Trong nghiờn cứu này, tỉ lệ ở nụng thụn chiếm cao nhất (48,2%) và nụng dõn cũng là đối tượng chiếm tỉ lệ cao nhất (33,9%) trong cỏc nhúm nghề nghiệp. Theo chỳng tụi vựng nụng thụn cú dõn số đụng hơn so với vựng thị trấn, thị xó và thành phố. Bờn cạnh đú, kinh tế nụng thụn đang dần được cải thiện, đa số cỏc hộ gia đỡnh đó cú điều kiện mua xe mỏy trong khi cơ sở hạ tầng giao thụng kộm
phỏt triển, cụng tỏc tuyờn truyền, phố biến, giỏo dục phỏp luật núi chung, luật giao thụng đường bộ núi riờng cũn nhiều hạn chế làm cho tỉ lệ tai nạn ở vựng nụng thụn tăng lờn.
Đối tượng cụng nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng chiếm tỉ lệ khỏ cao ( 23,2% ). Theo chỳng tụi đõy là đối tượng tham gia giao thụng tương đối đụng. Đối tượng cỏn bộ trong nhúm nghiờn cứu chiếm tỉ lệ thấp ( 7,1%). Cú thể do họ hiểu biết và chấp hành luật lệ giao thụng tốt hơn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh nhõn thuộc lực lượng vũ trang chỉ gặp 1 trường hợp, chiếm 1,8%, cú lẽ đối tượng này do cú tớnh kỷ luật cao, đặc điểm cụng tỏc ít tham gia giao thụng và nếu bị tai nạn họ thường được điều trị tại cỏc bệnh viện quõn đội hoặc cụng an.
4.5. Cỏc dấu hiệu lõm sàng chớnh của gẫy TGM trung và cao.
- Sưng nề, biến dạng mặt là dấu hiệu thường xuất hiện từ 2-3 giờ đầu và giảm dần sau 3-4 ngày đầu. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 40 bệnh nhõn đến trước 4 ngày đầu nờn dấu hiệu này chiếm tỉ lệ cao ( 69,6%), tỉ lệ này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Gomes và cộng sự (73,58%)[ 38] và chỳng tụi cũng nhận thấy rằng, khi dấu hiệu này cũn tồn tại nú dễ làm lu mờ cỏc dấu hiệu khỏc.
- Cú 5 bệnh nhõn trong nghiờn cứu cú dấu hiệu phẳng bẹt gũ mỏ, chiếm tỉ lệ tương đối thấp (8,9%). Sở dĩ nh- vậy, theo chỳng tụi là vỡ đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu đến sớm trong những ngày đầu, khi đú dấu hiệu sưng nề đang hiện hữu và làm che lấp dấu hiệu phẳng bẹt gũ mỏ. Tuy vậy dấu hiệu này thường là một gợi ý quan trọng để chẩn đoỏn góy xương gũ mỏ- cung tiếp.
- Dấu hiệu bầm tớm quanh ổ mắt là dấu hiệu gặp trong hầu hết cỏc góy XHT Lefort II, Lefort III và góy bờ ổ mắt. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi thấy rằng, đõy là những tổn thương mang tớnh hệ quả, mặc dự rất hay gặp (64,3%) nhưng thường tự khỏi. Dấu hiệu này thường kốm theo cú tụ mỏu kết mạc nhưng chỳng
tụi khụng gặp bệnh nhõn nào cú biểu hiện song thị, biến chứng gión đồng tử hay bị vỡ nhón cầu. Nhỡn chung, những tổn thương mắt mà chỳng tụi đó theo dừi là những tổn thương nhẹ.
- Chảy mỏu mũi trong nghiờn cứu này chỳng tụi khụng thấy trường hợp nào chảy thành tia, thường gặp mỏu đọng ở hốc mũi, trào ra khi thăm khỏm, khi bệnh nhõn thay đổi tư thế hay đọng lại ở thành sau họng. Số bệnh nhõn chảy mỏu mũi chiếm 66,1% tuy nhiờn chỉ cú 19,6% cú góy xương mũi, với cỏc bệnh nhõn này chỳng tụi thường nhận thấy là ở mức độ nhẹ, chỉ nắn chỉnh và đặt mốche mũi trước 24 giờ mà khụng can thiệp phẫu thuật vào vựng mũi.
- Hỏ miệng hạn chế trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 10 bệnh nhõn chiếm 17,9% trong đú cú 8 bệnh nhõn cú kốm theo góy XHD (14,3%), số cũn lại đều cú góy gũ mỏ- cung tiếp, nờn theo chỳng tụi hỏ miệng hạn chế ở cỏc bệnh nhõn này là do cơ thỏi dương bị kẹt vào xương gũ mỏ- cung tiếp góy.
- Khớp cắn sai chỳng tụi gặp trong hầu hết cỏc góy XHT và cỏc góy TGM trung và cao khỏc cú góy phối hợp TGM thấp hoặc góy phối hợp XHD chiếm 73,2%, kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Đặng Minh Tú (61,4%) với p > 0,05. Theo chỳng tụi, dấu hiệu này rất quan trọng vỡ cú khớp cắn sai là gần như chắc chắn cú góy xương hàm. Mặt khỏc, trong điều trị, khớp cắn đỳng là cơ sở để nắn chỉnh, phục hồi cỏc góy xương hàm. Như vậy, khớp cắn vừa cú ý nghĩa là triệu chứng, vừa cú ý nghĩa là định hướng cho việc nắn chỉnh, cố định xương hàm và là chỉ tiờu trong kết quả điều trị.
- Mất liờn tục xương, trong góy kiểu Lefort II, Lefort III cú thể phỏt hiện được bằng cỏch sờ theo khớp trỏn- mũi, bờ dưới ổ mắt hay nghỏch tiền đỡnh hàm trờn, cũn trong góy gũ mỏ- cung tiếp cú thể sờ thấy mất liờn tục ở bờ ngoài ổ mắt, cung gũ mỏ. Trong nhúm nghiờn cứu cú 67,9% bệnh nhõn cú dấu hiệu mất liờn tục xương. Theo chỳng tụi thỡ đa số bệnh nhõn nghiờn cứu đến sớm trong những ngày đầu nờn dấu hiệu này đó bị lu mờ bởi sự sưng nề. Tuy vậy, dấu hiệu
đau chúi khi ấn điểm góy cũng đỏng tin cậy và xuất hiện với tần suất khỏ cao (80,4%).
- Di động bất thường XHT trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm tỉ lệ 69,6%. Đõy là dấu hiệu rất quan trọng vỡ cú sự xuất hiện của dấu hiệu này chứng tỏ cú góy XHT.
- Tờ bỡ vựng chi phối của thần kinh dưới ổ mắt gặp với tỉ lệ 55,4%. Tỉ lệ này khụng khỏc biệt với kết quả nghiờn cứu của Đặng Minh Tú (58,6%) với p > 0,05. Chỳng tụi nhận thấy đa số bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu đến sớm và được phẫu thuật trong 3 ngày đầu, lỳc đú họ đang phải ghỏnh chịu cảm giỏc khú chịu của phự nề, đau đớn, ăn nhai hạn chế nờn thường khụng để ý đến cảm giỏc tờ bỡ vựng mụi-mỏ, vỡ vậy cần thiết phải hỏi và thăm khỏm kĩ mới phỏt hiện được dấu hiệu này. Tuy nhiờn chỳng tụi cho rằng cảm giỏc tờ bỡ vựng chi phối thần kinh dưới ổ mắt của cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu là hậu quả của cỏc tổn thương nhẹ dõy thần kinh dưới ổ mắt, cú khả năng tự hồi phục bởi tất cả cỏc bệnh nhõn này khi đến thỏo nẹp vớt sau 3-6 thỏng đều đó hết hẳn dấu hiệu tờ bỡ.
4.6. Hỡnh ảnh Xquang
Chẩn đoỏn cuối cựng ở 56 bệnh nhõn góy XTGM trung và cao trong nhúm nghiờn cứu cú 199 đường góy thỡ trờn phim C.T Scanner phỏt hiện được 196 đường, chiếm tỉ lệ 98,5% trong khi trờn phim thường qui chỳng tụi phỏt hiện được 149 đường góy đạt tỉ lệ 74,9%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Tuy nhiờn, chỳng tụi cho rằng chụp phim thường qui vựng hàm mặt vẫn cú những giỏ trị đỏng kể. Phim thường qui chụp vựng TGM phỏt hiện tốt cỏc đường góy xương trờn bề mặt, cụ thể trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc vị trớ góy được phỏt hiện với tỉ lệ cao gồm:
- Góy cung tiếp phỏt hiện được 100% cỏc đường góy, rừ nhất là trờn phim Hirtz, phim này quan sỏt được cung tiếp góy thành mấy đoạn, di lệch về hướng nào, qua đú cú thể tiờn lượng và định hướng được phương phỏp nắn chỉnh.
- Góy bờ ngoài ổ mắt phỏt hiện được 91,9%, bờ dưới ổ mắt (94,1%), góy qua khớp gũ mỏ XHT (90,9%). Cỏc tổn thương này được phỏt hiện bởi phim Blondeau với cỏc nột góy tương đối rừ.
- Góy thõn xương gũ mỏ trờn phim Blondeau cú hỡnh ảnh mờ hơn, phỏt hiện được 83,3%, cỏc đường góy nhỏ, khụng di lệch thường khú phỏt hiện.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi nhận thấy phim chụp C.T Scanner phỏt hiện được hầu hết cỏc đường góy, kể cả những đường góy nhỏ ở cả trờn bề mặt xương cũng như những nột góy sõu trong khối xương mà trờn phim thường qui thường khú phỏt hiện, cụ thể: khi nghiờn cứu về cỏc đường góy sàn ổ mắt, chẩn đoỏn cuối cựng của chỳng tụi cú 5 đường góy sàn ổ mắt mà khụng cú góy bờ ổ mắt kốm theo, trờn phim C.T Scanner phỏt hiện được cả 5 đường góy ( 100%), trong khi trờn phim thường qui khụng phỏt hiện được đường nào ( 0%). Tương tự thống kờ trong chẩn đoỏn cuối cựng của chỳng tụi cú 34 đường góy thành xoang hàm, trờn phim C.T Scanner phỏt hiện được với tỉ lệ 100% trong khi phim thường qui chỉ phỏt hiện được 1 đường. Chỳng tụi cho rằng cỏc đường góy này nằm ở phớa trong khối xương, bị che lấp bởi cỏc bờ xương và cỏc xương khỏc bao quanh nờn khú phỏt hiện trờn phim thường qui và chớnh điều này đó tạo nờn khỏc biệt chủ yếu giữa phim C.T Scanner với phim thường qui
Hỡnh 4.1. Phim Blondeau
Bệnh nhõn Nguyễn Văn T. 29 tuổi. Chẩn đoỏn: góy hàm trờn- gũ mỏ ổ mắt (P)
Hỡnh 4.2. Phim C.T Scanner ( couper Axial)
Chẩn đoỏn: Góy hàm trờn- gũ mỏ ổ mắt ( P)
Túm lại, phim thường qui vẫn cú giỏ trị trong chẩn đoỏn góy xương TGM trung và cao, phỏt hiện tương đối rừ cỏc vị trớ góy trờn bề mặt như cung tiếp, bờ ngoài ổ mắt, bờ dưới ổ mắt. Tuy nhiờn, khú phỏt hiện được cỏc đường góy ở sõu trong khối xương TGM là nhược điểm lớn nhất của phim thường qui. Trong khi đú phim C.T Scanner mụ tả được hầu hết cỏc tổn thương, cho hỡnh ảnh rừ nột, rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn và xõy dựng kế hoạch điều trị chi tiết. Vỡ thế theo chỳng tụi nờn dựa vào lõm sàng, phim X quang qui ước để đỏnh giỏ sơ bộ, sau đú chụp C.T Scanner tại những vị trớ tổn thương quan tõm để đỏnh giỏ chớnh xỏc hơn.
4.7. Đỏnh giỏ về vị trớ góy xương theo phõn loại
Qua kết quả phõn loại trong nhúm nghiờn cứu chỳng tụi thấy rằng:
- Góy TGM bờn cao chiếm tỉ lệ cao nhất ( 71,4%), sau đú đến góy kiểu Lefort ( Lefort II và Lefort III), góy trung tõm cao chiếm tỉ lệ thấp (5,4%). Cỏc tỉ lệ này cũng tương đương với kết quả nghiờn cứu của Lõm Ngọc ấn[1] ( góy bờn cao chiếm 65,6%; góy Lefort chiếm 23,2%; góy trung tõm chiếm 11,2%). Để giải thớch điều này chỳng tụi cho rằng đa số bệnh nhõn góy xương TGM cú nguyờn nhõn là tai nạn xe mỏy, khi bị ngó người thường nghiờng sang một bờn trước khi đập mặt xuống nền đường hoặc vật cứng nờn gõy góy xương ở bờn đú, mặt khỏc TGM bờn cao là vựng nhụ cao nhất ở hai bờn mặt do đú rất dễ bị va chạm bởi lực chấn thương và đú cũng là lí do làm cho góy TGM trung tõm ít gặp.
4.8. Những tổn thương kết hợp trong góy XTGM trung và cao
- Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, góy XTGM trung và cao phối hợp với tổn thương góy XHD cú tỉ lệ 14,3% chiếm tỉ lệ cao nhất trong cỏc loại tổn thương phối hợp ( 8/18 ≈ 44,4%). Vỡ thế khi thăm khỏm bệnh nhõn chấn thương hàm mặt cú dấu hiệu sai khớp cắn cần phải khỏm kỹ cả hai hàm vỡ cú thể sai khớp cắn là biểu hiện của góy phối hợp cả XHT và XHD.
- Những tổn thương sọ nóo xếp hàng thứ hai ( 10,7%). Tuy nhiờn chỳng tụi cũng nhận thấy rằng cỏc tổn thương sọ nóo kốm theo ở cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu thường chỉ là cỏc tổn thương ở mức độ nhẹ, đó được loại trừ can thiệp phẫu thuật sọ nóo ở bệnh viện Việt Đức – Hà Nội và cú lẽ cỏc bệnh nhõn cú phối hợp chấn thương sọ nóo mức độ nặng cần can thiệp phẫu thuật đều được điều trị phối hợp tại cỏc bệnh viện cú chuyờn khoa chấn thương sọ nóo. - Góy phối hợp với góy TGM thấp chiếm tỉ lệ thấp (5,4%).
4.9. Điều trị
4.9.1. Vấn đề thời điểm xử lý cỏc chấn thương hàm mặt
- Số bệnh nhõn được phẫu thuật ngay trong 3 ngày đầu sau tai nạn là 40 trường hợp chiếm tỷ lệ 71,4 %.
- Những bệnh nhõn được phẫu thuật sau chấn thương trờn 10 ngày cú 4 trường hợp (7,1) chủ yếu do bệnh nhõn ở xa chuyển đến viện muộn, hoặc cú tổn thương sọ nóo phối hợp cần phải điều trị trước. Cú trường hợp bệnh nhõn bị chấn thương sau 2-3 tuần thấy ăn nhai khú khăn mới đến khỏm. Cỏc trường hợp này đa số xương đó can vỡ vậy khi phẫu thuật phải phỏ can.
Theo Wenig[ 20] thỡ phẫu thuật sớm sẽ sắp xếp, phục hồi khuụn mặt tốt hơn, giảm đau và giảm nhiễm trựng tốt hơn. Tuy nhiờn, chỳng tụi nhận thấy những bệnh nhõn được phẫu thuật trong 3 ngày đầu kể từ khi bị tai nạn, đa số cũn đang phự nề vựng mặt, một số cú phự nề lớn, với số bệnh nhõn này khi phẫu thuật thường gặp khú khăn trong việc định hỡnh cỏc mốc giải phẫu nờn việc búc tỏch bộc lộ ổ góy cũng khú khăn hơn và sau phẫu thuật thường sưng nề nhiều hơn. Vỡ thế theo chỳng tụi, với những bệnh nhõn cú phự nề biến dạng lớn vựng mặt cần phải được điều tri nội khoa đến khi phự nề giảm mới tiến hành phẫu thuật. Mặc dự vậy chỳng tụi cũng thống nhất với quan điểm của Peter M. Som[ 39], nếu cú thể thỡ cũng nờn trỏnh việc trỡ hoón phẫu thuật quỏ
7 ngày vỡ sau thời gian này sẽ cú hiện tượng hỡnh thành sự can xơ làm cho việc nắn chỉnh xương góy trở nờn khú khăn.
4.9.2 Về đường rạch
Trờn 56 bệnh nhõn nghiờn cứu, chỳng tụi sử dụng tất cả 127 đường rạch - Đường rạch dưới bờ mi dưới được sử dụng nhiều nhất (38,6%): Đường rạch này cho phộp tiếp cận bờ dưới và sàn ổ mắt, một phần bờ và thành ngoài hốc mắt, phần trờn trong của xương gũ mỏ. Dựng kộo búc tỏch, bộc lộ bờ dưới ổ mắt. Dựng dao rạch màng xương và bộc lộ vựng xương bị góy vỡ, cú thể thăm dũ cả sàn ổ mắt. Chỳng tụi cho rằng cỏc điều cần chỳ ý nhất khi sử dụng đường rạch này là phải khộo lộo trỏnh tổn thương dõy thần kinh dưới ổ mắt và khi khõu phục hồi chú ý cỏc lớp giải phẫu để trỏnh tổn thương cơ vũng mi. Sẹo của đường rạch này sau khi liền lẫn vào vết nhăn dưới mi dưới rất khú phỏt hiện.
- Đường rạch đuụi lụng mày được sử dụng 37 lần (29,1%): Đường rạch này cho phộp tiếp cận khớp trỏn-gũ mỏ và thuận lợi trong nắn chỉnh, cố định góy bờ ngoài ổ mắt. Đường rạch dọc theo phần ngoài của đường lụng mày đi từ trờn xuống dưới, từ trong ra ngoài, nờn kết thỳc ngang tầm phớa ngoài của đuụi lụng mày, khụng vượt quỏ bờ ngoài của ổ mắt để trỏnh làm tổn thương cỏc nhỏnh vận động của dõy VII và cũng nờn rạch dứt khoỏt một lần qua phần mềm đến xương vỡ đường rạch này rất an toàn, khụng đi qua vựng cú mạch mỏu và thần kinh quan trọng. Đường rạch này cũng kớn đỏo vỡ đựơc dấu trong đuụi lụng mày.
- Đường rạch qua nghỏch tiền đỡnh hàm trờn được chỳng tụi sử dụng 20 lần ( 15,7%). Đõy là một đường rạch rất kớn đỏo về thẩm mỹ, lại bộc lộ đươc khỏ rộng, cú thể tiếp cận được mặt trước XHT, khớp hàm trờn gũ mỏ, thậm chớ cả bờ dưới ổ mắt. Đường rạch này thuận lợi cho việc nắn chỉnh và cố định cỏc góy xương: khớp gũ mỏ- XHT, bờ hố mũi, thành trước xoang hàm và rất
thuận lợi cho việc can thiệp vào xoang hàm. Tuy nhiờn, nhược điểm của đường rạch này là dụng cụ phải đưa qua đường miệng nờn độ linh hoạt bị hạn chế và khõu vụ trựng bị ảnh hưởng.
- Đường góy cung tiếp đó được sử dụng 19 lần ( 15%). Chỳng tụi nhận thấy rằng, đường rạch này rất thuận lợi để tiếp cận và dễ dàng nắn chỉnh và cố định ổ góy cung tiếp. Tuy nhiờn đõy là đường rạch khụng kin đỏo, ít nhiều sẽ làm mất thẩm mỹ cho bệnh nhõn. Theo chỳng tụi nờn hạn chế sử dụng đường rạch này.
- Đường rạch theo vết thương phần mềm được sử dụng 2 lần (1,6%). Đường rạch này chỳng tụi chỉ sử dụng khi cú cỏc vết thương phần mềm rộng, ở gần đường góy để hạn chế cú thờm một được rạch cho bệnh nhõn. Tuy nhiờn, trờn