• Nghiờn cứu sử dụng phương phỏp chọn mẫu cú chủ đớch
• Cỡ mẫu nghiờn cứu được ước tớnh dựa trờn cụng thức
n = Z2(1-α/2) p(1-p)d2
Trong đú:
n: Cỡ mẫu nghiờn cứu
p: là tỷ lệ đạt kết quả thành cụng trong điều trị nội nha (p = 0.96 theo Phạm Thị Thu Hiền)
d: Độ chớnh xỏc mong muốn, chọn d=0,06 z2
1-α/2: hệ số tin cậy
α: là mức ý nghĩa thống kờ (α= 0,05; Z1-α/2=1,96) Thay vào cụng thức, cỡ mẫu tối thiểu là n= 41 (răng)
2.2.3. Kỹ thuật và cụng cụ thu thập thụng tin
2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập thụng tin
• Phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhõn theo bệnh ỏn nghiờn cứu
• Quan sỏt: Khỏm lõm sàng, chụp X quang để chẩn đoỏn và đỏnh giỏ kết quả điều trị.
2.2.3.2. Cụng cụ thu thập thụng tin
Bệnh ỏn nghiờn cứu
Dụng cụ thụng thường
- Bộ khay khỏm gồm gương, thỏm trõm, kẹp gắp bụng, ống hỳt nước bọt, găng tay, khăn phủ ngực, bơm tiờm ỏp lực, kim tiờm tờ, thuốc tờ, bơm tiờm.
- X quang răng.
- Mỏy đo chiều dài ống tuỷ (Propex II)
Dụng cụ mở tủy
Mũi khoan kim cương, Endo Access, Endo Z, mũi Gates Glidden (số 2 đến số 4)
Dụng cụ và vật liệu sửa soạn ống tủy
Dụng cụ sửa soạn ống tủy
- Bộ trõm xoay tay Protaper.
- Cỏc trõm K, H số 8 đến số 40; trõm gai cỏc cỡ 10, 15, 20.
- Thước đo nội nha
Vật liệu sửa soạn ống tủy
- Gel Glyde,
- Dung dịch bơm rửa: dung dịch NaOCl 2,5%, dung dịch H2O2 10 thể tớch, bơm tiờm bơm rửa ống tuỷ.
- Thuốc sỏt trựng ống tuỷ: Tricresol formalin, Chlorophenol camphor, Canxi hydroxyt.
Dụng cụ và vật liệu trỏm bớt
Dụng cụ trỏm bớt
- Đốn cồn, bụng gũn, cụn giấy
Vật liệu trỏm bớt
- Gutta Percha dựng cho trõm Protaper
- Cortisomol hàn ống tủy.
Một số dụng cụ, mỏy múc được sử dụng trong điều trị nội nha:
Hỡnh 2.1. Mũi khoan Endo-Z và Endo-Access
Hỡnh 2.2. Bộ cõy lốn ABCD Hỡnh 2.3.Thước nội nha
2.2.4. Cỏc biến số nghiờn cứu
2.2.4.1. Ghi nhận thụng tin trước điều trị: Để thu nhận thụng tin cỏc biến số sau được khai thỏc và thu thập ở tất cả cỏc bệnh nhõn
Biến số lõm sàng:
Phần hành chớnh:
- Họ tờn, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại. - Ngày đến khỏm.
- Vị trớ răng tổn thương trờn cung hàm
Lý do đến khỏm:
Tiền sử, bệnh sử: Triệu chứng toàn thõn và tại chỗ .
+ Đó bị sưng đau chưa, mấy lần, lần đầu từ bao giờ, lần đau gần đõy nhất từ bao giờ
+ Đau hay khụng đau.
+ Tớnh chất cơn đau: Đau tự nhiờn thành cơn, đau tự nhiờn liờn tục, đau khi cú kớch thớch
+ Thời gian của cơn đau
+ Cảm giỏc trồi răng, răng lung lay + Răng đó hàn sõu ngà từ thời gian nào? + Răng bị mẻ hay răng bị sang chấn va đập
Thăm khỏm lõm sàng
• Vị trớ lỗ sõu, mức độ tổn thương: sõu răng, kớch thước lỗ sõu nứt răng, vỡ men răng thiểu sản men răng, mũn răng, lừm hỡnh chờm hay khụng
• Răng cú đổi màu khụng
• Gừ dọc, gừ ngang: đau hay khụng đau
• Răng cú lung lay khụng, độ mấy
• Thử nghiệm tuỷ: Thử núng, thử lạnh
• Tổn thương tuỷ hở hay tuỷ kớn
• Tỡnh trạng niờm mạc: Bỡnh thường, niờm mạc đỏ, phồng ngỏch lợi
• Lỗ rũ vựng cuống răng, ấn đau hay khụng đau
Biến số X-quang
Cỏc răng được chụp phim cận chúp nhằm hai mục đớch
+ Xỏc định tỡnh trạng hệ thống ống tuỷ trước điều trị bao gồm:
• Số lượng ống tuỷ
• Hỡnh thể ống tuỷ
• Ước lượng chiều dài làm việc
+ Xỏc định tổn thương vựng quanh răng và cuống răng:
• Vựng cuống răng bỡnh thường
• Gión dõy chằng quanh răng
• Tổn thương vựng cuống răng: hỡnh liềm cuống răng, u hạt.
Chẩn đoỏn: Dựa vào cỏc triệu chứng lõm sàng và x-quang đưa ra chẩn đoỏn bệnh lý của răng.
Bảng 2.1. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn
Dấu hiệu VTKHP Tuỷ hoại tử VQC cấp VQC món
Đau (+)/ cơn (-) (+)/liờn tục (-)
Gừ đau (-) gừ ngang (±) (++) (±)
Răng đổi màu (-) (+) (±) (+)
Ngỏch lợi Bỡnh thường Bỡnh thường Sưng phồng,
nề đỏ, ấn đau
Lỗ rũ hoặc sẹo rũ
Răng lung lay (-) (±) (++)
Lạnh (++) (-) (-) (-) Núng (++) (±) (±) (-) X-quang -Bỡnh thường - Gión dõy chằng -Bỡnh thường - Gión dõy chằng - Gión dõy chằng -Tổn thương cuống răng -Tổn thương cuống răng
2.2.4.2. Ghi nhận thụng tin trong điều trị: Để thu nhận thụng tin cỏc biến số sau được khai thỏc và thu thập ở tất cả cỏc bệnh nhõn
• Số lượng chõn răng, số lượng ống tủy, tỡnh trạng ống tủy
• Số lần điều trị và cỏc tai biến trong quỏ trỡnh điều trị như góy dụng cụ, thủng chúp, tạo khấc trong lũng ống tuỷ, thủng chõn răng, khụng sửa soạn được qua chỗ OT cong
Thỡ 1: Chuẩn bị bệnh nhõn. Ước lượng chiều dài trờn phim để xem độ cong của ống tủy, số lượng ống tủy.
Thì 2: + Cách li và sát trùng răng đợc điều trị.
+ Mở buồng tuỷ lấy hết toàn bộ tuỷ buồng làm nhẵn thành bằng mũi khoan Endo Z bur, mũi khoan Howard Martinbur. Gây tê cận chóp hoặc gây tê vùng với trờng hợp tuỷ còn sống, đặt thuốc diệt tuỷ vào buồng tuỷ. Khi tuỷ chết ta mới tiến hành lấy tuỷ chõn. Đối với tuỷ đó hoại tử, mở buồng tuỷ, rửa sạch buồng tuỷ bằng nước sỏt trựng, Lấy sạch toàn bộ mụ tuỷ viờm và mụ tuỷ hoại tử trong lần điều trị đầu tiờn. Mở trống để dẫn lưu nếu cần thiết
Thì 3: Tìm lỗ ống tuỷ bằng trâm thăm 08 hoặc 10.
+ Xác định đợc lỗ ống tuỷ tiến hành lấy tuỷ chân bằng trâm gai. + Bơm rửa H2O2 5 thể tích vào lòng ống tuỷ.
+ Xỏc định chiều dài OT bằng chụp X quang tại chỗ và mỏy đo chiều dài
• Đặt thuốc nội nha giữa cỏc lần hẹn:
- Đối với răng cú tuỷ hoại tử chỳng tụi hàn hydroxit canxi dạng bột dẻo trong OT giữa cỏc lần hẹn.
- Đối với răng VQC cấp và đợt cấp của răng VQC món sau khi mở trống hết đau, hàn Hydroxit canxi dạng bột dẻo trong OT giữa cỏc lần hẹn.
Thỡ 4: Tạo hỡnh và làm sạch hệ thống ống tủy theo phương phỏp Crown Down với bộ trâm tay Protaper .
Bớc 1 (B1): dùng trâm tay số 10 hoặc 15 (để thăm dò và thông ống tuỷ) đa vào ống tuỷ với động tác lắc xoay qua lại tới lui. Trâm đi sâu về phía chóp tới khi gặp sức cản thì ngng. Bơm rửa H2O2 + NaOCl2,5% và chất làm trơn đặt tại buồng tuỷ sau khi thấm khô ống tuỷ (hình 2.1.1).
Bớc 2:Khởi đầu của trâm Protaper S 1 (màu tím) đa vào ống tuỷ hớng về phía chóp với độ sâu ít hơn trâm tay số 10 và 15 ở B1, trờng hợp ống tuỷ hơi khó, với động tác tới lui từ 1 đến 2 lần khi cần làm rộng 2/3 trên của ống tuỷ. Bơm rửa và rà soát lại bằng trâm tay số 10 và 15 để lấy đi chất cặn bã (hình 2.1.2). Phần tác động của S1 chủ yếu ở phần trên.
Hỡnh 2.4. Hỡnh ảnh trõm số 10 và S1 trong ống tủy
1. Hình ảnh cây dũa cổ điển số 10 thăm dò chiều dài ống tuỷ
2. Hình ảnh cây S1 trong ống tuỷ.
Bớc 3 – cây SX đa vào ống tuỷ hớng tới chóp, cùng với động tác trên với độ sâu ít hơn cây S 1. Nếu cần ta có thể dùng thêm Gate Glidden (hình 2.2.3).
Bớc 4- Khi 1/3 cổ răng đã mở đủ rộng dùng trâm tay số 10-15 đã đ ợc bẻ cong phía đầu đa tới hết phần còn lại cho tới chóp răng. Đo chiều dài làm việc (hình 2.2.4).
Hỡnh 2.5. Hỡnh ảnh trõm SX và trõm 10 trong ống tủy
3. Hình ảnh cây SX trong ống tuỷ.
4. Trâm cổ điển số 10 thông phần còn lại của ống tuỷ.
Bớc 5- Khi chiều dài làm việc đã đợc xác định, sử dụng cây Glyde với cây S1 đi hết chiều dài làm việc, rồi cây S2 (màu trắng) đi hết chiều dài làm việc, bơm rửa (hình 2.3.5).
Bớc 6- Dùng cây F1 (màu vàng) hoàn tất hết chiều dài làm việc. Bơm rửa rồi đến F 2 (vòng đỏ) cho tới đủ chiều dài nh trên (hình 2.3.6).
Hỡnh 2.6. Hỡnh ảnh trõm S và F trong ống tủy
5. Hình ảnh trâm S1 hoặc S2 trong ống tuỷ. 6. Hình ảnh trâm F1 hoặc F2 trong ống tuỷ.
Bớc 7- Thử lại bằng trâm tay số 25, nếu vừa đủ thì coi nh xong trờng hợp lỏng tiếp tục dùng cây F3.
Hỡnh 2.7. Hỡnh ảnh trõm số 25 hay trõm hoàn tất F3 trong ống tuỷ.
Thỡ 5: Phương phỏp hàn hệ thống ống tuỷ
Hàn ống tủy theo phương phỏp lốn ngang sử dụng gutta percha với cortizomol để hàn kớn hệ thống ống tủy.
Chuẩn bị trước hàn :
- Rửa sạch ống tuỷ bằng ụxy già. - Dựng cụn giấy thấm khụ ống tuỷ. - Lau khụ bằng cồn 900.
- Chọn cõy lốn ống tuỷ cầm tay phự hợp với chiều dài ống tuỷ.
- Xỏc định chiều dài làm việc của cõy lốn sao cho phự hợp với độ rộng và chiều dài của phần ống tuỷ chõn đó thụng được.
- Tạo bột dẻo Cortisomol + Eugenol sao cho dễ đưa vào ống tuỷ chõn. Kiểm tra Pate bằng cỏch dung cõy hàn 25 nhỳng vào Pate và để thăng. Pate khụng chảy trong vũng 5-10giõy hoặc đặt chất hàn Pate lờn cõy bay đỏnh chất hàn và nhấc lờn từ từ, Pate chảy dài mịn ớt nhất 2cm khụng bị đứt là đạt yờu cầu.
- Cỏc bước hàn.
- Dựng Lentulo đưa Pate Cortisomol vào ống tuỷ theo chiều kim đồng hồ với vũng quay 200v/phỳt –miết nhẹ Lentulo sỏt thành của ống tuỷ chõn.
- Dựng cõy cụn Gutta Percha số nhỏ nhất đó được đo trước chiều dài làm việc của răng ống tuỷ, nhẹ nhàng đưa xuống từng ống tuỷ chõn đó được sửa soạn
- Dựng cõy lốn D nộn phần Gutta về chúp chõn răng và ộp vào 2 bờn thành ống tuỷ.
- Lốn Gutta kớn ống tuỷ chõn, chặt đến mức cú thể.
- Cắt phần Gutta Percha thừa bằng cõy hàn được hơ núng. - Hàn kớn buồng tuỷ bằng chất hàn tạm Cavinton
- Hàn vĩnh viễn bằng chất hàn Amalgam hoặc Ciment Fuji
2.2.4.3. Ghi nhận thụng tin sau điều trị:Để thu nhận thụng tin cỏc biến số sau được khai thỏc và thu thập ở tất cả cỏc bệnh nhõn
Đỏnh giỏ kết quả sau điều trị
Kết quả điều trị ngay sau hàn ống tuỷ trờn phim X –quang cận chúp. Kết quả được đỏnh giỏ với cỏc tiờu chớ sau:
• Sự đồng nhất của khối chất hàn trong lũng ống tuỷ
- Hàn tới cuống: Hàn tới chỗ chúp chõn răng hoặc cỏch chúp chõn răng trờn X- quang 0,5 – 1mm.
- Hàn thiếu: Chất hàn cỏch chúp > 1mm
- Hàn thừa: Chất hàn đi quỏ cuống răng
● Đỏnh giỏ kết quả ngay sau hàn OT bằng XQ theo bảng sau:
Bảng 2.2. Tiờu chớ đỏnh giỏ XQ sau khi hàn ống tủy
Kết quả Tiờu chuẩn đỏnh giỏ
Tốt - Ống tuỷ hàn thuụn đều hỡnh cụn - Hàn đủ số lượng, đủ chiều dài OT
- Khụng tạo khấc trong lũng OT, đặc biệt ở vựng OT cong Trung bỡnh - OT hàn khụng tạo được độ thuụn đều hỡnh cụn
- Tạo khấc trong lũng OT, đặc biệt là vựng OT cong, loe rộng lỗ cuống răng
- Hàn đủ số lượng.
Đỏnh giỏ lõm sàng kết quả điều trị sau hàn ống tuỷ 1 tuần:
Bảng 2.3. Tiờu chớ đỏnh giỏ lõm sàng sau hàn OT 1 tuần
Triệu chứng Tốt Trung bỡnh Kộm
Đau răng Khụng đau Đau nhẹ khi nhai Đau tự nhiờn, đau
tăng khi ăn nhai Ngỏch lợi vựng
cuống răng Khụng sưng Khụng sưng Đỏ, nề, ấn đau
Đỏnh giỏ kết quả điều trị sau 3 - 6 thỏng:
Bảng 2.4. Tiờu chớ đỏnh giỏ kết quả điều trị nội nha Kết
quả X- quang Lõm sàng
Thành cụng
- Hàn OT đến đỳng giới hạn chiều dài làm việc trờn XQ. Khối chất hàn đặc, kớn.
- Khoảng dõy chằng quanh răng bỡnh thường, tổn thương trước đú đó sửa chữa.
- Khụng cú hiện tượng tiờu xương. - Lỏ cứng bỡnh thường
- Khụng đau, khụng cú lỗ rũ, khụng cú dấu hiệu viờm nhiễm.
- Ăn nhai được
Nghi ngờ
- Hàn quỏ chúp răng XQ từ 0,5 - 1 mm, cú khoảng trống trong khối chất hàn.
- Tổn thương cũ khụng thay đổi. - Dõy chằng quanh răng gión rộng. - Lỏ cứng bị tổn thương. - Cỏc triệu chứng khụng rừ ràng, hơi khú chịu khi gừ, sờ nắn hoặc nhai Thất bại
- Hàn quỏ mức, chất hàn ra ngoài cuống, hàn khụng kớn hoặc hàn thiếu > 2mm.
- Tổn thương cũ lan rộng.
- Tăng độ rộng khoảng dõy chằng quanh răng > 2mm.
- Góy dụng cụ, khụng hàn OT tới được chúp răng XQ.
- Lỏ cứng bị tổn thương
- Đau, cỏc triệu chứng thực thể kộo dài dai dẳng. - Sưng hoặc rũ tỏi phỏt.
- Khụng thể ăn nhai.