thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng [21, 29, 42, 50, 56].
2.2.4.1. Chỉ định chỉ và chống định.
+ Chỉ định:
- Tất cả bệnh nhân có độ tuổi từ 7 trở lên, sức khỏe tốt cho phép gây mê nội khí quản, không có bệnh toàn thân có thể gây tai biến trong quá trình phẫu thuật.
- Đã được tạo hình khe hở môi, vòm miệng toàn bộ. Còn khe hở hoặc thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở.
- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng không có bệnh lý gì.
- Vùng dự kiến lấy xương ghép khụng có bất thường về giải phẫu và không có bệnh lý gì.
+ Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có điều kiện toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản.
- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng đang viêm nhiễm.
- Vùng dự kiến lấy xương ghộp có bất thường về giải phẫu và bệnh lý.
2.2.4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật.
- Vệ sinh răng miệng, chữa các răng bệnh lý trong miệng.
- Ngày trước phẫu thuật được thăm khám lại và được chuẩn bị cho trước cuộc mổ mê như thường lệ.
2.2.4.3. Vô cảm.
Gây mê toàn thân cùng với việc đặt ống nội khí quản qua mũi.
2.2.4.4. Kỹ thuật.
+ Đường rạch tạo vạt:
Hình 2.1: Sơ đồ đường rạch tạo vạt nhìn từ phớa nghỏch tiền đình [50]
Hình 2.2: Sơ đồ đường rạch tạo vạt nhìn từ phía vòm miệng [50].
Đường rạch tạo vạt bắt đầu từ nghỏch tiền đình hai bên bờ khe hở, đi xuống tới giữa sống hàm, đi sang hai bên tới sát cổ răng hai bên khe hở (mặt bên), đi theo đường viền túi lợi của các răng hai bên khe hở ở phía mặt ngoài, phía bên khe hở đường rạch được kéo dài qua răng 4 hoặc 5 rồi hướng lờn phớa nghỏch tiền đình với mục đích giảm căng, phía bên đối diện đường rạch theo đường viền túi lợi qua răng 2 hoặc 3 rồi hướng lên nghỏch tiền đình. Sau đó từ đường rạch trên sống hàm sát cổ răng (mặt bên) của hai răng ở hai bên
bờ khe hở, rạch tiếp theo đường viền túi lợi phía mặt trong vòm miệng, qua các răng hai bên khe hở.
+ Búc tỏch sỏt xương tạo vạt niêm mạc bao gồm cả màng xương bắt đầu từ hai bên bờ khe hở phía mặt ngoài, đi sang hai bên theo đường viền cổ răng phía trước, rồi đi lên về phía nghỏch tiền đình tạo vạt niêm mạc màng xương phớa nghỏch tiền đình. Sau đó tiếp tục búc tỏch vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng, bắt đầu từ đường viền cổ răng trên sống hàm hai bên bờ khe hở, đi theo đường viền cổ răng sang hai bên phía trong, rồi đi xuống dưới vùng vòm miệng cứng phía trước.
Hình 2.3: Hình ảnh búc tỏch vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng [50].
+ Khõu đóng phục hồi vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng để tạo nền chứa xương ghép. Việc khâu này đủ kín và đủ khỏe để chứa xương ghép. Không để dịch trong miệng, thức ăn, đồ uống không lọt được vào bên trong vùng xương ghép.
Hình 2.4: Hình ảnh sau khõu đúng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng[50].
+ Ghép xương: Xương ghép là xương xốp (Cancellous bone) đã lấy, được đưa lên đặt vào vùng khe hở ổ răng và nằm trên vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng đó khõu kớn. Xương ghép phải đủ để phủ kín khe hở, đủ dầy tương đương với chiều dầy trước sau của xương ổ răng hai bên bờ khe hở và phủ một lớp mỏng lên mặt trước, sau hai bên bờ khe hở. Lớp xương ghép phải được nén chặt không có khoảng rỗng. Sau đó sử dụng xương ghép
là xương khối mỏng, bao gồm cả xương vỏ (Cortical bone) đặt vào mặt ngoài vùng xương xốp đó ghộp. Khối xương này phải có kích thước vừa đủ so với chiều cao sống hàm và che phủ được chiều rộng khe hở cùng một phần xương ổ răng hai bên bờ khe hở. Cuối cùng cố định khối xương ghép này bằng vít hay nẹp vít (mục đích ép chặt xương xốp bên trong và cố định xương vỏ).
Hình 2.5: Hình ảnh ghép xương[50].
+ Khâu phục hồi vết mổ: Khõu đúng vết mổ được bắt đầu từ vùng sống hàm nơi có khe hở. Đóng kín lớp niêm mạc màng xương mặt ngoài hai bên bờ khe hở từ sống hàm hướng lên phớa nghỏch tiền đình. Tiếp tục với những mũi khâu trên sống hàm, để đóng kín lớp niêm mạc màng xương phía vòm miệng với lớp niêm mạc màng xương phớa nghỏch tiền đình. Sau đó khâu phục hồi đường viền túi lợi của các răng liên tiếp ở hai bên khe hở (Những mũi khâu này cũng giúp đóng kín hai vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng và nghỏch tiền đình). Cuối cựng là khõu đúng niêm mạc ở đường rạch giảm căng, phớa ngỏch tiền đình hai bên khe hở. Thứ tự này cho phép giảm căng trong việc kéo vạt niêm mạc màng xương từ sau ra trước, và vì vậy vùng xương ghép được che phủ và đóng kín hoàn toàn.
Hình 2.6: Hình trong và sau khi khâu phục hồi[50].
+ Kỹ thuật lấy xương ghép (trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn xương ghép là xương mào chậu do đó chúng tôi chỉ giới thiệu kỹ thuật lấy xương mào chậu):
- Rạch toàn bộ chiều dày da, đường rạch chính giữa, cao nhất trên mào chậu (hình vẽ).
- Búc tách cơ bộc lộ màng xương vùng mào của xương chậu.
- Rạch màng xương, búc tỏch màng xương ba phía: trong, trước, sau bộc lộ mào xương chậu.
Hình 2.7: Đường rạch vào mào chậu[46].
S: Đường rạch Sas: Gai chậu trước trên 1: Thần kinh chậu hạ vị 2: Nhỏnh bỡ ngoài 3: Nhỏnh bỡ trước 4: Nhỏnh bỡ đựi ngoài 5: Thần kinh chậu bẹn 6: Cung đùi
- Dùng lưỡi cắt xương, cát ngang mào xương chậu theo ba phía: trong, trước, sau. Tiếp theo tách mở mào xương chậu theo hướng từ trong ra ngoài (như mở nắp hòm để mào chậu không bị tách rời nhờ màng xương phía ngoài). Nhờ đó xương xốp trong mào xương châu được bộc lộ.
Hình 2.8: Hình mô tả lấy xương xốp mào chậu [46].
- Dùng mũi khoan lấy xương, hoặc đục nhỏ lấy xương xốp trong mào chậu.
- Dùng mũi cắt xương hoặc đục để lấy mảnh xương khối bao gồm cả vỏ xương ở mặt trong mào chậu.
- Xương đã lấy được bảo quản trong cốc inox nhỏ, có nước muối sinh lý vừa đủ để giữ ẩm.
- Đậy nắp mào chậu.
- Đặt dẫn lưu.
- Khâu phục hồi phần mềm.
2.2.4.5. Chăm sóc sau phẫu thuật
- Toàn thân: Sử dụng các thuốc kháng sinh, chống viêm.
- Tại chỗ: Vệ sinh trong miệng bằng cách xúc miệng nước muối sinh lý hoặc các loại dung dịch vệ sinh răng miệng khác sau mỗi khi ăn.
Với vết mổ tại vùng lấy xương ghép: thay băng, làm sạch vết mổ hằng ngày bằng Betadine…. 2.2.5. Số và những chỉ số nghiên cứu. 2.2.5.1. Các biến số và chỉ số độc lập: - Tuổi. - Giới. - Địa chỉ.
- Còn hay không còn đường dò miệng mũi.
- Sự hình thành răng (có hay không có mầm răng).
- Sự mọc răng trước phẫu thuật ghép xương ổ răng: Răng chưa mọc bên khe hở.
Sự lệch lạc của răng đã mọc hai bên bờ khe hở: lệch về phía khe hở, lệch trong và lệch ngoài và xoay trục.
- Loại khớp cắn.
- Sự mọc răng sau ghép xương.
2.2.5.2. Biến số phụ thuộc.
+ Kỹ thuật: chỉ sử dụng xương xốp hay sử dụng xương xốp kết hợp với xương khối.
+ Kỹ thuật: khi sử dụng xương xốp kết hợp với xương khối, có hay không sử dụng nẹp vít hoặc vít để cố định xương ghép.
2.2.6. Tiêu chí đánh giá kết quả.
Sau phẫu thuật một tuần:
- Tốt: bệnh nhân không sốt, vết mổ không chảy máu, vết mổ liền tốt không sưng nề hay dò dịch mủ.
- Xấu: bệnh nhân sốt kéo dài, vết mổ chảy máu thứ phát, vết mổ sưng nề và dò dịch mủ.
Sau phẫu thuật 3 tháng:
- Tốt: vết mổ liền tốt, không dò mủ, xương không bị thải loại, những bệnh nhân có đường dò mũi - miệng đã được đóng kín, x-quang cho thấy xương ghép không bị tiêu đi, xương liền tốt với xương xung quanh hai bên bờ khe hở.
- Xấu: Vết mổ có lỗ dò dịch mủ, xương ghép bị đào thải, những bệnh nhân có đường dò mũi – miệng thì vẫn còn thông mũi miệng (ăn, uống thức ăn, nước vẫn chảy lên mũi), x-quang cho thấy hình ảnh xương ghép bị tiêu đi gần hết hoặc hết.
- Sự đóng kín của đường dò miệng mũi: bệnh nhân không còn bị thức ăn, nước uống lên mũi. Khỏm lõm sàng thấy đường dò được đóng kín.
- Sự mọc răng của răng chưa mọc trờn vựng xương ghép: bao gồm mầm răng trờn vựng khe hở hoặc ở hai bên bờ khe hở đã di chuyển vào vùng xương ghép và răng đã mọc trên sống hàm.
Sau phẫu thuật 6 tháng:
- Đánh giá xương ghép không tiêu hoặc cú tiờu (khái niệm cú tiờu xương mô tả xương ghép không bị đào thải nhưng ít nhiều cú tiờu xương theo chiều cao ở bề mặt sống hàm).
- Hiệu quả của điều trị chỉnh nha đối với răng lệch lạc trờn vựng xương ghép: biểu hiện những răng lệch lạc đã di chuyển về đúng vị trí giải phẫu của nó trên sống hàm.
- Hiệu quả của phục hình răng sau ghép xương:
# Có chỉ định và đủ điều kiện phục hình răng mất: được xác định đối với bệnh nhân trên 16 tuổi, không có mầm răng trờn vựng khe hở, sau khi chỉnh nha để lại khoảng trống trên sống hàm tại vùng không có mầm răng đủ để phục hình răng, xương ghộp đó được theo dõi tối thiểu 6 tháng có kết quả tốt cả về khối lượng và chất lượng.
# Không có chỉ định và không đủ điều kiện phục hình răng: Bệnh nhân dưới 16 tuổi. Bệnh nhân trên 16 tuổi có đủ răng và mầm răng, hoặc không có mầm răng nhưng những răng còn lại đủ chỗ trên sống hàm sau khi chỉnh nha. Bệnh nhân cần phục hình răng nhưng xương ghép bị tiêu nhiều không còn đủ khối lượng và chất lượng. Thời gian bệnh nhân được ghép xương ổ răng dưới 6 tháng.
# Loại phục hình răng mất: Cầu, tháo lắp, Implant
- Hiệu quả của can thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương sau ghép xương ổ răng.
2.2.7. Phân tích số liệu.
Sau khi thu thập các số liệu, làm sạch số liệu. Chúng tôi nhập số liệu vào phần mềm chuyên dụng SPSS 16.0 và các phép toán học thông thường để xử lý. Trong đó:
- Test thống kê được sử dụng để xác định sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, giới, còn đường dò miệng mũi hay không, chỉ số đo được trước và sau mổ…
- Các biến số nghiên cứu được trình bày theo số lượng tỷ lệ % và giá trị trung bình.
- Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng bảng đơn, bảng đôi và các biểu đồ thích hợp.
- Sai số và cách khắc phục: Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất. Các thông tin thống nhất và rõ ràng.
2.2.8. Địa điểm nghiên cứu.
Nghiên cứu này được thực hiện tại Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý và Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.
2.2.9. Thời gian nghiên cứu.
Nghiên cứu này được tiến hành từ tháng 9 năm 2007, đến tháng 11 năm 2009.
2.2.10. Đạo đức nghiên cứu.
- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương chuyên khoa II của Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại Học Y Hà Nội thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học trong nghiên cứu.
- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Khoa học của Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương đồng ý cho thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện.
- Những can thiệp này được thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc người nhà hiểu rõ và đồng ý tham gia trong quá trình nghiên cứu.
- Những người không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong điều trị.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Những kết quả nghiên cứu được trình bày trong chương này là những đánh giá về lâm sàng trước và sau phẫu thuật, cách thức sử dụng xương ghép trong kỹ thuật ghép xương ổ răng, hiệu quả của ghép xương ổ răng trong chỉnh nha, phục hình răng thiếu hổng và phẫu thuật chỉnh hình xương.
3.1. LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT.
3.1.1. Tuổi.
Bảng 3.1: Lứa tuổi bệnh nhân được phẫu thuật.
TUỔI SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) 7t – 9t 9t – 12t 12t – 26t 03 13 30 6,5 28,3 65,2 CÔNG: 46 100 TRUNG BÌNH: 14,4 Nhận xét:
- Việc chia các nhóm tuổi này dựa trên cơ sở tuổi mọc răng cửa bên vĩnh viễn (7t – 9t), tuổi mọc răng nanh vĩnh viễn (9t – 12t). Đây là những răng nằm trờn vựng khe hở xương ổ răng (bảng 3.1).
- Tuổi trung bình là 14,4 tuổi.
6,5 28,3 65,2 0 10 20 30 40 50 60 70 7t-9t 9t-12t >12t Tuổi
Biểu đồ 3.1: Mô tả tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
3.1.2. Giới.
Bảng 3. 2: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới.
GIỚI SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Nam Nữ 17 29 37,0 63,0 CỘNG: 46 100 P = 0.077 Nhận xét:
- Số bệnh nhân nữ giới chiếm tỷ lệ cao gần gấp hai lần so với số bệnh nhân nam giới.
37
63
Nam Nữ
Biểu đồ 3. 2: Biểu đồ mô tả tỷ lệ giữa nam và nữ.
3.1.3. Loại khe hở.
Bảng 3.3: Bảng phân bố bệnh nhân theo loại khe hở.
LOẠI KHE HỞ SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%)
KHM - VM toàn bộ một bên KHM - VM toàn bộ hai bên
36 10 78,3 21,7 Cộng 46 100 CỘNG SỐ KHE HỞ: 56 Nhận xét:
- Khe hở môi – vòm miệng toàn bộ một bờn chiếm tỷ lệ 78,3%.
- Loại khe hở môi và vòm miệng hai bên chỉ chiếm gần 1/3 trên tổng số bệnh nhân được phẫu thuật.
- Tổng cộng có 56 khe hở trên 46 bệnh nhân. - P < 0.05 - khác biệt có ý nghĩa thống kê.
78,3 21,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80
KHM-VM toàn bộ một bên KHM-VM toàn bộ hai bên
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ mô tả tỷ lệ giữa các loại khe hở.
3.1.4. Sự tồn tại của đường dò miệng – mũi sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng.
Bảng 3. 4: Tỷ lệ bệnh nhân còn tồn tại đường dò miệng – mũi.
ĐƯỜNG DÒ MIỆNG - MŨI SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%)
Còn Không còn 7 39 15.2 84.8 CỘNG: 46 100 Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân còn tồn tại đường dò miệng mũi là 15,2% - P < 0.05 - khác biệt có ý nghĩa thống kê.
84,8 15,2
Không dò miệng- mũi
Có dò miệng-mũi
Biểu đồ 3. 4: Tỷ lệ bệnh nhân còn tồn tại đường dò miệng – mũi.
3.1.5. Loại khớp cắn theo Angle.
Bảng 3. 5: Phân bố bệnh nhân theo loại khớp cắn.
LOẠI KHỚP CẮN SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (%) Khớp cắn loại III Khớp cắn loại I & II 17 29 37 63 CỘNG: 46 100 P = 0.077 Nhận xét:
- Bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III (theo phân loại của Angle) có 17 trường hợp trên tổng số 46 bệnh nhân. Chiếm tỷ lệ 37%.
37 63 0 10 20 30 40 50 60 70
Khớp cắn loại III Khớp cắn loại I & II
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ mô tả tỷ lệ bệnh nhân có khớp cắn loại III (Angle).
3.1.6. Sự hình thành và mọc các răng trờn vựng khe hở.
Bảng 3.6: Tình trạng răng cửa giữa trờn vựng khe hở.
LOAI KHE HỞ
KHE HỞ MỘT BÊN
KHE HỞ HAI BÊN
Cộng %
BÊN PHẢI BÊN TRÁI
SỰ HÌNH THÀNH & MỌC RĂNG