Phân loại lệch lạc khớp cắn của Angle được công bố đầu thập niên 1890. Tác giả dựa vào tương quan giữa răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới để phân loại lệch lạc khớp cắn [3, 10].
Sai khớp cắn loại I: Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, xoay.
Sai khớp cắn loại II: Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.
Khớp cắn loai III (Class III): Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên nằm ở phía xa so với rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Khớp cắn ngược vùng cửa.
1.9. LỊCH SỬ KỸ THUẬT GHẫP XƯƠNG Ổ RĂNG Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ TẠO HÌNH KHM - VM.
Từ năm 1908 Lexer đã thử ghép xương ổ răng vùng khe hở cung hàm, cùng thời điểm tạo hình môi. Nhưng tới năm 1914 Drachter mới đưa ra báo cáo đầu tiên về sự thành công trong ghép xương ổ răng bằng xương tự thân ở đầu trên xương chày ở bệnh nhân KHM - VM. Đến năm 1931 Veau cũng đó đúng khe hở cung hàm ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi.
Những báo cáo đầu tiên cho thấy sự thành công trong việc ghép xương ổ răng thì đầu là nguyên nhân cho việc chấp thuận giải pháp này tại thời điểm bấy giờ ở các trung tâm tạo hình tại Mỹ và Châu Âu. Sau đó hàng loạt những báo cáo về kết quả sử dụng kỹ thuật ghép xương ổ răng thì đầu cùng với việc tạo hình môi - vòm miệng. Như Schmid và cộng sự (1954), McNeil (1954), Nordin và Johanson (1955), Schrudde và Stell Mach (1958), Schuchardt và Pfeifer (1960), Cronin (1964), Monroe và cộng sự (1968),….[21].
Nhưng cũng từ năm 1959 Ritter là người đầu tiên đưa ra cảnh báo về sự kém phát triển XHT tác động bởi ghép xương ổ răng thì đầu.Pruzansky (1964) đã thẳng thắn phê phán việc ghép xương ổ răng thì đầu ở bệnh nhân KHM - VM, dựa trên nghiên cứu của mỡnh ụng nhận định rằng việc ghép xương ổ răng nên thực hiện sau khi đã phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng, và tới khi có răng hỗn hợp. Từ đầu thập niên 70, một loạt các báo cáo chỉ ra sự hạn chế phát triển tầng giữa mặt do ghép xương ổ răng thì đầu, như: Schudde và Trauner (1972), Nylen và cộng sự (1974), Schmid và cộng sự (1974),….[21].
Với lý do trên, từ giữa thập niên 70,cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chỉnh nha, dựa trên nghiên cứu của Bjork và Skieller (1974) cho thấy sự phát triển theo chiều đứng dọc và ngang của XHT phía trước phần lớn hoàn thiện khi trẻ 8t, và hầu hết sự phát triển của XHT sau đó theo chiều đứng bởi sự thêm vào của xương ổ răng và sự mọc răng, các nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc ghép xương ổ răng thì sau. Sau khi trẻ đã được tạo hình môi - vòm miệng, tại thời điểm trẻ trên 7 tuổi, khi đã có răng hỗn hợp [21].
Từ đó đến nay đó trờn thế giới đã có nhiều báo cáo cho thấy sự thành công và hiệu quả của ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau mổ tạo hình môi và vòm miệng. Boyne và Sands 1976 trong báo cáo của mình nhận định rằng ghép xương ổ răng nên tiến hành ở thời kỳ đầu răng hỗn hợp của trẻ, khi trẻ ở
độ tuổi từ 7 -11 tuổi, sau khi đã tạo hình môi và vòm miệng [29]. Báo cáo của Abyholm và cộng sự 1982 cho thấy ghép xương ổ răng sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng ở thời kỳ đầu răng hỗn hợp của trẻ, khi trẻ ở độ tuổi từ 7 -11 tuổi , đó là độ tuổi mọc răng cửa bên và răng nanh, sẽ kích thích sự hình thành chân răng và sự mọc của những răng này. Nhờ đó xương ổ răng phát triển, vì vậy duy trì sự phát triển chiều cao xương hàm trên [20]. Bergland, Semb và cộng sự 1986 trong nghiên cứu của mình cũng cho kết quả rất tốt về sự mọc răng cửa bên và răng nanh ra vùng xương ghép. Cũng như hiệu quả của ghép xương đối với chỉnh nha [26]. Ngoài ra còn nhiều báo cáo về ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau mổ tạo hình môi và vòm miệng, có thể nhắc đến như Brattsthom và cộng sự 1989 [27], Collins và cộng sự 1998 [30]. Olekas J và Zaleckas L 2003 [52]…Tuy nhiên ở Viờt Nam chưa có tác giả nào công bố nghiên cứu vấn đề này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ, đến khám lại tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt – Trung Ương, có nhu cầu phẫu thuật tạo hình ghép xương ổ răng.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bao gồm các bệnh nhân không phân biệt về giới tính. Tuổi từ 7 tuổi trở lên, đã được mổ tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ, một bên hoặc cả hai bên. Còn khe hở hoặc thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở và những bệnh nhân còn đường dò miệng – mũi.
- Gia đình hoặc bản thân tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu này. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Chúng tôi loại trừ những bệnh nhõn đã được mổ tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ, một bên hoặc cả hai bên nhưng không thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở.
- Những bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật.
- Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhưng không tự nguyện tham gia nghiên cứu này.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng chiến lược nghiên cứu mô tả cắt ngang, thử nghiệm lâm sàng mở, không đối chứng (QUASI - EXPERIMENTAL - STUDY).
Với mục đích:
- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
- Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả ở bệnh nhân sau mổ tạo hình KHM - VM toàn bộ một bên hoặc hai bên.
Theo mô hình đánh giá trước - sau phẫu thuật ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM toàn bộ một bên hoặc hai bên.
2.2.2. Cách chọn mẫu.
2.2.2.1. Cỡ mẫu:
Tính cỡ mẫu theo công thức:
2 2 ) 2 1 ( d pq Z n - n là cỡ mẫu. - 2 ) 2 1 ( Z
là hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96).
- p là tỷ lệ bờnh nhõn thử nghiệm lâm sàng có kết quả tốt (sau 3 tháng) (Khoảng 90%).
- d là độ chính xác mong muốn (khoảng 90%). Cỡ mẫu được tính: khoảng 40 bệnh nhân.
2.2.2.2. Chọn mẫu.
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 11 năm 2009, với số bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình môi và vũm miờng toàn bộ một bên hoặc hai bên đến khám lại với nhu cầu được điều trị tiếp, dựa trên tiêu chí lựa chọn bệnh nhân đó nờu ở trên chúng tôi ngẫu nhiên đơn khoảng trên dưới 40 bệnh nhân. Khám toàn diện về lâm sàng, x-quang. Từ toàn thân đến tại chỗ. Làm hồ sơ theo mẫu hồ sơ nghiên cứu. Trực tiếp tham gia phẫu thuật, săn sóc hậu phẫu, theo dõi sau mổ cho đến khi ra viện. Khám lại để đánh giá theo mốc thời gian 3 tháng, 6 tháng.
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin.
Theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn cho nghiên cứu này, bao gồm:
2.2.3.1. Phỏng vấn
+ Về đặc trưng cá nhân:
- Tuổi.
- Giới.
- Địa chỉ.
- Người liên hệ (cha, mẹ hoặc người chăm sóc thay thế). + Dấu hiệu cơ năng:
- Phát âm: nói ngọng hay không?
- Ăn uống có sặc hay không?
- Nghẹt mũi hay không? Bên nào? + Tiền sử:
- Thời gian được phẫu thuật môi, vòm miệng thì đầu.
2.2.3.2. Khám lâm sàng
+ Toàn thân: xác định xem bệnh nhõn cú bệnh tim mạch bẩm sinh đi kèm không? Bệnh đường hô hấp như: viêm phổi, viêm đường hô hấp trên. Bệnh tai mũi họng.
+ Tại chỗ:
- Mức độ biến dạng của môi mũi còn lại sau mổ tạo hình môi - vòm miệng thì đầu.
- Đánh giá độ rộng của khe hở vùng ổ răng.
- Xác định cú còn lỗ dò miệng mũi hay không.
- Đánh giá sự mọc răng bên KHM - VM: sự hình thành răng (có đủ mầm răng hay không), sự mọc răng (đã mọc hay chưa mọc), vị trí và sự lệch lạc của nhóm răng cửa hai bên bờ khe hở. Tình trạng bệnh lý của răng.
- Tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hai bên bờ khe hở và toàn miệng.
- Tình trạng khớp cắn.
2.2.3.3. X - quang.
- Phim răng tại chỗ trong miệng (Intraoral radiographs), phim Panorama (Panoramic radiography) được sử dụng để đánh giá độ rộng của khe hở xương vùng ổ răng và cung hàm. Đánh giá cấu trúc xương hai bên bờ khe hở. Đánh giá sự hình thành răng, sự mọc răng và cũng như tương quan của mầm răng chưa mọc với chân răng đã mọc hai bên bờ khe hở. Đánh giá kết quả ghép xương ổ răng. Các phim trong miệng và phim Panorama cũn dựng để theo dõi, đánh giá hiệu quả trong quá trình chỉnh nha và phục hình răng giả bằng Implant.
- Phim sọ mặt (Cephalo Radiography) được sử dụng để chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị chỉnh nha, đánh giá hiệu quả của chỉnh nha sau ghép xương ổ răng và lên kế hoặch cho phẫu thuật chỉnh hình xương.
2.2.3.4. Theo dõi bệnh nhân.
Bệnh nhân được theo dõi về lâm sàng giai đoạn sau phẫu thuật tới khi cắt chỉ ra viện (7 đến 10 ngày). Được khám lâm sàng, x - quang để đánh giá vào thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng và sau 6 tháng.
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng [21, 29, 42, 50, 56]. thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng [21, 29, 42, 50, 56].
2.2.4.1. Chỉ định chỉ và chống định.
+ Chỉ định:
- Tất cả bệnh nhân có độ tuổi từ 7 trở lên, sức khỏe tốt cho phép gây mê nội khí quản, không có bệnh toàn thân có thể gây tai biến trong quá trình phẫu thuật.
- Đã được tạo hình khe hở môi, vòm miệng toàn bộ. Còn khe hở hoặc thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở.
- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng không có bệnh lý gì.
- Vùng dự kiến lấy xương ghép khụng có bất thường về giải phẫu và không có bệnh lý gì.
+ Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có điều kiện toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản.
- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng đang viêm nhiễm.
- Vùng dự kiến lấy xương ghộp có bất thường về giải phẫu và bệnh lý.
2.2.4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật.
- Vệ sinh răng miệng, chữa các răng bệnh lý trong miệng.
- Ngày trước phẫu thuật được thăm khám lại và được chuẩn bị cho trước cuộc mổ mê như thường lệ.
2.2.4.3. Vô cảm.
Gây mê toàn thân cùng với việc đặt ống nội khí quản qua mũi.
2.2.4.4. Kỹ thuật.
+ Đường rạch tạo vạt:
Hình 2.1: Sơ đồ đường rạch tạo vạt nhìn từ phớa nghỏch tiền đình [50]
Hình 2.2: Sơ đồ đường rạch tạo vạt nhìn từ phía vòm miệng [50].
Đường rạch tạo vạt bắt đầu từ nghỏch tiền đình hai bên bờ khe hở, đi xuống tới giữa sống hàm, đi sang hai bên tới sát cổ răng hai bên khe hở (mặt bên), đi theo đường viền túi lợi của các răng hai bên khe hở ở phía mặt ngoài, phía bên khe hở đường rạch được kéo dài qua răng 4 hoặc 5 rồi hướng lờn phớa nghỏch tiền đình với mục đích giảm căng, phía bên đối diện đường rạch theo đường viền túi lợi qua răng 2 hoặc 3 rồi hướng lên nghỏch tiền đình. Sau đó từ đường rạch trên sống hàm sát cổ răng (mặt bên) của hai răng ở hai bên
bờ khe hở, rạch tiếp theo đường viền túi lợi phía mặt trong vòm miệng, qua các răng hai bên khe hở.
+ Búc tỏch sỏt xương tạo vạt niêm mạc bao gồm cả màng xương bắt đầu từ hai bên bờ khe hở phía mặt ngoài, đi sang hai bên theo đường viền cổ răng phía trước, rồi đi lên về phía nghỏch tiền đình tạo vạt niêm mạc màng xương phớa nghỏch tiền đình. Sau đó tiếp tục búc tỏch vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng, bắt đầu từ đường viền cổ răng trên sống hàm hai bên bờ khe hở, đi theo đường viền cổ răng sang hai bên phía trong, rồi đi xuống dưới vùng vòm miệng cứng phía trước.
Hình 2.3: Hình ảnh búc tỏch vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng [50].
+ Khõu đóng phục hồi vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng để tạo nền chứa xương ghép. Việc khâu này đủ kín và đủ khỏe để chứa xương ghép. Không để dịch trong miệng, thức ăn, đồ uống không lọt được vào bên trong vùng xương ghép.
Hình 2.4: Hình ảnh sau khõu đúng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng[50].
+ Ghép xương: Xương ghép là xương xốp (Cancellous bone) đã lấy, được đưa lên đặt vào vùng khe hở ổ răng và nằm trên vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng đó khõu kớn. Xương ghép phải đủ để phủ kín khe hở, đủ dầy tương đương với chiều dầy trước sau của xương ổ răng hai bên bờ khe hở và phủ một lớp mỏng lên mặt trước, sau hai bên bờ khe hở. Lớp xương ghép phải được nén chặt không có khoảng rỗng. Sau đó sử dụng xương ghép
là xương khối mỏng, bao gồm cả xương vỏ (Cortical bone) đặt vào mặt ngoài vùng xương xốp đó ghộp. Khối xương này phải có kích thước vừa đủ so với chiều cao sống hàm và che phủ được chiều rộng khe hở cùng một phần xương ổ răng hai bên bờ khe hở. Cuối cùng cố định khối xương ghép này bằng vít hay nẹp vít (mục đích ép chặt xương xốp bên trong và cố định xương vỏ).
Hình 2.5: Hình ảnh ghép xương[50].
+ Khâu phục hồi vết mổ: Khõu đúng vết mổ được bắt đầu từ vùng sống hàm nơi có khe hở. Đóng kín lớp niêm mạc màng xương mặt ngoài hai bên bờ khe hở từ sống hàm hướng lên phớa nghỏch tiền đình. Tiếp tục với những mũi khâu trên sống hàm, để đóng kín lớp niêm mạc màng xương phía vòm miệng với lớp niêm mạc màng xương phớa nghỏch tiền đình. Sau đó khâu phục hồi đường viền túi lợi của các răng liên tiếp ở hai bên khe hở (Những mũi khâu này cũng giúp đóng kín hai vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng và nghỏch tiền đình). Cuối cựng là khõu đúng niêm mạc ở đường rạch giảm căng, phớa ngỏch tiền đình hai bên khe hở. Thứ tự này cho phép giảm căng trong việc kéo vạt niêm mạc màng xương từ sau ra trước, và vì vậy vùng xương ghép được che phủ và đóng kín hoàn toàn.
Hình 2.6: Hình trong và sau khi khâu phục hồi[50].
+ Kỹ thuật lấy xương ghép (trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn xương ghép là xương mào chậu do đó chúng tôi chỉ giới thiệu kỹ thuật lấy xương mào chậu):
- Rạch toàn bộ chiều dày da, đường rạch chính giữa, cao nhất trên mào chậu (hình vẽ).
- Búc tách cơ bộc lộ màng xương vùng mào của xương chậu.
- Rạch màng xương, búc tỏch màng xương ba phía: trong, trước, sau bộc lộ mào xương chậu.
Hình 2.7: Đường rạch vào mào chậu[46].
S: Đường rạch Sas: Gai chậu trước trên 1: Thần kinh chậu hạ vị 2: Nhỏnh bỡ ngoài 3: Nhỏnh bỡ trước 4: Nhỏnh bỡ đựi ngoài 5: Thần kinh chậu bẹn 6: Cung đùi
- Dùng lưỡi cắt xương, cát ngang mào xương chậu theo ba phía: trong, trước, sau. Tiếp theo tách mở mào xương chậu theo hướng từ trong ra