Nghiên cứu biến đổi chỉ số tim – cổ chân, nồng độ homocystein huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ

“Nghiên cứu biến đổi chỉ số tim – cổ chân, nồng độ homocystein huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ” nhằm hai mục tiêu : 1.Khảo sát chỉ số tim cổ chân, nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ2.Tìm hiểu mối liên quan của CAVI, nồng độ homocystein với một số đặc điểm bệnh nhân và một số yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Suy thận mạn tính 3

1.1.1 Chẩn đoán suy thận mạn tính 3

1.1.2 Các giai đoạn suy thận mạn 4

1.1.3 Biến chứng tim mạch của suy thận mạn 4

1.1.3.1 Tăng huyết áp 5

1.1.3.2 Bệnh lý cơ tim do suy thận 5

1.1.3.3 Thiếu máu cơ tim 6

1.1.3.4 Rối loạn nhịp tim 6

1.1.3.5 Bệnh lý màng ngoài tim 7

1.2 Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong suy thận mạn tính 7

1.2.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong suy thận mạn tính 7

1.2.2 Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính 8

1.2.2.1 Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy 9

1.2.2.2 Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng 10

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa, xơ cứng mạch ở bệnh nhân STM 11

1.2.3.1 Các yếu tố nguy cơ kinh điển 11

1.2.3.2 Các yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa và xơ cứng mạch liên quan tới suy thận mạn tính 16

1.2.4 Hậu quả của xơ vữa và xơ cứng động mạch trên bệnh nhân suy thận mạn tính 27 1.2.5 Tần suất hiện mắc và tiến triển xơ vữa, xơ cứng mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính 27

1.3 Ứng dụng cavi trong thăm dò mạch máu 28

1.3.1 Lịch sử 28

1.3.2 Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI 29

1.3.3 Vài nét về máy đo CAVI VASERA VS - 1.500 N 30

1.3.4 Vai trò của chỉ số CAVI trong đánh giá xơ vữa động mạch 31

1.3.5 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính và các yếu tố nguy cơ 33

1.3.5.1 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 33

1.3.5.2 Chỉ số CAVI và các yếu tố nguy cơ khác 33

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước về CAVI và Homocysteine ở bệnh nhân suy thận mạn tính 35

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài 35

1.4.2 Nghiên cứu ở Việt nam: 36

CHƯƠNG 238: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Các bước tiến hành 39

2.2.2.1 Khám lâm sàng 39

2.2.2.3 Đánh giá và cách đo chỉ số Tim-Cổ chân ( CAVI) 42

2.2.2.4.Định lượng nồng độ homocysteine máu 47

2.2.2.5 Qui trình lọc máu, điều trị, theo dõi dọc bệnh nhân 47

2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 48

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 51

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 54

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

3.1.1 Đặc điểm về chỉ số nhân trắc 54

3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng 54

3.1.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 54

3.1.4 Khảo sát mối liên quan giữa CAVI và nồng độ homocystein 54

3.1.5 Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 54

3.1.6 Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ homocystein với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 54

3.1.7 Khảo sát liên quan của của chỉ số CAVI với các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu khác 54

3.1.8 Khảo sát liên quan giữa homocystein và các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu khác 54

PHỤ LỤC 71

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

(Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay)

LDL- C : Low density lipoprotein

Stress oxidative: Gánh nặng oxy hóa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến chứng tim mạch là một trong những biến chứng quan trọng nhất ởbệnh nhân suy thận mạn tính, trong đó bệnh động mạch vành và phì đại thấttrái là hai yếu tố nguy cơ chính và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở cácbệnh nhân suy thận mạn tính Tỷ lệ tử vong do tim mạch chiếm tới hơn 50%

số các bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận khác nhau,

kể cả ở những người đã được ghép thận

Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong do tim mạch trong suythận mạn tính ngoài các yếu tố nguy cơ kinh điển như: tuổi, huyết áp, rối loạnlipid máu, mức độ canxi hóa thành mạch và thời gian lọc máu ở bệnh nhân suythận giai đoạn cuối thì một số yếu tố nguy cơ mới nổi khác như CRP và đặcbiệt là homocystein đang là một nguy cơ độc lập dự báo các bệnh lý tim mạch

ở bệnh nhân STM

Sự tích lũy nồng độ homocystein ở bệnh nhân STM dẫn tới xơ vữamạch máu và hình thành huyết khối theo nhiều cơ chế như rối loạn chức năngnội mạch máu, phì đại tế bào cơ trơn mạch máu, tăng hình thành các chất oxithoá của lipid và tăng đông máu làm tăng phì đại lớp áo giữa và trong củathành mạch máu, tăng tạo huyết khối và thường xảy ra sớm như ở động mạchchủ, động mạch vành và động mạch ngoại biên như động mạch cảnh, độngmạch đùi là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các bệnh lý tim mạch ở bệnh nhânSTM

Chỉ số tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index - CAVI) là một chỉ

số đánh giá độ cứng của mạch máu được nhiều tác giả trên thế giới khuyếncáo sử dụng trên lâm sàng bởi đây là một phương pháp thăm dò không xâmnhập Đã có nghiên cứu cho thấy CAVI tăng ở nhóm bệnh nhân suy thận mạntính, đặc biệt những bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ Tăng chỉ số CAVI liênquan tới một số yếu tố nguy cơ xơ vữa trong đó có homocysteine

Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu về nồng độ homocysteinemáu, chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân STM và đặcbiệt là chỉ số CAVI ở bệnh nhân STM điều trị thận nhân tạo chu kỳ cũng nhưmối tương quan của nó với các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu ở bệnhnhân STM thận nhân tạo chu kỳ Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu biến đổi chỉ số tim – cổ chân, nồng độ homocystein huyết thanh và một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ” nhằm hai mục tiêu :

1 Khảo sát chỉ số tim cổ chân, nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân suythận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ

2 Tìm hiểu mối liên quan của CAVI, nồng độ homocystein với một số đặcđiểm bệnh nhân và một số yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu ở bệnhnhân thận nhân tạo chu kỳ

về hình ảnh học Những người có mức lọc cầu thận bình thường nhưng cónhững dấu hiệu tổn thương thận có tăng nguy cơ tiến triển thành bệnh thậnmạn tính

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh tiến triểnmạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức nănggây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT) xuống dưới mức bình thường (<60ml/min/1,73m2) Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng bệnh nhân bị bệnhthận nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽthận hay hệ thống mạch thận, khi thận đã STM thì chỉ có những nephronnguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đảm đương được chức năng sinh lý, từ

đó dẫn đến tình trạng tăng nitơ-phi protein như tăng urê, creatinin huyết thanh,acid uric

Chẩn đoán STM thường dựa vào tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, cácxét nghiệm hóa sinh và huyết học Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi có:

(1) MLCT < 60ml/ph/1,73m2 trên 3 tháng, (2) có triệu chứng hoặc dấu hiệutăng urê máu kéo dài, (3) giảm kích thước thận cả hai bên (trên siêu âm) ởbệnh nhân viêm cầu thận mạn tính ,(4) protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu,(5) thiểu niệu hoặc đa niệu, đái đêm và (6) phù, tăng huyết áp, thiếu máu .

1.1.2 Các giai đoạn suy thận mạn

Tổn thương thận mạn tính tiến triển thành STM có thể kéo dài từ 5-10năm hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút từ số lượng nephron chức năng biểuhiện bằng giảm mức lọc cầu thận

Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2002 đã phân loại bệnh thận mạn tính vàsuy thận mạn tính theo các giai đoạn như sau:

Bảng1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn

GIAI ĐOẠN GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV GĐ V

Mức lọc

cầu thận

Giảm nhẹhoặc bìnhthường

Giảm nhẹ Giảm vừa Giảm nặng Cần phải

điều trịthay thế

1.1.3 Biến chứng tim mạch của suy thận mạn

Suy thận mạn tính tiến triển kéo dài, gây nhiều biến chứng nặng vềtim mạch, huyết học, hô hấp, tiêu hóa, chuyển hóa, rối loạn nước điện giải,thăng bằng kiềm toan, rối loạn chuyển hóa canxi phospho và nhiều biếnchứng khác Trong số đó, biến chứng tim mạch ngày càng gia tăng và làmột trong những nguyên nhân hàng đầu gây tăng tỷ lệ bệnh phối hợp và tỷ

lệ tử vong ở các bệnh nhân STM Đặc biệt ở các bệnh nhân được lọc máu,

tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch là 50% và 30% phải nhập viện Phát hiện

và đánh giá đúng tình trạng tim mạch và các yếu tố nguy cơ có vai trò quantrọng trong phòng ngừa, điều trị và kéo dài cuộc sống cho người bệnh Biến

chứng trên hệ tim mạch rất đa dạng, bao gồm các biến chứng chính sau:

1.1.3.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) gặp ở khoảng 80%- 90% các bệnh nhân suy thậnmạn tính giai đoạn cuối, trong đó thường gặp cả THA tâm thu và tâm trương,THA tâm thu đơn độc hoặc THA tâm thu nổi trội hơn THA tâm trương Nhiều yếu tố góp phần gây THA trong suy thận mạn tính, bao gồm giữ muối

và nước, tăng hoạt tính của hệ thống renin-agiorensin Khả năng bài tiết muốicủa thận bị giảm sút khi có suy thận, mặc dù đã có sự thích nghi về chức năngbài tiết của ống thận THA thường xuất hiện trong tình trạng giữ muối nướcmạn tính, hoặc do tăng lượng muối trong khẩu phần ăn THA thường được cảithiện tốt sau lọc máu rút đi khối lượng dịch thừa Sự tăng bài tiết các renin là

do thiếu máu cận cầu thận, nhưng cũng có thể do sự mất điều hòa, tăng sảnxuất renin do giữ muối nước Các yếu tố khác cũng góp phần gây THA trongsuy thận như hệ thần kinh phụ thuộc catecholamine, hormone chống bài niệu,rối loạn điều hòa hệ thống prostaglandin, các kinin, yếu tố lợi niệu tâm nhĩ

THA ở bệnh nhân suy thận mạn tính sẽ gây các biến chứng nặng ở tim,não, mắt… làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này

1.1.3.2 Bệnh lý cơ tim do suy thận

Tổn thương cơ tim là hậu quả của cả hai gánh nặng: áp lực và thể tích.Tăng huyết áp là nguyên nhân quan trọng nhất, là yếu tố gây tăng áp lực lênthất trái và dẫn tới phì đại thất trái hướng tâm do phì đại các tế bào cơ tim Suy thận mạn tính điển hình gây bệnh cơ tim do quá tải, vì thất trái chịu hậuquả của tăng gánh áp lực và thể tích Tình trạng này gây xơ hóa và chết các tếbào cơ tim, giảm mật độ mao mạch và giảm tưới máu cơ tim Hẹp độngmạch vành, cường cận giáp, suy dinh dưỡng và các rối loạn khác do tăng uremáu góp phần làm tăng chết tế bào cơ tim

Phì đại thất trái gặp ở bệnh nhân STM tùy theo giai đoạn suy thận: 27%đối với suy thận mà MLCT ≥ 50ml/phút, 31% với MLCT từ 25 đến 49ml/phút và gặp tới 45% nếu MLCT < 25 ml/ph

Công trình nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi trên 117 bệnh nhân suy thận

giai đoạn IV chưa lọc máu và 129 bệnh nhân TNTCK cho thấy có phì đại thấttrái ở 85,3 % số bệnh nhân nhóm suy thận mạn tính giai đoạn IV và 88,8% sốbệnh nhân nhóm chạy thận nhân tạo chu kỳ

1.1.3.3 Thiếu máu cơ tim

Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ thường là hậu quả của hẹp các độngmạch vành Các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển: tuổi, giới, THA, rối loạnlipid máu, tiểu đường, thuốc lá và phì đại thất trái góp phần gia tăng biếnchứng này Theo y văn thế giới, tỷ lệ thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân lọc máu là41% ở Hoa Kỳ, 36% ở Úc, 28% ở Canada và tỷ lệ mới mắc hàng năm vàokhoảng 3,6%/năm Ở các bệnh nhân được lọc máu, 27% số bệnh nhân có cáctriệu chứng thiếu máu cơ tim không phải do bệnh xơ vữa động mạch gây nên ,

mà là do hậu quả của các yếu tố như : bệnh cơ tim do suy thận, bệnh lý cácđộng mạch vành nhỏ (do tăng huyết áp, tiểu đường và lắng đọng canxiphospho), giảm mật độ mao mạch và rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim Nhưvậy, ở các bệnh nhân suy thận, hẹp động mạch vành là do hậu quả của các yếu

tố nguy cơ kinh điển phối hợp với các biến chứng chuyển hóa do suy thậngây nên

1.1.3.4 Rối loạn nhịp tim

Tại Hoa Kỳ, 56% tử vong tim mạch ở bệnh nhân lọc máu là do ngừngtim, trong đó 13 % do rối loạn nhịp Nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim trongsuy thận mạn tính khá phức tạp và chưa được thống nhất Các bệnh nhân suythận có bệnh mạch vành có tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp như ngoại tâm

thu, nhịp nhanh thất cao hơn và nặng hơn so với các bệnh nhân suy thậnkhông bị bệnh mạch vành hoặc so với bị bệnh mạch vành nhưng không suythận Bệnh lý mạch vành, bệnh cơ tim giãn, và phì đại thất trái là các nguyênnhân dẫn tới loạn nhịp Tác động của quá trình lọc máu lên tần xuất rối loạnnhịp cũng do nhiều yếu tố khác nhau như giảm tỷ lệ K+/Ca++, giảmmagnesium, nồng độ thuốc chữa loạn nhịp và các tác dụng chống loạn nhịp(giảm áp lực tâm trương thất trái, cải thiện khí máu, cân bằng kiềm toan )

1.1.3.5 Bệnh lý màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu là

biến chứng cổ điển trong suy thận mạn tính Theo Rostand S.(1991) có tới

35-50% bệnh nhân STM có bệnh lý màng ngoài tim Đôi khi có thể gặptràn dịch màng tim dạng fibrin hóa hoặc dịch máu, trong trường hợp nặng

có thể gây ép tim Nguyên nhân có thể do vi khuẩn, coxsackievius A hoặc

B, influenza A và B hoặc do lao gây nên Ở các bệnh nhân suy thận, tràndịch màng tim xuất hiện do thừa muối và nước và lọc máu không có hiệuquả

1.2 XƠ VỮA VÀ XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH TRONG SUY THẬN MẠN TÍNH

1.2.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong suy thận mạn tính

Có hiện tượng tái cấu trúc lại động mạch của bệnh nhân STM thể hiệnbằng giãn, phì đại lớp nội trung mạc của các động mạch lớn ở trung tâm, vàphì đại thành mạch riêng biệt ở các động mạch ngoại vi Ở các bệnh nhân này,

sự tái cấu trúc mạch máu đi kèm với sự cứng động mạch do thay đổi đặc tínhnội sinh của thành mạch chủ yếu ở các động mạch ít bị xơ vữa, như độngmạch chi trên

Các động mạch lớn như động mạch chủ hay động mạch cảnh gốc bịgiãn hơn ở các bệnh nhân suy thận khi so sánh với nhóm chứng tương ứngtheo tuổi và huyết áp Giãn động mạch được phát hiện sớm khi bắt đầu lọcmáu, gợi ý tái cấu trúc mạch xuất hiện sớm trong quá trình suy thận.

Kích thước của các động mạch lớn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Ởbệnh nhân suy thận mạn tính, hiện tượng quá tải mạn tính của thể tích dòngchảy do thiếu máu, nối động tĩnh mạch, ứ nước và muối tạo điều kiện cho táicấu trúc động mạch Độ dày lớp nội trung mạc của các động mạch týp chun tỷ

lệ thuận với các thay đổi về đường kính, còn ở các động mạch týp cơ lại đặctrưng bởi sự phì đại thành mạch Thay đổi nồng độ các chất được sản sinh từquá trình suy thận gây ra đáp ứng phì đại động mạch, gọi là “bệnh lý mạchmáu do tăng urê máu”

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, phì đại động mạch thường đi kèm vớicác thay đổi đặc tính chun nội sinh của thành mạch từ đó tạo nên gánh nặng

về áp lực Sự biến đổi này tác động đến các động mạch chun và cơ, bao gồm

cả các động mạch không có mảng xơ vữa như động mạch quay Quan sát cảtrên lâm sàng và xét nghiệm đều cho thấy có sự dày lớp nội mạc dạng sợichun, tăng cơ chất ngoại bào và lượng canxi cao với tình trạng canxi hóa lớptrung mạc nhiều ở những bệnh nhân này

Cuối cùng, hiện tượng rối loạn chức năng nội mạc lan tỏa ở bệnh nhântăng urê máu cũng góp phần gây biến đổi động mạch ở bệnh nhân suy thậnmạn Thay đổi các động mạch lớn đi kèm với giảm giãn động mạch sau thiếumáu và giảm tốc độ tống máu, gợi ý mối liên quan giữa sự thay đổi độngmạch và rối loạn chức năng nội mô

1.2.2 Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Hệ thống động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính cũng trải qua quátrình tái cấu trúc tương tự như các thay đổi trong quá trình lão hoá, đặc trưng

là sự giãn mạch, phì đại và cứng lên lan toả ở động mạch chủ và các độngmạch lớn Mặc dù các biến đổi động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính liênquan tới quá trình lão hoá thì một số biểu hiện tái cấu trúc động mạch quan sátthấy ở bệnh nhân suy thận mạn tính lại khác biệt so với những biểu hiện củaquá trình lão hoá tự nhiên

Tái cấu trúc là một quá trình chủ động nhằm mục đích duy trì ổn địnhlực căng và hoặc lực xé Tái cấu trúc động mạch thường xuất hiện để đối phóvới các biến đổi dài hạn của tình trạng huyết động một cách sinh lý, dưới sựtương tác giữa các yếu tố tăng trưởng, các cơ chất hoạt mạch và các chất trunggian gây viêm được sinh ra tại chỗ Hiện tượng tái cấu trúc động mạch ở cácbệnh nhân suy thận mạn tính lại có những đặc trưng riêng

1.2.2.1 Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy

Các biến động cấp tính về dòng chảy và lực xé làm thay đổi đường kínhcủa động mạch thông qua hiện tượng giãn mạch phụ thuộc dòng chảy Khidòng máu tăng, lực xé cũng tăng gây ra các biến đổi về chức năng để thíchnghi như tăng bán kính mạch máu với tác dụng phản hồi âm tính để đưa lực

về bình thường Điều này được thực hiện thông qua sự giải phóng NO (yếu tốgiãn phụ thuộc nội mô), yếu tố tăng phân cực và giải phóng prostacyclin.Dòng máu tăng mạn tính sẽ dẫn đến tình trạng tăng trưởng mạch do nở rộngcấu trúc của khẩu kính động mạch sau khi các thành phần tế bào và ngoài tếbào của thành mạch được tổ chức lại Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấygiảm dòng máu làm giảm đường kính động mạch và lớp trung mạc, còn việctạo thông động tĩnh mạch và tăng dòng máu mạn tính dẫn đến tình trạng giãnđộng mạch Ở bệnh nhân suy thận, người ta cũng quan sát thấy hiện tượngtương tự khi có nối thông động tĩnh mạch để chạy thận chu kỳ Bên cạnh đó,các biểu hiện bệnh lý ở bệnh nhân suy thận mạn tính như thiếu máu, nối động-tĩnh mạch hoặc thừa dịch gây tình trạng tăng thể tích tăng gánh dòng chảy

mạn tính trên toàn hệ thống, đi kèm với tăng dòng máu và tăng tốc độ dòngchảy hệ thống hoặc trong khu vực, tạo ra các điều kiện cho sự tái cấu trúc hệthống động mạch Hiện tượng động mạch nở rộng có thể được hạn chế nhờrút bỏ đủ nước thừa trong quá trình lọc máu

1.2.2.2 Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng

Lực căng là yếu tố quyết định đối với cấu trúc mạch máu Tăng lựccăng mạn tính, chẳng hạn như trong THA, dẫn đến phì đại mạch máu kèm vớităng độ dày lớp nội trung mạc động mạch và giảm kích thước lòng mạch.Theo định luật Laplace lực căng thành mạch tỷ lệ thuận với bán kính độngmạch và áp lực trong động mạch, tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch, do đó

có tình trạng phì đại bù trừ cho tăng huyết áp hoặc bán kính để duy trì lựccăng bình thường Độ dày của lớp nội trung mạc của các động mạch lớn ởbệnh nhân suy thận mạn tính tăng cao hơn khi so sánh với những bệnh nhânkhông bị tăng urê máu Cũng như ở người bình thường, bệnh nhân suy thậnmạn tính có độ dày thành động mạch tăng theo tuổi, làm tăng áp lực và đườngkính động mạch Mức độ tăng độ dày thành mạch tỷ lệ với các biến đổi vềđường kính Tuy nhiên, cũng theo định luật này, khi huyết áp tăng, tỷ lệ giữathành mạch lòng mạch cũng phải tăng để đưa lực căng về bình thường Điềunày được quan sát thấy ở những người không tăng urê máu, nhưng không thấy

ở những bệnh nhân suy thận mạn tính Nguyên nhân gây ra sự khác nhau nàycòn chưa sáng tỏ Có thể các động mạch dẫn máu có khả năng đáp ứng hạnchế với tình trạng tăng gánh hỗn hợp về dòng chảy và áp lực

Hiện tượng này cũng được nhận thấy ở động mạch quay bên phía cóthông động-tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Các đoạn tĩnhmạch nhân tạo phải chịu tác dụng của nhiều yếu tố cơ học riêng rẽ như sự kéocăng và các biến đổi về tốc độ dòng chảy Các biến đổi dòng chảy ảnh hưởngđến sự dày lên của lớp nội mạc, còn sự dày lên của lớp trung mạc lại đáp ứng

với các biến đổi về lực lên thành mạch Sự dày lên của lớp nội mạc xuất hiện

để đối phó với tốc độ dòng chảy thấp, còn sự dày lên của lớp trung mạc lạixuất hiện để đối phó với áp lực lên thành mạch tăng

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tăng độ dày lớp nội trung mạc thànhđộng mạch đi kèm với giảm khả năng căng giãn của động mạch, tăng tốc độlan truyền sóng mạch và sóng phản hồi trở về sớm, tăng áp lực đàn hồi caohơn so với người không bị tăng ure máu có độ tuổi và huyết áp tương ứng.Giảm khả năng căng giãn động mạch dẫn đến phì đại thành động mạch Trênthực nghiệm người ta cũng nhận thấy có sự dày lên của lớp nội mạc có cấutrúc sợi đàn hồi, canxi hoá lớp đàn hồi và lắng đọng các chất nền khi có tăngure máu

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa, xơ cứng mạch ở bệnh nhân STM

1.2.3.1 Các yếu tố nguy cơ kinh điển

♦ Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của

xơ vữa mạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu.Kiểm soát tốt huyết áp (HA) làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong dotai biến mạch máu não Nguy cơ bị bệnh tim thiếu máu và tăng dần cùng vớihuyết áp tăng Theo nghiên cứu của Framingham tỷ lệ bệnh tim thiếu máu mớimắc ở người trung niên có huyết áp cao vượt quá 160/95 mmHg cao gấp nămlần so với người có huyết áp bình thường Ngược lại nguy cơ xơ vữa mạchgiảm xuống khi số huyết áp giảm xuống do điều trị Các nghiên cứu can thiệpgần đây đã chứng minh giảm huyết áp tâm trương dưới 105 mmHg đã làmgiảm một cách có ý nghĩa tỷ lệ đột quỵ, bệnh tim thiếu máu và suy tim xunghuyết

THA và đái tháo đường là hai nguyên nhân lớn dẫn đến suy thận mạntính ở Mỹ (> 65% của tất cả các trường hợp, gần 70% đến 80% những người

bị bệnh thận mạn tính có tăng huyết áp và có giảm mức lọc cầu thận) Tăng

huyết áp có ảnh hưởng lớn tới hệ mạch thận, hậu quả là dày lớp hyaline củađộng mạch nhỏ và vi mạch thận Ở giai đoạn sớm, tăng huyết áp và xơ vữamạch liên quan mật thiết thông qua các ảnh hưởng lên chức năng nội mô Kếtquả là các tổn thương mạch máu có thể gây hoại tử thành mạch (hoại tử fibrin,viêm mạch hoại tử, và xơ cứng mạch tăng sản) Đây cũng là cơ chế dẫn tới tổnthương cầu thận (viêm cầu thận hoại tử)

Điều hòa quá mức của men vận chuyển angiotensin và angiotensin IItrên thành mạch của các động mạch bị xơ vữa nhấn mạnh vai trò của hệ thốngrenin-angiotensin trong bệnh sinh học của xơ vữa mạch do tăng huyết áp.Angiotensin II gây tiến triển xơ vữa mạch thông qua hoạt hóa các yếu tố nhưyếu tố hạt nhân kB (NF- kB), các phân tử kết dính, yếu tố tăng trưởng β(TGF- β), hoặc endothelin-1, từ đó gây tăng sinh mạch máu, thu hút các tế bàoviêm Hơn nữa, angiotensin II là một kích thích tố tiềm tàng cho các sản phẩmtiền men oxi hóa đặc hiệu (ROS) (ví dụ superoxide anion) và hậu quả làmtăng gánh nặng oxi hóa (stress oxidative) ROS có thể gây co mạch trực tiếp,hậu quả là gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

Thêm vào đó, tăng huyết áp cũng làm giảm điều hòa hoạt tính tổng hợp

NO Giảm khả năng sinh học của NO và tăng ROS trong tăng huyết áp hoạthóa các cơ chế khác (oxy hóa LDL, oxy hóa bạch cầu đơn nhân và đại thựcbào hóa học, tăng sinh tế bào cơ trơn), góp phần vào cơ chế xơ vữa mạch Hơnnữa, tăng áp lực dẫn truyền trên thành mạch tạo ra co duỗi các tế bào cơ học,với sự kích thích sản xuất angiotensin II, hình thành ROS, hoạt hóa yếu tốtăng trưởng và tăng sinh các tế bào nội mạc, chìa khóa tiềm năng của quá trìnhtái cấu trúc và xơ vữa mạch

Sự phối hợp giữa THA với các thay đổi thành mạch gây nghẽn mạchđược quan sát thấy ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Việc kiểm soátchặt chẽ HA ở thời điểm mới bắt đầu suy thận làm giảm đáng kể tần suất mớimắc thiếu máu cơ tim sau khi bắt đầu điều trị lọc máu

Huyết áp tăng vừa là nguyên nhân gây tổn thương thận do xơ mạch thậnlành tính hay ác tính, vừa là triệu chứng biến chứng trong suy thận mạn tính.Tăng huyết áp do bệnh thận là hậu quả của rối loạn trong chức năng điềuchỉnh natri và dịch của thận dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn hoặc thay đổi bàitiết các chất hoạt hóa mạnh ở thận làm cho thay đổi trương lực mạch máu trêntoàn bộ cơ thể hoặc tại thận Tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm tăng sứccản ngoại biên Tổn thương xơ vữa và/hoặc xơ cứng các động mạch đến vàđộng mạch đi và bó mao mạch cầu thận làm cho mức lọc cầu thận và chứcnăng ống thận bị rối loạn Việc điều trị tích cực tăng huyết áp có tác dụng làmgiảm nguy cơ tổn thương mạch máu và làm chậm tiến triển của quá trình tổnthương thận.

♦ Rối loạn lipid máu

Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quátrình xơ vữa mạch máu Khi một số lipoprotein có khả năng sinh xơ vữa độngmạch tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL bị biếnđổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt (foamcell) và tích tụ lại trên thànhmạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương xơ vữa mạch Trongquá trình này, bạch cầu đơn nhân được chuyển thành đại thực bào và hìnhthành những thụ thể đặc biệt đối với các lipoprotein cũ hoặc bị biến đổi vềmặt hóa học, trước hết là đối với những lipoprotein bị oxy hóa, quá trình nàyđược gọi là quá trình “làm sạch” Các lipoprotein cũ sẽ bị biến đổi bởi các đạithực bào hay còn gọi là “cơ chế thu dọn” Tuy nhiên trong quá trình làm sạch

có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hìnhthành những mảng xơ vữa thực sự

Trong suy thận mạn tính, dạng rối loạn lipid hay gặp nhất là tăngtriglyceride, gặp ở 70% các trường hợp suy thận mạn, khi mức lọc cầu thậngiảm dưới 50ml/phút hoặc ít hơn Ngược lại nồng độ cholesterol có thể bình

thường, LDL-C bình thường trong khi lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) giảm

và tỷ lệ HDL-C/LDL-C cũng giảm Giảm HDL-C liên quan đến tăng tần suất

tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân được chạy thận nhân tạo chu kỳ Nồng độ apoAI và apoAII giảm ngay từ khi có suy thận nhẹ và cả ở các bệnhnhân suy thận mà có lipid máu bình thường, còn apoB có thể tăng nhẹ hoặckhông tăng, đặc biệt apoC III tăng rất rõ rệt Ngày nay người ta còn đề cậpnhiều đến lipoprotein(a), một yếu tố nguy cơ độc lập của vữa xơ động mạchtrong quần thể bình thường, yếu tố này tăng cao trong suy thận mạn

Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước đều cho thấy rối loạn cácthành phần lipoprotein một cách rõ ràng ở các bệnh nhân suy thận mạn tính Việc tìm mối liên hệ giữa các rối loạn lipoprotein và tình trạng tổn thươngmạch máu trong suy thận mạn tính rất quan trọng để góp phần định hướngsớm cho điều trị và tiên lượng

♦ Đái tháo đường

Xơ vữa là biến chứng thường gặp của đái tháo đường, phát triển nhanhchóng và sớm, ảnh hưởng một cách hệ thống và rộng lớn tới thận và các vimạch Tăng các sản phẩm đường hóa cuối cùng, thông qua tác hại của proteintới đường hoặc các dẫn chất đặc biệt từ đường, giữ vai trò chính cho các rốiloạn lipid và tăng xơ vữa mạch trong đái đường Có hiện tượng tăng sinh chấttrung gian do sự tương tác tế bào với các chất tiếp nhận đặc hiệu Sự hìnhthành các sản phẩm đường hóa cuối cùng và điều hòa quá mức chất tiếp nhậngây khởi phát bệnh thận mạn tính Các sản phẩm đường hóa cuối cùng gâybiến đổi các LDL, tích tụ cholesterol và cholesterol ester hóa vào trong đạithực bào và hình thành nên các tế bào bọt, làm nặng rối loạn chức năng nội

mô và kích hoạt xơ vữa mạch Hơn thế nữa, tăng sự hình thành lipoproteinoxy hóa và kết dính, làm mòn cơ chế chống oxy hóa cũng góp phần vào pháttriển và tăng lên của xơ vữa ở các bệnh nhân đái tháo đường

Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gâysuy thận mạn tính Gần 30-40% các bệnh nhân bị đái tháo đường sẽ tiến triểntới suy thận giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế Tỷ lệ tử vong củabệnh thận đái đường cao, và một nửa trong số này tử vong do biến chứng timmạch Các bệnh nhân đái đường thường có các biến chứng mạch máu như tắcmạch chi dưới, canxi hóa động mạch và tắc động mạch khoeo mà không cótuần hoàn bàng hệ Tỷ lệ nhồi máu cơ tim do đái đường cao hơn rõ ràng so vớinhóm không bị đái đường

Chức năng thận và xơ vữa mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có mốiquan hệ qua lại: đái đường là yếu tố nguy cơ lớn cho xơ vữa mạch và bệnhthận mạn tính, ngược lại giảm chức năng thận gây kích thích xơ vữa mạch ởđái tháo đường và bệnh thận mạn tính lại là một yếu tố nguy cơ độc lập cho

xơ vữa ở các bệnh nhân này

♦ Béo phì

Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa Trên thế giới,

tỷ lệ béo phì và tình trạng thừa cân ngày càng gia tăng Béo phì liên quan tớităng tỷ lệ bệnh phối hợp với một số các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Hộichứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển đái đường, tăng huyết áp, xơ vữamạch và bệnh tim mạch nói chung

Béo phì là yếu tố nguy cơ cho giảm chức năng thận nặng lên ở các bệnhnhân có bệnh thận từ trước và có thể gây tổn thương thận ở những người khỏemạnh bình thường khác Béo phì có thể gây suy thận do hiện tượng điều hòasớm quá mức một số lượng lớn các yếu tố tiền viêm (ví dụ như leptin,interleukin, adipolectin, yếu tố TNF-α và các yếu tố tăng trưởng khác(angiotensin II, TGF-β), dẫn tới sản xuất chất mầm gian mạch, dày màng đáycầu thận và ống thận, các tổn thương này sẽ gây nên xơ hóa cầu thận Hơnnữa, ở người béo có nguy cơ bị mắc bệnh phối hợp và có tỷ lệ chết do bệnhtim mạch cũng như ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính Béo phì có thể dẫn tới

tăng huyết áp do tăng tái hấp thu muối tại ống thận, suy giảm khả năng đàothải natri niệu, gây nên thừa dịch và gây nên hiện tượng ép sinh lý tới thận.Thêm vào đó, đái đường và rối loạn về lipid thường gặp ở người béo, tạothuận lợi thêm cho xơ vữa mạch và góp phần thúc đẩy tổn thương thận Việcđiều trị tích cực giảm béo là rất cần thiết để cải thiện tiến triển bệnh thận gâynên bởi hội chứng chuyển hóa

1.2.3.2 Các yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa và xơ cứng mạch liên quan tới suy thận mạn tính

Có sự phối hợp giữa yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển và khôngkinh điển tới sự tăng trưởng xơ vữa trong bệnh thận mạn tính Một số các yếu

tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển được thấy góp phần vào bệnh thậnmạn tính như asymmetrical dimethylarginine, homocystein và protein Cphản ứng thường có chung một cơ chế bệnh học, gây nên giảm khả năngsinh học của NO, rối loạn chức năng nội mô hoặc suy chức năng nội mô vàyếu tố viêm

♦ Cơ chế tế bào và dịch thể của xơ vữa trong bệnh thận mạn tính

Rối loạn chức năng nội mô, giảm khả năng sinh học của NO, tăng gánhnặng oxy hóa, đáp ứng miễn dịch, hiện tượng xơ hóa và viêm là những yếu tốchính gây xơ vữa mạch trong bệnh thận mạn tính

Càng ngày chúng ta càng hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của xơ vữađộng mạch, đặc biệt là vai trò quan trọng của rối loạn chức năng nội mạctrong việc hình thành và phát triển tổn thương xơ vữa động mạch Lớp nộimạc có nhiều chức năng sinh lý liên quan đến điều hoà trương lực thànhmạch, sự dính của các tế bào máu vào lớp nội mạc, tăng sinh tế bào cơ trơnthành mạch, cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu fibrin, quá trìnhviêm… Khi chức năng lớp nội mạc bị suy giảm sẽ dẫn đến (1) tích luỹ LDL bị

biến đổi, dẫn đến lắng đọng lipid ngoài tế bào, (2) dính và thâm nhập các bạchcầu đơn nhân và lympho T vào lớp nội mạc, hình thành các tế bào bọt chứanhiều LDL, và (3) kết dính tiểu cầu, tăng sinh PDGF và các yếu tố tăngtrưởng khác dẫn đến tăng sinh tế bào cơ trơn, các sợi elastin và collagen Bayếu tố này phối hợp để hình thành mảng vữa xơ.

Gánh nặng oxi hóa và gánh nặng của nitro oxy hóa góp phần vào mỗigiai đoạn của xơ vữa, từ rối loạn chức năng nội mô tới hình thành mảng và vỡmảng trên thực nghiệm cũng như ở bệnh nhân suy thận Tăng sản xuất cácROS và các gốc tự do khác trên nội mô, cơ trơn thành mạch và các tế bào tựsinh có thể gây rối loạn chức năng nội mô và tạo điều kiện thuận lợi cho xơvữa ROS không hoạt hóa NO và oxy hóa LDL, trong khi các LDL bị oxy hóangược lại kích thích sản xuất ROS, thúc đẩy tiền oxy hóa và là đường dẫn của

cơ chế này

♦ Viêm mạn tính

Một loạt yếu tố nguy cơ lý giải cho tần suất hiện mắc bệnh mạch máu ởbệnh nhân chạy thận mới đây đã được xác định Trong số đó, viêm được coi làmột yếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối với bệnh lý tim mạch Trên50% các trường hợp bệnh thận mạn tính trước lọc máu có viêm Viêm có thểgây nên và/hoặc được tạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chứcnăng nội mạc và sau cùng là hình thành mảng vữa Thêm vào đó viêm có thể

là hậu quả của xơ vữa Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm có liên quan chặt chẽvới tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, xơ vữamạch và các bệnh mạch máu ngoại vi Viêm là yếu tố tiên lượng mạnh cho tỷ

lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do bệnh lý tim mạch ở các bệnh nhân chạythận nhân tạo

Các nguyên nhân gây viêm liên quan tới suy thận gồm:(1) Sự thay đổisau tổng hợp của các protein, (2) Stress oxy hóa do suy thận mạn tính do sản

xuất các gốc tự do trong tế bào và gây hoạt hóa yếu tố tiền viêm Ngược lại,viêm sẽ kích thích các đại thực bào trong thận để tạo các gốc tự do Gánhnặng oxy hóa và viêm là nguyên nhân hoặc hậu quả của suy chức năng nội môtrong suy thận

Tăng stress oxy hóa xuất hiện ngay cả trước khi lọc máu Sau lọc máu,nguy cơ tổn thương oxy hóa các thành phần máu lưu hành vẫn tồn tại vì lọcmáu không làm giảm tổn thương oxy hóa mà thậm chí có thể làm tăng stressoxy hóa, (3)Sự tiếp xúc của máu với màng lọc không có tính hòa hợp sinh họccao gây hoạt hóa các bạch cầu đơn nhân lưu hành do đó gây khởi phát quátrình viêm, (4)Sử dụng dịch lọc kém vô khuẩn hay thẩm thấu ngược cáclipopolysaccharid qua màng lọc có thể gây phản ứng viêm (5)

♦ Homocysteine

Những nghiên cứu đã báo cáo gần đây cho thấy mối liên hệ giữa tăng

homocystein toàn phần và bệnh lý xơ vữa mạch máu động mạch vành, độngmạch cảnh và động mạch ngoại biên Nhiều cơ chế được các tác giả trình bàybao gồm rối loạn chức năng nội mạc, phì đại tế bào cơ trơn mạch máu, tănghình thành các chất oxit hoá của lipid và tăng đông máu

* Rối loạn chức năng nội mạch máu

Xơ vữa động mạch bắt đầu với sự rối loạn chức năng nội mạc mạchmáu là một quá trình viêm chậm, thúc đẩy sự oxit hoá phân tử LDL-C, chất

có khả năng thâm nhập vào thành mạch bị nuốt bởi đại thực bào, và hoạt hoáVCAM-1 cũng như các phân tử (ligand), cytokine và kích hoạt quá trình miễndịch dẫn đến sự phát triển mảng xơ vữa không ổn định, tiếp theo là nứt mảng

xơ vữa và khi máu tiếp xúc với lõi lipid bên trong mảng, hoạt hoá tiểu cầu và

hệ đông máu, hình thành huyết khối ngay tại vị trí tổn thương

Đặc tính mảng xơ vữa không ổn định là vỏ bọc fibrin rất mỏng và cụcmáu đông tiếp xúc gần gũi với các tế bào viêm như đại thực bào, tế bào

lympho T và lõi lipid lớn Lõi lipid phát triển do sự tích luỹ các lipid, xác củađại thực bào nhiễm lipid và sự tích luỹ các màng tế bào hồng cầu sau khi xuấthuyết trong mảng xơ.

Hình 1.1 Mảng xơ vữa động mạch không ổn định và cơ chế nứt vỡ

Các sợi xơ có thể bị tiêu huỷ bởi matrix metalloproteinase (MMPs) và

đó chính là nguyên nhân làm mỏng vỏ bọc và vỡ nứt mảng xơ vữa Bằng cách

đó, lõi lipid có tính đông máu mạnh, được tiếp xúc trực tiếp với máu tronglòng mạch sẽ hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối

- Vai trò của Nitric oxit: Nội mạc điều hoà tính thấm và trương lực

mạch máu qua vai trò quan trọng của nitric oxit, yếu tố dãn mạch có nguồngốc nội mô được tạo từ phản ứng ly giải L-arginine có đặc tính kháng huyếtkhối, ức chế sự kết dính, hoạt hoá và kết tập tiểu cầu Tăng homocystein gâytăng tổng hợp và phóng thích các gốc oxy tự do và tăng thoái giáng nitric oxit.Mất cân bằng nội bào giữa nitric oxit và các gốc tự do đưa đến rối loạn chứcnăng nội mạc

MẢNG XƠ VỮA ĐỘNG

MẠCH KHÔNG ỔN ĐỊNH

CƠ THỂ NỨT VỠ MẢNG XƠ VỮA

Phá hủy lớp collagen

TB đơn nhân Collagen trong

vỏ xơ

Tế bào cơ tron

- Chết tế bào chương trình: Thực nghiệm nuôi cấy nội mạc mạch máu

nhỏ của tim chuột trong môi trường có nồng độ homocystein khác nhau vàthời gian khác nhau cho thấy: tăng homocystein qua trung gian các oxy phảnứng làm mất khả năng xuyên màng ti lạp thể, giải phóng cytochrome-c vàhoạt hoá caspase-9 và caspase-3 gây chia cắt protein nhân Poly ADP-RibosePolymerase (PARP) và phá vỡ DNA trong nhiễm sắc thể nhân tế bào dẫn đếnchết tế bào chương trình

- Stress oxy hoá: Trong nghiên cứu khảo sát cơ chế ở mức phân tử của

homocystein trên stress oxy hoá và giảm hoạt tính sinh học của nitric oxit ở tếbào nội mạc vi mạch máu tim, các tác giả Tyagi N, Sedoris KC nuôi cấy tếbào nội mạc vi mạch máu tim trong môi trường chứa homocystein 0-100µmol thời gian 0-24 giờ và định lượng những thụ thể hoạt hoá protease(protease-activated receptors PARs), thioredoxin, men tổng hợp NO nội mạc(endothelial nitric oxit synthase), NADPH oxidase, dimethylarginine-dimethylaminohydrolase (DDAH), men sinh tổng hợp NO (inducible nitricoxit synthase), men tổng hợp NO tại nơron (neuronal nitric oxit synthase) vàcác chất oxy phản ứng Kết quả là không có sự thay đổi nồng độ cơ bản củanitric oxit trong môi trường nuôi cấy với homocystein; tuy nhiên, có sự giatăng đáng kể inducible nitric oxit synthase và giảm nồng độ men tổng hợp NOnội mạc, trong khi đó không thay đổi nồng độ men tổng hợp NO tại nơron.Kết quả này cho thấy: homocystein hoạt hóa PAR-4, dẫn tới tăng các chấtphản ứng (biểu hiện bởi tăng nồng độ NADPH oxit hóa và giảm Thioredoxin)

và giảm hoạt tính sinh học nitric oxit (tăng hình thành peroxinitrid – tyrosin

và tích lũy ADMA bởi giảm DDAH) Thực nghiệm cho thấy tình trạng stressoxy hóa và homocystein tăng cao trong bất thường mạch máu và rối loạnchức năng nội mạc, suy giảm chức năng nitric oxit, phì đại thành mạch và xơ

vữa động mạch Stress oxy hóa được phụ thêm bởi sự gia tăng sản phẩm cuốicùng của glycation và oxit hóa LDL

Qua nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, nhiều tác giả cho rằnghomocystein hoạt động như một bệnh nguyên xơ vữa động mạch thông qua

cơ chế rối loạn chức năng nội mạc bởi sự giảm hoạt tính sinh học của nitricoxit, gia tăng stress oxy hóa và peroxit lipid cũng như sự chết tế bào chươngtrình của tế bào nội mạc

* Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu

Tăng homocystein ở bệnh nhân STM có thể thúc đẩy stress oxy hóa vàperoxxit lipid bao gồm cả tình trạng vi nhiễm khuẩn Tần suất mảng xơ vữa

và độ dày lớp áo giữa và trong của động mạch cảnh gia tăng có ý nghĩa ởnhóm suy thận và tương quan với tuổi, nồng độ homocystein toàn phần vàCRP Sự tương tác các yếu tố trên sẽ thúc đẩy xơ vữa động mạch ở bệnh nhânSTM giai đoạn cuối

Homocystein thiolactone kết hợp LDL-C tạo thành LDL- homocysteinthiolactone bị nuốt bởi đại thực bào trong thành mạch máu và trở thành tế bàobọt Các tế bào bọt này cũng như homocystein kích hoạt các dạng oxy phảnứng gây nên sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch

Như vậy, homocystein hoạt động như yếu tố bệnh nguyên xơ vữa thôngqua sự thúc đẩy chemokin, các dạng oxy phản ứng tạo ra sản phẩm oxit hóaLDL- C và bằng cách ấy biến đổi mảng xơ vữa ổn định thành tổn thươngkhông ổn định dễ gây tắc mạch và homocystein còn tác động qua đườngN-methyl-D-aspartate receptor (NMDAr) làm tăng phì đại lớp áo giữa vàtrong của thành mạch máu

* Thuyên tắc huyết khối

Cơ chế gây đông máu của homocystein chưa biết rõ ràng, có thể baogồm hiện tượng stress oxy hóa, giảm phản ứng methyl hóa protein và DNAcũng như tác động của các chất tiền viêm

Thực nghiệm trên tế bào nội mạc được nuôi cấy cho thấy tế bào nộimạc điều hòa cơ chế chống đông bao gồm thrombodulin – protein C và chutrình chống đông heparin-like glycosaminoglycan – Antithrombin III Ngoài

ra, còn có chức năng ly giải fibrin thông qua trung gian yếu tố hoạt hóaplasminogen mô (t-PA) cũng như ảnh hưởng đến sự lắng đọng của các chấtdưới nội mạc và tăng sinh tế bào cơ trơn Các cytokin có hoạt tính miễn dịch

và gây viêm mạnh, có tác dụng ngăn cản hoạt động các chất chống đôngthông qua giảm throbomodulin bề mặt tế bào và phức hợp heparin-like ở tếbào nội mạc Những cơ chế này góp phần thành lập cục máu đông và bệnh lýmạch máu liên quan đến đáp ứng viêm

Sự tích lũy nhanh chóng homocystein liên quan đến sự hình thànhhuyết khối theo nhiều cơ chế như tăng yếu tố mô, giảm quá trình chống đôngmáu, tăng hoạt tính tiểu cầu, tăng tạo thrombin, thúc đẩy yếu tố V hoạt hóa,phá hủy chức năng ly giải fibrin và gây tổn thương mạch máu bao gồm rốiloạn chức năng nội mạc

Ảnh hưởng bất lợi của tăng homocystein bao gồm sự oxit hóa làmtăng tổn thương tế bào nội mạc và gia tăng sự tăng sinh tế bào cơ trơnmạch máu sau phản ứng oxit hóa homocystein thành homocystinthiolactone Phản ứng oxit hóa LDL-C thúc đẩy hình thành các tế bào bọtdẫn đến giải phóng các loại oxy phản ứng, có tác dụng peroxit hóa lipid,

mà hậu quả gây thuyên tắc mạch

Hình 1.2 Cơ chế gây huyết khối xơ vữa của homocystein

* Ảnh hưởng tăng homocysstenin ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối

Bệnh tim mạch và tử vong tim mạch vẫn còn là vấn đề lớn khôngnhững ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối mà cả những bệnh nhân suy thậnnhẹ và vừa Nguyên nhân tình trạng tiên lượng xấu ở bệnh nhân bị bệnhthận rất phức tạp, đầu tiên phải kể đến THA, đái tháo đường và rối loạnchuyển hóa lipid Wilcken (1980) và cộng sự đã thấy có sự tích lũyhomocystein ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ và nồng độtrung bình homocystein toàn phần từ 25- 30µmol/L so với bình thường 12- 15µmol/L và nguy cơ bệnh mạch máu tăng 1% cho mỗi mức tăng 1 µmolhomocystein

- Xơ vữa động mạch

Theo Wald Davi S, nồng độ homocystein toàn phần liên quan đến tầnsuất bệnh lý tim thiếu máu cục bộ (OR= 1,32; 1,19-1,45), thuyên tắc tĩnhmạch sâu có hay không có nhồi máu phổi (OR= 1,6; 1,15-2,22) và đột quỵ(OR= 1,59; 1,29-1,96) Giảm nồng độ homocystein toàn phần 3 µmol/L sovới mức hiện tại, sẽ giảm nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ 16% (11-20%),huyết khối tĩnh mạch sâu 25% (8-38%) và đột quỵ 24% (15-33%)

Denis Vincent W và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân STM giai đoạn cuốithấy nồng độ homocystein toàn phần liên quan với các biến chứng xơ vữađộng mạch và huyết khối, độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống và thờigian lọc máu Tỉ lệ cho mối liên quan giữa các vấn đề mạch máu và nồng độhomocystein toàn phần là 2,9 (KTC 95%, 1,4-,8)

Xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ 45,9% bệnh nhân STM Nồng độ trungbình homocystein của tất cả nhóm là 26,7 µmol/L Nồng độ homocystein toànphần nhóm xơ vữa động mạch là 28,6 µmol/L và nhóm không xơ vữa độngmạch là 25,0 µmol/L Có mối tương quan giữa gia tăng nồng độhomocystein toàn phần và xơ vữa động mạch ở giới nam lọc máu bằngthận nhân tạo chu kỳ

- Tắc nghẽn động mạch

Tăng homocystein toàn phần mức trung bình chiếm khoảng 30% bệnhnhân có bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên.Nồng độ homocystein toàn phần trung bình ở bệnh nhân bị tắc nghẽn độngmạch cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không bị bệnh Nồng độhomocystein toàn phần là yếu tố nguy cơ độc lập trong tắc nghẽn động mạchlớn như động mạch vành, động mạch não với OR 11,4 (KTC 95%; 3,5-37,7)

và thường gia tăng ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

Ngoài ra, tăng nồng độ homocystein toàn phần được cho là yếu tố nguy

cơ mới của bệnh lý động mạch ngoại biên chiếm khoảng 25% bệnh nhânSTM lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

- Huyết khối mạch máu thông động- tĩnh mạch

Tổn thương mạch máu thông động-tĩnh mạch do thuyên tắc huyếtkhối chiếm tỷ lệ khoảng 0,6% bệnh nhân/năm, và là nguyên nhân nhập việncủa phần lớn bệnh nhân STM lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ với chiphí hàng năm rất cao Thuyên tắc huyết khối của thông động-tĩnh mạch ítnhất một vị trí chiếm tỷ lệ 56%, với mỗi mức tăng 1 µmol/L homocysteintoàn phần liên quan đến tăng 4% nguy cơ huyết khối (KTC 95%; 1,0-6%;p= 0,008) và tăng homocystein toàn phần là nguy cơ độc lập gây thuyên tắchuyết khối mạch máu thông động-tĩnh mạch ở bệnh nhân lọc máu bằngthận nhân tạo chu kỳ

* Liên quan homocystein và tử vong tim mạch ở bệnh nhân STM

Phì đại thất trái là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong tim mạch và lànguyên nhân chết của khoảng 45% bệnh nhân lọc máu Phì đại thất tráitương quan nghịch với mức lọc cầu thận, tương quan thuận với tuổi, huyết

Ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, nồng độ homocysteintoàn phần tương quan thuận chặt chẽ với dự báo tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạchvới 3% tăng tỷ lệ tử vong tương ứng với tăng 1 µmol/L nồng độ homocysteintoàn phần (β =0,02; HR = 1,031; KTC 95%; 1,013-1,050; p=0,001)

♦ Vai trò của rối loạn chuyển hóa canxi-phospho

Có rất nhiều yếu tố tăng trưởng và ức chế tham gia vào cơ chế sinhbệnh học của quá trình xơ vữa mạch và xơ động mạch Các nghiên cứu gầnđây tiến hành trên tế bào nội mô cho thấy huyết thanh người bị tăng urê máu

có tác dụng trực tiếp lên lớp dưới nội mô mạch máu, làm giảm gắn kết tế bàonội mô với cơ chất này Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy calcitriol làmgia tăng sự tạo thành lực kháng trở trên động mạch, và phối hợp với nicotinelàm giảm độ căng giãn của động mạch

Biến chứng động mạch đáng kể ở các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

là các nghẽn và hoặc xơ cứng động mạch do nguyên nhân chính là tăng canxi

và tăng quá trình canxi hóa Lắng đọng canxi dưới dạng apatit sinh học là dấuhiệu đặc trưng của canxi hóa mạch máu, có thể xuất hiện ở thành mạch, cơ tim

và các van tim Canxi hóa nội mạc xuất hiện trong các tổn thương xơ vữa còncanxi hóa trung mạc thường xuất hiện tăng lên theo tuổi và thời gian bị bệnh.Trong suy thận giai đoạn cuối, có thể xuất hiện đồng thời cả canxi hóa nộimạc và trung mạc

Tăng phospho máu là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân suy thậnmạn tính, có liên quan mạnh với tình trạng canxi hóa mạch máu và bệnh

lý mạch máu, nồng độ phospho máu cũng có mối tương quan với tỷ lệ tửvong ở các bệnh nhân chạy thận chu kỳ Đặc biệt Ca x P tăng cao có giátrị tiên lượng cho tỷ lệ bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhânnày

1.2.4 Hậu quả của xơ vữa và xơ cứng động mạch trên bệnh nhân suy thận mạn tính

Hậu quả quan trọng nhất của xơ động mạch là sự cứng động mạch,gây tăng lực tác động hậu gánh tại thì tâm thu tại tâm thất trái gây nên phìđại thất trái và biến đổi tưới máu mạch vành kèm giảm tưới máu dưới nộitâm mạc

Ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, có mối liên quan rõ rệt giữa tim vàmạch máu Đường kính thất trái và đường kính động mạch tương quan vớinhau và có mối tương quan giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnhgốc và/hoặc diện tích cắt ngang của lớp nội trung mạc với độ dày thành thấttrái và/hoặc khối lượng cơ thất trái Tuy nhiên, ở các bệnh nhân này, mốitương quan giữa đường kính động mạch và đường kính tâm trương thất tráigợi ý có một mối liên quan trực tiếp giữa sự giãn động mạch và sự phì đại tâmthất trái

Hậu quả quan trọng thứ hai của tình trạng cứng động mạch là gây giảmtưới máu mạch vành Thiếu máu tim và thay đổi tưới máu dưới nội tâm mạcthường được quan sát thấy ở bệnh nhân tăng urê máu mặc dù các động mạchvành vẫn thông

1.2.5 Tần suất hiện mắc và tiến triển xơ vữa, xơ cứng mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Xơ vữa mạch là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn tính.Nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não chiếm tỷ lệ cao trong số các biếnchứng gặp ở những bệnh nhân này Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kểtrong kỹ thuật lọc máu, vẫn chưa có bằng chứng cho thấy tần suất xơ vữamạch giảm đi trong thập niên cuối này Tỷ lệ tử vong do biến chứng timmạch ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cao gấp 10 đến 20 lần so với

cộng đồng dân cư nói chung Gần 50% tử vong ở các bệnh nhân chạy thận

là do biến chứng tim mạch và ít nhất một nửa các bênh nhân này có tắcmạch do xơ vữa Tình trạng tăng nguy cơ tương đối bệnh lý tim mạch vàtai biến mạch não cũng được phát hiện thấy trong các nghiên cứu mới đâytiến hành trên bệnh nhân lọc máu ở Mỹ, châu Mỹ La tinh, và Nhật bản Một

số nghiên cứu khác lại cho thấy ở các bệnh nhân suy thận, tỷ lệ tử vong dotai biến mạch não giảm dần trong khi tỷ lệ tử vong do tim tăng lên

1.3 ỨNG DỤNG CAVI TRONG THĂM DÒ MẠCH MÁU

1.3.1 Lịch sử

Cho đến nay, vận tốc lan truyền sóng mạch (PWV) đã được sử dụngrộng rãi như một chỉ số để đánh giá độ cứng động mạch Trước đây, phươngpháp đo PWV rất phức tạp, đòi hỏi kĩ thuật cao nhưng kết quả vẫn thay đổinhiều tùy người đo và theo huyết áp của bệnh nhân Hiện nay, các thiết bị đo

tự động đã được thiết kế nên việc đo chỉ số này đơn giản hơn, độ chính xáccao và ổn định hơn Tuy nhiên, nhược điểm cơ bản mang tính nguyên lí củaPWV là kết quả đo thay đổi theo huyết áp của bệnh nhân, do đó gây khó khăntrong việc phiên giải kết quả

Chính vì vậy, một chỉ số mới đã được phát triển để khắc phục nhượcđiểm trên của PWV, đó là CAVI Thực chất đây là một biến đổi của PWV,dựa trên nguyên lí của PWV, nhưng thông qua một thuật toán đã khử đi thông

số huyết áp trong phương trình tính toán, do đó làm cho CAVI không còn phụthuộc vào huyết áp của bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính độclập của CAVI đối với huyết áp không phải chỉ trên nguyên lí mà trên thựcnghiệm Một thiết bị để đo CAVI tự động đã được phát triển bởi FukudaDenshi vào năm 2004 là VaSera VS-1000 và hiện nay là máy VaSera VS-1500N

Các nghiên cứu trên thế giới chứng minh tương quan giữa CAVI các

bệnh lí do xơ vữa và tương quan chặt hơn so với PWV Do đó, CAVI dần nổilên như một phương pháp thăm dò không xâm nhập mới để đánh giá xơ vữađộng mạch, thu hút sự quan tâm nghiên cứu ngày càng gia tăng, không chỉ đốivới các tác giả Nhật Bản mà cả các tác giả trên thế giới

1.3.2 Nguyên lý hoạt động của hệ thống đo CAVI

Nguyên lí của CAVI dựa trên giả thuyết về thông số độ cứng β củaKozaburo Hayashi và phương trình Bramwell-Hill

Giả thuyết thông số độ cứng β của Hayashi:

β = ln(Ps/Pd)/(∆D/Dd) (1)Phương trình Bramwell-Hill 1878:

PWV2 = (∆P/ρ) x (V/∆V) (2)Trong đó: ρ: tỉ trọng máu, V: thể tích, ∆V: biến thiên thể tích, ∆P=Ps-Pd Mặt khác, ta có liên hệ giữa biến thiên thể tích và biến thiên đường kính:

V/∆V = (D/∆D)/2 (3) Thay thế (3) vào phương trình (2), ta được:

D/∆D = (2ρ/∆V) x PWV2 (4)Như vậy, từ (1) và (4) ta được CAVI biểu diễn bởi phương trình:

Hình 1.3: Nguyên lí CAVI

1.3.3 Vài nét về máy đo CAVI VASERA VS - 1.500 N

 Cấu tạo của máy đo xơ vữa mạch máu VASERA VS- 1.500 N:

Là một sản phẩm được các kỹ sư của công ty Fukuda Deshi thiết kế và phát triển

Hệ thống máy bao gồm:

+ 01 bộ vi sử lý trung tâm, có hiện thị các thông số bởi màn hình LCD.

+ Hệ thống các điện cực và bao đo huyết áp tứ chi.

+ Máy in nhiệt tích hợp trực tiếp trên thân máy cho phép in kết quả trên giấy in nhiệt.

+ Máy có khả năng liên kết dữ liệu với máy tính, chia sẻ dữ liệu qua mạng Internet thông qua hệ thống kết nối trực tiếp, lưu trữ số liệu trên thẻ nhớ SD.

Hình 1.4 Hình ảnh máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N

 Các tính năng của máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N

Máy đo xơ vữa VASERA VS- 1.500 N có nhiều tính năng đánh giá mức độ

xơ vữa mạch máu như:

+ Tính năng đánh giá chỉ số CAVI: Chỉ số tim – cổ chân + Tính năng đo vận tốc lan truyền sóng mạch ( PWV)

+ Chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI)

+ Chỉ số ngón chân – cánh tay ( TBI)

1.3.4 Vai trò của chỉ số CAVI trong đánh giá xơ vữa động mạch

Thân máy

4 cuff huyết

áp cổ chân & cánh tay; 2 cufff ngón chân và các dây nối

2 Điện cực điện tim Màn hình LCD

Xơ vữa động mạch là một trong những nguyên nhân gây ra biến cố timmạch, sự phát triển âm thầm theo thời gian của mảng xơ vữa sẽ làm nặng nềthêm những biến chứng tim mạch.

Đánh giá và theo dõi sự phát triển của xơ vữa động mạch đòi hỏiphải được tiến hành thường xuyên, đặc biệt ở những bệnh nhân thuộc nhóm

có nguy cơ cao như: Bệnh thận mạn tính, THA, ĐTĐ, hút thuốc…Hiệnnay, có nhiều phương tiện chẩn đoán, đánh giá tình trạng xơ vữa mạchmáu Chỉ số CAVI đang dần nổi lên là: phương pháp đánh giá, theo dõi xơvữa mạch có tính ưu việt hơn các phương pháp đánh giá khác Tính ưu việtnày thể hiện ở:

+ Là phương pháp đánh giá xơ vữa mạch không xâm nhập

+ Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Tại Nhật Bản, năm 2008 Koichiro Kadota và cộng sự đã nghiên cứu,

sử dụng chỉ số CAVI để đánh giá độ cứng thành mạch trên 1.014 ngườilớn Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá, so sánh độ cứng thành mạch giữacác nhóm bệnh nhân khác nhau: Bệnh thận mạn tính, THA, rối loạn lipidmáu, đái tháo đường, độ tuổi, giới tính Qua nghiên cứu này tác giả vàcộng sự đã đưa ra khuyến cáo: CAVI là công cụ theo dõi, khảo sát, sànglọc một cách thích hợp trong việc theo dõi tiến triển của xơ vữa mạchmáu

Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về chỉ sốCAVI ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, theo tìm hiểu của chúng tôi mới cónghiên cứu chỉ số CAVI ở bệnh nhân bệnh mạch vành

1.3.5 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính và các yếu tố nguy cơ

1.3.5.1 Sự biến đổi chỉ số CAVI ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Một nghiên cứu của Sở Tim mạch, Trung tâm Y tế Bệnh viện Tổ chứcTokyo quốc gia, Higashigaoka, Tokyo, Nhật Bản với 1000 bệnh nhân trongbệnh viện trong đó có 369 bệnh nhân có bệnh thận mạn tính được theo dõidọc trên một năm Kết quả cho thấy có mối tương quan giữa CAVI và chứcnăng thận, với chỉ số CAVI ≥ 10 là một yếu tố nguy cơ suy thận ở bệnh nhânNhật Bản

Cũng trong một nghiên cứu khác tại Nhật Bản Atsuhiro Ichihara vàcộng sự nghiên cứu trên 103 bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳchỉ số CAVI là 9,9 cao hơn hẳn so với chỉ số CAVI của dân số chung là 8,3của 1033 người tham gia Tác giả đã chỉ ra rằng CAVI như là một thông sốchính xác đánh giá lâm sàng hữu ích của độ cứng động mạch trong các bệnhnhân bệnh thận mạn tính

1.3.5.2 Chỉ số CAVI và các yếu tố nguy cơ khác.

 Đái tháo đường

Các nghiên cứu nhận thấy CAVI cao hơn khi bệnh nhân có đái tháođường Phần lớn các nghiên cứu nhận thấy rằng đái tháo đường là một yếu tốmạnh mẽ làm tăng CAVI ở những người có tuổi

Các nghiên cứu gần đây chứng minh liệu pháp Insulin làm giảmCAVI trong khi làm giảm mức glucose máu Nagayama và cộng sự nhận

thấy Glimepiride làm giảm CAVI theo sau tác dụng hạ mức glucose máu.Ohira và cộng sự thấy rằng tiêm Insulin cũng làm giảm CAVI đi cùng vớigiảm mức glucose máu Những quan sát lâm sàng đó đã gợi ý rằng CAVI làmột chỉ số sinh lí học nhạy cảm để theo dõi áp lực lên thành động mạchcủa mức glucose máu cao, có thể do nhiễm độc glucose Mức glucose máucao có thể điều chỉnh thành động mạch tăng độ cứng trong một thời giantương đối ngắn, kết quả là làm tăng CAVI Sự gia tăng này có thể đảongược, bởi vì việc kiểm soát mức glucose máu làm giảm CAVI trong mộtkhoảng thời gian khá nhanh Các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành đểlàm sáng tỏ cơ chế rằng mức glucose cao hay nhiễm độc glucose thúc đẩy

xơ cứng động mạch

 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

CAVI và rối loạn lipid máu không có mối tương quan chặt chẽ; tuynhiên, Takaki thấy CAVI liên quan với mức LDL-Cholesterol cũng như tỉ lệCholesterol/HDL-Cholesterol Tăng lipid máu tự nó không tức thì làm tăngĐCĐM Sau khi tích lũy cholesterol trong các bể chứa, quá trình oxy hóa sinh

ra các oxysterol là các chất có độc tính cao và thúc đẩy phản ứng viêm, theosau bởi sự tấn công của xơ vữa động mạch; do đó, CAVI có thể tăng trongđiều kiện tăng lipid đó

Ảnh hưởng của các tác nhân làm giảm lipid máu đã được nghiên cứu.Miyashita và cộng sự thấy điều trị Pitavastatin làm giảm CAVI sau 1 năm.Eicosapentaenoic acid làm giảm CAVI liên quan với giảm amyloid A-LDLtrong huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa Đơn liệu phápEzetimibe làm giảm CAVI ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Việc cải thiện

độ cứng thành động mạch ảnh hưởng bởi tác nhân làm giảm lipid có thể vìmột vài điều chỉnh chức năng thêm vào những biến đổi mô bệnh học của tổchức

 Hội chứng chuyển hóa, béo phì

Hội chứng chuyển hóa phổ biến khắp thế giới sự tích tụ mỡ tạng đãdẫn tới làm rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.Những điều kiện đó được cho là gây ra tăng đề kháng Insulin CAVI cao cóliên quan với béo phì và hội chứng chuyển hóa Adiponectin, chất liên quanđến độ nhạy cảm của Insulin và được xem là một dấu ấn sinh học của hộichứng chuyển hóa, tương quan nghịch với CAVI Những kết quả trên chỉ rarằng CAVI có thể là một dấu ấn tốt của bệnh mạch máu lớn trong hộichứng chuyển hóa, là bởi có một vài dấu hiệu và triệu chứng khởi phát

Giảm cân có tác dụng cải thiện hội chứng chuyển hóa và Satoh cùngcộng sự đã nhận thấy giảm cân nhờ chế độ ăn kiêng và luyện tập trong khoảng

3 tháng làm giảm dáng kể CAVI song song với tăng mức Adiponectin CAVI

có thể hữu ích để đánh giá và quản lí các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhữngbệnh nhân có hội chứng chuyển hóa

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước về CAVI và Homocysteine ở bệnh nhân suy thận mạn tính

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

- Buccianti G, Baragetti I: nghiên cứu sự tương quan giữa homocystein

và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cho thấy nồng độhomocystein toàn phần là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tỉ lệ tử vong của bệnhnhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ với 3% tăng tỉ lệ tửvong ứng với tăng 1 µmol/L nồng độ homocystein toàn phần

- Manns BJ: khảo sát 218 bệnh nhân suy thận lọc máu bằng thận nhân tạochu kỳ nhận thấy tần suất xơ vữa mạch máu chiếm tỉ lệ 45,9% và nồng độtrung bình homocystein của cả nhóm là 26,7 µmol/L Nồng độ homocystein ở