Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạt niêm mạc màng xương và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thành một khối [21].
Chúng tôi đánh giá cấu trúc khe hở xương ổ răng bằng việc sử dụng phim X – quang trước phẫu thuật.
Kết quả nghiờn cứu của chúng tôi (Bảng 3.10) cho thấy 60,9% khe hở xương ổ răng vẫn còn tồn tại.
Khe hở XOR liền nhau Còn khe hở XOR
Hình 4.2: Hình ảnh X-quang minh họa cấu trúc khe hở XOR
Phân tích cấu trúc khe hở xương ổ răng trước phẫu thuật để đánh giá kết quả trong mối tương quan giữa cấu trúc khe hở xương ổ răng và phương thức sử dụng xương ghép nhằm tìm hiểu sâu hơn kỹ thuật ghép xương ổ răng.
4.8. Kỹ thuõt sử dụng xương ghép.
Xương ghép có thể được lựa chọn là xương tự thân, xương sinh học, hoặc kết hợp cả hai.
Trong các tài liệu của các tác giả nước ngoài, đều đề cập việc có thể sử dụng xương tự thân lấy từ xương chậu, vỏ hộp sọ, xương hàm dưới, xương sườn, hoặc đầu trên xương chầy. Tuy nhiên hầu hết các tác giả lựa chọn xương ghép là xương chậu. Xương ghép là xương xốp (Cancellous bone) hoăc xương xốp kết hợp với xương khối (cortical bone) [20, 21, 30, 50, 65].
Dựa trên bảng phân tích của Peterson (Bảng 1.1) chúng tôi lựa chọn xương ghép là xương chậu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tùy theo cấu trúc khe hở xương ổ răng còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng, chúng tôi có lựa chọn cách
thức ghép xương: sử dụng xương xốp đơn thuần hay kết hợp sử dụng cùng với xương khối. Khi có sử dụng xương khối cú dựng nẹp vít giữ hay không dùng nẹp vít. Trong nghiên cứu này có tới 84,8% bệnh nhân được sử dụng xương xốp cùng với xương khối, xương ghép được ép chặt và giữ bằng nẹp hoặc vít (Bảng 4.1).
Bảng 4.1: Kỹ thuật sử dụng xương ghép.
KỸ THUẬT SỐ LƯỢNG TỶ LỆ
(%) Sử dụng xương xốp
Sử dụng xương xốp & xương khối - không nẹp, vít Sử dụng xương xốp & xương khối - có nẹp, vít
05 02 39 10,9 4,3 84,8 CỘNG 46 100 P < 0,05
Đối với những bệnh nhân có cấu trúc hai bờ khe hở xương liền nhau, dựa vào mức độ lép xương ổ răng nhiều hay ít để chúng tôi lựa chọn cách thức sử dụng xương ghép. Với xương ổ răng có mức độ lép xương ít, chúng tôi sử dụng xương xốp toàn bộ. Với xương ổ răng có mức độ lép xương vừa, chúng tôi sử dụng xương xốp & xương khối nhỏ - không nẹp, vít. Với xương ổ răng có mức độ lép xương nhiều, chúng tôi sử dụng xương xốp & xương khối lớn hơn - có nẹp, vít.
Bảng 4.2 dưới đây cho thấy, ở nhóm bệnh nhân có cấu trúc hai bờ xương ổ răng liền nhau việc sử dụng xương xốp hoàn toàn chiếm 27,8%, sử dụng
xương xốp và xương khối – không nẹp, vít chiếm 11,1% và sử dụng xương xốp và xương khối – có nẹp, vít chiếm 61,1%.
Ở những bệnh nhân có cấu trúc khe hở xương ổ răng không liền nhau (Còn khe hở XOR) có 100% được sử dụng xương ghép là xương xốp và xương khối – có nep, vít.
Bảng 4.2: Tương quan giữa cấu trúc khe hở XOR với kỹ thuật sử dụng xương ghép. CẤU TRÚC KHE HỞ XƯƠNG Ổ RĂNG HAI BỜ KHE HỞ LIỀN NHAU HAI BỜ KHE HỞ KHÔNG LIỀN NHAU KỸ THUẬT SỬ DỤNG XƯƠNG GHÉP SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Sử dụng xương xốp Sử dụng xương xốp và xương khối – không nẹp, vít Sử dụng xương xốp và xương khối – có nẹp, vít 05 02 11 27,8 11,1 61,1 0 0 28 0 0 100 CỘNG 18 100 28 100
27,8 11,1 61,1 100 0% 20% 40% 60% 80% 100% Khe hở XOR liền nhau Khe hở XOR không liền nhau Xương xốp+xương khối, có vít Xương xốp+xương khối, không vít Xương xốp
Biểu đồ 4.1: Biểu đồ mô tả tương quan giữa cấu trúc khe hở XOR với kỹ thuật sử dụng xương ghép.
Bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 12 tuổi, chúng tôi thường sử dụng xương xốp và xương khối với khối lượng lớn, để ghộp lờn vựng thiếu xương ở khe hở và mặt ngoài các răng nhóm trước cửa. Vỡ cỏc trường hợp này sau khi mở vạt niêm mạc màng xương, bộc lộ xương chúng tôi thấy: xương ổ răng mặt ngoài các răng nhóm trước cửa thường rất mỏng và tiêu nhiều, do trong quá trình chỉnh nha các bác sĩ chỉnh nha đã cố tác động đẩy các răng này ra trước. Nếu không được ghộp thờm xương thỡ khú tạo được sự vững chắc lâu dài cho các răng này. Một vấn đề nữa chúng tôi nhận thấy là: sử dụng xương khối với khối lượng lớn để ghép vào mặt trước cung hàm, dưới nền mũi nhằm nõng chõn cánh mũi. Vì hầu hết các trường hợp này xương hàm trên, bên bị khe hở thường thiểu sản, đặc biệt ở hố nanh dưới chân cánh mũi. (Dưới đây là ảnh minh họa).
Ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật.
Ảnh bệnh nhân trong phẫu thuật.
Ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật.
4.9. Kết quả sau phẫu thuật.
4.9.1. Kết quả sau phẫu thuật 7 ngày.
Được đánh giá dựa trên theo dõi lâm sàng tại vùng xương ghép. Những biểu hiện lâm sàng như chảy máu thứ phát sau phẫu thuật, phù nề, dò mủ hoặc bục vết mố được cho là kết quả xấu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả sớm, ở tuần lễ đầu tiên sau phẫu thuật chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp có kết quả xấu, chiếm tỷ lệ 2,2% (Bảng 3.11). Bệnh nhân này sưng nề kéo dài, kèm theo có sốt. Nhờ điều trị tích cực bằng chăm sóc tại chỗ và kháng sinh toàn thân tốt vết mổ đã tốt sau 12 ngày điều trị.
Báo cáo của Jia Y.L và cộng sự: trong tổng số 202 bệnh nhân có 5 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, chiếm tỷ lệ 2,48% [39]. Các báo cáo khác không đề cập đến kết quả sớm mà chỉ phân tích kết quả muộn hơn sau 3 tháng đến 5 năm [41, 52, 55].
Theo chúng tôi nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật ngay trong tuần lễ đầu tiên là điều đáng quan tâm nhất sau phẫu thuật. Điều đó phụ thuộc phần lớn vào những yếu tố sau:
- Kỹ thuật ghép xương: xương không được lèn chặt, dẫn đến có khoảng trống trong vùng xương ghép.
- Vạt niêm mạc màng xương không được tạo và giảm căng tốt dẫn đến việc vết mổ khi khõu đúng bị căng, không che phủ tốt xương ghép.
- Tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật.
4.9.2. Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng.
Sau 3 tháng bệnh nhân được khám lại. Bằng khám lâm sàng tại chỗ vựng ghộp xương, kết hợp với dùng phim tại chỗ và phim panorama để đánh giá kết quả sau ghép xương.
Kết quả phẫu thuật.
Kết quả sau 3 tháng cho thấy có 3 trường hợp có diễn biến xấu, cả 3 trường hợp này có thải loại xương ghép sau 6 tuần phẫu thuật ghép xương với mức độ nhiều ớt khỏc nhau. Chiếm tỷ lệ 6,5% (Bảng 3.12).
Nghiên cứu của J.Olekas công bố năm 2003 chỉ có mụt trường hợp bị thải loại, chiếm tỷ lệ 1,52% [52].
Dễ dàng nhận thấy tỷ lệ thất bại của chúng tôi cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của J. Olekas. Vậy có sự liên quan nào giữa kết quả với cấu trúc xương ổ răng trước khi ghép xương và kỹ thuật sử dụng xương ghép mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu này?
Bảng 4.3 và 4.4 dưới đây cho thấy:
+ Trong tương quan giữa kết quả với cấu trúc khe hở xương ổ răng: tỷ lệ thất bại sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân có cấu trúc hai bờ khe hở liền nhau là 11,1% và ở nhóm bệnh nhân có cấu trúc hai bờ khe hở không liền nhau là 3,6%.
+ Trong tương quan giữa kết quả với kỹ thuật sử dụng xương ghép: thất bại sau 3 tháng ở cả 2 trường hợp sử dụng xương xốp và xương khối – không dùng nẹp, vít cố định. Chỉ có 1 trường hợp thất bại trên tổng số 39 bệnh nhân sử dụng xương xốp và xương khối - cú dựng nẹp, vít cố định, chiếm tỷ lệ 2,6%.
+ Rõ ràng thất bại của chúng tôi do cách sử dụng xương xốp và xương khối nhưng không dùng nẹp, vít cố định xương khối là chính.
Bảng 4.3: Tương quan giữa kết quả với cấu trúc khe hở xương ổ răng. CẤU TRÚC KHE HỞ XOR KHE HỞ XOR LIỀN NHAU KHE HỞ XOR KHÔNG LIỀN NHAU KẾT QUẢ SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Tốt Xấu 16 02 88,9 11,1 27 1 96,4 3,6 CỘNG: 18 100 28 100
Bảng 4.4: Tương quan giữa kết quả với kỹ thuật sử dụng xương ghép.
KỸ THUẬT SỬ DỤNG XƯƠNG GHÉP XƯƠNG XỐP XƯƠNG XỐP & XƯƠNG KHỐI KHÔNG NẸP, VÍT XƯƠNG XỐP & XƯƠNG KHỐI CÓ NẸP, VÍT KẾT QUẢ SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Tốt Xấu 05 0 100 0 0 02 0 100 38 1 97,4 2,6 CỘNG: 05 100 02 100 39 100
100 0 0 100 97,4 2,6 0 20 40 60 80 100
Xương xốp Xương xốp &
xương khối, không vít Xương xốp & xương khối có vít Tốt xấu
Biểu đồ 4.2: Biểu đồ mô tả tương quan tỷ lệ giữa kết quả với kỹ thuật sử dụng xương ghép.
Tại sao việc sử dụng xương xốp và xương khối, không kết hợp với dùng nẹp – vít cố định lại thất bại hoàn toàn? Chúng tôi nhận thấy rằng, sau phẫu thuật vạt niêm mạc màng xương không thể ép chặt xương khối và xương xốp trờn vựng ghộp. Vì vậy, giữa những mảnh xương xốp và xương khối, cũng như giữa các mảnh xương xốp hình thành khoảng trống. Khi có khoảng trống biểu mô liên kết xâm nhập nhanh hơn việc hình thành và phân bố hệ thống mao mạch mới. Dẫn đến xương ghép không được nuôi dưỡng tốt, đặc biệt là mảnh xương khối. Do đó xương ghép bị thải loại. Mặc dù cả 2 trường hợp thất bại khi chúng tôi sử dụng cách này không có khe hở xương ổ răng, nền xương vùng nhận tốt, mảnh xương khối nhỏ, vạt niêm mạc màng xương không căng, vùng phẫu thuật ghép xương được đóng kín.
Trường hợp còn lại là một bệnh nhân được sử dụng xương xốp và xương khối – cú dựng nẹp, vít cố định. Tuy nhiên do bệnh nhân có khe hở xương ổ răng rộng, việc tạo vạt niêm mạc màng xương rất khó khăn, vạt nền nhận xương ghép không đủ khỏe để ép chặt xương ghép. Cộng với việc bệnh
nhân có biểu hiện nhiễm trùng nhẹ trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật. Dù xương khối được cố định nhưng bị tiêu nhiều, xương xốp bị thải loại những mảnh lớn. Dưới đây là hình ảnh minh họa của trường hợp này:
Ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật.
Ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật tuần thứ 6 & mảnh xương được lẩy ra
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
X-quang trước phẫu thuật. X – quang sau phẫu thuật 3 tháng. Hình 4.4: Hình ảnh bệnh nhân bị thải loại xương ghép
Đường dò miệng – mũi:
Trong những tài liệu mà chúng tôi tham khảo đều đề cập tới hiệu quả của ghép xương ổ răng trong việc đóng đường dò miệng – mũi. J. Olekas ghi nhận chỉ có 1 trường hợp cú thụng trở lại của đường dò miệng mũi, trong tổng số 76 bệnh nhân mà tác giả ghép xương từ năm 1994 đến năm 2002, tuy nhiên tác giả không cho biết bao nhiêu bệnh nhân cũn dũ miệng – mũi trước khi ông tiến hành phẫu thuật ghép xương ổ răng [52].
Nghiờn cứu của chúng tôi cho thấy 7 bệnh nhân còn đường dò miệng – mũi trên tổng số 46 bệnh trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật không còn trường hợp nào còn đường dò miệng – mũi. Tỷ lệ thành công là 100%(Bảng 3.13).
Dò miệng – mũi là biến chứng muộn sau tạo hình môi và vòm miệng. Kết quả này cho thấy hiệu quả của ghép xương ổ răng trong phục hồi biến chứng này.
Sự di chuyển và mọc của các mầm răng ra vùng xương ghép.
Chúng tôi ghi nhận được sớm nhất chỉ sáu tuần sau phẫu thuật đó cú những mầm răng chưa mọc di chuyển vào vùng xương ghép và sau 3 thỏng đó có mầm răng mọc ra ngoài sống hàm vựng ghộp xương.
Olekas trong nghiên cứu của mình cho thấy đối với răng cửa bên có 52,48% đã mọc chỉ một thời gian ngắn sau khi ghép xương ổ răng. Cũng trong báo cáo này cho kết quả 62,86% răng nanh mọc ra sau khi ghép xương ổ răng [52].
Còn M.Collins trong nghiên cứu của mình cho kết quả 96,35% răng nanh mọc ra sau phẫu thuật ghép xương [30].
OG da Silva Filho và cộng sự, trong nghiên cứu được công bố năm 2000: Với 50 bệnh nhân, gồm 38 bệnh nhân có khe hở môi – vòm miệng toàn bộ một bên và 12 bệnh nhân khe hở môi – vòm miệng toàn bộ hai bên. Có 47 khe hở có răng nanh chưa mọc trước thời điểm ghép xương. Sau ghép xương có 72% răng nanh tự mọc ra sống hàm vùng khe hở và 6% mọc ra nhờ can thiệp bằng chỉnh nha [51].
Mohamed EL và cộng sự, qua một thời gian dài theo dõi sự hình thành và mọc răng nanh trờn vựng khe hở trước và sau ghép xương đã kết luận rằng [49]:
- Không có khác biệt nào về sự hình thành mầm răng và mọc răng giữa răng nanh bên có khe hở và bờn khụng khe hở.
- Để răng nanh trờn vựng khe hở mọc ra phải ghép xương ổ răng trờn vựng khe hở. Thời điểm ghép xương tốt nhất từ 9 – 12 tuổi.
- Xương ghép là xương chậu giúp răng nanh mọc dễ dàng hơn cả.
- Răng nanh mọc ra sau ghép xương ở bên khe hở thường chậm hơn bên không có khe hở và có 17% trường hợp phải can thiệp bằng tiểu phẫu cùng với chỉnh nha
Kết quả giữa các nghiên cứu có sự khác biệt về tỷ lệ, bởi thời gian theo dõi sau phẫu thuật giữa các nghiên cứu dài ngắn khác nhau và độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu cũng khác nhau. Nhưng hiệu quả rất tốt của ghép xương ổ răng trong mọc răng được hầu hết các tác giả ghi nhận.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả mọc răng cửa bên chiếm tỷ lệ 100%. Mọc răng nanh chiếm tỷ lệ 62,50% (Bảng 3.14).
Như vậy, việc cung hàm nơi khe hở được ghép xương, tái tạo đầy đủ về khối lượng và chất lượng, giúp mầm răng chưa mọc di chuyển hướng về phía sống hàm. Khi di chuyển vào vùng xương ghép, kích thích xương ghép hình thành xương ổ răng. Ngược lại khi có xương ổ răng các mầm răng chưa mọc sẽ mọc ra ngoài sống hàm dễ dàng [23, 49, 64].
4.9.3. Kết quả sau phẫu thuật 6 tháng.
* Bàn luận về sự tiêu xương sau phẫu thuật:
Kindelan và cộng sự trong báo cáo của mình, tác giả nghiên cứu mức độ tiêu xương như sau:
Điểm 1: Xương ghép còn lại tốt trờn vựng ghộp trờn 75%. Điểm 2: Xương ghép còn lại tốt trờn vựng ghộp từ 50% - 75%. Điểm 3: Xương ghép còn lại tốt trờn vựng ghộp dưới 50%.
Thời gian theo dõi bệnh nhân của tác giả ngắn nhất là 3 thỏng, lõu nhất là 38 tháng. Với 5 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ghép xương ổ răng bởi 5 nhóm phẫu thuật viên khác nhau, ở 5 trung tâm phẫu thuật khác nhau tại vùng
Yorshire, Anh. Kết quả được đánh giá bằng phim X – quang trước và sau phẫu thuật. Kết quả ghép xương tốt nhất (điểm 1) của cả 5 nhóm dao động từ 40% - 63,2% [41].
Bằng cách sử dụng phim panoramic và phim tại chỗ, đánh giá trước sau phẫu thuật. Dựa vào thang điểm của Kindelan chúng tôi coi xương ghép còn