Bài viết trình bày phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với tuần hoàn bàng hệ trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) được tái thông trong 6 giờ đầu.
TạP CHí Y - DƯợc học quân số 4-2020 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TUẦN HỒN BÀNG HỆ TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG GIỜ ĐẦU Nguyễn Quang Ân1,2, Nguyễn Huy Ngọc2, Nguyễn Minh Hiện1 TĨM TẮT Mục tiêu: Phân tích mối liên quan đặc điểm lâm sàng với tuần hoàn bàng hệ phim cắt lớp vi tính (CLVT) bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) tái thông đầu Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 114 BN đột quỵ thiếu máu não (TMN) cấp Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 6/2016 - 7/2017 Kết quả: Hầu hết BN can thiệp tái thơng có điểm tuần hồn bàng hệ mức độ trung bình Có mối liên quan sức tay sức chân với điểm tuần hoàn bàng hệ; điểm sức tay chân thấp gặp nhiều BN có tuần hồn bàng hệ trung bình nghèo nàn Điểm tuần hồn bàng hệ cao hay gặp BN có điểm Glasgow cao Điểm tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn, điểm NIHSS cao Kết luận: Có mối liên quan triệu chứng lâm sàng tuần hoàn bàng hệ CLVT BN NMN tái thông đầu * Từ khóa: Nhồi máu não; Chụp cắt lớp vi tính; Tuần hoàn bàng hệ; Đặc điểm lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nguyên nhân thứ hai gây tử vong nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Đột quỵ TMN hay NMN chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% số BN đột quỵ não Các triệu chứng lâm sàng biến đổi chúng đầu, đặc biệt BN điều trị tái thông sớm gần nhiều nhà thần kinh học quan tâm Bên cạnh đó, việc đánh giá sớm hình ảnh phim CLVT BN NMN tìm hiểu mối liên quan chúng với triệu chứng lâm sàng thu hút ý nhiều nhà khoa học Vậy lâm sàng hình ảnh CLVT có mối liên quan gì? Sự thay đổi hình ảnh có làm thay đổi triệu chứng khơng? Sự liên quan hai yếu tố có giúp nhà lâm sàng sớm đưa định đắn không? Nhiều chứng nghiên cứu lâm sàng cho thấy, triệu chứng lâm sàng hình ảnh CLVT sọ não giai đoạn sớm có ý nghĩa then chốt chẩn đoán điều trị BN đột quỵ não cấp Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Phân tích mối liên quan đặc điểm lâm sàng với tuần hoàn bàng hệ phim CLVT BN NMN tái thông đầu Bộ môn - Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Người phản hồi: Nguyễn Quang Ân (longdangtrang@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/4/2020 Ngày báo đăng: 27/4/2020 49 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2020 I TNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 114 BN đột quỵ TMN cấp điều trị Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 6/2016 - 7/2017 - Được chấp thuận người thân BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: Có hình ảnh NMN chảy máu chụp CLVT Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đột quỵ TMN cấp Hội Đột quỵ/Hội Tim mạch Mỹ (2015) [2]: BN chẩn đoán đột quỵ NMN cấp đầu kể từ khởi phát Đặc điểm lâm sàng: Đột ngột méo miệng, đột ngột yếu nửa người, đột ngột nói ngọng, dấu hiệu mắt đầu; chụp CLVT khơng có chảy máu não Nếu BN có đột quỵ trước đó, điểm mRS từ - * Nội dung nghiên cứu: Đánh giá mối liên quan dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh CLVT BN đột quỵ NMN tái thông kể từ khởi phát: Theo mốc thời gian - giờ; 3,1 - 4,5 4,6 - giờ; theo thời gian; hình ảnh giảm tỷ trọng; sức với điểm tuần hoàn bàng hệ; điểm NIHSS Glasgow với điểm tuần hoàn bàng hệ - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi; tái thông tiêu sợi huyết dụng cụ học * Xử lý phân tích số liệu: Bằng phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Mối liên quan với thời gian khởi phát đột quỵ Bảng 1: Mối liên quan hình ảnh CLVT với thời gian khởi phát đột quỵ Thời gian khởi phát < - 4,5 4,6 - p n (%) Hình ảnh CLVT Không giảm tỷ trọng (n = 55) 24 (54,5) 21 (48,8) 10 (37,0) > 0,05 Giảm tỷ trọng (n = 59) 20 (45,5) 22 (51,2) 17 (63,0) > 0,05 Tổng (n = 114) 44 (100,0) 43 (100,0) 27 (100,0) - Điểm ASPECT ( ± SD) (n = 61) 25 (8,68 ± 1,31) 26 (8,12 ± 1,37) 10 (7,80 ± 2,20) < 0,05 Hệ tuần hoàn não trước (n = 104) 39 (88,6) 41 (95,3) 24 (88,9) > 0,05 Hệ tuần hoàn não sau (n = 10) (11,4) (4,7) (11,1) > 0,05 Thời gian khởi phát nhập viện yếu tố quan trọng Do đó, chúng tơi đánh giá BN mốc thời gian khác có liên quan đến tổn thương mô tả phim CLVT não Các mốc thời gian < giờ, - 4,5 4,5 - Đây mốc quan trọng việc đưa định điều trị tiêu sợi huyết hay can thiệp dụng cụ hc 50 TạP CHí Y - DƯợc học quân sè 4-2020 Kết cho thấy, điểm ASPECT BN đột quỵ não có xu hướng giảm dần theo thời gian từ khởi phát đến nhập viện, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Saver JL CS (2010) [3] phân chia chi tiết với nhóm BN: < 60 phút kể từ lúc khởi phát, 60 phút - (180 phút) > 180 phút Kết cho thấy, chức thần kinh cải thiện tốt BN có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện < 60 phút với dấu hiệu thần kinh có chưa biểu rõ ràng Các biểu CLVT sọ não chưa giảm tỷ trọng, cơng tác tổ chức hợp lý, chẩn đốn xác cải thiện thêm 26% BN Bảng 2: Mối liên quan dấu hiệu sớm CLVT sọ não với thời gian khởi phát đột quỵ Thời gian < n (%) - 4,5 n (%) 4,6 - n (%) p Xóa rãnh vỏ não (n = 36) 10 (22,7) 14 (32,6) 12 (44,4) > 0,05 Xóa dải ruy băng thùy đảo (n = 36) (18,2) 18 (41,9) 10 (37,0) < 0,05 Xóa mờ nhân đậu (n = 21) (9,1) (18,6) (33,3) < 0,05 Vùng giảm đậm độ > 1/3 (n = 9) (4,5) (7,0) (14,8) > 0,05 Dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch” (n = 12) (11,4) (11,6) (7,4) > 0,05 Hình ảnh CLVT sọ não Khi xem xét mối liên quan dấu hiệu sớm CLVT với thời gian khởi phát đột quỵ, thấy dấu hiệu sớm hình ảnh CLVT não, hình ảnh xố dải băng thùy đảo xố mờ nhân đậu liên quan có ý nghĩa với thời gian từ khởi phát đột quỵ não BN có thời gian khởi phát muộn, dấu hiệu sớm đột quỵ CLVT sọ não rõ (p < 0,05) Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não Bảng 3: Mối liên quan triệu chứng lâm sàng với tỷ trọng nhu mơ não Nhóm Giảm tỷ trọng (n = 59) Dấu hiệu Không giảm tỷ trọng (n = 55) Tổng (n = 114) p n (%) 15 (25,4) 16 (29,1) 31 (27,2) > 0,05 Buồn nôn/nôn (5,1) (12,7) 10 (8,8) > 0,05 Chóng mặt (8,5) 10 (18,2) 15 (13,2) > 0,05 Quay mắt, quay đầu (15,3) (3,6) 11 (9,6) < 0,05 Tê nửa người (11,9) 13 (23,6) 20 (17,5) > 0,05 Liệt nửa người 58 (98,3) 52 (94,5) 110 (96,5) > 0,05 Liệt dây VII trung ương 56 (94,9) 49 (89,1) 105 (92,1) > 0,05 Rối loạn ngôn ngữ 56 (94,9) 48 (87,3) 104 (91,2) > 0,05 Rối loạn ý thức 47 (79,7) 38 (69,1) 85 (74,6) > 0,05 Đau đầu 51 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2020 Trong nghiờn cứu chúng tơi tìm hiểu liệu có khác biệt dấu hiệu lâm sàng BN có khơng có tổn thương phim CLVT não Tuy nhiên, chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan thật mạnh để đưa nhận xét đặc biệt mối quan hệ Kết phân tích cho thấy BN có giảm tỷ trọng nhu mô não CLVT, triệu chứng quay mắt, quay đầu có xu hướng rõ ràng so với nhóm khơng giảm tỷ trọng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Marks MP CS [4] đánh giá hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mơ não BN đột quỵ đầu thấy giảm tỷ trọng nhu mô não vùng chi phối động mạch não 33% liên quan có ý nghĩa thống kê với điểm NIHSS tăng cao (p = 0,021) Đồng thời, tỷ lệ nhu mô não bị giảm tỷ trọng đáng kể (> 1/3) có tương quan với kết cục lâm sàng nghèo nàn Bảng 4: Điểm tuần hoàn bàng hệ hệ tuần hoàn não trước Mức độ tuần hoàn bàng hệ Điểm tuần hoàn bàng hệ n 5,9 18 17,6 48 47,1 47,1 25 24,5 29,4 4,9 Tốt Trung bình Nghèo nàn Tổng Tỷ lệ (%) 102 23,5 100,0 Mối liên quan với điểm tuần hoàn bàng hệ Bảng 5: Mối liên quan NIHSS điểm tuần hoàn bàng hệ Tuần hoàn bàng hệ Tốt (n = 24) NIHSS Trung bình (n = 48) Nghèo nàn (n = 30) p n (%) ≤ (n = 6) (16,7) (4,2) (0,0) - - 15 (n = 36) 14 (58,3) 15 (31,3) (23,3) < 0,05 16 - 20 (n = 27) (16,7) 13 (27,1) 10 (33,3) < 0,05 21 - 42 (n = 33) (8,3) 18 (37,5) 13 (43,3) < 0,05 Chúng tiến hành so sánh tuần hoàn bàng hệ với thang điểm lâm sàng NIHSS thời điểm nhập viện, kết cho thấy mối liên quan mức độ chặt chẽ có ý nghĩa 52 thống kê mức độ tuần hoàn bàng hệ thang điểm NIHSS Đối với BN có tuần hồn bàng hệ tốt, tỷ lệ nhóm NIHSS ≤ 15 NIHSS > 15 lần lt l TạP CHí Y - DƯợc học quân sè 4-2020 75% 25% Tỷ lệ nhóm tuần hồn bàng hệ nghèo nàn 23,3% 76,7% Kết tương tự nghiên cứu Nambiar [5] (p < 0,01) Menon BK CS [6] cho thấy mối liên quan tương tự NIHSS với tuần hoàn bàng hệ So sánh NIHSS, mRS tốt (mRS: - 2) với mức độ tuần hồn bàng hệ tốt, trung bình, nghèo nàn (lần lượt 56,5%; 45,2% 18,4%) phương pháp phân tích đa biến cho kết nhóm BN có mức độ tuần hồn bàng hệ tốt NIHSS thấp khả hồi phục mặt lâm sàng tốt nhóm khác thời điểm ngày thứ 90 Như vậy, rõ ràng BN đến viện sớm khung vàng sau tổn thương NMN tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn, tiên lượng chưa hẳn tốt Menon BK [6] đánh giá mức độ tuần hoàn bàng hệ sở cho việc can thiệp lấy huyết khối dụng cụ học yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng người bệnh đột quỵ NMN Bảng 6: Mối liên quan điểm Glasgow với điểm tuần hoàn bàng hệ Tuần hồn bàng hệ Tốt (n = 24) Glasgow Trung bình (n = 48) Nghèo nàn (n = 30) p n (%) 15 (n = 25) 12 (50,0) (18,8) (13,3) < 0,05 - 14 (n = 66) 11 (45,8) 34 (70,8) 21 (70,0) < 0,05 - (n = 10) (4,2) (8,3) (16,7) < 0,05 - (n = 1) (0,0) (2,1) (0,0) - Với nhóm điểm Glasgow 15, tỷ lệ BN giảm dần tuần hoàn bàng hệ từ tốt đến nghèo nàn (lần lượt 50%; 18,8% 13,3%), ngược lại với nhóm Glasgow ≤ 8, tỷ lệ tăng dần mức độ tuần hoàn bàng hệ từ tốt đến nghèo nàn (lần lượt 4,2%; 10,4% 16,7%) Nghiên cứu mối liên quan có ý nghĩa điểm Glasgow tuần hoàn bàng hệ với p < 0,05 Một số nghiên cứu giới cho thấy mối liên quan chặt chẽ việc đánh giá điểm tuần hoàn bàng hệ hình ảnh CLVT với tình trạng rối loạn ý thức kết cục thần kinh sau 90 ngày Dựa vào mối liên quan tiến hành can thiệp tái thơng hồn tồn tiên lượng kết điều trị người bệnh sau thời gian 90 ngày điều trị [7] Từ lâu, thang điểm Glasgow cơng cụ thơng dụng đánh giá tình trạng lâm sàng BN đột quỵ, đánh giá tuần hoàn bàng hệ CTA ngày dễ dàng thực kể tuyến y tế sở Như vậy, việc tìm mối liên quan hai cơng cụ có ý nghĩa với nhà lâm sàng tuyến y tế s 53 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2020 Bảng 7: Mối liên quan sức tay, chân tuần hoàn bàng hệ Tuần hoàn bàng hệ Tốt (n = 24) Sức - MRC Sức tay Sức chân Trung bình (n = 48) Nghèo nàn (n = 30) p n (%) (n = 63) (33,3) 31 (64,6) 24 (80,0) < 0,05 (n = 13) (8,3) (14,6) (13,3) < 0,05 (n = 7) (16,7) (2,1) (6,7) < 0,05 (n = 17) (33,3) (18,8) (0,0) < 0,05 (n = 2) (8,3) (0,0) (0,0) - (n = 0) (0,0) (0,0) (0,0) - (n = 58) (36,0) 29 (60,4) 21 (70,0) < 0,05 (n = 16) (8,3) (16,7) (20,0) < 0,05 (n = 8) (12,5) (4,2) (10,0) < 0,05 (n = 17) (37,5) (16,7) (0,0) < 0,05 (n = 3) (8,3) (2,1) (0,0) - (n = 0) (0,0) (0,0) (0,0) - Khi so sánh mối liên quan tuần hoàn bàng hệ với thang điểm lâm sàng khác sức tay sức chân, kết cho thấy mối liên quan có ý nghĩa Đánh giá sức vừa có ý nghĩa chẩn đoán vừa giúp nhà lâm sàng tiên lượng bệnh, đặc biệt BN tái thông dụng cụ học Hiệu kỹ thuật phụ thuộc nhiều vào tuần hoàn bàng hệ BN, điều Nguyễn Văn Phương [1] bàn luận kỹ nghiên cứu đánh giá hiệu can thiệp lấy huyết khối dụng cụ học BN tắc mạch lớn Như vậy, mối liên quan sức tuần hoàn bàng hệ CLVT BN đột quỵ NMN cấp đầu giúp nhà lâm sàng tiên lượng gần hiệu điều trị kỹ thuật tái thông mạch máu bị tắc KẾT LUẬN - Mối liên quan triệu chứng lâm sàng hình ảnh CLVT BN tái thông đầu: + Thời gian khởi phát đột quỵ đến nhập viện liên quan có ý nghĩa với hình ảnh xố mờ nhân đậu xóa mờ dải đảo Thời gian tăng, tỷ lệ gặp tăng (p < 0,05) + Dấu hiệu quay mắt, quay đầu gặp nhiều BN có giảm tỷ trọng nhu mơ não CLVT nhóm khơng giảm tỷ trọng (15,3% so với 3,6%, p < 0,05) 54 + Điểm ASPECT có xu hướng giảm dần theo thời gian từ khởi phát đến nhập viện - Mối liên quan triệu chứng lâm sàng tuần hoàn bàng hệ phim CLVT BN tái thông đầu: + Điểm Glasgow thấp, tuần hồn bàng hệ trung bình nghèo nàn chiếm tỷ lệ cao (p < 0,05) + Điểm NIHSS cao, điểm tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn (p < 0,05) + Điểm tuần hoàn bàng hệ thấp, sc c cng yu TạP CHí Y - DƯợc học qu©n sù sè 4-2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO recanalization in patients with acute ischemic stroke AJNR Am J Neuroradiol 2014; Nguyễn Văn Phương Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính hiệu điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tái thông mạch dụng cụ học Luận án Tiến sỹ Y học 2019 Menon BK Differential effect of baseline computed tomographic angiography collaterals on clinical outcome in patients enrolled in the interventional management of stroke III trial Stroke 2015; 46(5):1239-1244 Powers WJ Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2018; 49(3):e46-e110 Alves HC Associations between collateral status and thrombus characteristics and their impact in anterior circulation stroke Stroke 2018; 49(2):391-396 Saver JL The "golden hour" and acute brain ischemia: Presenting features and lytic therapy in > 30,000 patients arriving within 60 minutes of stroke onset Stroke 2010; 41(7):1431-1439 Marks MP Evaluation of early computed tomographic findings in acute ischemic stroke Stroke 1999; 30(2):389-392 Nambiar V, SS Almekhlafi, Chang HW, et al CTA collateral status and response to Schroder J, Thomalla G A critical review of alberta stroke program early CT score for evaluation of acute stroke imaging Front Neurol 2016; 7:245 Smith WS, Lev MH, English JD, et al Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA Stroke 2009; 40(12):3834-3840 10 Peter Vanacker, Mohamed Faouzi, Ashraf Eskandari, et al How to predict the affected circulation in large vessel occlusive th stroke? EJMINT, 1444000227(30 October 2014) 55 ... kể (> 1/3) có tương quan với kết cục lâm sàng nghèo nàn Bảng 4: Điểm tuần hoàn bàng hệ hệ tuần hoàn não trước Mức độ tuần hoàn bàng hệ Điểm tuần hoàn bàng hệ n 5,9 18 17 ,6 48 47,1 47,1 25 24,5... 100,0 Mối liên quan với điểm tuần hoàn bàng hệ Bảng 5: Mối liên quan NIHSS điểm tuần hoàn bàng hệ Tuần hoàn bàng hệ Tốt (n = 24) NIHSS Trung bình (n = 48) Nghèo nàn (n = 30) p n (%) ≤ (n = 6) ( 16, 7)... Mối liên quan triệu chứng lâm sàng tuần hoàn bàng hệ phim CLVT BN tái thông đầu: + Điểm Glasgow thấp, tuần hồn bàng hệ trung bình nghèo nàn chiếm tỷ lệ cao (p < 0,05) + Điểm NIHSS cao, điểm tuần