Nối tiếp phần 1, phần 2 của tài liệu Tai biến mạch máu não tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Hẹp động mạch cảnh; Hốc não; Xuất huyết nội sọ; Các đặc điểm cần nhớ trong thực hành tai biến mạch máu não. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Chuơng Hẹp động mạch cảnh Định nghĩa Hẹp động mạch cảnh tổn thương động mạch cảnh nhĩêu nguyên nhân, nói đến cụm từ (Stcnosc carotidicnnc) người ta hicu dó hẹp động mạch cánh vùng cố nguồn góc xo vữa Tổn thương bệnh lý Ngn gốc mảng xo vữa cấu tạQ bỏi ứ đọng cholesterol, lipid dưói lóp nội mơ cùa mạch máu VỊ trí: 90% mảng Xú vũa nằm ỏ chạc ba chia động mạch cảnh gốc thành dộng mạch cảnh cảnh ngoài, 8% mảng xo vữa nằm động mạch cảnh nội sọ Tại chỗ chạc dôi, mảng xơ vữa thường ỏ chỗ tận cùa đôi mạch cảnh gốc, noi bắt nguồn động mạch cảnh động mạch cảnh ngồi (hình 23) Hình dạng: Mảng xo vữa làm hẹp lòng mạch gây hẹp mạch, vói múc hẹp (chiếm dưói 30% lòng mạch), hẹp vừa (chiếm 30-70%), hẹp (chiếm 70%) Ỏ múc hẹp tối đa g&y tắc mạch hoàn toàn gọi huyết khối (thrombosis) Mảng xơ vữa cố thé nhẵn loét, phối họp vói tụ máu bề dày mảng 129 120 Sỏ lưọng íhưrtng - tổn ỏ mỏi vị trí 90 'I rong sọ ( V I" I 60 Chạc doing mạch cánh (38'*; -30 -0 Chố xuất phát đỡng mach drtt *ftng (2(Kf| Chỏ xuấi phái quai (lổng mach chù (9*"?) ỉ r\ \ Hình 23 VỊ trí tàn số thương tổn đáng ké xa vữa dộng mạch Chiều dài phần dậm doạn tương ứng với số lượng thương tổn dược phát số 300 trường hợp chụp dộng mạch (80 sánh với thang chia dộ bên trái) phần nhíèu gây huyết khối thành mạch (hình 24) Thng thấy có lt ị đáy mảng tạo nên dám kết (dính tiểu cầu) dó cục huyết khỗi trăng Sau dó hồng cầu đọng thêm vào chuyén thành cục huyết khói đỏ Các huyết khối trắng đỏ có thé võ thành mảnh di chuyển lên não đọng lại lón dần lẽn phía gây tắc nhánh động mạch mắt Tần suất Trong cơng trình nghiên cúu Hoa Kỳ qua 130 Manỹ xơ vữa hos/ t i ỉ C /)Jj máu frfà n ỹ x d vứđ Chày m áu ỏ ' dưó! b lo é t m ảng xứ vữ Hình 24 Cơ chế gảy tắc mạch mảng xơ vữa có loét mổ tứ thi thấy 6-15% số ngưịi có tắc động mạch cảnh, 40% có mảng xo vữa gây hẹp lòng mạch cảnh Hậu quả: Phần lón trng họp thiếu máu cục não di chuyên cục máu tù động mạch vùng cổ lên não gọi Thiếu mạch cục nguồn gốc nghẽn mạch (embolism) Các cục tắc có cấu trúc tiểu cầu, cục máu đơng cholesterol Sụ diện ổ loét tạo thuận lọi cho sụ hình thành cục tắc Rất gặp thiếu máu cục ngiiịn góc hut dộnẹ, giảm lưu luợng máu hậu lòng mạch bị hẹp Thực lịng mạch hẹp 50% mói chi thấy áp lực bị giàm ị phía trên, phải giảm tói 90% mỏi làm giảm dược luu luọng máu não vói điều kiện khơng có tưói bù bỏi mạch bàng hệ (nhu động mạch thơng trc, thơng sau, động mạch mắt, động mạch luói mạch vỏ não) Sụ tồn nguồn gốc triệu chúng phụ thuộc nhiêu yếu tố: Vị trí hẹp dưói đơng mạch mắt (có thể tưói bu cho động mạch cảnh trong) 131 - Tốc dộ hình thành tắc bịt, có thỏ dàn dãn (mang xo vữa), đột ngột (tạo thành huyết khói) - Sự phát dộng tác dụng tưói bù - Vùng não bị xâm phạm Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng cùa hẹp dộng mạch cảnh dưói hai thể tùy thuộc cách tiến triến Tai bién TM CB thuyên giảm dược phản biệt thành - Tai biến TMCB thoảng qua tự khỏi sau vài giò - Tai biến TMCB nhỏ hồi phục, tụ khỏi sau vài ngày Tai biẽn thiéu máu cục não không hồi phục (nhồi máu não) Các triệu chúng thưòng xuất ò tuổi 50-70 tuổi Nam bị nhiều hon nữ, 6-9% thiếu máu cục thoảng qua dẫn đến TMCB não tuàn đàu Huyết khối xuất dột ngột gặp 35% trưòng họp Các biểu lảm sàng, chủ yếu gồm: Các dấu hiệu vè mắt: Chủ yếu triệu chứng võng mạc: Mù mắt bên thoang qua, khỏi sau phút 80% trưịng họp ThưỀng phối họp vói liệt vận động, nừa ngưịi bên đối diện tạo nèn hội chứng thị tháp Hội chứng gặp đăc trưng tắc mạch cảnh Tiếng thổi động mạch cảnh, gặp 45-50% trng hợp hẹp động mạch cảnh Vị trí tiếng thổi nghe ỏ duói góc hàm Nghe nhiều để theo dõi khỉ thấy tiếng thổi 132 thời điểm chứng tỏ mạch cảnh bị tắc nghẽn hoàn toàn Các triệu ng tổn thương bán cầu não - Trong TM CB thoáng qua 15 - 20% trường hợp hẹp động mạch cảnh Động mạch bị tắc thường động mạch não Triệu chứng thần kinh tuỳ thuộc vào mạch bị tắc với biểu thất ngôn, liệt vận động, rối loạn cảm giác Nếu triệu chứng tồn 30 phút dấu hiệu TMCB hình thành - Thiếu mạch cục hình thành Triệu chúng lâm sàng nặng bị tắc mạch cảnh thân động mạch não - Ở người thuận tay phải biểu liệt vận động cảm giác nặng tổn thương bao (tưới động mạch não giữa) Rối loạn cảnh tỉnh hôn mê tuv theo tiến triển Nếu tổn thương xâm phạm bán cầu não phải người thuận tay phải biểu nhãng (phù định) nửa người nhận biết nửa người bị liệt (anosognosie) Nếu tổn thương nhánh động mạch não có triệu chứng riêng biệt Cận lâm sàng / Chụp não cắt lớp vi tính (CT) phát hiộn tổn thương TMCB thực từ thứ tư khó đọc kết Khi biểu vùng giảm tỷ ưọng, tỷ trọng ngày thứ ba Đến ngày thứ thứ 10 hình ảnh c r rõ rệt (hình 25) 133 b Hình 25 A Tắc dộng mạch cành B - Chụp C L\ T sau xuất hình nhồi máu bén phái khỏng rõ, ý rãnh não mờ vùng giảm tỷ trọng (a) - Chụp CHI ỞT2 sau 12 thấy nhồi máu não rõ vùng trán đinh phải lan đến thuỳ đào (b) Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán khu trú rõ xác định tổn thương hệ cảnh hay hệ sống nén Hình ảnh bệnh ỉý xuất sám CT có khả nắng phái 134 chắn loại TMCB có xuất huyết Cộng hưởng từ chụp mạch thấy tổn thương tắc hẹp mạch lớn với độ xác tương đương với chụp mạch não Siêu ăm Siêu âm Dopler liên lục giúp đánh giá dược mức độ hẹp Siêu âm Doplpr xung âm vang não B giúp xác định tốt tổn thương động mạch cảnh (trùng họp 95% vói chụp mạch não) Rất khó phát hiộn thuong tốn loét tụ máu mảng xo vữa Doppler qua sọ đo tốc độ chiều cùa luồng máu, đặc biệt ỏ động mạch não Chụp mạch não xét nghiệm cần tliiết có giá trị (hình 26) Ngày kỹ thuật chụp mạch mã hóa duọc sử dụng nhfêu Cũng có thé chụp mạch phưong pháp chụp qua ống thơng dưịng động mạch đùi Chụp mạch cảnh qua da trực tiếp làm bong mảng xo vữa gây tắc mạch não, trng họp khơng có điều kiện bắt buộc phải chụp trực tiếp qua dường mạch cảnh phải bom thuốc cản quang nguọc chieu Khi chụp có thề vừa bom thuốc, vừa ép mạch cảnh bên đê’ đánh giá tưói bù Các thăm dị tim điện tâm đồ, siêu âm tim phát dưọc tổn thưong của- tim gây tắc bệnh co tim thiếu máu cuồng nhĩ Trong thực tế, tử vong sau năm bệnh nhân TMCB nguồn gốc động mạch cảnh thường liên quan với trạng thái mạch vành Đo lưu lượng máu náo Xenon 133 cho phép đánh giá đưọc giảm huyết động hẹp mạch cảnh Nghiệm pháp giãn mạch Acetazolamide cho phép đánh giá dụ trữ tuói máu khả giãn mạch, tạo thuận lọi cho chi định phẫu thuật phục hồi tuần hồn 135 Hình 26 Các hình thái tác dộng mạch cảnh chụp dộng mạch a- Tắc, b- Tắc kiểu miệng ống sáo c- HÌnh khuyết cục tắ c lan tó a động m ạch cảnh gốc đến đông m ạch cảnh gây tắc phần động mạch cành ngối, d- Các hình khuyết khác gổc động mạch cảnh Chụp cắt lớp phát xạ positron /à phuơng pháp chưa dùng rộng rãi thực hành giá trị nghiên cứu Phuong pháp giúp đánh giá hậu vè chuyển hóa cùa hẹp cành, tính lưọng oxy tiêu thụ xác định khối lưọng máu não Ngoài cho phép xác định giãn mạch nâo giói hạn cùa co chế tự dfêu hịa lưu lưọng máu não Chẩn đốn Dựa vào tính chất đột ngột cùa hội chúng thần kỉnh khu trú, tuổi bệnh nhăn cao, có xơ vữa mạch, có tiếng thịi mạch 136 cảnh hoăc sò mach cánh kết phưong pháp thãm dị, chụp hình ánh cho phép xác dịnh chắn vị trí hẹp Điều trị ■ Điều trị nội khoa chủ yẽu thuốc chõng kẽí tụ tiểu cầu - Aspirine, liêu thng dùng 300mg, giảm dưọc 20% truòng họp tai biến Thuốc chống chi dịnh ỏ ngưòi loét dày - Ticlopidin, tác dụng dài hon (3-5 ngày) Lĩêu tối da tác dụng 500 mg/ngày nhiên hay gây giám bạch càu da nhản (2% trưòng họp), bạch càu hạt (0,8% trưòng hợp) Tác dụng dự phòng giảm duọc 30% trưòng họp tai biến mạch não - Các thuốc chống dông máu Héparin dùng giai đoạn cấp thuốc kháng Vitamin K dùng giai doạn muộn có kết trái ngưọc Các thuốc thng dùng TMCB thoảng qua, TMCB nhẹ có mảng xo vữa loét hoăc có cục huyết khối Điêu trị ngoại khoa - Đối vói loại hẹp có triệu chứng cần phẫu thuật lòng mạch để cắt bỏ mảnh nội mơ trơi lịng mạch cắt bị mảng xo vữa sau đưọc phẫu tích cấn thận Chi định phẫu thuật nhieu ý kiến tranh cãi, song có thé khai quát chi định sau: Đối vói hẹp 30% khơng có lọi ích phẫu thuật Nếu hẹp 30 - 70% lọi ích phẫu thuật đfêu trị nội khoa tưong đưong Nên phẫu thuật trng họp có lt mức hẹp khơng nhiều 137 Nén mổ nốu hẹp 70% mà bệnh nhân khơng có chóng chi dịnh Tuồi yếu tố xcm xét chi dịnh phẫu thuật Nhiêu tác giá mố chi định mcS không 75 tuổi, số khác chi dịnh mổ không 80 tuổi Khi chi định mổ thiết phải làm dủ chụp cắt lóp vi tính chụp mạch não Các vị trí có thé phẫu thuật duọc trình bày ị hình 27 Dõi với hẹp khơng có triệu chứng chi mổ trng họp hẹp 70% lòng mạch Một số tác giả khác cho loai khơng có chi định phẫu thuật Hình 27 Sự phán bố thương tín ÌẬ tri có th í ph&u thuật dược (trong 4.748 bệnh nhăn dược chụp dộng mạch) 138 III PHÁT HIỆN XỬ TRÍ CÁC BIÊN CHÚNG Phù não, tăng áp lực sọ não Phù não có TMCBN phù não dfì ngộ độc tế bào (màng tế bào hỏng, calci đổ vào tế bào gây chết ty lạp thể dẫn đến phù tế bào) Loại phù não làm tăng áp lực nội sọ mannitol tác dụng Vì ngày đầu chống phù não : - Đ ể bệnh nhân nằm đầu cao 3Ơ’ nhằm tạo thuận lợi tuần hoàn tĩnh mạch não trở tim - Tăng thơng khí, giảm pC 02 từ 5-10 mmHg hạ áp lực nội sọ 25-30% Những ngày sau phù não chuyển sang vận mạch giống chế phù não tụ máu não, u, lúc mannitol lại có tác dụng Mannitol 20%, 250 ml /24giờ, cần lần, song song bù nước theo dõi đái ngừng truyền thuốc để tránh suy thận Trẻ em dùng loại mannitol 10% Có thể truyền thêm furosemid với liều khởi đầu lmg/kg, glycerol 50g uống lần/ngày loại tiêm glycerol 10% (250ml 30-60 phút X lần /ngày) Thuốc ngủ loại tác dụng ngắn Thiopental tiêm tĩnh mạch nhanh tràn ngập (bolus) tác dụng tăng áp sọ c ấ p - Gidm thân nhiệt vừa phải (33-35%) có tác dụng hạ áp lực nội sọ dùng trung tâm chuyên sâu đủ phương tiện nhiều kinh nghiệm xử trí tai biến - Phẫu thuật xá định nhồi máu não bán cầu có chốn chỗ hạ tỷ lệ tử vong làm 24 đầu không giảm di chứng 231 Mà não thát dàn Um chi định hàng đầu nhói máu tiểu não to có chèn ép IV CHỐNG NHIỄM TRÙNG - Viêm phổi ứ đọng đờm dãi, ông hút không vò trùng Viâm đường tiết niệu thơng đái ống thịng khơng vơ trùng Điều trị kháng sinh thích hợp - Loét mồng, khuỷu tay, gót chân cần đề phịng cách ln thay đổi tư nằm, vệ sinh ngồi da , bị loét phải cắt lọc tổ chức hoại tử, dùng thuốc chỗ thay bãng hàng ngày V CHỐNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Tắc tĩnh mạch phổi gặp