Nội dung bài viết trình bày tiền cứu 64 trường hợp u màng não (UMN) được gây mê ở BV Nhân Dân 115 trong thời gian hai năm trong số 164 u não được mổ cùng thời gian, tập trung nhiều nhất vào lứa tuổi 41-60 (tuổi nhỏ nhất là 11 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi), tỉ lệ nam nữ là 1/2. Có 3 trường hợp tử vong (4,6%) ở giai đọan hậu phẫu, nguyên nhân tử vong là phù não. Ba nhóm nguy cơ lớn trong gây mê hồi sức mổ UMN là: Hô hấp, tuần hòan và thần kinh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Ngọc Anh** TÓM TẮT Tác giả trình bày tiền cứu 64 trường hợp u màng não (UMN) gây mê BV Nhân Dân 115 thời gian hai năm số 164 u não mổ thời gian, tập trung nhiều vào lứa tuổi 41-60 (tuổi nhỏ 11 tuổi, lớn 74 tuổi), tỉ lệ nam nữ ½ Có trường hợp tử vong (4,6%) giai đọan hậu phẫu, nguyên nhân tử vong phù não Ba nhóm nguy lớn gây mê hồi sức mổ UMN là: Hô hấp, tuần hòan thần kinh Hô hấp: tăng áp lực đường thở, gập, tắt, tụt ống nội khí quản nguy thường gặp có liên quan với tư mổ Tuần hòan: chậm nhòp tim tụt huyết áp (HA) hai nguy hay gặp giai đọan bóc u Thần kinh: phù não nguy hay gặp, mổ làm cản trở thao tác phẫu thuật viên sau mổ nguyên nhân tử vong So với lọai u não khác, u màng não có nhiều nguy gây mê hồi sức như: thời gian gây mê kéo dài, máu nhiều, cần sử dụng nhiều phương tiện theo dõi xâm lấn (CVP, IP) mổ thời gian nằm hậu phẫu lâu Sau mổ cho bệnh nhân tiếp tục thở máy biện pháp an tòan để kiểm sóat phù não SUMMARY STUDY OF RISKS AND MANAGEMENT PROCESSES IN ANESTHESIA-REANIMATION FOR MENINGIOMA RESECTION Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 89 – 95 The authors report perspective study of 64 intracranial meningiomas anaesthetised at 115 people’s Hospital in two years among 164 brain tumor anaesthetised in the same time This series has mostly concentrated at the age of 41-60 (the youngest one was 11, the oldest one was 74), gender rate: male/female=1/2 There were death cases in post-operative period due to cerebral edema Three groups of high risk in anesthesia for meningioma resection were: respiratory, circulatory and neurologic risks Respiratory risks: elevated airway pressure, endotracheal tube obstruction or hinking or displacing were the most frequent risks associated with peri-operative position Circulatory risks: bradicardia and arteral hypotention were the most common risks during meningioma dissecting period Neurologic risks: cerebral edema was a common risk In peri-operation, it could limite the gestes of the neurosurgeon.In post-operation, it was the main cause of death Meningioma had more risk than the other brain tumor in anesthesia-reanimation: longer operative time, more blood loss, required use invasive monitoring measures (CVP, IP) in peri-operative After operation, the patient should be continued on mechanical ventilation that is the safe method to control cerebral edema ĐẶT VẤN ĐỀ Cuối kỷ thứ XVIII, người ta quan niệm u thần kinh trung ương bệnh tử thần, phần lớn u não xác đònh mổ tử thi Cho đến kỷ thứ XIX việc phẫu thuật khối u thần kinh trung ương có nhiều hạn chế, tỉ lệ di chứng tử vong cao(1) Hiện giới, ngành phẫu thuật thần kinh phát triển cao Với phương tiện * BV ĐH Y Dược TPHCM ** ĐH Y Dược TPHCM 89 chẩn đoán đại, khối u nội sọ phát chẩn đoán sớm từ kích thước nhỏ(1,6) U nội sọ bệnh lý quan tâm ngành nội, ngoại thần kinh, u màng não loại có kết điều trò khích lệ mặt phẫu thuật Để góp phần vào thành công phẫu thuật u màng não, có đóng góp không nhỏ chuyên ngành gây mê hồi sức thần kinh Cùng với phát triển ngành phẫu thuật thần kinh giới nói chung Việt Nam nói riêng, khoa ngoại thần kinh BV Nhân Dân 115 thành lập từ năm 1992, lượng lớn u màng não mổ đạt kết khả quan, chất lượng sống bệnh nhân cải thiện Đối với chuyên ngành GMHS phẫu thuật thần kinh nước ta nói chung TPHCM nói riêng, thật chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng điều trò u màng não, tự đặt cho nhiệm vụ nghiên cứu yếu tố nguy cơ, biến động hô hấp tuần hoàn biện pháp xử trí gây mê hồi sức phẫu thuật u màng não Mục tiêu nghiên cứu Xây dựng phác đồ chuẩn bò bệnh nhân trước mổ, theo dõi, hồi sức sau mổ u màng não với điều kiện có BV Nhân Dân 115 TPHCM ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân chẩn đoán u màng não dựa lâm sàng hình ảnh học có đònh phẫu thuật BV Nhân Dân 115 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/01/2002 đến 15/04/2004, qua thu thập số liệu ghi nhận 157 bệnh nhân u não (trên 164 bệnh nhân mổ u não BVND115 có trường hợp tái phát lần, trường hợp tái phát lần) Trong có 61 bệnh nhân (trên 64 trường hợp bệnh) có kết giải phẫu bệnh u màng não Một số ghi nhận dòch tễ học bệnh nhân u màng não: 40 29,5% 30 14,8% 20 10 3,3% Xử lý số liệu Các số liệu thu thập nhập phân tích phần mềm SPSS 10.05 Các mối tương quan xác đònh test thống kê chi-square Fissher’s Exact test với p < 0,05 90 6,6% Tuoåi 8,2% 3,3% 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Biểu đồ 1: Tỉ lệ % bệnh nhân u màng não phân bố theo nhóm tuổi (n = 61) 34% Nam Nữ 66% Biểu đồ 2: Tỉ lệ bệnh nhân u màng não phân bố theo giới tính (n = 61) Tình trạng bệnh trước mổ: 4,6% PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Mô tả tiền cứu cắt ngang 34,4% 39,1% 56,3% ASA I ASA II ASA III Biểu đồ 3: Tình trạng bệnh nhân theo phân loại ASA (n = 64) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Vò trí u màng não Vò trí Trán Bán cầu Đỉnh Thái dương Vùng hố yên Cạnh xương bướm Cạnh đường Hậu nhãn cầu Góc cầu tiểu não Bán cầu tiểu não Tổng Bảng 5: Thời gian gây mê Tần số 21 13 11 3 61 Treân lều Dưới lều Tỉ lệ (%) 34,4 21,3 18,0 4,9 4,9 3,3 1,6 9,8 1,6 100 Bảng 2: Những hội chứng thường gặp (n = 64) Thời gian Trò số Trò số trung bình cao thấp Từ dẫn mê đến đặt tư 31 80 10 Từ rạch da đến mở màng cứng 62 140 20 Từ mở màng cứng đến lấy u 146 440 40 Đóng vết mổ 46 120 20 Tổng thời gian gây mê 324 660 160 Thời gian (phút) HMTB (mmHg) 140 Tỉ lệ (%) 85,9 43,8 23,4 120 Ghi chú: (*) Chỉ có 16 trường hợp chụp mạch não đồ 40 Bảng 3: Chống phù não trước mổ 20 Hội chứng Hội chứng tăng áp lực nội sọ Hội chứng thần kinh khu trú Tăng sinh mạch máu quanh u (*) Thuốc Corticoid Mannitol + Corticoid Mannitol + Corticoid + Lasix Toång Tần số 55 28 15 Tần số 33 19 55 Tỉ lệ (%) 51,6 29,7 4,7 85,9 Tần số 52 64 Tỉ lệ (%) 81,3 14,1 4,7 100 Áp lực đường thở 25 (cmH2O) 20 15 10 80 60 HA trước mổ HA mổ Số bệnh nhân (n = 64) Biểu đồ 5: Diễn biến HA động mạch trung bình mổ BÀN LUẬN Bảng 4: Tư mổ Tư Tư nằm ngửa Tư Mount Tư nằm sấp Tổng 100 ALĐT trước đặt tư ALĐT mổ Số bệnh nhân (n = 64) Ghi chú: ALĐT trung bình trước đặt tư # 13 cmH2O ALĐT trung bình mổ # 17 cmH2O Biểu đồ 4: Diễn biến áp lực đường thở sau đặt tư mổ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong 64 trường hợp gây mê mổ u màng não mà thực hiện, tuổi nhỏ 11 tuổi lớn 74 tuổi (tuổi trung bình: 49,9 ± 13,8), phần lớn tập trung lứa tuổi trung niên(41 - 60 tuổi) tỉ lệ nam/nữ là: ½ Kết phù hợp với nhiều tác giả(1) Bệnh nhân mổ u màng não có tỉ lệ ASA II ASA III chiếm đa số (95,4%), qua cho thấy nguy bệnh nhân mổ u màng não cao, trước mổ bệnh nhân phải chuẩn bò chu đáo, rối loạn bệnh lý kèm theo cần điều chỉnh trở bình thường gần bình thường (nếu có thể) Điều giúp cho bệnh nhận chòu đựng mổ thuận lợi an toàn Các yếu tố nguy liên quan tới gây mê phẫu thuật Tư Về mặt đònh khu giải phẫu, nghiên cứu u màng não lều chiếm 88,6%, điều 91 thuận lợi cho người gây mê, bệnh nhân mổ tư nằm ngữa, thời gian đặt tư ngắn, ảnh hưởng huyết động, hô hấp nguy khác tụt, gập ống nội khí quản (NKQ), chèn ép dây thần kinh, điểm tì (gây thiếu máu) hơn(10) Bên cạnh có 11,4% u màng não vò trí lều mà mổ bệnh nhân đặt tư nằm sấp tư Mount, điều có nhiều bất lợi cho người BS gây mê hồi sức như: Thời gian đặt tư lâu (trung bình 31 phút, chí có trường hợp kéo dài 80 phút), khó dẫn lưu tư dễ phù não.Vì trường hợp này, phẫu thuật viên thường phải làm dẫn lưu não thất (DVI) (DVE), dẫn lưu dòch não tuỷ qua ngã ống sống thắt lưng Điều có nghóa bệnh nhân phải chòu thêm phẫu thuật, điều mà thấy nước tiên tiến(6,8) Các nguy rối loạn huyết động (huyết áp), tụt ống nội khí quản chuyển tư thế, chèn ép thần kinh mạch máu lớn cần phải ý Đặc biệt cần cấp cứu ngừng tim mổ vô khó khăn: phải đặt bệnh nhân trở lại tư nằm ngữa, bệnh nhân cố đònh phương tiện giữ đầu[10) Đối với phẫu thuật viên trường mổ hẹp, khó xác đònh mốc giải phẫu đôi lúc họ muốn đặt bệnh nhân tư gập cổ mức làm cho đường kính ống nội khí quản bò hẹp lại, dẫn đến áp lực đường thở tăng lên (nhất trẻ em, ống nội khí quản bò gập hẳn lại))16) Vì vậy, trường hợp này, tốt nên chọn loại ống nội khí quản lò xo (sonde Armée) phải theo dõi áp lực đường thở trước, sau đặt tư Ở nước tiên tiến, phần lớn trường hợp u màng não lều, bệnh nhân thường mổ tư ngồi(10) (nếu chống đònh), tư ngồi tạo nên phẫu trường khô, rộng, mốc giải phẫu rõ ràng, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên thao tác dễ dàng) Trong nghiên cứu trường hợp mổå tư ngồi, chưa đủ 92 phương tiện theo dõi dự phòng thuyên tắc khí Điều chỉnh rối loạn trước mổ: Trước mổ, phần lớn bệnh nhân bò u màng não có tăng áp lực nội sọ (ALNS)(1,3,6,20) Trong nghiên cứu, có 85,9% bệnh nhân có tăng ALNS 100% bệnh nhân điều trò corticoide, kết hợp corticoide với mannitol (29,7%) dùng ba loại corticoide + mannitol + lasix (4,7%) Vì trước mổ, người BS gây mê cần phải điều chỉnh rối loạn thuốc gây nên, đặc biệt phải đưa kali trở bình thường Như nói trên, đa số bệnh nhân u màng não điều trò corticoide điều trở nên khó xử cho người BS gây mê bệnh nhân có bệnh tiểu đường kèm theo (6,3%) Việc điều chỉnh đường huyết trở mức cho phép phẫu thuật phải tiến hành tích cực, theo kinh nghiệm việc nên người BS gây mê làm Nếu bệnh cần phải mổ gấp (đe doạ tụt não) phải chấp nhận giá trò đường máu cao (180-220 mg%) việc điều chỉnh tiếp tục sau mổ Kỹ thuật gây mê Tiền mê Đối với bệnh nhân mổ u màng não, để tránh diễn biến bất thường tri thức hô hấp, không cho thuốc tiền mê trước mổ(6,12), thường cho bệnh nhân nhận vào phòng mổ, mà phương tiện chuẩn bò đầy đủ có theo dõi chặt chẽ người gây mê Thuốc thường dùng Hypnovel với liều 0,05 mg/kg tiêm tónh mạch chậm Dẫn mê Khi dẫn mê, phần lớn (90,6%) dùng Fentanyl 1-2 γ/kg kết hợp với Thiopental 5-8 mg/kg Qua nghiên cứu, nhận thấy bệnh nhân vấn đề tim mạch Thiopental thuốc chọn để dẫn mê cho bệnh nhân mổ u não, rẻ tiền, có tác dụng bảo vệ não tốt, phù hợp với thời gian mổ kéo dài Điều cần ý dùng Thiopental, tránh để HA bệnh nhân giảm ≤ 20% HA lúc đầu điều làm thiếu máu não(4,) Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Về thuốc dãn cơ, bệnh nhân nguy đặt nội khí quản khó chọn thuốc dãn không khử cực có thời gian tác dụng dài (78,2%) hạn chế dùng liều lập lại phù hợp với thời gian kéo dài mổ thở máy sau mổ Tuy vậy, qua nghiên cứu thấy có ¾ số trường hợp phải dùng liều dãn lập lại Để trì mê: • Tất bệnh nhân dùng máy Blease, gây mê vòng kín lưu lượng thấp trung bình, chế độ thở IPPV Các thông số thở máy điều chỉnh nhằm trì EtCO2 # 30-32 mmHg FiO2 = 60% • Về thuốc mê)13,19)â: 96,9% dùng thuốc mê nhóm Halogène kết hợp với Fentanyl (trong Isoflurane chiếm 79,7% sévoflurane chiếm 17,2%) Ở Fentanyl dùng liều tương đối cao, chí có trường hợp dùng tới 900 γ cho mổ (liều trung bình 400 γ) Trong mổ u não nói chung u màng não nói riêng, tư bệnh nhân tương đối phức tạp, đầu bệnh nhân phải cố đònh tốt trình phẫu thuật, phẫu thuật viên thường dùng dụng cụ giữ đầu (têtìere de Mayfield) Trong nghiên cứu, có 47 trường hợp (73,4%) có dùng dụng cụ này, điểm cần ý người gây mê trước người phẫu thuật viên đặt dụng cụ vào bệnh nhân tiêm tónh mạch 50-100γ fentanyl để tránh bệnh nhân đau làm tăng HA Các thông số theo dõi bù dòch mổ: Về phương diện theo dõi mổ, làm tương đối tốt so với yêu cầu mổ u não 100% bệnh nhân theo dõi liên tục ECG, SpO2, áp lực đường thở Ngoài ra, dự đoán máu mổ nhiều, cần phải theo dõi sát tình hình huyết động để bù đắp kòp thời, theo dõi áp lực tónh mạch trung tâm (PVC) huyết áp động mạch xâm lấn (PI) Trong nghiên cứu, có 27 trường hợp theo dõi PI (42,2%), phương tiện giúp cho người gây mê theo dõi huyết động xác, liên tục, cho biết HA động mạch trung bình từ giúp cho ngøi gây mê hồi sức bảo đảm trì áp lực tưới máu não Phẫu thuật u màng não phẫu thuật mà bệnh nhân bò máu nhiều(6,7) lượng máu trung bình 547 ml, có trường hợp tới 3000 ml Giai đoạn bóc u giai đoạn nhiều máu (trung bình 368 ml, tối đa 2500 ml) Điều đòi hỏi người BS gây hồi sức phải chuẩn bò tốt đường truyền, trước gây mê không chích kim luồn có kích thước lớn (18G, 16G, 14G), sau dẫn mê xong nên đặt cathéter trung tâm để bảo đảm tốc độ bù dòch máu cần thiết Trong nghiên cứu, có 52 trường hợp (81,3%) đặt hai đường truyền, 28 trường hợp đặt tónh mạch trung tâm qua đường tónh mạch cảnh cao bên phải Loại dòch truyền mà dùng dòch đẳng trương (NaCl 0,9% Haesteril 6%) Trong nghiên cứu, có 10 trường hợp dùng NaCl 0,9% đơn thuần, 19 trường hợp kết hợp NaCl 0,9% + Haesteril 6% 33 trường hợp dùng NaCl 0,9%, Haesteril 6% máu toàn phần Chúng nhận thấy ½ bệnh nhân mổ u màng não cần truyền máu (bảng13) Lượng máu bù cho trường hợp cao 2500 ml, thấp 250 ml (trung bình 779 ml) Một thiếu sót nghiên cứu, chưa theo dõi rối loạn yếu tố đông máu sau bệnh nhân truyền lượng máu lớn(2) Thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu, thời gian mổ trung bình 324 phút (dài 660 phút), giai đoạn từ lúc mở màng cứng đến lấy u dài nhất, giai đoạn quan trọng: bệnh nhân phải nằm yên, HA ổn đònh, não không phù để tạo điều kiện cho phẫu thuật viên thao tác dễ dàng Vì trước mở màng cứng, người gây mê với phẫu thuật viên đánh giá xem não có “căng“ không? Nếu có nên cho liều mannitol 0,5 g/kg/10 phút(6) Theo không nên cho mannitol cách hệ thống cho tất bệnh nhân trước mở màng cứng, tác dụng có lợi làm giảm phù não bên cạnh có tác dụng bất lợi làm nước, rối loạn điện giải (kali), tụt HA Sau mổ Sau mổ 98,4% bệnh nhân thở máy thời 93 gian thở máy phụ thuộc vào kết phẫu thuật (lấy hết u hay lấy phần u), tình trạng phù não huyết động Chúng cai máy thở rút ống nội khí quản tình trạng phù não kiểm soát, huyết động hô hấp ổn đònh bệnh nhân tỉnh hẳn Trong nghiên cứu, thời gian thở máy trung bình sau mổ 19 (lâu 221 giờ) thời gian lưu ống nội khí quản trung bình 21 (lâu 221 giờ) Điều cho thấy, để bảo đảm tốt cho mổ u màng não, việc bảo an toàn mổ, người BS gây mê hồi sức phải biết hồi sức sau mổ, đặc biệt phải biết sử dụng máy thở, bên cạnh phải có đội ngũ điều dưỡng huấn luyện tốt, có kiến thức chăm sóc bệnh nhân ngoại thần kinh - U màng não có nguy máu nhiều (>500 ml) gấp 22 lần so với loại u não khaùc) p = 0,000 (< 0,05), OR = 22,1) - U màng não có nguy cần truyền máu mổ gấp 7,4 lần so với loại u não khaùc.) p = 0,000 (< 0,05), OR = 7,4) - Nhu cầu cần bù dòch (nhiều loại) u màng não gấp 4,6 lần so với loại u não khác ) p = 0,000 (< 0,05), OR= 4,6) - Những bệnh nhân bò phẫu thuật u màng não có nguy lưu lại phòng hậu phẫu 24 nhiều gấp 3,3 lần so với loại u não khác) p =0,001(< 0,05), OR = 3,3) Cùng với việc thở máy, việc dùng thuốc kết hợp để chống phù não sau mổ khâu vô quan trọng Thường bệnh nhân dùng tiếp tục liều corticoide mà trước mổ dùng (56,2%), riêng mannitol có dùng hay không tuỳ thuộc vào tình trạng phù não sau mổ, sau chụp kiểm tra scanner lại Trong nghiên cứu có 6,2% dùng mannitol sau mổ Đối với thuốc an thần tuỳ thuộc vào đònh cho thở máy lâu hay nhanh: KẾT LUẬN Nguyên nhân tử vong - Có nhiều nguy phẫu thuật u màng não, ba nhóm nguy lớn xảy sau mổ hô hấp, tuần hoàn thần kinh: Chúng chuyển khỏi phòng hậu phẫu bệnh nhân ổn đònh hoàn toàn huyết động, hô hấp có thang điểm Glasgow ≥ 12 điểm.)18) Trong nghiên cứu, thời gian lưu lại hậu phẫu trung bình 42 (ngắn 16 dài 240 giờ) Có 95,4% bệnh nhân chuyển khỏi hậu phẫu an toàn có trường hợp (4,6%) bò tử vong thời gian nằm hậu phẫu Một số ghi nhận u màng não so với loại u não khác Trong thời gian thực nghiên cứu, gây mê 164 trường hợp mổ u não, (u màng não chiếm 38,8%), qua phân tích, có số ghi nhận u màng não so với loại u não khác sau: - Bệnh nhân bò u màng não có nguy trải qua thời gian gây mê kéo dài (> giờ) cao gấp lần so với loại u não khác )p = 0,001 (