Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III tại bệnh viện phổi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mủ màng phổi (VMMP) bệnh lý viêm nhiễm tạo mủ khoang màng phổi (KMP) [1- 4] VMMP diễn biến cấp tính mạn tính loại vi khuẩn gây bệnh trực tiếp KMP, thứ phát sau nhiễm trùng phổi phế quản [1, 4] Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society – ATS), VMMP tiến triển theo ba giai đoạn: - Giai đoạn I: viêm mủ xuất tiết (exudative phase) - Giai đoạn II: trình lắng đọng fibrin hình thành vách mủ (fibrinopurulent phase) - Giai đoạn III: lắng đọng fibrin collagen (organizing phase), gọi giai đoạn ổ cặn” Theo Delorme, “ổ cặn màng phổi (OCMP) tình trạng bệnh lý yếu tố hợp thành phổi thành ngực tạo khoang bề mặt phổi bị lớp xơ bao bọc, bó lại làm cho phổi khơng thể giãn nở được”, OCMP hình thành sau tuần kể từ bị bệnh Điều trị VMMP có nhiều phương pháp như: kháng sinh, chọc hút, dẫn lưu màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết định cho giai đoạn khác bệnh; thất bại điều trị bảo tồn, chậm trễ người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế khiến VMMP tiến triển thành mạn tính phải điều trị phẫu thuật Chẩn đoán sớm điều trị đúng, kịp thời giúp nâng cao hiệu điều trị, nhanh hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến biến chứng rút ngắn số ngày nằm viện Trên giới, điều trị VMMP giai đoạn III kinh điển mổ mở bóc vỏ màng phổi Từ năm 2000 đến nay, việc điều trị VMMP có nhiều tiến bộ, đặc biệt việc ứng dụng kỹ thuật nội soi VMMP giai đoạn III Tại Việt Nam, VMMP bệnh thường gặp Tại bệnh viện Phổi trung ương 10 năm (từ 1982 – 1992) có 477 bệnh nhân (BN) bị VMMP điều trị, chiếm 7,84% số BN điều trị khoa Ngoại 0,35% số BN khoa Nội Nhiều nghiên cứu bệnh viện Phổi trung ương cho thấy: nguyên nhân gây VMMP phần lớn lao (từ 82,65% - 96%), ổ viêm lao bã đậu phổi nằm sát màng phổi vỡ vào KMP Theo Hồng Đình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP OCMP điều trị phẫu thuật chiếm 20% số BN mổ khoa Ngoại – bệnh viện Phổi trung ương Từ năm 1982 – 1992, tỉ lệ theo Trần Thị Hậu (1993) 13,60% Năm 2005, Đàm Hiếu Bình nghiên cứu 50 BN bị VMMP giai đoạn III thấy: 64% phẫu thuật mở, 20% phẫu thuật Heller 20% phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ (VATS) [5] Nghiên cứu Đinh Văn Lượng (2013) 186 BN bị VMMP, mô tả chi tiết triệu chứng lâm sàng giai đoạn VMMP Tuy nhiên, tác giả định phẫu thuật nội soi (PTSN) giai đoạn sớm, VMMP giai đoạn III mổ mở [6] Với mong muốn áp dụng PTNS – phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm so với mổ mở, thực đề tài “Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III bệnh viện Phổi trung ương”, với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai đoạn III phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phổi trung ương Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III bệnh viện Phổi trung ương Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Viêm mủ màng phổi 1.1.1 Khái niệmVMMP Theo kinh điển, VMMP xuất mủ KMP tất nguyên nhân, bao gồm tràn mủ KMP tự nhiên sau mổ cắt phổi, mà có tác giả gọi “viêm mủ lồng ngực” [1, 2] Dịch KMP mủ, dịch đục, có màu nâu nhạt, chứa xác bạch cầu đa nhân – thành phần mủ [7] 1.1.2 Những bệnh đường tiếp cận vi khuẩn gây VMMP 1.1.2.1 Bệnh nội khoa: Bệnh lao, viêm phổi, suy dinh dưỡng, bệnh cấp tính, tiểu đường, HIV/AIDS, khả bảo vệ đường thở (rối loạn ý thức hôn mê ), 1.1.2.2 Bệnh ngoại khoa: Chấn thương, vết thương ngực, dẫn lưu KMP không vô trùng, sau mổ ngực 1.1.2.3 Đường tiếp cận khoang màng phổi vi khuẩn: Đường tiếp cận chủ yếu, trực tiếp; đường máu (ít gặp) [2]; đường bạch huyết (hiếm gặp) [2, 7] 1.1.3 Căn nguyên vi sinh gây VMMP: 1.1.3.1 Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí: - Cầu khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng (S.aureus) Klebsiella pneumoniae hai loại vi khuẩn phổ biến - Trực khuẩn Gram âm: đại diện Trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa) 1.1.3.2 Vi khuẩn lao: VMMP lao chiếm tỷ lệ đáng kể Việt Nam, Đinh Văn Tuấn nghiên cứu 48 BN bị VMMP giai đoạn sớm, thấy nguyên lao chiếm 45% [8] 1.1.3.3 Vi rút: viêm phổi vi rút gây tổn thương cấp tính, lan tỏa hai bên phổi gây suy hơ hấp Có thể gặp cúm, thủy đậu, vi rút hợp bào hô hấp, Corona 1.1.3.4 Vi khuẩn kết hợp với vi rút: VMMP vi khuẩn lao thể bệnh đặc biệt viêm màng phổi xuất tiết lao, kết hợp với vi rút HIV người bệnh bị suy giảm miễn dịch 1.1.3.5 Ký sinh trùng: nấm (cấp tính mạn tính) 1.1.4 Phân loại VMMP: 1.1.4.1 Phân loại theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS – 2001): - Giai đoạn I (viêm xuất tiết): Giai đoạn thành tạng mỏng, mềm mại bị cương tụ có nhiều điểm xuất huyết Bề mặt hai bóng có lớp tơ huyết bao phủ, bóc tách dễ dàng Dịch màng phổi dịch tiết trong, tự chứa bạch cầu đa nhân trung tính, ni cấy nhm soi chưa tìm thấy vi khuẩn - Giai đoạn II (tụ mủ, vách hố): Bệnh tiến triển thành giai đoạn II vài khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Giai đoạn đặc trưng lắng đọng fibrin tạo nên vách dẫn đến tượng tràn dịch có vách ngăn tràn dịch đa ổ khoang màng phổi Dịch màng phổi chứa bạch cầu trung tính thối hố (dịch đục dịch mủ rõ), có xâm nhập vi khuẩn thể kết ni cấy nhuộm soi dương tính Hai màng phổi có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn ổ mủ Trên bề mặt hai màng phổi có lớp mủ lẫn tơ, làm màng phổi trở nên cứng, đặc biệt thành - Giai đoạn III (tổ chức hoá màng phổi – OCMP): Nếu giai đoạn II không dẫn lưu dịch khoang màng phổi kết hợp với điều trị kháng sinh tích cực, bệnh tiến triển thành giai đoạn III- giai đoạn OCMP Qua nhiều ngày bị VMMP, lớp tơ bề mặt màng phổi tổ chức hoá xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc Trong KMP có khoang trống gọi ổ cặn Giai đoạn OCMP xuất sau tuần kể từ bị bệnh 1.1.4.2 Phân loại theo nguyên nhân gây VMMP: VMMP sau viêm phổi; VMMP vi khuẩn khí [2, 9]; vi khuẩn kỵ khí [3, 10]; lao nấm [7] 1.1.5 Chẩn đoán VMMP: 1.1.5.1 Chẩn đoán xác định VMMP: - Lâm sàng: có hội chứng ba giảm; chọc dò KMP thấy có mủ dịch màu vàng, đục - Kết xét nghiệm dịch màng phổi: số lượng bạch cầu >500 tế bào/ml (trong có bạch cầu đa nhân thối hóa); soi tươi, ni cấy dương tính với vi khuẩn lao vi khuẩn lao - Chẩn đốn hình ảnh: Hình ảnh tràn dịch màng phổi (TDMP), vách hóa KMP, hình ảnh OCMP 1.1.5.2 Chẩn đốn VMMP giai đoạn III:  Triệu chứng lâm sàng: OCMP xuất sau VMMP cấp tính, triệu chứng lâm sàng thường khơng rầm rộ - Tồn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc; khơng rầm rộ giai đoạn cấp tính, tồn trạng thường suy kiệt - Triệu chứng năng: BN bị đau ngực mức độ nhẹ, dai dẳng; có khó thở gắng sức làm việc nặng; số BN ho có đờm, có mủ OCMP có rò phế quản - Thực thể: có hội chứng giảm vị trí ổ cặn; xương sườn nằm xuôi di động, khoang liên sườn hẹp lại, tạo nên bên ngực cứng đờ bị kéo thấp so với bên lành; cột sống vẹo bên tư chống đau (phần lõm hướng bên phổi bị tổn thương) Đinh Văn Lượng (2008) nghiên cứu 66 BN có OCMP thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp là: đau ngực (95,5%), khó thở (57,6%), sốt (54,6%), ho (54,5%), hẹp khoang liên sườn (53%) [11] Năm 2013, tác giả nghiên cứu 186 BN bị VMMP, thấy 93% có biểu khó thở; 71,93% bị ho; 63,38% bị đau ngực, 46,48% bị sốt, 77,46% bị mệt mỏi sút cân, 87% có hội chứng giảm, 59,2% bị hẹp khoang kiên sườn 52,1% bị lệch xương bả vai [6] Các nghiên cứu giới cho kết tương tự: Chen KY (2000) thấy sốt (80%), ho (70%), đau ngực (67%) [3] Chan D.T (2007), có nhận xét dấu hiệu lâm sàng VMMP hay gặp như: sốt (65%), đau ngực (37%), ho (21%), khó thở (19%), sút cân (5%) mệt mỏi (5%) [12]  Cận lâm sàng: - Chụp X quang phổi thường qui: + Thường thấy hình ảnh khoang cặn vùng sau KMP (có thể thấy mức - mức nước khoang cặn) + Các xương sườn nằm xi, khe liên sườn hẹp lại, có hình ảnh khí quản trung thất bị co kéo bên tổn thương, cột sống bị vẹo với chiều lõm hướng bên OCMP - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực: + Chụp CLVT lồng ngực giúp đánh giá số lượng dịch, tỷ trọng dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi hóa) tổn thương phối hợp + Hầu hết BN có OCMP lâu ngày thấy hình ảnh điển hình vơi hóa can xi hóa màng phổi Hình 1.1 Hình ảnh OCMP phim X quang phổi CLVT [13] - Thăm dò chức hơ hấp: có biểu rối loạn thơng khí hạn chế - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng mức độ vừa, số lượng hồng cầu huyết sắc tố giảm, tốc độ máu lắng tăng cao, protein máu giảm - Xét nghiệm dịch màng phổi: dịch màng phổi màu nâu, vàng đậm, tăng độ nhờn mức độ kết tủa (nhiều cặn lắng), pH thường 7, glucose < 40mg/100ml, LDH > 1000 IU/L Nuôi cấy dịch mủ giúp xác định nguyên gây bệnh, làm kháng sinh đồ 1.1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân gây VMMP: Căn nguyên gây VMMP thường gặp: sau viêm phổi lao; dẫn lưu khí chọc hút, dẫn lưu dịch màng phổi kéo dài 1.1.6 Phương pháp điều trị VMMP giai đoạn III 1.1.6.1 Điều trị nội khoa: - Kháng sinh: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, khơng có kháng sinh đồ dùng loại kháng sinh phổ rộng, liều cao - Dinh dưỡng: BN cần truyền đạm, truyền máu để nâng đỡ thể - Phục hồi chức hô hấp trước sau mổ 1.1.6.2 Điều trị phẫu thuật:  Dẫn lưu màng phổi: - Dẫn lưu mở KMP định với mục đích dẫn lưu dịch lâu dài từ KMP [13]  Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi [6, 8, 12, 14, 15]: - Mục đích: làm KMP, bóc tồn lớp xơ bó chặt phổi để giúp phổi nở sát thành ngực, tránh di chứng OCMP gây nên PTNS loại phẫu thuật xâm lấn, có kết cao điều trị OCMP - Tuy nhiên, số trường hợp PTNS phải chuyển sang mổ mở [3]  Mổ mở bóc vỏ phổi Trước đây, mổ mở bóc vỏ phổi thực bệnh nhân có OCMP, để lấy lớp xơ giúp phổi nở Mổ mở bóc vỏ phổi áp dụng có OCMP, màng phổi dày, dính, đơi vơi hóa, phổi xẹp diện rộng Đây phẫu thuật lớn, tỷ mỉ, kéo dài, thời gian BN phải nằm viện lâu VMMP điều trị giai đoạn I, II với PTNS [7] Hiện nay, nhiều tác giả giới, Bệnh viện Phổi trung ương áp dụng mổ mở trường hợp VMMP giai đoạn III mà can thiệp nội soi thất bại [15- 17]  Các phương pháp phẫu thuật cổ điển: Tạo hình thành ngực, Trám lấp cơ, Mở cửa sổ dẫn lưu Đây phương pháp can thiệp nặng nề, để lại nhiều di chứng cho BN, nên áp dụng [1, 5, 6, 14] 1.2 Tổng quan phẫu thuật nội soi lồng ngực 1.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực [18] Năm 1910: Hans Christian Jacobaeus, bác sĩ nội khoa người Thụy Điển, lần tiến hành nội soi màng phổi với ống soi bàng quang Sau nội soi màng phổi phát triển rộng rãi châu Âu, để chẩn đoán điều trị số bệnh lý màng phổi - Những năm từ 1980- 1990, nội soi màng phổi đạt nhiều thành tựu chẩn đoán điều trị bệnh lý lồng ngực Từ năm 1990 đến nay, với phát triển khoa học kỹ thuật, PTNS lồng ngực ngày phát triển Hiện coi phẫu thuật riêng biệt thay thế, hỗ trợ cho phẫu thuật mở ngực kinh điển hoàn cảnh cụ thể 1.2.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị VMMP - Ưu điểm: giải phóng tồn khoang màng phổi - đường mở nhỏ Sau mổ, BN dễ chịu, đau; phục hồi sức khỏe nhanh, trở lại làm việc sớm; giảm thời gian nằm viện giảm chi phí; vết mổ nhỏ, nhiễm trùng, đạt yêu cầu thẩm mỹ; giảm tỷ lệ biến chứng, di chứng - Hạn chế: không sờ nắn, cảm nhận để chẩn đoán, đánh giá tổn thương; tổn thương phức tạp, chảy máu khó cầm khó khăn ổ cặn màng phổi can xi hóa, cứng - Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá PTNS điều trị VMMP Heinz Striffeler mổ nội soi 48/88 BN bị VMMP từ 1/1992 – 5/1996; thấy: thời gian phẫu thuật trung bình 82 phút, đạt kết tốt 98%, với thời gian dẫn lưu trung bình 4,1 ngày, thời gian BN nằm viện sau mổ trung bình 12,3 ngày [17] Wurnig P N (2006) Wait M A (2007) nghiên cứu ngẫu nhiên đặt dẫn lưu KMP thông thường với đặt dẫn lưu KMP có nội soi hỗ trợ, thấy dẫn lưu trợ giúp nội soi có thời gian nằm viện ngắn (8,3 - 12,8 ngày) tỷ lệ chuyển mổ mở bóc vỏ phổi thấp (17% so với 37%) [19] Hiện nay, giới có nhiều tác giả ứng dụng PTNS điều trị VMMP giai đoạn với số lượng BN lớn, đạt kết tốt từ 56 – 97% [15, 16] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu PTNS điều trị VMMP giai đoạn III Tuy nhiên, Bệnh viện Phổi Trung ương áp dụng PTNS điều trị VMMP giai đoạn, bước đầu đạt kết tốt, đặc biệt BN bị VMMP giai đoạn III (OCMP) 10 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân viêm mủ màng phổi giai đoạn III - Tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP giai đoạn III (OCMP): + Lâm sàng: BN có biểu biến chứng dày dính, co kéo màng phổi + Dẫn lưu KMP có dịch đục, mủ (có > 500 bạch cầu đa nhân tung tính thối hóa/ml) + Chẩn đốn hình ảnh (X quang, CLVT): có hình ảnh OCMP - Được phẫu thuật VATS bóc vỏ màng phổi, vào bệnh viện Phổi trung ương từ 7/2018- 1/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN không phân biệt giới tính - Từ 18 tuổi trở lên - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN có rối loạn đơng máu, chống định phẫu thut - BN cú HIV/AIDS - BN đợc chẩn đoán có ung th (Phổi, màng phổi quan khác) - Viêm mủ màng phổi có canxi - Viêm mủ màng phổi có rò phế quản- màng phổi - Viêm mủ màng phổi có tổn thương phổi rộng - BN có hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ tư liệu phục vụ nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu theo phương pháp mơ tả tiến cứu, có theo dõi dọc - Thơng tin thu thập theo mẫu bệnh án thống - Các tiêu nghiên cứu quản lý máy vi tính dạng tệp sở liệu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 14  Đo chức hơ hấp: Khơng đo cho bệnh nhân có tràn khí hay mở màng phổi Chỉ số đánh giá: SVC, FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, FEF 25, FEF50, FEF75  Xét nghiệm dịch màng phổi: - Chọc hút dịch trước mổ: Màu sắc dịch; sinh hóa dịch; xét nghiệm tế bào dịch; ni cấy dịch tìm vi khuẩn lao vi khuẩn lao - Dịch mủ lấy mổ: Soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp (AFB); ni cấy dịch tìm vi khuẩn lao, vi khuẩn ngồi lao; xét nghiệm mô bệnh học (vỏ ổ cặn) 2.2.6.2.Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III  Điều trị nội khoa: kháng sinh trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch mủ/mở màng phổi dẫn lưu  Điều trị phẫu thuật: - Gây mê hồi sức: cách thức vô cảm; thời gian nằm hậu phẫu -Đặc điểm ổ cặn: vị trí ổ mủ; khối lượng dịch màng phổi; tính chất ổ mủ -Đặc điểm vỏ ổ cặn: tình trạng dính vỏ ổ mủ vào nhu mô phổi; cấu tạo lớp vỏ: viêm, xơ, canxi hóa -Đặc điểm phổi mổ: tình trạng nở phổi, tổn thương phổi kèm -Kỹ thuật mổ: c-VATS, a-VATS bóc vỏ màng phổi -Tình trạng nở phổi sau mổ bóc vỏ màng phổi -Thời gian phẫu thuật, số lượng dẫn lưu, số lượng máu truyền  Đánh giá kết điều trị phẫu thuật - Thời gian sử dụng kháng sinh - Biến chứng sau mổ: chảy máu, rò khí, sót ổ mủ - Hình ảnh X quang phổi thẳng (sau mổ 24 giờ)  Đánh giá trước BN viện: -Thời gian rút dẫn lưu; thời gian nằm viện; X quang phổi quy ước -Tính tỷ lệ điều trị thành cơng [4]: + Kết tốt: sau mổ phổi nở (hình ảnh X quang), khơng có biến chứng phải mổ lại; khơng ổ mủ tồn dư; rút dẫn lưu, BN viện ổn định + Kết (không thành công): phổi không nở (hình ảnh X quang); có biến chứng phải mổ lại; ổ mủ tồn dư; tử vong  Đánh giá sau BN viện tháng sau tháng: 15 2.3 Phương pháp xử lý số liệu - Sử dụng phần mềm Epidata để nhập số liệu; xử lý số liệu phần mềm Stata 10.0 Các thuật tốn sử dụng tính tỷ lệ %, tính số trung bình (X±SD) 2.4 Các sai số biện pháp khắc phục - Thông tin điều trị tuyến trước, tiền sử mắc điều trị bệnh phổi BN, phải khai thác kỹ đưa vào bệnh án BN nằm viện - Thống cách đánh giá, nhận định triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh cho thành viên nhóm nghiên cứu - Thu thập thơng tin cá nhân người bệnh để mời BN tái khám sau điều trị 2.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu - Tất thông tin BN bảo mật - BN giải thích kỹ, tư vấn ưu, nhược điểm PTNS - Nghiên cứu nhằm áp dụng PTNS cho BN bị VMMP giai đoạn III, nâng cao hiệu điều trị VMMP để giảm biến chứng nặng nề cho người bệnh - Đề cương Hội đồng Khoa học Hội đồng Đạo đức trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Phổi Trung ương thông qua, cho phép thực Kết luận 16 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai đoạn III phẫu thuật nội soi bệnh viện Phổi trung ương Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới Nhóm tuổi Nam n Nữ % n Tổng số % n % P < 20 20 – 40 40 – 60 > 60 X ± SD Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Bảng 3.3 Thời gian phát bệnh (từ có triệu chứng đến chẩn đốn VMMP) Thời gian Dưới tuần Từ – tuần Trên tuần X ± SD(tuần) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Bảng 3.4 Tình hình chẩn đốn điều trị tuyến trước Bảng 3.5 Số lần chọc hút dịch màng phổi Bảng 3.6 Các bệnh nội khoa kèm theo Bệnh kèm theo Bệnh tim mạch Bệnh phổi tắc nghẽn Bệnh đái tháo đường Các bệnh khác Số bệnh nhân (n) Bảng 3.7 Phân bố triệu chứng sốt, ho, khó thở Tỷ lệ % 17 Triệu chứng Sốt cao Sốt Nhẹ vừa Không sốt Ho khan Ho khạc đờm Ho Ho máu Không ho Độ Độ I Khó thở Độ II Độ III Độ IV Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Bảng 3.8 Triệu chứng năng, thực thể khác Triệu chứng Có Đau ngực Khơng có Ran phổi Hội chứng giảm Thực thể Rò thành ngực Hẹp khoang LS Lệch xương vai Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Bảng 3.9 Xét nghiệm máu Bảng 3.10 Sinh hoa máu Bảng 3.11 Hình ảnh ổ mủ màng phổi qua chụp CLVT lồng ngực Bảng 3.12 Thăm dò chức hơ hấp Bảng 3.13 Kết vi sinh trước mổ Bảng 3.14 Kết giải phẫu bệnh 18 3.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III Bảng 3.15 Cách thức phẫu thuật: “c-VATS”; “a-VATS” Bảng 3.16 Đặc điểm vị trí, tính chất ổ mủ (dịch đục, mủ, tổ chức bã đậu) Bảng 3.17 Thương tổn kèm theo mổ Tổn thương Lao phổi Áp xe phổi Tổn thương phổi Kén phổi Khơng có Rò phế quản Tổn thương phối hợp Khác Số BN (n) Tỷ lệ (%) Xử trí Bảng 3.18 Tình trạng nở phổi mổ (nở hồn tồn, nở phần) Bảng 3.19 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ (phút) ≤ 90 phút Từ 90 – 120 phút > 120 phút Thời gian mổ trung bình Số BN (n) Tỷ lệ (%) Bảng 3.20 Số lượng máu truyền thời gian BN nằm hậu phẫu Bảng 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ, loại kháng sinh Bảng 3.22 Kết soi nuôi cấy vi khuẩn bệnh phẩm lấy mổ Bảng 3.23 Các loại vi khuẩn lao, kháng sinh đồ Bảng 3.24 Tỷ lệ biến chứng tử vong Biến chứng Rò khí kéo dài Chảy máu Ổ mủ tồn dư Nhiễm khuẩn vết mổ Mổ lại, tử vong Biến chứng khác Số BN (n) Tỷ lệ (%) Xử trí 19 Bảng 3.25 Thời gian rút dẫn lưu sau mổ Bảng 3.26 Thời gian BN nằm viện sau mổ Bảng 3.27 Kết giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ Bảng 3.28 Chẩn đoán nguyên nhân gây VMMP BN viện Chẩn đoán nguyên nhân VMMP sau viêm phổi VMMP lao VMMP sau chấn thương ngực VMMP sau tràn khí - dẫn lưu khí kéo dài VMMP khơng rõ ngun nhân Số BN (n) Tỷ lệ (%) Bảng 3.29 Đánh giá kết viện Kết Sốt Ho Lâm sàng Khó thở nhẹ Ran phổi Nở hồn tồn X quang phổi Nở khơng hồn tồn Khơng nở Thành cơng Kết phẫu thuật Không thành công Số BN (n) Bảng 3.30 Kết tái khám BN sau mổ tháng Bảng 3.31 Kết tái khám BN sau mổ tháng Tỷ lệ (%) 20 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Nhận xét nguyên nhân đưa biện pháp phòng ngừa viêm mủ màng phổi giai đoạn III 4.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III 21 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo mục tiêu đề TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Nhất Linh (1995), Tìm hiểu nguyên nhân, kết điều trị, biến chứng di chứng viêm mủ màng phổi người lớn, Luận văn thạc sỹ học, Đại học Y Hà nội Ahmed AE Yacoub TE (2010), Empyema thoracis- Clin Med Insights, Circ Respir Pulm Med, 4, pp.1-8 Chen KY et al (2000), A 10-year experience with bacteriology of acute thoracic empyema: emphasis on Klebsiella pneumoniae in patients with diabetes mellitus, Chest, 117, 6, pp.1685-1589 Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ (2003), BTS guidelines for the management of pleural infection, Thorax, 58, l 2, pp.18-28 Đàm Hiếu Bình (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm mủ màng phổi có điều trị ngoại khoa, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà nội Đinh Văn Lượng (2013), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi người lớn, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Lee SF et al (2010), Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management, Curr Opin Pulm Med, 16, 3, pp.194-200 Đinh Văn Tuấn (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn sớm, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y Potaris K et al (2007), Video-thoracoscopic and open surgical management of thoracic empyema, Surg Infect (Larchmt), 8, 5, pp.511-517 10.Casali C et al (2009), Long-term functional results after surgical treatment of parapneumonic thoracic empyema, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 9, 1, pp.74-78 11 Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008), Một số nhận xét nguyên kết mổ bóc vỏ ổ cặn màng phổi qua 42 trường hợp khoa Ngoại Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ương, Tạp chí Y học thực hành, 7, 612-613, 14-16 12.Chan D et al (2007), Surgical treatment for empyema thoracis: is videoassisted thoracic surgery "better" than thoracotomy, Ann Thorac Surg, 84, 1, pp.225-231 13.Light RW (2007), Parapneumonic effusions and empyema Pleural diseases, 5th Edition: pp.180-210 14.Imran Zahid et al (2011), Comparison of Video-assisted Thoracoscopic Surgery and Open Surgery in the Management of Primary Empyema, Curr Opin Pulm Med,17,4, pp.255-259 15.Olgac G et al (2005), VATS decortication in patients with stage empyema, Thorac Cardiovasc Surg, 53, 5, pp 318-320 16.Strange C et al (2012), Parapneumonic effusion and empyema in adults Link: file:///D:/Setup/UpToDate/contents/mobipreview.htm?227/27/28089 17.Striffeler.H et al (1998), Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Fibrinopurulent Pleural Empyema in 67 Patients, Ann Thorac Surg, 65, pp 319-323 18.Nguyễn Hoài Nam (2006), Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh 19.Thomas, Shields W (2010), General Thoracic Surgery, 7th Edition - The Annals of Thoracic surgery, 89, 4, pp.1346 20.Alan D L Sihoe (2012), The Evolution of VATS Lobectomy, Topics in Thoracic Surgery, Prof Paulo Cardoso (Ed.), 2012, ISBN: 978-953-510010-2, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/topicsin-thoracicsurgery/the-evolution-of-vats-lobectomy CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS (American Thoracic Society): HiƯp héi lång BN CLVT ngùc Mỹ BƯnh nh©n C¾t líp vi tÝnh HIV Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải KMP OCMP Khoang màng phổi ỉ cỈn mµng phỉi PTNS Phẫu thuật nội soi TDMP VATS Tràn dịch màng phổi (Video – assisted – thoracoscopie – surgery): VMMP phẫu thuật lồng ngực nội soi hỗ trợ Viêm mđ mµng phỉi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Viêm mủ màng phổi 1.1.1 Khái niệmVMMP 1.1.2 Những bệnh đường tiếp cận vi khuẩn gây VMMP .3 1.1.3 Căn nguyên vi sinh gây VMMP 1.1.4 Phân loại VMMP 1.1.5 Chẩn đoán VMMP 1.1.6 Phương pháp điều trị VMMP giai đoạn III 1.2 Tổng quan phẫu thuật nội soi lồng ngực 1.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực .8 1.2.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị VMMP .9 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 2.1 Đối tượng nghiên cứu 10 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 10 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .10 2.2 Phương pháp nghiên cứu .10 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .10 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 11 2.2.3 Quy trình PTNS lồng ngực điều trị OCMP 11 2.2.4 Vật liệu ngiên cứu 12 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 12 2.2.6 Các tiêu cần nghiên cứu 13 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 15 2.4 Các sai số biện pháp khắc phục 15 2.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 15 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16 3.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai đoạn III phẫu thuật nội soi bệnh viện Phổi trung ương 16 3.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III .18 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .20 4.1 Nhận xét nguyên nhân đưa biện pháp phòng ngừa viêm mủ màng phổi giai đoạn III .20 4.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III 20 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 16 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 16 Bảng 3.3 Thời gian phát bệnh 16 Bảng 3.4 Tình hình chẩn đoán điều trị tuyến trước 16 Bảng 3.5 Số lần chọc hút dịch màng phổi .16 Bảng 3.6 Các bệnh nội khoa kèm theo 16 Bảng 3.7 Phân bố triệu chứng sốt, ho, khó thở 17 Bảng 3.8 Triệu chứng năng, thực thể khác 17 Bảng 3.9 Xét nghiệm máu .17 Bảng 3.10 Sinh hoa máu 17 Bảng 3.11 Hình ảnh ổ mủ màng phổi qua chụp CLVT lồng ngực 17 Bảng 3.12 Thăm dò chức hơ hấp 17 Bảng 3.13 Kết vi sinh trước mổ 17 Bảng 3.14 Kết giải phẫu bệnh 17 Bảng 3.15 Cách thức phẫu thuật: “c-VATS”; “a-VATS” .18 Bảng 3.16 Đặc điểm vị trí, tính chất ổ mủ 18 Bảng 3.17 Thương tổn kèm theo mổ .18 Bảng 3.18 Tình trạng nở phổi mổ 18 Bảng 3.19 Thời gian phẫu thuật 18 Bảng 3.20 Số lượng máu truyền thời gian BN nằm hậu phẫu 18 Bảng 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ, loại kháng sinh .18 Bảng 3.22 Kết soi nuôi cấy vi khuẩn bệnh phẩm lấy mổ .18 Bảng 3.23 Các loại vi khuẩn lao, kháng sinh đồ 18 Bảng 3.24 Tỷ lệ biến chứng tử vong 18 Bảng 3.25 Thời gian rút dẫn lưu sau mổ 19 Bảng 3.26 Thời gian BN nằm viện sau mổ 19 Bảng 3.27 Kết giải phẫu bệnh vỏ ổ mủ 19 Bảng 3.28 Chẩn đoán nguyên nhân gây VMMP BN viện 19 Bảng 3.29 Đánh giá kết viện 19 Bảng 3.30 Kết tái khám BN sau mổ tháng 19 Bảng 3.31 Kết tái khám BN sau mổ tháng 19 ... phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phổi trung ương Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III bệnh viện Phổi trung ương 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Viêm mủ màng phổi 1.1.1 Khái... Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III bệnh viện Phổi trung ương , với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai đoạn III phẫu thuật. .. mơ bệnh học (vỏ ổ cặn) 2.2.6.2 .Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III  Điều trị nội khoa: kháng sinh trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch mủ/ mở màng phổi dẫn lưu  Điều