chỳng tụi Fine I là 12,2 ± 4,48 ngày và Fine V là 18,7 ± 2,96 ngày.
Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của M.M van der Eerden, số ngày điều trị trung bỡnh trong nhúm Fine I là 7,4 ± 3,9; Fine V là 18,73 ± 2,3 [38]. Nhưng khỏc với nghiờn cứu của: P.L. Migliorati và cộng sự, ngày điều trị trung bỡnh bệnh nhõn nội trỳ nhúm Fine I là 3,33 ± 2,53 và Fine V là 11,76 ±
6,14 [45], sự khỏc biệt này cú thể do bệnh nhõn điều trị tại bệnh viện Bạch Mai khụng cú điều trị ngoại trỳ, mà thường ổn định tại viện sau đú ra viện nờn làm cho ngày điều trị trung bỡnh dài hơn, cũn trong nghiờn cứu của P.L. Migliorati bệnh nhõn được chuyển ngoại trỳ khi ổn định bệnh.
4.4.6. Liờn quan giữa điểm PSI với số ngày TKNT trung bỡnh
Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cú sự liờn quan giữa điểm PSI với số ngày TKNT trung bỡnh, điểm PSI càng cao, số ngày TKNT càng dài, ở Fine II ngày TKNT trung bỡnh là 3,67 ± 1,2; điểm PSI là V là 12,10 ± 2,0.
Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của S.Reyes Calzada, điểm PSI là Fine II cú ngày TKNT trung bỡnh là 3,9 ± 1,5; Fine V cú ngày TKNT trung bỡnh là 13,0 ± 4,5 [63]
4.4.7. Liờn quan giữa điểm PSI với tử vong
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tử vong tăng theo số điểm PSI, ở Fine I và II khụng cú bệnh nhõn nào tử vong, Fine III cú 4,5%, Fine IV cú 18,8% và Fine V cú 54,1%.
Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc cỏc nghiờn cứu khỏc:
Drahomir Aujesky, nghiờn cứu 3181 bệnh nhõn cho kết quả: tử vong Fine I là 0,3%; Fine II là 2,5%; Fine III là 5,1%; FineIV là 12%; Fine V là 16% [29].
Shin Yan Man, nghiờn cứu 1016 bệnh nhõn, tử vong ở Fine I là 0%; Fine II là 0,8%; Fine III là 5%; Fine IV là 9,3% và Fine V là 22,1% [31].
và II là 0%; Fine III là 2,9%; Fine IV là 7,8%; Fine V là 25,3% [49].
Cú sự khỏc biệt này vỡ cỡ mẫu quỏ nhỏ, bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu gặp chủ yếu là Fine IV và Fine V, hơn nữa trong nhúm Fine V cú 20/37 bệnh nhõn tử vong làm cho tỷ lệ tử vong tăng cao hơn hẳn ở FineV.
4.4.8. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh, õm tớnh của điểm PSI trong tiờn lượng tử vong
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở điểm cut là Fine II cú độ nhạy lớn nhất 100% nhưng độ đặc hiệu rất thấp 15,2%, Fine V cú độ đặc hiệu lớn nhất 82,8% nhưng độ nhạy thấp 74,1%. Fine IV, cú độ nhạy lớn là 96,3%; độ đặc hiệu cao tương đương 56,6% (cao hơn ở điểm cut Fine III là 34,3%), giỏ trị dự đoỏn õm tớnh cao 98,2%; nờn ở điểm cut là Fine IV cú giỏ trị tiờn lượng bệnh nhõn tử vong. Kết quả này phự hợp với nhiều nghiờn cứu của:
Drahomir Aujesky, ở điểm cut là Fine IV cú độ nhạy là 79%; độ đặc hiệu là 70%; dự đoỏn õm tớnh là 99%; nờn mặc dự ở điểm cut Fine III cú độ nhạy cao 97% nhưng khụng dự đoỏn được tử vong tốt vỡ độ đặc hiệu thấp 48% [29].
Shin Yan Man, ở điểm cut là Fine IV cú độ nhạy là 89,7%; độ đặc hiệu là 50,2% và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh là 97,1%; nờn mặc dự ở điểm cut Fine III cú độ nhạy cao là 97,7% nhưng khụng phải là điểm dự đoỏn tử vong vỡ độ đặc hiệu thấp 25,8% [31].
Bashir Ahmed Shah, ở điểm cut là Fine IV, cú độ nhạy là 100%, độ dặc hiệu là 52,2%; giỏ trị dự đoỏn õm tớnh là 100%; ở điểm cut Fine V mặc dự độ đặc hiệu cao 88,8% nhưng độ nhạy thấp 50%, nờn điểm cut Fine IV cú giỏ trị trong dự đoỏn tử vong [34].
4.4.9. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh, dự đoỏn õm tớnh của PSI trong tiờn lượng bệnh nhõn cần nhập ICU
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ở điểm cut Fine II và Fine III đều cú độ nhạy cao nhất 100%, nhưng cú độ đặc hiệu thấp 20,8% và 48,6%. Ở Fine V cú độ đặc hiệu cao nhất 95,6% nhưng độ nhạy thấp 63%. Fine IV cú độ nhạy cao 96,3%, độ đặc hiệu là 76,4%; giỏ trị dự đoỏn dương tớnh là 75,4% và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh cao 96,5;do vậy tại điểm cut là Fine IV cú giỏ trị tiờn lượng nhập ICU cho bệnh nhõn. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc:
Jong-Chan Leel, ở điểm cut Fine IV cú độ nhạy là 96,2%; độ đặc hiệu là 28,3%; giỏ trị dự đoỏn dương tớnh là 28,3% và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh là 96,9%; điểm cut ở Fine IV cú giỏ trị trong tiờn lượng nhập ICU [64].
Bashir Ahmed Shah, ở điểm cut Fine IV cú độ nhạy là 100%; độ đặc hiệu là 52,2%; giỏ trị dự đoỏn õm tớnh là 100%; Fine V được chấp nhận là cú giỏ trị tiờn lượng bệnh nhõn nhập ICU [34].
4.5. So sỏnh sự khỏc biệt về tiờn lượng tử vong và nhập ICU với cỏc nhúm nguy cơ, diện tớch dưới đường cong của 2 thang điểm
4.5.1. So sỏnh sự khỏc biệt về tiờn lượng tử vong và nhập ICU với cỏc nhúmnguy cơ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy, trong nhúm nguy cơ thấp Fine I-III tỷ lệ tử vong thấp 1,8% và tỷ lệ bệnh nhõn cần nhập ICU cũng thấp 3,5%; Fine IV tỷ lệ tử vong 18,8% và tỷ lệ đủ tiờu chuẩn nhập ICU cao 56,4%. Ở Fine V tử vong là 54,1% và đủ tiờu chuẩn nhập ICU rất cao 91,9%. Đối với điểm CURB-65 nguy cơ thấp 0-1; tỷ lệ tử vong 2,6%; tỷ lệ nhập ICU là 0%; điểm
CURB-65 ở mức 2 điểm tử vong 8,7% và nhập ICU là 13%; nhúm nguy cơ cao CURB-65 là 3-5 tỷ lệ tử vong cao 37,5% và tỷ lệ nhập ICU rất cao 79,7%.
So sỏnh điểm CURB-65 từ 0-1 thuộc Fine I-III cú 1 bệnh nhõn tử vong, tỷ lệ là 2,5%; điểm CURB-65 từ 0-1 thuộc Fine IV- V tử vong 0%. CURB-65 nhúm 2 điểm thuộc Fine I-III tử vong 0%; trong Fine IV-V tử vong 22,2%. CURB-65 trờn 2 điểm thuộc Fine I-III tử vong 0%; thuộc Fine IV-V tử vong 40%. Nghiờn cứu của A.Capelastegui cũng thấy rằng tử vong ở nhúm CURB- 65 từ 0-1 điểm trong Fine I-III thấp 0,2%; trong Fine IV-V là 2,6%; tử vong ở nhúm CURB-65 là 2 điểm trong Fine I-III là 2,6%; trong Fine I-IV là 11,1%; tử vong ở nhúm CURB-65 trong Fine I-III là 4,6%; trong Fine I-IV là 28,6% [28]. So sỏnh với nghiờn cứu này thấy cú điểm tương đồng giữa điểm CURB- 65 nguy cơ thấp và nguy cơ cao với điểm PSI thấp và cao, tỷ lệ tử vong tăng dần trong cỏc nhúm nguy cơ. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, điểm CURB-65 từ 0-1 điểm thuộc Fine I-III cú tỷ lệ tử vong là 2,5%; bởi vỡ cú 1 bệnh nhõn CURB-65 là 1 điểm tử vong do cú bệnh xơ gan phối hợp, mặt khỏc cỡ mẫu của chỳng tụi cũn quỏ nhỏ nờn phần nào làm cho tỷ lệ tử vong cao hơn.
4.5.2. Diện tớch dưới dường cong của 2 thang điểm với tiờn lượng tử vong
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy diện tớch dưới đường cong của điểm PSI với tử vong là 0,84 và của Điểm CURB-65 là 0,82. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc nghiờn cứu nước ngoài:
A.Capelastegui và cộng sự khi nghiờn cứu 1776 bệnh nhõn, cho thấy diện tớch dưới đường cong của điểm PSI là 0,89 và của CURB-65 là 0,87 [28].
Aujesky và cộng sự khi nghiờn cứu 3181 bệnh nhõn, cho thấy diện tớch dưới đường cong của điểm PSI là 0,81 và của CURB-65 là 0,76 [29]
4.5.3. Diện tớch dưới đường cong của 2 thang điểm với tiờn lượng nhập ICU
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cho thấy diện tớch dưới đường cong của điểm PSI là 0,93 và của CURB-65 là 0,95. Như vậy tiờn lượng nhập ICU của điểm CURB-65 cao hơn với PSI.
Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Mostafa Alavi-Moghaddam, diện tớch dưới đường cong của điểm CURB-65 là 0,96 và của PSI là 0,93 [39].
KẾT LUẬN
Chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu sử dụng thang điểm CURB-65 và PSI trờn 126 bệnh nhõn VPMPCĐ tại trung tõm Hụ hấp, khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tớch cực Bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 1/2011 đến thỏng 12/2012 rỳt ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng:
- Tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ, nam/nữ ≈ 2, hay gặp là nhúm tuổi 16 - 64 (61,9%).
- Yếu tố nguy cơ: hỳt thuốc 28,6%; nghiện rượu 25,4%; đỏi thỏo đường 11,1%; bệnh mạch mỏu nóo 10,3%.
- Triệu chứng cơ năng: sốt 87,3%; ho đờm 73%; khú thở 57,9%; đau ngực 46,8%; ho khan 26,9%.
- X quang phổi: tổn thương ở phổi phải 37,3%; phổi trỏi 23%; cả hai bờn 34,1% - Xột nghiệm: ure mỏu ≥ 7 mmol/lớt 57,9%; PaO2< 60mmHg 38,9%; toan chuyển húa 53,1%; toan hụ hấp 46,9%; toan hỗn hợp 6,2%.
2. Giỏ trị thang điểm PSI và CURB-65 trong tiờn lượng mức độ nặng của bệnh nhõn VPMPCĐ
Phõn bố điểm PSI và CURB-65
- Bệnh gặp nhiều nhất ở mức độ Fine IV là 25,4% và Fine V là 29,4% - Bệnh gặp nhiều nhất ở mức độ CURB-65 mức 3 điểm là 25,4% và mức 4 điểm là 23%.
- Tỷ lệ bệnh nhõn cần TKNTXN là 34,9% - Tỷ lệ bệnh nhõn cú sốc nhiễm khuẩn là 19% Trong tiờn lượng tử vong
- Điểm CURB-65 ≥ 3 cú nguy cơ tử vong cao với độ nhậy là 88,9% và độ đặc hiệu là 59,6%.
- Điểm PSI ≥ IV cú nguy cơ tử vong cao với độ nhậy là 96,3% và độ đặc hiệu là 56,6%.
- Diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng tử vong của điểm PSI là 0,84 và của điểm CURB-65 là 0,82.
Trong tiờn lượng nhập ICU
- Điểm CURB-65 ≥ 3 cần nhập ICU với độ nhậy là 94,4% và độ đặc hiệu là 81,9%.
- Điểm PSI ≥ IV cần phải nhập ICU với độ nhậy là 96,3% và độ đặc hiệu là 76,4%.
- Diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng nhập ICU của điểm CURB-65 là 0,95 và điểm PSI là 0,93.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiờn cứu chỳng tụi đề xuất một số kiến nghị sau:
- Nờn ỏp dụng thang điểm CURB-65 trong tiờn lượng tử vong và nhập khoa hồi sức tớch cực ở bệnh nhõn VPMPCĐ, đặc biệt là tại khoa cấp cứu.
- Tiếp tục nghiờn cứu thang điểm CURB-65 ở những cỡ mẫu lớn hơn và nghiờn cứu tiến cứu để cú những đỏnh giỏ đầy đủ, chi tiết hơn về tiờn lượng tử vong hay nhập khoa hồi sức tớch cực của bệnh nhõn VPMPCĐ.
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis; 44 Suppl 2: S27-72.
2. Marrie T.J. (2008), “Epidemiology, pathogenesis, and microbiology
of community-. acquired pneumonia in adults”. www. uptodate.com.
3. Trần Chung, Đỗ Mạnh Hiếu, Hoàng Thu Thủy, Trịnh Thị Hương
(2001), “Tỡnh hỡnh bệnh tật khoa Hụ hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996- 2000”, Bỏo cỏo hội nghị khoa học tuổi trẻ sỏng tạo, Trường Đại Học Y Hà Nội.
4. Espana P.P, Capelastegui A, Quintanan J.M, et al (2003), “A
prediction rule to identify allocation of inpatient care in community- acquired pneumonia”, Eur Respir J, 21: 695-701.
5. Fine M.J, Auble T.E, Yealy D.M, et al (1997), “A prediction rule to
identify low-risk patients with community-acquired pneumonia”, N
Engl J Med ; 336: 243-250.
6. Marras T.K, Gutierrez C, Chan C.K, et al (2000), “Applying a
prediction rule to indentify low-risk patients with community-acquired pneumonia”, Chest, 118: 1339-1343.
7. Neill A.M, Martin, Weir R, et al (1996), “Community acquired
pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission”,
Thorax, 51: 1010-6.
8. Lim W.S, Eeden M.M, Laing R, et al (2003) “Defining community-
acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and vilidation study”, Thorax , 58: 377-382.
9. Chu Văn í (1999), “Viờm phổi”, Bỏch khoa toàn thư bệnh học, nhà xuất bản y học, tr. 369- 372.
10. Fang G.D, Fine M.J, et al (1990), “New and emerging etiologies for
community-acquired pneumonia with implications for therapy”,
12. Lim W.S, Baudouin S.V, et al (2009), “British Thoracic Society
guidelines for the management of community acquired pneumonia in alduts”, Thorax 64 (Suppl III) iii 10-11.
13. Bựi Xuõn Tỏm (1999), “Viờm phổi cộng đồng”, Bệnh học hụ hấp; nhà xuất bản y học; tr 334-383.
14. Hoàng Long Phỏt, Vũ Văn Tuấn, Nguyễn Viết Nhung (1991), “Gúp
phần nghiờn cứu về vi khuẩn gõy nhiễm khuẩn phổi cấp nhõn 339 trường hợp”, Nội san về bệnh lao và phổi, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, tập 8 tr 83-85.
15. Johnstone J, Majumdar S.R et al (2008), “Viral infection in adults
hospitalized with community-acquired pneumonia: prevalence, pathogens, and presentation”, Chest ; 134: 1141.
16. http: // www.cdc.gov/ mmwr/ preview/ mmwrhtml/ 00025007.htm. 17. http:// www.who.int/ csr/ sars/ coutry/ table 2004-04-2l/ en/ index. Html.
18. http://vncdc.gov.vn/ ex.php/kim-dch-y-t-bien-giihealth-borde- quarantine-at-the-border-gates/ 968-11112010.
19. Wilkin A, and Feinberg J, et al (1999), “Pneumonicytis carinii