Đánh giá sự biến đổi chỉ số tim cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp làm tăng nồng độangiotesin II, giảm sản xuất NO trong máu, đây là những nguyên nhân dẫnđến rối loạn chức năng nội mạc, tạo điều kiện hình thà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), tăng huyết áp(THA) ảnh hưởng đến một tỷ người trên toàn thế giới Là nguyên nhân củanhồi máu cơ tim và đột quỵ não Các nghiên cứu đã ước tính rằng, THA lànguyên nhân tử vong của chín triệu người mỗi năm trên toàn thế giới Số đohuyết áp (HA) tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnhcác biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi ,

Xơ vữa mạch máu là một trong những nguyên nhân chính gây nênnhững biến cố Tim Mạch như: Nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cụcbộ Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp làm tăng nồng độangiotesin II, giảm sản xuất NO trong máu, đây là những nguyên nhân dẫnđến rối loạn chức năng nội mạc, tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa độngmạch Do đó, ở bệnh nhân THA mức độ vữa xơ động mạch nặng nề hơn sovới người bình thường ,,,,

Vì vậy, kiểm soát tốt THA đã được chứng minh làm giảm các biến cốtim mạch cũng như tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch Phân tích gộpcác thử nghiệm cho thấy, giảm HA tâm trương từ 5-6 mmHg ở mức >90mmHg làm giảm 14% bệnh mạch vành và 21% tử vong do nguyên nhântim mạch

Chụp động mạch qua da có bơm thuốc cản quang tuy được coi là “tiêuchuẩn vàng” trong đánh giá mức độ xơ vữa và hẹp động mạch nhưng đây lại làmột phương pháp thăm dò chảy máu và đòi hỏi trình độ kĩ thuật cao cũng nhưđiều kiện cơ sở vật chất hiện đại Do vậy, nhiều phương pháp thăm dò khôngchảy máu đánh giá mức độ xơ vữa động mạch đã được nghiên cứu Chỉ số độdày thành mạch – IMT của động mạch cảnh đo trên siêu âm được chứng minh

là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành Vận tốc lan truyền sóngmạch – PWV và thông số beta dựa trên sự biến thiên đường kính lòng mạchcũng là những thông số có giá trị dự báo xơ vữa động mạch vành , Tuynhiên, PWV phụ thuộc thiết yếu vào huyết áp nên kết quả thay đổi tùy theohuyết áp của bệnh nhân Thông số beta mặc dù dựa vào sự biến thiên đườngkính lòng mạch đáp ứng với biến thiên huyết áp nên không phụ thuộc vàohuyết áp nhưng nhược điểm là thông số này thể hiện đặc tính cục bộ của mộtđoạn động mạch chứ không phải toàn bộ chiều dài động mạch và phươngpháp này cũng đòi hỏi một máy siêu âm chuyên dụng

Từ năm 2004, tại Nhật Bản một thông số độ cứng động mạch mới đãđược phát triển nhằm khắc phục được những hạn chế trên, đó là chỉ số tim –

cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index – CAVI) Nguyên lí của CAVI dựatrên thông số beta của Kozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill ,cho phép đánh giá xơ vữa từ động mạch chủ tới các động mạch chi dưới.CAVI độc lập với huyết áp ,,, tương quan với mức độ xơ vữa động mạch chặtchẽ hơn IMT ,, PWV , và thông số beta Shirai K đối chiếu CAVI với giảiphẫu bệnh động mạch chủ của cùng một đối tượng nhận thấy những trườnghợp CAVI >7,3 có tổn thương bề mặt của động mạch chủ và những trườnghợp CAVI >11,0 có xơ vữa động mạch ở giai đoạn nặng Ở bệnh nhân THA,các nghiên cứu còn cho thấy, khi điều trị kiểm soát được huyết áp, hay dùngcác thuốc chống xơ vữa động mạch như nhóm statin thì CAVI giảm theo ,.Okura T và cộng sự chứng minh CAVI là chỉ số lâm sàng hữu ích đánh giá

xơ vữa động mạch và xơ cứng tiểu động mạch ở bệnh nhân THA nguyên phát Các nghiên cứu khác cũng cho thấy CAVI tăng cao ở nhóm bệnh nhân cócác yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch như rối loạn lipid máu, đáitháo đường, hút thuốc lá và CAVI giảm khi các yếu tố nguy cơ này đượckiểm soát Đặc biệt, CAVI đo đạc đơn giản và dễ áp dụng rộng rãi trong điều

kiện thực hành lâm sàng Vì vậy, CAVI có giá trị như một thử nghiệm thườngqui để chẩn đoán và theo dõi điều trị của xơ vữa động mạch.

Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi CAVI ởbệnh nhân THA sau điều trị Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm haimục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu.

2 Đánh giá sự biến đổi chỉ số tim-cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết

áp nguyên phát sau một năm điều trị duy trì đạt huyết áp mục tiêu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới.

không chỉ có ảnh hưởng lớn đến gánh nặng bệnh lý tim mạch mà cũng có ảnhhưởng nhiều đến gánh nặng bệnh tật toàn cầu Theo tài liệu của Tổ chức Y tếThế giới THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bốgánh nặng bệnh tật toàn cầu

đang ở mức đáng báo động, đặc biệt ở các nước phát triển Tại các nước đangphát triển, đang có xu thế chuyển đổi hình thái mô hình bệnh tật Tỷ trọng bệnhnhân bị mắc bệnh mạn tính đang có xu hướng thay thế dần tỷ lệ các bệnhnhiễm trùng và tỷ lệ bệnh nhân bị Tăng Huyết Áp là một trong những xu thế

đó Tần suất THA có sự thay đổi khác nhau ở các châu lục ,

Cụ thể:

+ Các nước Châu Âu: Tăng Huyết Áp có tỷ lệ 22% ở Canada (1992);38,8% ở Anh (1998); 38,4% ở Thụy Điển (1999); 26,3% ở Ai Cập (1991) + Các nước Châu Mỹ La Tinh: 28,7% ở Hoa Kỳ (2000), 45,9% ở CuBa + Ở Các nước Đông Nam Á, Châu Á: 20,5% ở Thái Lan (2001); 26,6%

ở Singapore (1998) và 27,2% ở Trung Quốc (2001)

+ Châu Phi: 15,4% ở Cameroon (1995)

Từ những năm 70, chính phủ Hoa Kỳ và các cơ quan chức năng đã sớm

đề xuất và thực hiện các biện pháp can thiệp cho THA và kết quả họ đã làmgiảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch có

liên quan đến THA Từ năm 1970 đến 1994, nhờ các chương trình can thiệp vàquản lý các yếu tố nguy cơ và THA nên tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não đãgiảm được 50-60 %, do bệnh động mạch vành cũng giảm khoảng 40 - 50 %

1.2 Tình hình Tăng Huyết Áp và quản lý huyết áp tại Việt Nam

Tăng huyết áp tại Việt Nam ngày càng gia tăng Theo thống kê củaĐặng Văn Chung năm 1960, tần suất THA ở người lớn phía Bắc Việt Namchỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Trần ĐỗTrinh và cộng sự thì tỷ lệ này đã là 11,7%, tăng lên hơn 11 lần và mỗi nămtăng trung bình 0,33% Và mười năm sau (2002), theo điều tra dịch tễ họcTHA và các yếu tố nguy cơ tại 4 tỉnh phía Bắc Việt nam ở người dân ≥ 25tuổi thì tần suất THA đã tăng đến 16,3% trung bình mỗi năm tăng 0,46%.Như vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng tăng cao

Tỷ lệ THA ở vùng thành thị là 22,7% cao hơn vùng nông thôn là 12,3%

Với dân số ước tính năm 2007 khoảng 84 triệu người, thì Việt Nam cókhoảng 6,85 triệu người bị THA Nếu không có các biện pháp dự phòng và quản

lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 10 triệu người Việt Nam bị THA

Theo nghiên cứu của Phạm Việt Tuân, thống kê tỷ lệ bệnh nhân THAphải nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình trong 5 năm(Từ năm 2002 đến 2007) là: 20,4% Tại bệnh viện Nhân dân 115 thành phố HồChí Minh, năm 1995 chỉ có 482 bệnh nhân THA vào viện điều trị đến năm 2006

Các biến chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não,nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, mù loà Những biến chứng này có ảnhhưởng lớn đến người bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tinh thầncũng như vật chất của gia đình bệnh nhân và xã hội

Năm 2005, Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu 149 bệnh nhân bị nhồimáu cơ tim vào điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam thấy 46,4% những bệnhnhân nhồi máu cơ tim này là do THA

1.3 Chẩn đoán và điều trị Tăng Huyết Áp

1.3.1 Định nghĩa Tăng Huyết Áp

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO), HộiTăng Huyết Áp Châu Âu (European Society of Hypertension – ESH) và Liên

ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, lượng giá và điều trị bệnh THAHoa Kỳ (The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure - JNC VII) đãthống nhất, với người lớn  18 tuổi:

- Chẩn đoán là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu  140 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương  90 mmHg

- Gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc (Isolate Systolic Hypertension -ISH)khi huyết áp tâm thu  140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg

Gọi là tăng huyết áp tâm trương đơn độc (Isolate Diastolic Hypertension IDH) khi huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm trương  90 mmHg

-1.3.2 Các phương pháp đo huyết áp

 Các loại máy đo huyết áp

* Huyết áp kế thủy ngân

* Huyết áp kế bằng hơi

* Huyết áp kế phối hợp

* Dao động kế

1.3.3 Các phương thức đo huyết áp

* Đo huyết áp tại phòng khám

Huyết áp có thể được đo bằng một huyết áp kế thủy ngân Các máy đohuyết áp không xâm nhập khác (dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghehoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động) có thể sử dụng Tuy nhiên các dụng

cụ này phải được chuẩn hóa và độ chính xác phải được kiểm tra thường xuyênbằng cách đối chiếu với giá trị của huyết áp kế thủy ngân

Tiến trình đo huyết áp chung:

- Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắtđầu đo

- Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy

- Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầuthì nên đo cả huyết áp tư thế đứng

- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để ở trên bàn mức ngang tim, thả lỏngtay và không nói chuyện trong khi đo

- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khácbiệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn

- Băng quốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dướibăng quấn trên lằn khuỷu 3 cm

- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2mm/giây)

- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết

áp tâm thu

- Chọn huyết áp tâm trương là thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

- Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khácbiệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên caohơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này.

- Tính huyết áp dựa trên trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầutiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa

- Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết áp

 Theo dõi huyết áp tại nhà

Nên dùng máy đo đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình Không dùng loại

đo ở cổ tay vì không chính xác Tiện lợi của việc theo dõi huyết áp tại nhà làghi được các số đo huyết áp khi thức trong nhiều ngày, giảm được hiệu ứngTHA áo choàng trắng Điều quan trọng của đo huyết áp tại nhà là giúp bệnhnhân biết con số huyết áp của mình khi điều trị

Do vậy, đo huyết áp tại nhà vào các khoảng thời gian thích hợp trước vàsuốt quá trình điều trị cũng có thể được khuyến khích bởi vì đây là phương pháptương đối cũ và có thể cải thiện sự gắn kết bệnh nhân và điều trị Một số điểmlưu ý khi đo huyết áp tại nhà:

- Sử dụng các máy đo chính xác đã chuẩn hóa, không dùng các loạimáy quấn ngang cổ tay Khi đo cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mứcnhĩ phải

- Khuyến khích sử dụng các máy đo bán tự động và tự động vì huyết áp

kế thủy ngân sẽ làm cho bệnh nhân khó khăn trong sử dụng và có thể sai sóttrong động tác nghe, đặc biệt là người già

- Tránh yêu cầu bệnh nhân đo nhiều lần quá mức cần thiết, nhưng cầnthiết phải đo vài lần trước khi dùng thuốc và trong suốt quá trình điều trị

- Hướng dẫn rõ ràng cho bệnh nhân về tính chất cần thiết ghi chép cẩnthận để cung cấp đầy đủ và chính xác giá trị đo được và tránh tự mình thayđổi các chế độ điều trị

 Theo dõi huyết áp lưu động ( Huyết áp 24 giờ)

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn huyết áp đo tại nhàhoặc phòng khám

1.3.4 Chỉ định các phương pháp đo huyết áp

dụng như là thông số tham khảo

những sai số mắc phải do “ Hội chứng áo choàng trắng” gây ra

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ THA

Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg Sau khám sàng lọclâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần

Áp dụng phân độ THA theo khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Namnăm 2010

Bảng 1.1 Phân độ THA

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

1.3.6 Điều trị tăng huyết áp

Mục tiêu điều trị là :

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Đạt huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg cho tất cả các bệnh nhân và

< 130/80 mmHg cho bệnh nhân đái tháo đường và nguy cơ cao hoặcrất cao

Việc áp dụng điều trị còn dựa trên phân độ yếu tố nguy cơ, cần canthiệp với nhóm có nguy cơ cao

Bảng 1.2 Bảng xử trí THA theo phân độ nguy cơ tim mạch

Không có yếu tố

nguy cơ

Không điều trị HA

Không điều trị HA

Thay đổi lối

tháng, rồi dùng thuốc

Thay đổi lối sống và dùng thuốc ngay

Có 1-2 yếu tố

nguy cơ

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống vài tháng, rồi dùng thuốc nếu HA không giảm

Thay đổi lối sống vài tuần rồi dùng thuốc nếu HA không giảm

Thay đổi lối sống và dùng thuốc ngay

Có ≥ 3 yếu tố

nguy cơ, hội

chứng chuyển

hóa, cơ quan đích

hoặc đái tháo

đường

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống + xét dùng thuốc

Thay đổi lối sống + dùng thuốc

Thay đổi lối sống +dùng thuốc ngay

Đái tháo đường Thay đổi

lối sống Thay đổi lốisống + xét

dùng thuốc

Thay đổi lối sống + dùng thuốc

Thay đổi lối sống + dùng thuốc

Thay đổi lối sống +dùng thuốc ngay

Có tình trạng đi

kèm, hoặc bệnh

thận

Thay đổi lối sống + dùng thuốc ngay

Thay đổi lối sống + dùng thuốc ngay

Thay đổi lối sống + dùng thuốc ngay

Thay đổi lối sống + dùng thuốc ngay

Thay đổi lối sống + dùng thuốc ngay

1.3.7 Điều trị THA không dùng thuốc

Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đãcho thấy giảm được huyết áp và tỷ lệ mới mắc THA Điều chỉnh lối sống baogồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào,

ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hòa, giảmthức ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa kali

Khi sự tuân thủ tối ưu, huyết áp tâm thu giảm > 10mmHg Biện phápđiều chỉnh lối sống được điều chỉnh cho tất cả các bệnh nhân THA Vì vậy,bất chấp huyết áp thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lốisống phù hợp cho mình

Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm huyết áp, cảithiện tình trạng kháng insulin, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và phì đạithất trái

1.3.8 Điều trị bằng thuốc.

1.3.8.1 Thuốc được khuyến cáo sử dụng.

càng lớn, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp

Việc chọn lựa thuốc hoặc phối hợp cần dựa vào các nguyên tắc như sau:

1 Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó

2 Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch củabệnh nhân

3 Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnhthận hoặc đái tháo đường

4 Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó

5 Tác dụng tương tác thuốc

6 Giá thành thuốc

7 Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày

8 Các tác dụng phụ của thuốc

1.3.8.2 Chọn lựa thuốc đầu tiên,

Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam và ESC/ESH vẫn duy trì lựa chọnchẹn beta cùng các nhóm thuốc khác Việc chỉ định chẹn beta hạn chế khi bệnhnhân có kèm theo hộ chứng chuyển hóa, đái tháo đường có nguy cơ cao

1.3.8.3 Sự phối hợp thuốc ,

Được khuyến khích và chú ý vì những công trình nghiên cứu cho thấy

hầu hết bệnh nhân cần ít nhất hai loại phối hợp nhất là khi HA ở mức 2 và 3hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao Sự phối hợp này hiện nay đang đượcnghiên cứu và cân nhắc, khuyến cáo qua các thử nghiệm lâm sàng và có sựthay đổi qua các thời kỳ

Hiện nay, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu cũng thể hiện sựthay đổi trong phối hợp thuốc điều trị THA Năm 2003, phối hợp giữa lợi tiểu

và chẹn beta hay giữa chẹn beta và chẹn a được xem là một trong những phốihợp thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu Nhưng quan niệm này đã thay đổi, việckết hợp giữa lợi tiểu với chẹn beta làm giảm sự dung nạp đường và làm tăngnguy cơ tiểu đường mới mắc Chẹn α hiện được xếp vào nhóm thuốc hạ áphàng 2, do đó chỉ được sử dụng khi phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ 4thuốc), hoặc điều trị cho các bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sauđột quỵ, THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường Xu hướng hiện nay là nếukhông có chống chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹnkênh calcium hoặc lợi tiểu nên là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt ở những bệnhnhân có nguy cơ phát triển đái tháo đường (hình 1.1)

Hình 1.1 Xu hướng phối hợp thuốc trong điều trị THA

Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium chonhững BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA)

Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nêndừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB)

Các phối hợp khác thường dùng:

+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium

+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium

Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứngchuyển hóa và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt

Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốctùy theo lâm sàng

Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2thuốc trong cùng 1 viên Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiệnnay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với

lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quaivới lợi tiểu giữ kali Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipinengày càng được sử dụng rộng rãi

1.3.8.4 Các thuốc điều trị THA

a Thuốc lợi tiểu:

Bao gồm

+ Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide + Thuốc lợi giữ kali

b Thuốc chẹn beta

c Thuốc chẹn kênh canxi

d Thuốc ức chế men chuyển

1.4 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của vữa xơ động mạch

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hay gặp nhất của tổn thương độngmạch Những lớp thượng tâm mạc là những vị trí chính bị xơ vữa động mạch

Sự phát triển không đều quá trình xơ vữa ở những điểm khác nhau của độngmạch gây hẹp từng đoạn Vì xơ vữa động mạch làm hẹp lòng mạch gây thiếumáu cục bộ khi nghỉ hoặc khi gắng sức Sự không ổn định của mảng xơ vữagây ra cơn ĐTNKÔĐ ở mạch vành và nếu mảng xơ vữa bị vỡ ra, hoạt hoá quátrình hình thành cục máu đông làm tắc cấp tính trong lòng mạch gây NMCTcấp , gây nhồi máu não, tắc mạch ngoại biên

1.4.1 Định nghĩa xơ vữa động mạch:

Theo WHO, xơ vữa động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớpnội mạc của các động mạch có kích thước lớn và trung bình, bao gồm sự tíchluỹ tại chỗ lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, hìnhthành tổ chức xơ và lắng đọng calci Kèm theo các tổn thương trên là sự thayđổi ở lớp áo giữa

 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế hình thành và tiến triển mảng xơ vữa: Yếu tố khởi phát sự hình

thành mảng xơ vữa động mạch là sự tổn thương làm mất tính toàn vẹn của lớp

tế bào nội mạc do các yếu tố nguy cơ như THA, rối loạn lipid máu, hút thuốclá, Tiếp đó, các tiểu cầu sẽ bám dính vào thành mạch, các bạch cầu đơnnhân cũng bám vào nội mạc và xuyên qua lớp nội mạc vào lớp dưới nội mạctrở thành đại thực bào Sự kết dính tiểu cầu lại hoạt hoá tiểu cầu tiết nhiềuchất khác nhau, trong đó có yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF) là yếu tố kíchthích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn tại vị trí bị tổn thương Đại thực bào và tếbào cơ trơn thu nhận tất cả LDL – Cholesterol hiện diện tại chỗ để trở thành

tế bào bọt Các tế bào bọt này chứa đầy lipid mà chủ yếu là cholesterol esterxếp dọc theo các sợi colagen và sợi chun rải rác nhiều nơi trên hệ thống độngmạch tạo thành các vệt mỡ hay vạch lipid Các tế bào bọt tích luỹ đầy lipidcho tới khi vỡ ra, giải phóng cholesterol và các enzym tiêu thể ra xung quanhlàm lan tràn mảng vữa và phát triển tổ chức xơ Calci có thể thâm nhiễm thêm

vào mảng vữa gọi là hiện tượng vôi hoá Mảng xơ vữa phát triển âm thầm và

gây hẹp dần lòng mạch Khi có sự nứt, vỡ mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nộimạc sẽ hoạt hoá quá trình đông máu hình thành cục máu đông tại chỗ, gâyhẹp, tắc lòng mạch Đó là cơ chế gây ra hội chứng vành cấp, nhồi máu não vàtắc động mạch chi dưới cấp

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy giảm sản xuất NO và tăng quá trình chết

theo chương trình của tế bào nội mạc (Apoptosis) là một trong những nguyênnhân chính gây loạn chức năng nội mạc dẫn đến hình thành mãng xơ vữađộng mạch

Phân bố xơ vữa động mạch theo thời gian tiến triển và vị trí giải phẫu:

Xơ vữa động mạch tuy là bệnh toàn thể nhưng các tổn thương thực sự đượcphân bố không đồng đều theo thời gian và vị trí giải phẫu, các mạch khácnhau bị tổn thương ở các tuổi khác nhau và các mức độ khác nhau Vị trí “ưachuộng” của mảng xơ vữa là những chỗ chịu đựng dòng máu xoáy như ngã bađộng mạch, khúc quanh động mạch, đoạn khởi đầu của nhánh ngang hoặc củabàng hệ Các vị trí xuất hiện xơ vữa theo trật tự thời gian từ sớm đến muộnnhư sau:

(1) Động mạch chủ, đặc biệt là động mạch chủ bụng, bị tổn thương xơ

vữa động mạch sớm và nặng nhất, chiếm tỷ lệ lớn nhất của các tổn thương khác

Ở những bệnh nhân Tăng Huyết Áp xẩy ra hiện tượng giảm sản xuất

NO, và tăng quá trình ức chế NO đã được tiết ra

Giảm sản xuất NO do:

(1) Giảm L-arginin là tiền chất tổng hợp nên NO synthase

(2) Sản xuất nhiều trong tế bào ADMA (Asymetric dimethylArginine)

là chất ức chế cạnh tranh NO synthase, dẫn đến giảm sản xuất NO,

(3) Thiếu cộng tố (cofactor) để tổng hợp eNOS (endothelial NOsynthase) Giảm hoạt tính của NO đã được tiết ra chủ yếu do tế bào dưới ảnhhưởng của cao huyết áp sản sinh nhiều Superoxide O2 ,

Các tế bào nội mạc mạch máu nói chung, mạch vành nói riêng luônluôn diễn ra quá trình chết tế bào theo chương trình và tân tạo tế bào mới giúpcho lớp nội mạc luôn liền mạch, duy trì các chức năng của lớp nội mạc Dướiảnh hưởng của cao huyết áp các tế bào nội mạc chết theo chương trình(apoptosis) nhiều hơn tạo điều kiện cho hình thành mảng xơ vữa động mạch

Cơ chế chính làm quá trình apoptosis của nội mạc mạch chết theo chươngtrình nhiều hơn là sự tăng tạo angiotensin II nhiều trong máu và trong mô tếbào

Hình 1.2: Quá trình Apoptosis của tế bào nội mạc (a) tế bào bình thường, (b)

co tế bào và cô đặc nhân, (c) chia nhỏ nhân tế bào và tế bào, sau đó các

mảng nhỏ được thực bào.

Tác giả Stefamie Dimmeler, đã nhận thấy Angiotensin II làm tăng tỷ lệapoptosis của tế bào nội mạc từ 1,7 ± 2% (nhóm chứng) lên 4,5 ±1,7% (nhóm

có Angiotensin II) (P<0,05) Trong nghiên cứu: khi tăng nồng độ angiotensin

II làm tăng tỷ lệ tế bào nội mạc bị apotosis, trong khi đó tế bào cơ trơn không

bị tăng tỷ lệ apotosis khi tăng nồng độ angiotensin II (H.1.2)

Nghiên cứu của tác giả Makoto Usuii cho thấy giảm sản xuất NO làmtăng phản ứng viêm, tăng MCP-1 dẫn đến dễ hình thành mảng xơ vữa độngmạch tại mạch vành Khi ức chế tiếp nhận thể AT-1 thì phản ứng viêm khôngxẩy ra, như vậy nếu giảm sự sản xuất angiotensin II sẽ dẫn đến giảm nguy cơ

xơ vữa động mạch Tác giả Hiroshi Miyazaki tại khoa nội tim mạch-Đại học

Y khoa Kurume-Nhật nghiên cứu trên 118 người (tuổi từ 26 đến 77), trong đó

có 40 bệnh nhân cao huyết áp Kết quả cho thấy nồng độ asymmetricdimethylarginine (ADMA) tương quan thuận với chỉ số huyết áp của bệnhnhân ADMA là chất ức chế với NO synthase, làm giảm sản xuất NO; nhưvậy khi huyết áp càng cao thì nội mạc sản xuất càng nhiều ADMA, gây ứcchế sản xuất NO

Những nghiên cứu trên cho thấy khi tăng huyết áp làm tăng nồng độangiotesin II, giảm sản xuất NO, tăng stress oxy hóa, dẫn đến tăng LDL-oxyhóa Đồng thời angiotensin II cũng làm tăng quá trình apoptosis, làm màng tếbào nội mạc không liền lạc, dẫn đến phân tử LDL oxy hóa dễ đi vào lớp dướinội mạc Angiotensin II tác động lên tiếp nhân thể AT-1 làm tăng stress oxyhóa và tăng phản ứng viêm, kích hoạt các phân tử kết dính như ICAM-1,VCAM-1, phân tử hấp dẫn tế bào monocyte, tạo thành tế bào bọt dưới nộimạc, cuối cùng là hình thành mảng xơ vữa động mạch (hình 1.2)

Hình 1.3: (A) Stress oxy hóa và apoptosis bắt đầu quá trình làm rối loạn chức năng lớp nội mạc mạch vành (B) hình thành tế bào bọt do macrophage thực bào LDL oxy hóa (C) hình thành mãng xơ vữa, (D) Bong tróc mãng xơ vữa

do tăng thể tích nhiều trong lõi Lipid, tăng phản ứng viêm, tăng apoptosis.

1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý Tim Mạch

+ Tăng homocystein máu

1.6 Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI.

1.6.1 Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI

Nguyên lí của CAVI dựa trên giả thuyết về thông số độ cứng β củaKozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill

Giả thuyết thông số độ cứng β của Hayashi:

β = ln(Ps/Pd)/(∆D/Dd) (1)Phương trình Bramwell-Hill 1878:

PWV2 = (∆P/ρ) x (V/∆V) (2)Trong đó: ρ: tỉ trọng máu, V: thể tích, ∆V: biến thiên thể tích, ∆P=Ps-Pd Mặt khác, ta có liên hệ giữa biến thiên thể tích và biến thiên đường kính:

V/∆V = (D/∆D)/2 (3) Thay thế (3) vào phương trình (2), ta được:

D/∆D = (2ρ/∆V) x PWV2 (4)Như vậy, từ (1) và (4) ta được CAVI biểu diễn bởi phương trình:

Hình 1.4: Nguyên lí CAVI

1.6.2 Vài nét về máy đo CAVI VASERA VS - 1.500 N

Là một sản phẩm được các kỹ sư của công ty Fukuda Deshi thiết kế và

phát triển

Hệ thống máy bao gồm:

+ 01 bộ vi sử lý trung tâm, có hiện thị các thông số bởi màn hình LCD.

+ Hệ thống các điện cực và bao đo huyết áp tứ chi.

+ Máy in nhiệt tích hợp trực tiếp trên thân máy cho phép in kết quả trên giấy in nhiệt.

+ Máy có khả năng liên kết dữ liệu với máy tính, chia sẻ dữ liệu qua mạng Internet thông qua hệ thống kết nối trực tiếp, lưu trữ số liệu trên thẻ nhớ SD.

Hình 1.5 Hình ảnh máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N

xơ vữa mạch máu như:

+ Tính năng đánh giá chỉ số CAVI: Chỉ số tim – cổ chân + Tính năng đo vận tốc lan truyền sóng mạch ( PWV)

+ Chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI)

+ Chỉ số ngón chân – cánh tay ( TBI)

1.7 Vai trò của chỉ số CAVI trong đánh giá xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là một trong những nguyên nhân gây ra biến cố timmạch, sự phát triển âm thầm theo thời gian của mảng xơ vữa sẽ làm nặng nềthêm những biến chứng tim mạch

Thân máy

4 cuff huyết

áp cổ chân & cánh tay; 2 cufff ngón chân và các dây nối

2 Điện cực điện tim Màn hình

LCD

Đánh giá và theo dõi sự phát triển của xơ vữa động mạch đòi hỏi phảiđược tiến hành thường xuyên, đặc biệt ở những bệnh nhân thuộc nhóm cónguy cơ cao như: THA, ĐTĐ, hút thuốc…Hiện nay, có nhiều phương tiệnchẩn đoán, đánh giá tình trạng xơ vữa mạch máu Chỉ số CAVI đang dần nổilên là: phương pháp đánh giá, theo dõi xơ vữa mạch có tính ưu việt hơn cácphương pháp đánh giá khác Tính ưu việt này thể hiện ở:

+ Là phương pháp đánh giá xơ vữa mạch không xâm nhập

+ Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

là công cụ theo dõi, khảo sát, sàng lọc một cách thích hợp trong việc theo dõitiến triển của xơ vữa mạch máu

Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh gía về độ cứngthành mạch, tuy nhiên đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu sử dụng chỉ

số CAVI để đánh giá, theo dõi và đánh giá tình trạng xơ vữa của thành mạch

1.8 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến những sự biếnđổi này

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự biến đổi chỉ số CAVI ởnhững bệnh nhân THA và yếu tố nguy cơ tim mạch.

1.8.1 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân THA

Khi nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị THA, điều trị có kiểm soát trongvòng 12 tháng bởi 2 nhóm thuốc: nhóm chẹn thụ thể angiotensin (sử dụngthuốc: candesartan) và nhóm chẹn kênh Canxi (sử dụng Amlodipin), KanakoBokuda và cộng sự đã sử dụng chỉ số CAVI nhằm so sánh, đánh giá sự biếnđổi về độ cứng thành mạch giữa 2 nhóm nghiên cứu Kết quả cho thấy, sau 12tháng điều trị có kiểm soát, đạt huyết áp mục tiêu, chỉ số CAVI giữa nhómnghiên cứu có sự biến đổi khác nhau Chỉ số CAVI giảm đáng kể từ 8,7xuống 7,7 (giảm 11%) sau 12 tháng điều trị, tuy nhiên đối với nhóm sử dụngthuốc chẹn kênh Canxi lại không sự biến đổi chỉ số CAVI mặc dù huyết ápkiểm soát đạt chỉ số như nhau trong vòng 12 tháng

Năm 2010, nhằm nghiên cứu, đánh giá sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnhTHA, Kinouchi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 100 bệnh nhân THAđược sử dụng Telmisartan để điều trị Trong đó, liều lượng thuốc được điềuchỉnh nhằm đạt huyết áp mục tiêu duy trì trong 12 tháng Tác giả Kinouchi vàcộng sự đã đưa đến kết luận: Telmisartan đã giúp cải thiện độ cứng thànhmạch (thay đổi chỉ số CAVI)

Nghiên cứu, so sánh sự biến đổi chỉ số CAVI, giữa các nhóm bệnhnhân dùng phối hợp thuốc theo hướng dẫn mới về điều trị THA của ESC lànghiên cứu của tác giả Shuumarjav Uurtuya và cộng sự tiến hành năm 2009.Trong nghiên cứu này, tác giả đã phân tách thành 2 nhóm nghiên cứu dựa vàothuốc sử dụng điều trị kết hợp ban đầu gồm: nhóm dùng thuốc chẹn thụ thểangiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi, nhóm dùng: chẹn thụ thểangiotensin kết hợp lợi tiểu thiazid Chỉ số CAVI được đánh giá 3 tháng/ 1

lần, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng đã cho thấy: có sự biến đổi chỉ

số CAVI giữa 2 nhóm nghiên cứu Sự biến đổi độ cứng thành mạch của nhómchẹn thụ thể angiotensin kết hợp với chẹn kênh canxi tốt hơn so với nhóm kếthợp lợi tiểu, đồng thời ít đem lại những biến đổi về các chỉ số sinh hóa như:rối loạn lipid, rối loạn glucose huyết

1.8.2 Chỉ số CAVI và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

* Đái tháo đường

Các nghiên cứu nhận thấy CAVI cao hơn khi bệnh nhân có đái tháođường Phần lớn các nghiên cứu nhận thấy rằng đái tháo đường là một yếu tốmạnh mẽ làm tăng CAVI ở những người có tuổi

Các nghiên cứu gần đây chứng minh liệu pháp Insulin làm giảm CAVItrong khi làm giảm mức glucose máu Nagayama và cộng sự nhận thấyGlimepiride làm giảm CAVI theo sau tác dụng hạ mức glucose máu Ohira vàcộng sự thấy rằng tiêm Insulin cũng làm giảm CAVI đi cùng với giảm mứcglucose máu Những quan sát lâm sàng đó đã gợi ý rằng CAVI là một chỉ sốsinh lí học nhạy cảm để theo dõi áp lực lên thành động mạch của mức glucosemáu cao, có thể do nhiễm độc glucose Mức glucose máu cao có thể điềuchỉnh thành động mạch tăng độ cứng trong một thời gian tương đối ngắn, kếtquả là làm tăng CAVI Sự gia tăng này có thể đảo ngược, bởi vì việc kiểmsoát mức glucose máu làm giảm CAVI trong một khoảng thời gian khánhanh Các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành để làm sáng tỏ cơ chế rằngmức glucose cao hay nhiễm độc glucose thúc đẩy xơ cứng động mạch

* Rối loạn chuyển hóa lipid máu

CAVI và rối loạn lipid máu không có mối tương quan chặt chẽ; tuynhiên, Takaki thấy CAVI liên quan với mức LDL-Cholesterol cũng như tỉ lệCholesterol/HDL-Cholesterol Tăng lipid máu tự nó không tức thì làm tăng

ĐCĐM Sau khi tích lũy cholesterol trong các bể chứa, quá trình oxy hóa sinh

ra các oxysterol là các chất có độc tính cao và thúc đẩy phản ứng viêm, theosau bởi sự tấn công của xơ vữa động mạch; do đó, CAVI có thể tăng trongđiều kiện tăng lipid đó

Ảnh hưởng của các tác nhân làm giảm lipid máu đã được nghiên cứu.Miyashita và cộng sự thấy điều trị Pitavastatin làm giảm CAVI sau 1 năm.Eicosapentaenoic acid làm giảm CAVI liên quan với giảm amyloid A-LDLtrong huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa Đơn liệu phápEzetimibe làm giảm CAVI ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Việc cải thiện độcứng thành động mạch ảnh hưởng bởi tác nhân làm giảm lipid có thể vì một vàiđiều chỉnh chức năng thêm vào những biến đổi mô bệnh học của tổ chức

* Hội chứng chuyển hóa, béo phì và giảm cân

Hội chứng chuyển hóa phổ biến khắp thế giới sự tích tụ mỡ tạng đãdẫn tới làm rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.Những điều kiện đó được cho là gây ra tăng đề kháng Insulin CAVI cao cóliên quan với béo phì và hội chứng chuyển hóa Adiponectin, chất liên quanđến độ nhạy cảm của Insulin và được xem là một dấu ấn sinh học của hộichứng chuyển hóa, tương quan nghịch với CAVI Những kết quả trên chỉ rarằng CAVI có thể là một dấu ấn tốt của bệnh mạch máu lớn trong hội chứngchuyển hóa, là bởi có một vài dấu hiệu và triệu chứng khởi phát

Giảm cân có tác dụng cải thiện hội chứng chuyển hóa và Satoh cùngcộng sự đã nhận thấy giảm cân nhờ chế độ ăn kiêng và luyện tập trongkhoảng 3 tháng làm giảm dáng kể CAVI song song với tăng mứcAdiponectin CAVI có thể hữu ích để đánh giá và quản lí các yếu tố nguy cơtim mạch ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa

* Hút thuốc

Kuzobuno và cộng sự thấy CAVI tăng cao ở những người hút thuốc[19].Theo Noike và cộng sự, hút thuốc làm tăng CAVI nhưng điều thú vị là CAVIgiảm sau khi ngừng hút thuốc Sự đảo ngược của CAVI có thể ngụ ý rằng hútthuốc làm co các tế bào cơ trơn thành động mạch CAVI có thể là một chỉ thịtốt để gia tăng động cơ cho những người đang có bỏ hút thuốc.

* Cavi và bệnh lí viêm mạch

Bệnh lí viêm của thành động mạch được biết là có liên quan với xơ vữađộng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy CAVI tăng cao ở những bệnhnhân Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng viêm động mạch chủ và sự tăngCAVI đó được làm giảm bằng liệu pháp miễn dịch Những kết quả đó chỉ rarằng CAVI phản ánh sự có mặt của một phản ứng viêm của các động mạchtrong toàn cơ thể Cơ chế của hiện tượng này hiện chưa rõ Các Cytokine củaphản ứng viêm sinh ra trong thành động mạch kích thích co cơ trơn và tái cấutrúc thành mạch, tuy nhiên, điều này cần được nghiên cứu thêm Wakabayashi

và cộng sự thấy CAVI liên quan với các chất phản ứng giai đoạn cấp nhưProtein C phản ứng, Protein Amyloid A, sialic acid, fibrinogen và bạch cầutrong đái tháo đường type 2

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Những bệnh nhân đến khám ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán tăng huyết áp(THA) nguyên phát, theo dõi và điều trị ngoại trú tại phòng khám Tăng Huyết

Áp Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang Hà Nội, trong thời gian từ tháng 4 năm

2014 đến tháng 4 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tất cả những bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tim Mạch BệnhViện Đa Khoa Đức Giang Hà Nội, được lựa chọn đưa vào nghiên cứu gồm:

Bệnh nhân, sau khi đã được chẩn đoán THA nguyên phát thông qua, đohuyết áp, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, sẽ được điều trị ngoại trútheo khuyến cáo điều trị của Hội Tim Mạch Việt Nam 2010 và khuyến cáoESH năm 2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

thận, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc,

 Những bệnh nhân đang bị bệnh, hoặc trong quá trình nghiên cứu bịmắc các bệnh:

máu não, suy thận, nhồi máu cơ tim cấp, suy gan

+ Bệnh nhân bị suy tim nặng (EF<40%), bệnh cơ tim, các bệnhvan tim, rung hoặc cuồng nhĩ, block nhĩ thất cấp 2 và 3

+ Bệnh nhân đang bị các bệnh về động mạch như: hẹp, tắc hoặcphình tách động mạch cánh tay, động mạch chủ, động mạch chidưới, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch

+ Bị dị dạng hoặc cắt cụt chi

+ Những bệnh nhân có chống chỉ định không được đo CAVI như:

các bệnh lí dễ gây xuất huyết như các bệnh rối loạn đông máu,phù chân

nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian

2.2.2 Mẫu nghiên cứu và phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

2.2.2.1 Mẫu nghiên cứu

Theo sơ đồ thiết kế nghiên cứu, chúng tôi chia đối tượng nghiên cứuthành 2 nhóm:

 Nhóm 1: Nhóm bệnh nhân điều trị đạt huyết áp mục tiêu liên tục sau 1năm điều trị.

sau 1 năm

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu chonghiên cứu “ trước –sau” để tính cỡ mẫu cho nhóm bệnh nhân 1:

s d ES

ES

r xCx n

/

) 1 ( 2

C: Là hằng số ước lượng 7.85 với độ tin cậy 95% (α=0.05)

Theo nghiên cứu của Kanako Bokuda et al (2010) , khi nghiên cứu sựbiến đổi chỉ số CAVI sau 1 năm điều trị đạt huyết áp mục tiêu cho thấy, có sựbiến đổi là 1 Trên cơ sở đó chúng tôi chọn: r=0.6, s=1.1, C=7.85, d=1

Khi đó thay vào công thức chúng tôi thấy cỡ mẫu tối thiểu cần ở bệnhnhân đạt huyết áp mục tiêu liên tục trong 12 tháng là: n= 76

Đối với nhóm còn lại của nghiên cứu: Nhóm bệnh nhân không đạthuyết áp mục tiêu liên tục trong 1 năm Chúng tôi cũng lấy cỡ mẫu tươngđương để cho việc so sánh giữa 2 nhóm có ý nghĩa

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 156 bệnh nhân

2.2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu