Sau 3 tháng bệnh nhân được khám lại. Bằng khám lâm sàng tại chỗ vựng ghộp xương, kết hợp với dùng phim tại chỗ và phim panorama để đánh giá kết quả sau ghép xương.
Kết quả phẫu thuật.
Kết quả sau 3 tháng cho thấy có 3 trường hợp có diễn biến xấu, cả 3 trường hợp này có thải loại xương ghép sau 6 tuần phẫu thuật ghép xương với mức độ nhiều ớt khỏc nhau. Chiếm tỷ lệ 6,5% (Bảng 3.12).
Nghiên cứu của J.Olekas công bố năm 2003 chỉ có mụt trường hợp bị thải loại, chiếm tỷ lệ 1,52% [52].
Dễ dàng nhận thấy tỷ lệ thất bại của chúng tôi cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của J. Olekas. Vậy có sự liên quan nào giữa kết quả với cấu trúc xương ổ răng trước khi ghép xương và kỹ thuật sử dụng xương ghép mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu này?
Bảng 4.3 và 4.4 dưới đây cho thấy:
+ Trong tương quan giữa kết quả với cấu trúc khe hở xương ổ răng: tỷ lệ thất bại sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân có cấu trúc hai bờ khe hở liền nhau là 11,1% và ở nhóm bệnh nhân có cấu trúc hai bờ khe hở không liền nhau là 3,6%.
+ Trong tương quan giữa kết quả với kỹ thuật sử dụng xương ghép: thất bại sau 3 tháng ở cả 2 trường hợp sử dụng xương xốp và xương khối – không dùng nẹp, vít cố định. Chỉ có 1 trường hợp thất bại trên tổng số 39 bệnh nhân sử dụng xương xốp và xương khối - cú dựng nẹp, vít cố định, chiếm tỷ lệ 2,6%.
+ Rõ ràng thất bại của chúng tôi do cách sử dụng xương xốp và xương khối nhưng không dùng nẹp, vít cố định xương khối là chính.
Bảng 4.3: Tương quan giữa kết quả với cấu trúc khe hở xương ổ răng. CẤU TRÚC KHE HỞ XOR KHE HỞ XOR LIỀN NHAU KHE HỞ XOR KHÔNG LIỀN NHAU KẾT QUẢ SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Tốt Xấu 16 02 88,9 11,1 27 1 96,4 3,6 CỘNG: 18 100 28 100
Bảng 4.4: Tương quan giữa kết quả với kỹ thuật sử dụng xương ghép.
KỸ THUẬT SỬ DỤNG XƯƠNG GHÉP XƯƠNG XỐP XƯƠNG XỐP & XƯƠNG KHỐI KHÔNG NẸP, VÍT XƯƠNG XỐP & XƯƠNG KHỐI CÓ NẸP, VÍT KẾT QUẢ SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Tốt Xấu 05 0 100 0 0 02 0 100 38 1 97,4 2,6 CỘNG: 05 100 02 100 39 100
100 0 0 100 97,4 2,6 0 20 40 60 80 100
Xương xốp Xương xốp &
xương khối, không vít Xương xốp & xương khối có vít Tốt xấu
Biểu đồ 4.2: Biểu đồ mô tả tương quan tỷ lệ giữa kết quả với kỹ thuật sử dụng xương ghép.
Tại sao việc sử dụng xương xốp và xương khối, không kết hợp với dùng nẹp – vít cố định lại thất bại hoàn toàn? Chúng tôi nhận thấy rằng, sau phẫu thuật vạt niêm mạc màng xương không thể ép chặt xương khối và xương xốp trờn vựng ghộp. Vì vậy, giữa những mảnh xương xốp và xương khối, cũng như giữa các mảnh xương xốp hình thành khoảng trống. Khi có khoảng trống biểu mô liên kết xâm nhập nhanh hơn việc hình thành và phân bố hệ thống mao mạch mới. Dẫn đến xương ghép không được nuôi dưỡng tốt, đặc biệt là mảnh xương khối. Do đó xương ghép bị thải loại. Mặc dù cả 2 trường hợp thất bại khi chúng tôi sử dụng cách này không có khe hở xương ổ răng, nền xương vùng nhận tốt, mảnh xương khối nhỏ, vạt niêm mạc màng xương không căng, vùng phẫu thuật ghép xương được đóng kín.
Trường hợp còn lại là một bệnh nhân được sử dụng xương xốp và xương khối – cú dựng nẹp, vít cố định. Tuy nhiên do bệnh nhân có khe hở xương ổ răng rộng, việc tạo vạt niêm mạc màng xương rất khó khăn, vạt nền nhận xương ghép không đủ khỏe để ép chặt xương ghép. Cộng với việc bệnh
nhân có biểu hiện nhiễm trùng nhẹ trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật. Dù xương khối được cố định nhưng bị tiêu nhiều, xương xốp bị thải loại những mảnh lớn. Dưới đây là hình ảnh minh họa của trường hợp này:
Ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật.
Ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật tuần thứ 6 & mảnh xương được lẩy ra
X-quang trước phẫu thuật. X – quang sau phẫu thuật 3 tháng. Hình 4.4: Hình ảnh bệnh nhân bị thải loại xương ghép
Đường dò miệng – mũi:
Trong những tài liệu mà chúng tôi tham khảo đều đề cập tới hiệu quả của ghép xương ổ răng trong việc đóng đường dò miệng – mũi. J. Olekas ghi nhận chỉ có 1 trường hợp cú thụng trở lại của đường dò miệng mũi, trong tổng số 76 bệnh nhân mà tác giả ghép xương từ năm 1994 đến năm 2002, tuy nhiên tác giả không cho biết bao nhiêu bệnh nhân cũn dũ miệng – mũi trước khi ông tiến hành phẫu thuật ghép xương ổ răng [52].
Nghiờn cứu của chúng tôi cho thấy 7 bệnh nhân còn đường dò miệng – mũi trên tổng số 46 bệnh trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật không còn trường hợp nào còn đường dò miệng – mũi. Tỷ lệ thành công là 100%(Bảng 3.13).
Dò miệng – mũi là biến chứng muộn sau tạo hình môi và vòm miệng. Kết quả này cho thấy hiệu quả của ghép xương ổ răng trong phục hồi biến chứng này.
Sự di chuyển và mọc của các mầm răng ra vùng xương ghép.
Chúng tôi ghi nhận được sớm nhất chỉ sáu tuần sau phẫu thuật đó cú những mầm răng chưa mọc di chuyển vào vùng xương ghép và sau 3 thỏng đó có mầm răng mọc ra ngoài sống hàm vựng ghộp xương.
Olekas trong nghiên cứu của mình cho thấy đối với răng cửa bên có 52,48% đã mọc chỉ một thời gian ngắn sau khi ghép xương ổ răng. Cũng trong báo cáo này cho kết quả 62,86% răng nanh mọc ra sau khi ghép xương ổ răng [52]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Còn M.Collins trong nghiên cứu của mình cho kết quả 96,35% răng nanh mọc ra sau phẫu thuật ghép xương [30].
OG da Silva Filho và cộng sự, trong nghiên cứu được công bố năm 2000: Với 50 bệnh nhân, gồm 38 bệnh nhân có khe hở môi – vòm miệng toàn bộ một bên và 12 bệnh nhân khe hở môi – vòm miệng toàn bộ hai bên. Có 47 khe hở có răng nanh chưa mọc trước thời điểm ghép xương. Sau ghép xương có 72% răng nanh tự mọc ra sống hàm vùng khe hở và 6% mọc ra nhờ can thiệp bằng chỉnh nha [51].
Mohamed EL và cộng sự, qua một thời gian dài theo dõi sự hình thành và mọc răng nanh trờn vựng khe hở trước và sau ghép xương đã kết luận rằng [49]:
- Không có khác biệt nào về sự hình thành mầm răng và mọc răng giữa răng nanh bên có khe hở và bờn khụng khe hở.
- Để răng nanh trờn vựng khe hở mọc ra phải ghép xương ổ răng trờn vựng khe hở. Thời điểm ghép xương tốt nhất từ 9 – 12 tuổi.
- Xương ghép là xương chậu giúp răng nanh mọc dễ dàng hơn cả.
- Răng nanh mọc ra sau ghép xương ở bên khe hở thường chậm hơn bên không có khe hở và có 17% trường hợp phải can thiệp bằng tiểu phẫu cùng với chỉnh nha
Kết quả giữa các nghiên cứu có sự khác biệt về tỷ lệ, bởi thời gian theo dõi sau phẫu thuật giữa các nghiên cứu dài ngắn khác nhau và độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu cũng khác nhau. Nhưng hiệu quả rất tốt của ghép xương ổ răng trong mọc răng được hầu hết các tác giả ghi nhận.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả mọc răng cửa bên chiếm tỷ lệ 100%. Mọc răng nanh chiếm tỷ lệ 62,50% (Bảng 3.14).
Như vậy, việc cung hàm nơi khe hở được ghép xương, tái tạo đầy đủ về khối lượng và chất lượng, giúp mầm răng chưa mọc di chuyển hướng về phía sống hàm. Khi di chuyển vào vùng xương ghép, kích thích xương ghép hình thành xương ổ răng. Ngược lại khi có xương ổ răng các mầm răng chưa mọc sẽ mọc ra ngoài sống hàm dễ dàng [23, 49, 64].
4.9.3. Kết quả sau phẫu thuật 6 tháng.
* Bàn luận về sự tiêu xương sau phẫu thuật:
Kindelan và cộng sự trong báo cáo của mình, tác giả nghiên cứu mức độ tiêu xương như sau:
Điểm 1: Xương ghép còn lại tốt trờn vựng ghộp trờn 75%. Điểm 2: Xương ghép còn lại tốt trờn vựng ghộp từ 50% - 75%. Điểm 3: Xương ghép còn lại tốt trờn vựng ghộp dưới 50%.
Thời gian theo dõi bệnh nhân của tác giả ngắn nhất là 3 thỏng, lõu nhất là 38 tháng. Với 5 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ghép xương ổ răng bởi 5 nhóm phẫu thuật viên khác nhau, ở 5 trung tâm phẫu thuật khác nhau tại vùng
Yorshire, Anh. Kết quả được đánh giá bằng phim X – quang trước và sau phẫu thuật. Kết quả ghép xương tốt nhất (điểm 1) của cả 5 nhóm dao động từ 40% - 63,2% [41].
Bằng cách sử dụng phim panoramic và phim tại chỗ, đánh giá trước sau phẫu thuật. Dựa vào thang điểm của Kindelan chúng tôi coi xương ghép còn lại tốt trờn vựng ghộp trờn 75% là không tiêu xương. Còn lại chúng tôi xếp vào loại cú tiờu xương.
Kết quả cho thấy nghiên cứu của chúng tôi khụng tiêu xương chiếm tỷ lệ 80,8% và tiờu xương ghép là 19,2% (Bảng 3.15).
Qua tham khảo tài liệu[27, 34, 40, 41, 52] và nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy sự tiêu xương ghép phụ thuộc nhiều yếu tố như:
- Độ rộng của khe hở.
- Việc tạo vạt niêm mạc màng xương để che phủ vựng ghộp xương.
- Xương xốp cần được làm nhỏ đồng đều, nhưng không quá nhỏ (Xương xốp to nhỏ không đồng đều khó lèn chặt, cũn quỏ nhỏ dễ tiêu) và được lèn chặt vào vùng nhận.
- Xương khối phải được cố định với xương vùng nhận, ép chặt vào xương xốp phía dưới.
- Chăm sóc sau phẫu thuật.
- Cuối cùng chỉ tiếp tục điều trị chỉnh nha 3 tháng sau phẫu thuật. Sự tiêu xương ghép ít nhiều là có thể, vấn đề là ở chỗ phần xương còn lại có đáp ứng đủ yêu cầu tái tạo cấu trúc giải phẫu của cung hàm hay không. Điều đó rất quan trọng vì cung hàm với nền xương đầy đủ mới tạo điều kiện cho mầm răng mọc ra, cũng như tạo điều kiện cho điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả đạt kết quả tốt nhất. Việc xương ghộp trờn vựng ghộp đạt được trên 75% (Điểm 1 theo Kindelan) theo chúng tôi đáp ứng đủ yêu cầu tái tạo cấu trúc giải phẫu của cung hàm.
* Bàn luận về hiệu quả của chỉnh nha sau phẫu thuật:
Trong các tài liệu mà chúng tôi tham khảo không đưa ra số liệu cụ thể của kết quả chỉnh nha. Nhưng đều có kết luận ghép xương ổ răng sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng hỗ trợ tốt cho điều trị chỉnh nha[21, 34, 48].
Bảng kết quả 3.16 trong nghiên cứu này cho thấy trong 25 răng lệch lạc, có 14 răng mọc lệch lạc trờn vựng khe hở đã được điều trị chỉnh nha trở về đúng vị trí giải phẫu trên cung hàm, chiếm tỷ lệ 56%. Chỉ còn 11 trường hợp vẫn còn trong quá trình điều trị.
Kết quả này cho thấy được hiệu quả của ghép xương với điều trị chỉnh nha. Rõ ràng việc cung hàm vùng khe hở phục hồi về giải phẫu, đủ về khối lượng và chất lượng đã tạo điều kiện cho các bác sĩ chỉnh nha điều trị dễ dàng hơn những răng lệch lạc hai bên khe hở.
* Phục hình răng tại vùng xương ghép ở những trường hợp thiếu hổng răng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Những trường hợp được xác định có chỉ định phục hình răng giả cố định là bệnh nhân trên 17 tuổi, không có mầm răng trờn vựng khe hở, sau khi chỉnh nha để lại khoảng trống trên sống hàm tại vùng không có mầm răng đủ để phục hình răng.
Xương ghộp đó được theo dõi tối thiểu 6 tháng. Xương ghép không tiêu, có kết quả tốt cả về khối lượng và chất lượng. Điều này được coi là đủ tiêu chuẩn phục hình răng giả.
Với tiêu chí trên, trong nghiên cứu này chỉ có 15 trường hợp trong nhúm cú chỉ định phục hình răng giả, chiếm tỷ lệ 57,7% (Bảng 3.17).
Trong tổng số 15 trường hợp này, có 13 trường hợp đủ tiêu chuẩn phục hình răng giả (Bảng 3.18).
Như vậy có 2 trường hợp không đủ tiêu chuẩn phục hình, đây là hai trường hợp xương ghép bị tiêu nhiều. Không đủ khối lượng và chất lượng để phục hình cố định.
Trong nghiên cứu này số bệnh nhân đã được phục hình răng giả chiếm tỷ lệ 61,6% chia đều cho phục hình răng giả bằng cầu là 30,8% và phục hình răng giả bằng Implant là 30,8% (Bảng 3.19). Những bệnh nhân này sau khi phục hình đều có kết quả phục hồi thẩm mỹ và chức năng rất tốt.
Theo Simon Camilleri and Mark Diacono [61] việc phục hình bằng Implant là tốt nhất, tránh cho việc tiêu xương thứ phát sau ghép xương. Thực hiện phẫu thuật cấy ghép Implant tối thiếu 6 tháng sau khi ghép xương, nhưng cũng không nên trì hoãn quá 1 năm.
Phục hình răng sau ghép xương ổ răng và điều trị chỉnh nha là cần thiết. Điều đó mang lại sự liên kết vững chắc cung hàm hai bên khe hở. Tạo lại cung răng một cách toàn vẹn. Tránh di chuyển thứ phỏt cỏc răng sau khi chỉnh nha và cuối cùng là hiệu quả thẩm mỹ.
* Phẫu thuật tạo hình xương:
Phẫu thuật tạo hình xương được tiến hành trên 3 bệnh nhân trong tổng số 17 bệnh nhân có khớp cắn loai III (Angle), chiếm tỷ lệ 17,6% (Bảng 3.20).
Tỷ lệ này khá khiêm tốn bởi nhiều lý do: Phẫu thuật tạo hình xương chưa được các bác sĩ phẫu thuật tạo hình hàm mặt thực hiện nhiều ở nước ta. Lý do kinh tế và sự hiểu biết của người bệnh cũng cản trở các bác sĩ phẫu thuật tạo hình hàm mặt thuyết phục bệnh nhân đồng ý thực hiện phẫu thuật này.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu kỹ thuật và hiệu quả phẫu thuật ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau mổ tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ, trên 46 bệnh nhân, từ tháng 9 – 2007 đến tháng 11 – 2009, tại khoa phẫu thuật hàm mặt và tạo hình - Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW cho phép rút ra những kết luận sau:
1. Kết quả phẫu thuật:
Để có kết quả tốt nhất lứa tuổi ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ là từ 7 tuổi đến 12 tuổi. Đây là lứa tuổi khi ghép xương ổ răng không gây cản trở sự phát triển của xương hàm trên theo chiều ngang và chiều đứng dọc. Lứa tuổi này cũng là lứa tuổi mọc răng cửa bên (7 t – 9), răng nanh (9t – 12t), đó là những răng trờn vựng khe hở. Tuy nhiên ghép xương ổ răng ở lứa tuổi muộn hơn (>12 tuổi) vẫn được chỉ định nhằm tạo điều kiện cho răng nanh tiếp tục mọc đúng vị trí. Cùng với chỉnh nha, giữ khoảng cho răng cửa bên để phục hình răng giả sau này.
Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ là kỹ thuật an toàn ít biến chứng.
Phương thức sử dụng xương ghép tốt nhất là xương xốp (cancallous bone) được nghiền nhỏ, nén chặt, đặt vào nền là vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng, tại vùng khe hở, sau đó xương khối là xương vỏ (cortical bone) được đặt lên trên và cố định bằng nẹp vít hoặc vít để ép chặt xương ghép. Phương thức ghép xương này mang lại kết quả phẫu thuật an toàn, xương ghép liền thương tốt, ít bị tiêu xương.
Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ là kỹ thuật góp phần đóng kín đường dò miệng – mũi, một trong biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hỡnh môi và vòm miệng mang lại kết quả cao.
Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ phục hồi tốt hình thái cấu trúc xương cung hàm vùng khe hở cả về khối lượng và chất lượng. Tạo điều kiện cho mầm răng cửa bên và răng nanh chưa mọc di chuyển vào vùng