Những tiến bộ mới trong điều trị tai biến mạch máu não và đơn vị đột quỵ

Trong ba thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong các lĩnh vực có liên quan đến đột quỵ, bài viết trình bày quá trình hình thành và phát triển của tổ chức chăm sóc đột quỵ; lợi ích và kết quả điều trị của đơn vị đột quỵ mang lại.

Y HỌC THỰC HÀNH NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÀ ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ Lê Văn Thành* Nguyễn Thị Kim Liên**Phan Công Tân*** Nguyễn Văn Tuấn**** Trong ba thập kỷ qua có nhiều tiến lĩnh vực có liên quan đến đột quỵ Nhận thức dịch tễ Dịch tễ: (2010) theo quan thống kê bệnh tật Hoa Kỳ, ĐQ đứng hàng thứ ba nguyên nhân tử vong (143.579 ca), dẫn đầu nguyên nhân gây nên tàn tật Mỗi năm có 795.000 ca, ba phần tư trường hợp gặp người 65 tuổi, thêm 10 tuổi nguy tăng gấp đôi, 40 giây có bệnh nhân ĐQ Tại Việt Nam với 80 triệu dân: số mắc khoảng 200.000 người/năm, số người bị ĐQ sống 486.000 người tử vong 104.800 người/ năm Nhận thức sinh bệnh lý Dù xuất huyết nhồi máu, thương tổn lúc phát triển theo thời gian, với nhồi máu não gây nên hư biến cho 19 triệu neuron phút, hậu dẫn đến phù não, chèn ép tổ chức lành nguy hiểm gây tụt não Từ hiểu biết người ta đưa khái niệm THỜI GIAN LÀ NÃO, HAY THỜI GIAN VÀNG CỦA NÃO Thay đổi thái độ xử trí: “Tai biến mạch máu não (TBMMN) phải coi cấp cứu, không tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng” Nhiều hội nghị, hội thảo quốc tế nhấn mạnh “Đột quỵ phải coi trường hợp cấp cứu” Khác với lâm sàng ca nhồi máu tim, trường hợp bị nhồi máu não có triệu chứng biểu đột ngột “ơn hòa”, nhiều người thân giữ bệnh nhân nhà cạo gió, vài sau khơng xử lý triệu chứng lâm sàng thương tổn não diễn biến phức tạp Thành lập Đơn vị trung tâm Đột quỵ Lịch sử trung tâm y khoa Đại học Y khoa Mississipi, năm 1967, đời đơn vị đột quỵ *Chủ Tịch Hội Phòng Chống Tai Biến Mạch Máu Não Việt Nam ** Trưởng khoa bệnh lý mạch máu não BV ND 115; *** BV Binh Thạnh (Nguyên trưởng khoa TK BVNDGD) ****BSCII Trưởng khoa TK BV An Binh Hoa Kỳ, sáng lập viên Robert Currier, Dr Armine, trưởng khu thần kinh GS Robert Smith chuyên khoa phẫu thuật thần kinh lãnh đạo đơn vị Mở đầu hình thức tổ chức tiên tiến điều trị chăm sóc bệnh nhân TBMMN Hình thức tổ chức đến phát triển rộng khắp Hoa Kỳ, Bắc Mỹ, Châu Âu, số lớn nước Châu Á, có Việt Nam Quá trình hình thành phát triển tổ chức chăm sóc đột quỵ Đội Đột Quỵ (ĐĐQ) ĐĐQ nhóm gồm bác sĩ làm việc Khoa Cấp cứu với điều dưỡng, người thông thạo việc tiếp nhận bệnh nhân ĐQ cấp, đánh giá theo biểu mẫu, biết điều trị TBMMN, làm việc 24/7 Nhiệm vụ nhờ có đàm, di động họ nhận tin từ TT cấp cứu quận, huyện thành phố liên hệ với BS Thần kinh, BS khoa Cấp cứu Tại Khoa cấp cứu, bệnh nhân điều trị theo chế độ săn sóc đặc biệt phải đưa chẩn đoán sau ngày, bệnh nhân chuyển tiếp tới Đơn vị đột quỵ Đơn Vị Đột Quỵ (ĐVĐQ) Tại vai trò thầy thuốc điều dưỡng am hiểu điều trị đột quỵ kể cấp cứu lớn Đơn vị Đột Quỵ mở rộng Điều trị thêm phục hồi chức Trung tâm Đột quỵ Có hai loại: TTĐQ sơ khởi hồn chỉnh Một hệ thống chăm sóc ĐQ phải bao gồm: a- Tiền bệnh viện mạng lưới y tế quận huyện: - Tuyên truyền sâu rộng cho cộng đồng kiến thức TBMMN, người dân nhận biết triệu chứng khởi phát tiếp cận với BV quận, sau xử lý thông tin, thường trực gọi số điện thoại cho trung tâm vận chuyển cấp cứu - Trung tâm cấp cứu (TTCC) nước có Y HỌC THỰC HÀNH code mã điện thoại riêng, gia đình bệnh nhân gọi trực tiếp cho TT cấp cứu Xe TTCC có trang thiết bị để nhân viên sơ cứu cho bệnh nhân, đồng thời báo cho bệnh viện có khả điều trị TBMMN gần để chuẩn bị đón bệnh nhân Theo khuyến cáo Hoa Kỳ Châu Âu, vận chuyển 14 km sử dụng xe Nếu >70km chuyển trực thăng b- Tại bệnh viện: có hai loai: - Bệnh viện Đa khoa điều trị cấp cứu chung, gọi điều trị truyền thống, vai trò BS đa khoa đánh giá tiến hành cấp cứu - Bệnh viện nhận điều trị TBMMN với mức độ:  Có khoa cấp cứu, biên chế có Đội Đột quỵ (xem mục tiêu chuẩn) có tổ chức ĐVĐQ,  Có Trung tâm ĐQ với hai mức độ phụ thuộc vào nhiệm vụ trình độ BS, trang thiết bị: Trung tâm ĐQ hồn chỉnh, chúng tơi khơng đề cập Trung tâm ĐQ sơ khởi: Gồm 11 tiêu chuẩn thiết yếu để chăm sóc điều trị ĐQ cấp: Đội hay nhóm ĐQ (ĐĐQ) gồm tối thiểu 2-3 người, thầy thuốc có kinh nghiệm chẩn đốn bệnh nhân nghi ngờ ĐQ vòng 15 phút, hai điều dưỡng thơng thạo chăm sóc bệnh nhân ĐQ Làm việc 24h/7 ngày, tùy cách phân ê kýp bệnh viện, trang bị máy đàm Tập hồ sơ in sẵn chẩn đoán chăm sóc, gồm thang điểm đánh giá, định theo dõi, xét nghiệm cận lâm sàng v.v tạo nên nhanh chóng qn qúa trình chăm sóc điều trị sau Bộ phận y tế khẩn cấp tỉnh, thành phố, có thơng báo u cầu y tế quận huyện, xe cấp cứu có phương tiện nhân viện tiến hành sơ cứu, đồng thời báo TTĐQ biết để việc chuẩn bị sẵn sàng đón nhận Khoa cấp cứu BV: Các BS khoa cấp cứu phải có trình độ chẩn đốn, điều trị ĐQ cấp, điều dưỡng tuân thủ chế độ theo dõi, chăm sóc bệnh nhân theo phác đồ Những nhân viên cần có quan hệ chặt chẽ với Đội ĐQ cấp Đơn Vị Đột Quỵ (ĐVĐQ): Không thiết phải thành khoa, khu khoa Cấp cứu khoa thần kinh có khu cấp cứu nên có biên chế cho nhóm BS, ĐD có trình độ chuyên khoa nhuần nhuyễn ĐQ, có trang thiết bị cần thiết để điều trị tích cực ĐVĐQ nơi có đủ khả áp dụng phương pháp điều trị đặc hiệu phương pháp tiêu sợi huyết Có khoa nhóm BS phẫu thuật thần kinh có khả phẫu thuật cho bệnh nhân ĐQ cần thiết Khoa hình ảnh học gồm BS làm việc 24/7, máy CT scan vòng 25 phút cho kết chẩn đoán để phân loại xuất huyết với nhồi máu não Các xét nghiệm cận lâm sàng Sinh hóa, huyết học, ứng dụng thuốc tiêu sợi huyết cần làm xét nghiệm INR ECG, có Echo Doppler mạch máu hỗ trợ cho theo dõi điều trị Cần có kho liệu bệnh nhân ĐQ điều trị theo quy trình phác đồ chuẩn, số liệu phục vụ cho nghiên cứu khoa học, đào tạo giáo dục 10 Công nhân viên chức trung tâm thường phải cập nhật kiến thức ĐQ chuyên khoa khác cấp cứu chung, tim mạch v.v 11 Có kế hoạch tun truyền phịng chống Đột quỵ cho cộng đồng qua báo đài Hàng năm cố gắng tổ chức đến lần sinh hoạt câu lạc với bệnh nhân Lơi ích kết điều trị đơn Vị Đột Quỵ mang lại So với điều trị truyền thống (đa khoa), ĐVĐQ làm giảm thêm: - Tỷ lệ tử vong 17% - Ngày điều trị nội trú giảm ngày - Thêm 5% bệnh nhân sống không cần giúp đỡ người thân - Giúp thực Phương pháp điều trị tiên tiến : Phương pháp tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mach động mạch Bàn luận Tại Việt Nam, có 14 ĐVĐQ tập trung thành phố lớn, điển hình TP Hồ Chí Minh Hà Nội TP HCM có Khoa Bệnh lý mạch máu não với số giường 80 Hà nội có Trung tâm Đột quỵ thuộc Viện quân y 108 hai đơn vị lớn quy củ, hoàn toàn duổi kịp có phần vượt trội so với khu vực Y HỌC THỰC HÀNH Theo nghiên cứu “Tình hình thực trạng chăm sóc đột quỵ BV đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên VN” 78 BV 64 tỉnh thành, kết cho thấy: - Nguồn bệnh: 77/78 BV có nhận điều trị TBMMN, 83% BV có thu nhận số lượng bệnh >200/năm (tiêu chuẩn để thành lập ĐVĐQ) - Tổ chức: Nhân lực 39/78 có khoa thần kinh, 78/78 có khoa cấp cứu hồi sức - Trang thiết bị quan trọng: 82% BV có CLVT CHT Nếu dựa vào 11 tiêu chuẩn trên, việc thành lập tầm tay Như vậy, trước mắt có 39/78 BV đủ khả thành lập ĐVĐQ cho BV Trên sở khoa phòng hoạt động cách tương tác với lãnh đạo ban giám đốc 39 BV chưa có BS thần kinh nên thành lập Đội Đột Quỵ, đội thuộc biên chế khoa cấp cứu Chúng đề nghị Bộ Y tế xem xét nhu cầu tổ chức ĐVĐQ BV có nên đưa vào tiêu chí BV loại I II Việc mang lại lợi ích kinh tế to lớn cho người bệnh xã hội ĐVĐQ làm giảm tải cho tuyến trên, đồng thời nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân ĐQ vùng sâu vùng xa Tài liệu tham khảo 1.Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, et al Stroke unit treatment: 10-year follow-up Stroke 1999; 30: 1524-1527 2.Sulter G, Elting JW, Langedijk M, et al Admitting acute ischemic stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional stroke unit: a randomized pilot study Stroke 2003; 34: 101-104 3.Kwan J, Sandercock P In-hospital care pathways for stroke (Cochrane review) In: The Cochrane Library, Issue 2, 2006 Wiley, Chichester, UK 4.Stroke Unit Trialists' Collaboration Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane review) In: The Cochrane Library, Issue 2, 2006 Wiley, 5.Stroke centers and quality of stroke care: How are we doing? Neurology 2011;76(23):1956-1957 Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên , Phan Công Tân , Nguyễn Văn Tuấn cộng Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 121 bệnh nhân nhồi máu não cấp TP Hồ Chí Minh Tập 10.2010 Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108 Lê Văn Thính, Nguyễn Thị Xuyên, Trần Viết Lực, Michael.Brainn, Lê Hồng Anh Tình hình thực trạng chăm sóc đột quỵ Bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên Việt Nam Tạp chí Ydược học lâm sàng 108 trang 3843 tập số đặc biệ 10/2010 Recommendations From the American Stroke Association’s Task Force on the Development of Stroke Systems Stroke 2005;36;690-703 ... chung, tim mạch v.v 11 Có kế hoạch tun truyền phịng chống Đột quỵ cho cộng đồng qua báo đài Hàng năm cố gắng tổ chức đến lần sinh hoạt câu lạc với bệnh nhân Lơi ích kết điều trị đơn Vị Đột Quỵ mang... trình độ chẩn đoán, điều trị ĐQ cấp, điều dưỡng tuân thủ chế độ theo dõi, chăm sóc bệnh nhân theo phác đồ Những nhân viên cần có quan hệ chặt chẽ với Đội ĐQ cấp Đơn Vị Đột Quỵ (ĐVĐQ): Khơng thiết... cấp cứu chung, gọi điều trị truyền thống, vai trò BS đa khoa đánh giá tiến hành cấp cứu - Bệnh viện nhận điều trị TBMMN với mức độ:  Có khoa cấp cứu, biên chế có Đội Đột quỵ (xem mục tiêu chuẩn)