Đang tải... (xem toàn văn)
Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ cải thiện sự tiến triển bệnh sau nhồi máu não. Tuy nhiên, người ta không biết liệu tất cả các thể nhồi máu não sẽ thu được lợi ích như nhau hay không khi vào đơn vị đột quỵ. Bài viết trình bày xác định liệu lợi ích thu được từ việc điều trị trong đơn vị đột quỵ có như nhau đối với các thể nhồi máu não.
Stroke Unit Management Xử trí đơn vị đột quỵ Chăm sóc đơn vị đột quỵ: Liệu thể nhồi máu não có đặt thành vấn đề? Stroke unit care: does ischemic stroke subtype matter? Gustavo Saposnik1,2,3*, Khalid A Hassan4, Daniel Selchen1, Jiming Fang2, Moira K Kapral2,3,5,6, and Eric E Smith7, on behalf of the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network for the Stroke Outcome Research Canada (SORCan - www.sorcan.ca) working group Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof Lê Văn Thính Background: Stroke unit care improves outcomes following ischemic stroke However, it is not known whether all ischemic stroke subtypes benefit equally from stroke unit admission Objective: To determine whether the benefit of stroke unit admission is similar among all ischemic stroke subtypes Design, setting and patients: Prospective cohort study including patients admitted with an acute ischemic stroke between July 2003 and September 2007 to stroke centers participating institutions in the Registry of the Canadian Stroke Network Ischemic stroke subtype information was determined according to the modified Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment criteria and categorized as small vessel disease (lacunar), large artery atherosclerotic disease, cardioembolic, or other (including both other determined and undetermined causes) Main outcome measures: The primary outcome measure was all-cause mortality at 30 days after stroke Secondary Correspondence: Gustavo Saposnik*, 55 Queen St East, Suite 931, St Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada M5C 1R6 Email: saposnikg@smh.ca Director, Stroke Outcomes Research Unit, Stroke Research Unit, Department of Medicine, Division of Neurology, St Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Institute of Clinical Evaluative Sciences, Toronto, Ontario, Canada Departments of Medicine and Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Department ofMedicine, Division of Neurology, Amiri Hospital, Kuwait City, Kuwait Department ofMedicine,Division ofGeneral InternalMedicine and Clinical Epidemiology, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada Women’s Health Program, University Health NetworkWomen’s Health Program, Toronto, Ontario, Canada Calgary Stroke Program, Department of Clinical Neurosciences, Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00604.x 34 outcomes were seven-day mortality institutionalization at discharge and death or Results: Among 6223 eligible patients with ischemic stroke admitted to regional stroke centers in Ontario, the mean age was 72 years and 52.4% were male Overall 30-day mortality was 12.2% The 30-day risk-adjusted mortality was lower for stroke unit care across all stroke subtypes (for lacunar stroke 3.0% vs 5.3%; for large artery disease 7.5% vs 14.5%; for cardioembolic 15.3% vs 23.3%; and for other causes 8.9% vs 15.9%) In multivariable analysis, after controlling for age, gender, medical comorbidities, and stroke severity, there was a significant reduction in stroke mortality associated with stroke unit admission in all stroke subtypes (odds ratio (95% confidence interval) for lacunar stroke 0.48 (0.27– 0.88), for large artery atherosclerotic disease 0.39 (0.27– 0.56), for cardioembolic 0.46 (0.36–0.59), and for other causes 0.45 (0.29–0.70)) The results remained similar after a sensitivity analysis excluding patients receiving palliative care, and a secondary analysis including 3215 patients with missing Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment classification Conclusion: This study provides ‘real-world’ evidence that all ischemic stroke subtypes benefit from a stroke unit admission regardless of the etiology There is no justification for withholding access to strokeunit care based on stroke subtype Key words: epidemiology, infarction, mortality, outcome, outcome research, stroke, stroke unit Cơ sở: Chăm sóc đơn vị đột quỵ cải thiện tiến triển bệnh sau nhồi máu não Tuy nhiên, người ta liệu tất thể nhồi máu não thu lợi ích hay khơng vào đơn vị đột quỵ Mục tiêu: Xác định liệu lợi ích thu từ việc điều trị đơn vị đột quỵ có thể nhồi máu não Thiết kế, sở nghiên cứu bệnh nhân: Nghiên cứu © 2011 The Authors International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250 G Saposnik et al tập tiến cứu thu nhận bệnh nhân nhồi máu não cấp từ tháng năm 2003 đến tháng năm 2007 đưa vào trung tâm đột quỵ có tham gia vào Mạng lưới Đăng ký Đột quỵ Canada Thông tin thể đột quỵ khẳng định dựa theo Thử nghiệm Org 10 172 Tiêu chuẩn Điều trị Đột quỵ Cấp phân chia thành Bệnh mạch máu nhỏ (Nhồi máu ổ khuyết), Bệnh xơ vữa mạch lớn, Thuyên tắc từ tim, nhóm khác (bao gồm nguyên nhân xác định không xác định được) Đánh giá kết chính: Biến nghiên cứu tất trường hợp tử vong nguyên nhân ngày thứ 30 sau đột quỵ Biến nghiên cứu phụ tỷ lệ tử vong ngày thứ bảy, tử vong phải vào trại điều dưỡng xuất viện Kết quả: Trong số 6223 bệnh nhân nhồi máu não thích hợp đưa vào trung tâm đột quỵ Ontario Tuổi trung bình 72 52,4% nam giới Tỷ lệ tử vong chung ngày 30 12,2% Tỷ lệ tử vong ngày 30, điều chỉnh theo yếu tố nguy cơ, thấp chăm sóc đơn vị đột quỵ tất thể nhồi máu não (nhồi máu não ổ khuyết: 3,0% so với 5,3%; bệnh động mạch lớn: 7,5% so với 14,5%; thuyên tắc từ tim: 15,3% so với 23,3%, nguyên nhân khác: 8,9% so với 15,9%) Trong phân tích đa biến, sau điều chỉnh theo tuổi, giới bệnh kèm, độ nặng đột quỵ, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể gắn với việc điều trị đơn vị đột quỵ tất thể đột quỵ (tỷ suất chênh (khoảng tin cậy 95%) nhồi máu ổ khuyết 0,48 (0,27-0,88); bệnh xơ vữa động mạch lớn 0,39 (0,27-0,56), thuyên tắc từ tim 0,46(0,36-0,59), nguyên nhân khác 0,45 (0,29-0,70)) Kết giữ nguyên sau phân tích độ nhậy để loại trừ bệnh nhân phải điều trị giảm nhẹ, phân tích thứ cấp thu nhận 3215 bệnh nhân bị sót Thử nghiệm Org 10172 phân loại Điều trị Đột quỵ cấp Kết luận: Nghiên cứu cung cấp chứng “thực tế” tất thể nhồi máu não nhận lợi ích từ việc điều trị đơn vị đột quỵ cho dù ngun nhân Khơng có lí dựa vào thể đột quỵ để ngăn cản việc đưa bệnh nhân vào đơn vị đột quỵ Từ khóa: dịch tễ học, nhồi máu não, tỷ lệ tử vong, kết điều trị, nghiên cứu kết điều trị, đột quỵ, đơn vị đột quỵ ĐẶT VẤN ĐỀ Người ta chứng minh thử nghiệm có đối chứng chăm sóc đơn vị đột quỵ cải thiện tiến triển bệnh sau nhồi máu não cấp [1] Tuy nhiên, người ta cho tất thể nhồi máu não thu nhận lợi ích đưa vào đơn vị đột quỵ, khác biệt yếu tố nguy cơ, biến chứng tiên lượng thể đột quỵ [2,3] Ví dụ, nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu ổ khuyết cho thấy điều trị đơn vị đột quỵ không phối hợp với giảm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong [4] Trong cơng trình trước đây, chứng minh cách sử dụng thang định lượng can thiệp khác Strocke Unit Management nhau, việc chăm sóc đột quỵ có tổ chức phối hợp với tiến triển bệnh tốt nhồi máu não tuổi [5] thể đột quỵ [6] Một câu hỏi quan trọng chưa giải liệu việc chăm sóc đột quỵ có tổ chức dành cho thể đột quỵ khác có cần thực đơn vị đột quỵ hay không [7] Đơn vị đột quỵ nơi chăm sóc tích cực số hệ thống y tế, không đủ số lượng đơn vị đột quỵ để điều trị cho tất bệnh nhân đột quỵ Trong bối cảnh đó, điều quan trọng cần phải biết nhóm bệnh nhân thu lợi ích nhiều từ việc điều trị đơn vị đột quỵ, bao gồm thể đột quỵ Câu trả lời việc hỗ trợ thầy thuốc lâm sàng nhà hoạch định sách đưa định liên quan đến việc xếp bệnh nhân nhồi máu não cấp Trong nghiên cứu mô tả này, giả thuyết việc điều trị đơn vị đột quỵ phối hợp với tỷ lệ tử vong thấp tất thể đột quỵ Giả thuyết kiểm chứng Mạng lưới Đăng ký Đột quỵ Canada (RCSN), nghiên cứu tập tiến cứu bệnh viện bệnh nhân nhồi máu não cấp để cung cấp thông tin chăm sóc đột quỵ tiến triển đột quỵ RCSN thành lập năm 2001, tập hợp 40.000 bệnh nhân Trong giai đoạn tại, số liệu thu thập tất bệnh nhân đột quỵ bị thiếu máu não cục thoáng qua phòng cấp cứu đưa đến 12 trung tâm đột quỵ có tham gia vào mạng lưới Mục đích RCSN đánh giá theo dõi chất lượng chăm sóc đột quỵ bệnh viện Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng thích hợp bệnh nhân bị nhồi máu não lần đầu nguyên nhân xác định không, đưa đến trung tâm đột quỵ có tham gia vào mạng lưới khoảng thời gian từ tháng năm 2003 đến tháng năm 2007 (sơ đồ thu nhận bệnh nhân: hình 1) Các điều dưỡng chuyên khoa Thần kinh nghiên cứu, sử dụng bảng theo dõi tóm © 2010 The Authors International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250 35 Strocke Unit Management G Saposnik et al tắt, thu thập số liệu lâm sàng nhập viện lúc viện Phương pháp nghiên cứu RCSN công bố trước [8] đột quỵ toàn diện theo khuyến cáo Liên hiệp Đột quỵ Não (Brain Attack Coalition) [12] Thể nhồi máu não phân loại dựa theo Thử nghiệm Org 10 172 Tiêu chuẩn Điều trị Đột quỵ Cấp (TOAST) [9] Bệnh nhân bị nguyên nhân đồng thời không xác định xếp vào nhóm “thể khác” Do vậy, thể nhồi máu não phân loại thành thuyên tắc từ tim (CE), bệnh động mạch lớn, bệnh động mạch nhỏ thể khác Kết điều trị Biến nghiên cứu tất trường hợp tử vong nguyên nhân ngày thứ 30 sau đột quỵ Biến nghiên cứu phụ tỷ lệ tử vong ngày thứ 7, tử vong tỷ lệ vào trại điều dưỡng xuất viện Chăm sóc giảm nhẹ định nghĩa y lệnh thầy thuốc phiếu theo dõi nhằm làm bệnh nhân dễ chịu chế độ điều trị thật Các nghiên cứu trước chứng minh khác biệt yếu tố gắn với tỷ lệ tử vong ngày thứ ngày thứ 30 sau đột quỵ [13] Các cách đánh giá tiến triển chọn chúng gắn với lâm sàng, khách quan, mã hóa đáng tin cậy Tỷ lệ tử vong ngày thứ bảy có số ưu điểm, bao gồm độ chắn cao chịu ảnh hưởng thời gian nằm viện Đánh giá độ nặng đột quỵ biến đồng thời có liên quan khác hữu ích so sánh tỷ lệ tử vong đột quỵ vùng, tỉnh nước khác nhau, số liệu thời gian theo dõi sau viện.Vào trại điều dưỡng, biến thay cho tàn tật, xác định phải chuyển đến sở chăm sóc lâu dài RCSN kết nối với Cơ sở liệu Đăng ký Bệnh nhân Ontario (Ontario Registered Person Database) để thu tất trường hợp tử vong sau đột quỵ [8] Bệnh nhân phân thành hai nhóm: nhóm đưa vào đơn vị đột quỵ nhóm vào bệnh phịng chung (Ví dụ: Khoa Lão khoa, khoa Nội) RCSN “chỉ định” theo Điều luật Bảo vệ Thông tin Sức khỏe Cá nhân Ontario (Ontario’s Personal Health Information Protection Act), liệu bệnh nhân thu thập khơng cần đồng ý, dành cho mục đích tạo thuận lợi cho việc chăm sóc đột quỵ tỉnh Ontario [14] Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu Trung tâm Khoa Chỉ số Charlson-Deyo dùng để định lượng bệnh lý nội khoa kèm bệnh nhân, dựa diện không 17 bệnh nội khoa; Điểm khơng có bệnh kèm theo điểm cao nhiều bệnh kèm theo [10] Độ nặng đột quỵ đánh giá nhập viện Thang điểm Canadian Neurological Scale (CNS); điểm cao mức độ nặng thấp [11] Độ nặng đột quỵ chia thành nhẹ (CNS≥8), vừa (CNS 5-7) nặng (CNS ≤4) Phơi nhiễm RCSN (2003-2007) Đơn vị đột quỵ định nghĩa nhóm làm việc đa chuyên ngành gồm bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên liệu pháp nghề nghiệp, chuyên gia bệnh học ngôn ngữ, kỹ thuật viên lý liệu pháp, cán xã hội khu vực bệnh viện, nơi thu nhận chăm sóc bệnh nhân đột quỵ Quyết định thu nhận vào đơn vị đột quỵ lệ thuộc chủ yếu vào số giường có Tất sở điều trị nghiên cứu coi đơn vị đột quỵ sơ cấp đơn vị 36 Ischemic schokes n = 10180 Not eligible (missing stroke subtype) n = 3215 Eligible n=6965 Exclusions Invalid health card number (n=568) Final research sample Not first ever stroke (n = 174) n = 6223 Hình 1: Sơ đồ thu nhận bệnh nhân, RCSN: Hệ thống đăng ký Đột quỵ Canada © 2011 The Authors International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 244–250 G Saposnik et al học Y Tế Sunnybrook Hội đồng Đạo đức trung tâm Đột quỵ có tham gia thơng qua nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Đánh giá Đạo đức Bệnh viện St Michael Trung tâm Khoa học Y tế Sunnybrook Ủy ban Xuất RCSN Phân tích thống kê Mối liên quan điều trị đơn vị đột quỵ tiến triển thuận lợi nghiên cứu thể đột quỵ Kiểm định bình phương sử dụng để so sánh biến Test Anova Kruskall-Wallis dùng để so sánh khác biệt trung bình trung vị biến liên tục đặc trưng ban đầu Mơ hình hồi quy đa biến sử dụng để xác định phối hợp điều trị đơn vị đột quỵ tỷ lệ tử vong, điều chỉnh theo tuổi, giới, điểm Charlson-Deyo điểm CNS Phân tích độ nhậy hoàn tất việc loại bệnh nhân phải điều trị phương pháp giảm nhẹ, bệnh nhân tử vong sau đột quỵ có khả đưa vào đơn vị đột quỵ Trong lần phân tích thứ hai, chúng tơi thăm dị lợi ích chăm sóc đơn vị đột quỵ số bệnh nhân không rõ nguyên (n=3215), người không đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu Đường cong sinh tồn rút từ mơ hình Cox’proportion hazard thể đột quỵ sau điều chỉnh theo tuổi, giới, số Charlson độ nặng đột quỵ Phân tích thống kê thực phần mềm thống kê SAS phiên 9.1.3 ( Viện SAS, Cary, NC, Hoa Kỳ) Tất trắc nghiệm phân tích hai phía, giá trị P