Chúng tôi đã phát triển kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ từ mào chậu trongghép xương khe hở huyệt răng.Một mảnh xương vỏ có kích thước bằng vớikhe hở được đặt trên vạt nền mũi, sau đó bổ su
Trang 2NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1 PGS TS LÊ VĂN SƠN
2 TS TẠ ANH TUẤN
HÀ NỘI - 2014
Trang 3trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.
Tác giả
Võ Văn Nhân
Trang 4Xin chân thành cảm ơn:
PGS TS Nguyễn Bắc Hùng
PGS TS Nguyễn Tài Sơn
TS Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án
Xin cảm ơn người vợ hiền - Bác sĩ Trần Thị Nga cùng hai con - Võ Trần YếnNhi và Võ Trần Tường Vy, các đồng nghiệp và tập thể nhân viên của trungtâm nha khoa Nhân Tâm luôn sát cánh động viên tôi trên con đường học tập
và nghiên cứu khoa học
Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người
Nghiên cứu sinh
Võ Văn Nhân
Trang 5Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ và biểu đồ
Danh mục hình ảnh
Đóng góp mới của luận án
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG 3
1.1.1 Phân loại khe hở môi vòm miệng 3
1.1.2 Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM 5
1.1.3 Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng 9
1.2 GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG 11
1.2.1 Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng 11
1.2.2 Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép 12
1.2.3 Lựa chọn vật liệu ghép 15
1.2.4 Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng 18
1.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương 20
1.3 IMPLANT NHA KHOA 25
1.3.1 Lịch sử implant nha khoa 25
1.3.2 Tích hợp xương trong implant nha khoa 26
Trang 6Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.1.4 Cỡ mẫu 34
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4 Thu thập thông tin 37
2.3 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT 41
2.3.1 Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu 41
2.3.2 Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 42
2.3.3 Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng 46
2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 52
2.4.1 Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng 52
2.4.2 Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant 55
2.5 THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ 59
2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 62
2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật 63
3.2 Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng 69
Trang 74.2 Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răng 85
4.3 Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng 89
4.4 Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng 94
4.5 Kết quả cấy ghép implant 98
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 120
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Acid etching : Xoi mòn bằng axit
Endodontic Stabilizer Implant : Implant để ổn định răng đã nội nha
Guide Bone Regeneration : Sinh xương có hướng dẫn
Intramucosal Insert implant : Implant trong mô
Plate/Blade Form implant : Implant dạng bản
Trang 9Subperiosteal Implant : Implant dưới màng xương
The Implant-Abutment Interface : Giao diện implant và trụ phục hình
Nasal vestibular lining : Đường viền tiền đình mũi
Alveolar cleft bone graft : Ghép xương khe hở huyệt răng Particulate autogenous bone graft : Ghép xương tự thân dạng hạt
Trang 10PES : Pink Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ hồng)
WES : White Esthetic Score (Điểm số thẩm mỹ trắng)
FP : Fix prothesis (Phục hình cố định)
RP : Removable Prothesis (Phục hình tháo lắp)
BMP-2 : Bone Morphogenetic Protein 2 (Protein dạng xương)ICOI : The International Congress of Oral Implantologists
Trang 11Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá thành công của implant 56
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ hồng(mô nướu) 57
Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá thẩm mỹ trắng (răng) 58
Bảng 3.1: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới 63
Bảng 3.2: Bảng phân bố vị trí khe hở 64
Bảng 3.3: Tỉ lệ tồn tại lỗ rò miệng - mũi trước ghép xương 65
Bảng 3.4: Tỉ lệ lệch lạc của răng quanh vùng khe hở 65
Bảng 3.5: Tình trạng khớp cắn của bệnh nhân 67
Bảng 3.6: Điều trị răng miệng tổng quát trước phẫu thuật ghép xương 68
Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân cần chỉnh nha trước phẫu thuật 69
Bảng 3.8: Kết quả tình trạng niêm mạc tại vùng nhận xương ghép sau 7 ngày và 4 đến 6 tháng 69
Bảng 3.9: Tỉ lệ đóng kín lỗ rò miệng mũi sau 4 đến 6 tháng ghép xương 70
Bảng 3.10: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 71
Bảng 3.11: Kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới và chiều ngoài trong 72
Bảng 3.12: Chọn lựa điều trị sau ghép xương 74
Bảng 3.13: Số lượng và kích thước implant 75
Bảng 3.14: Lực khi cấy implant 76
Bảng 3.15: Kỹ thuật ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant 77
Bảng 3.16: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghép sau 7 ngày và 6 tháng sau cấy implant 78
Bảng 3.17: Kết quả tích hợp xương của implant ở các thời điểm: 12, 15 và 18 tháng sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 79
Trang 12trên implant sau 9 và 12 tháng cấy implant 81
Trang 13Sơ đồ 1: Các loại implant nha khoa 29
Sơ đồ 2: Tiến trình thực hiện nghiên cứu 40
Sơ đồ 3: Mô tả quá trình cấy ghép implant trong vùng thẩm mỹ 48
Sơ đồ 4: Thời điểm, nội dung và tiêu chí đánh giá kết quả 61
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ mô tả tỉ lệ giữa nam và nữ 63
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ mô tả tỉ lệ vị trí khe hở 64
Biểu đồ 3.3: Tình trạng răng mọc lệch lạc 66
Biểu đồ 3.4: Tình trạng khớp cắn 67
Biểu đồ 3.5: Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghépsau 7 ngày và 4 đến 6 tháng sau ghép xương 70
Biểu đồ 3.6: Kết quả phục hồi xương ở các thời điểm: 6, 12, 15 và 18 tháng sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng 72
Biểu đồ 3.7: Tình trạng xương trong vùng khe hở sau phẫu thuật ghép xương75 Biểu đồ 3.8: Lực cấy implant 76
Biểu đồ 3.9: Ghép bổ sung xương khi cấy ghép implant 77
Biểu đồ 3.10: Kết quả tích hợp xương của implantở các thời điểm: 12, 15 và 18 tháng sau ghép xương khe hở huyệt răng 80
Biểu đồ 3.11: Kết quả thẩm mỹ của phục hình trên implantở các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant 81
Biểu đồ 3.12: Kết quả hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ của phục hìnhở các thời điểm 9 và 12 tháng sau cấy implant 82
Trang 14Hình 1.2: Biến dạng khe hở huyệt răng 7
Hình 1.3: Đường rạch vạt trượt bên 12
Hình 1.4: Khâu đóng vạt trượt bên 12
Hình 1.5: Đường rạch vạt trượt chéo 13
Hình 1.6: Khâu đóng vạt trượt chéo 13
Hình 1.7: Đường rạchvạt xoay 14
Hình 1.8: Khâu đóng vạt xoay 14
Hình 1.9: Khâu đóng vạt nền mũi 14
Hình 1.10: Đường rạch vạt vòm miệng 14
Hình 1.11: Khâu đóng vạt vòm miệng 14
Hình 1.12: Chêm xương khối mào chậu vào khe hở 18
Hình 1.13: Sử dụng màng nhân tạo che vật liệu ghép 19
Hình 1.14: Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ phía vòm miệng 19
Hình 1.15 A + B:Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ 20
Hình 1.16:Thang Enermark 22
Hình 1.17: Thang Bergland 23
Hình 1.18:Thang Witherow 24
Hình 1.19:Thang Long 25
Hình 1.20: Các loại implant dạng chân răng 30
Hình 2.1: Máy CT Cone Beam và phần mềm EZDent 36
Hình 2.2: Máy cắt xương siêu âm 36
Hình 2.3: Bộ dụng cụphẫu thuật implant 37
Hình 2.4: Bộ nẹp vítcố định xương 37
Hình 2.5: Dụng cụ chụp phimquanh chóp theo kỹ thuậtchụp song song 37
Trang 15Hình 2.9: Máy khoan xươngđể cấy implant 37
Hình 2.10:Mặt nhìn thẳng 38
Hình 2.11:Cười tự nhiên 38
Hình 2.12:Mặt nhìn nghiêng 38
Hình 2.13: Khớp cắnbên trái trên mẫu hàm 38
Hình 2.14: Khớp cắn phía trước trên mẫu hàm 38
Hình 2.15: Khớp cắn bên phải trên mẫu hàm 38
Hình 2.16:Khớp cắn bên trái 39
Hình 2.17:Khớp cắn phía trước 39
Hình 2.18:Khớp cắn bên phải 39
Hình 2.19:Cung răng hàm trên 39
Hình 2.20:Khe hở và lỗ rò 39
Hình 2.21:Cung răng hàm dưới 39
Hình 2.22: Đường rạch trên đỉnh mào chậu 42
Hình 2.23: 4 đường cắt xươngmào chậu 42
Hình 2.24: Đục tách mảnh xương khối 42
Hình 2.25:Khâu đóng màng xương 42
Hình 2.26:Khâu đóng dưới da 42
Hình 2.27: Đường rạchtạo vạt trong khe hở 43
Hình 2.28: Đường rạch tạo vạtphía tiền đình 43
Hình 2.29: Khâu đóng vạt phía nền mũi 45
Hình 2.30: Đặt mảnh xương vỏ trên vạt nền mũi 45
Hình 2.31: Đặt xương xốp lấp đầy khe hở 45
Hình 2.32: Cố định xương vỏ phía tiền đình bằng vít 45
Trang 16Hình 2.36: Khoan vị trí implant với máng hướng dẫn phẫu thuật 48
Hình 2.37 A: Vị trí implant theo chiều ngoài trong 48
Hình 2.37 B: Vị trí implant theo chiều trên dưới 48
Hình 2.37 C: Vị trí implant theo chiều gần xa 48
Hình 2.38: Sau khi cấy implant 49
Hình 2.39: Ghép bổ sung xương và đặt màng collagen 49
Hình 2.40:Khâu đóng vết thương 49
Hình 2.41:Khoan lấy vòng xương 50
Hình 2.42:Khoan lỗ cấy implant 50
Hình 2.43: Đặt vòng xương vào vùng nhận ghép 50
Hình 2.44: Cấy implant theo tiêu chuẩn trong vùng thẩm mỹ và ghép bổ sung xương vòng 50
Hình 2.45:Ghép bổ sung xương hạt 51
Hình 2.46:Phủ màng collagen 51
Hình 2.47:Khâu đóng vạt 51
Hình 2.48: Chụp phim CT với máng hướng dẫn phẫu thuật implantcó định vị chất cản quang 54
Hình 2.49: Kích thước chiều trên dưới và chiều ngoài trong của xương ghép 54
Trang 17Chúng tôi đã phát triển kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ từ mào chậu trongghép xương khe hở huyệt răng.Một mảnh xương vỏ có kích thước bằng vớikhe hở được đặt trên vạt nền mũi, sau đó bổ sung thêm xương xốp mào chậucho đến khi gần đầy khe hở, sau cùng thêm một mảnh xương khối có chứaxương vỏ và xương xốp với kích thước lớn hơn khe hở, phủ qua toàn bộ bờkhe hở và được cố định chắc chắn bằng vít Kỹ thuật này đã phối hợp được ưuđiểm của xương vỏ và xương tủy: xương vỏ có tính cơ học cứng chắc nên hạnchế tiêu xương, implant đễ đạt ổn định ban đầu,trong khi xương xốp có nhiều
tế bào tiền thân tạo xương, nhiều mạch máu nên có tính sinh mạch và lànhthương nhanh Xương chậu có thể lấy với khối lượng lớn nên ghép được chokhe hở lớn và khe hở 2 bên
Áp dụng kỹ thuật này cho kết quả tốt, 90,6% có cầu xương loại I đủ điềukiện cấy ghép implant và tỉ lệ implant tồn tại là 100% sau 18 tháng theo dõi
2 Đưa ra qui trình điều trị implant cho bệnh nhân KHM-VM trên 16 tuổi (Phụ lục 5).
Trang 18ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất
ở vùng đầu mặt cổ Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM
- VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng vàchủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc
và người Mỹ gốc Ấn Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800trẻ em sinh ra [138] Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến1/1000 [2], [7]
Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòmmiệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn,ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởngđến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh Do vậy, những người mắc phải
dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [65], [94]
Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trongbụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và cácbiện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm: tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hìnhđóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phụchình răng,…[101], [106]
Phương pháp implant tích hợp xương đã được phát triển bởi giáo sưBrånemark vào những năm 1960 và ngày nay đã trở thành phương thức điềutrị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình trạng thiếu răng bẩmsinh ở bệnh nhân có khe hở môi - vòm miệng Răng trên implant là giải pháp
lí tưởng khắc phục những nhược điểm của phục hình răng cổ điển, đồng thờiđem lại thẩm mỹ và chức năng gần như răng thật mà không phá hủy các răngcòn nguyên vẹn để làm trụ cầu [88]
Trang 19Trên thế giới, các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns (1997) [68],…đã
áp dụng thành công kỹ thuật implant cho bệnh nhân KHM-VM Tại ViệtNam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM-VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học
và kỹ thuật đóng KHM-VM[1], [3], [4], [5],[7],một số ít nghiên cứu ghépxương khe hở huyệt răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6];cácnghiên cứucấy ghép implant chỉ được thực hiện trên bệnh nhân bình thườngkhông có dị tật KHM-VM như công trình của Tạ Anh Tuấn (2007) [8]
Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng vàphục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa đượcnghiên cứutoàn diện tại Việt Nam Trong khi đó, bệnh nhân thường đến điềutrị rất muộn [1] nên bỏ mất cơ hội được ghép xương khe hở huyệt răngvàchỉnh nha để đóng khoảng trống do răng bị thiếu.Mặc khác, nhu cầu điều trị làrất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫuthuật ghép xương khe hở huyệt răngvà phục hình răng Về khía cạnh xã hội,bệnh nhân KHM-VM là bệnh nhân đặc biệt nên điều trị bệnh lí cũng đồngthời giải quyết vấn đề tâm lý, mang ý nghĩa nhân đạo cao vì đem lại sự tự tin,xóa bỏ mặc cảm, tự ti trong mỗi cá nhân người bệnh cũng như thân nhân của
họ
Với mong muốn triển khai kỹ thuật này và thực hiện nghiên cứu mộtcáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo
về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép
xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với
các mục tiêu sau:
1 Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng.
2 Đánh giá kết quả cấy ghép Implant.
Trang 20Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
1.1.1 Phân loại khe hở môi vòm miệng
Theo Syed Nasir Shah (2012) [126], về mặt phân loại KHM-VM, mộttrong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:
Nhóm 1: Khe hở trước cung răng:khe hởmột bên, hai bên và khe hở ở giữa Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm, vòm
miệng cứng và khe hở thể màng
Nhóm 3: Khe hở cung răng:khe hở một bên, hai bên và ở giữa
Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại:
Loại A: Khe hở vòm miệng mềm
Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt quá lỗ cửa,
chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát
Loại C: Khe hở toàn bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục
kéo dài sang một bên qua cung răng ở vị trí răng cửa bên
Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo
dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên mấu tiền hàm treo vàovách ngăn mũi
Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiềutác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ cửa làm ranh
giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát.Bao gồm các loại sau: Khe hở tiên phát: là khe hở môi và khe hở huyệt răng (trước lỗ cửa).Khe hở thứ phát:là
khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm khe hở vòm miệng mềm
và vòm miệng cứng.Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát:
Loại 1: khe hở môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ;Loại
Trang 212: khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên.
Sau đó năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại năm 1958, vẫn lấy lỗ cửalàm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễkhe hở môi vòm miệng.Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể môtảmức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ xẹp cung hàm, mức độ đóngkhông hoàn toàn của vòm hầu
Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [40] biến đổi sơ đồ chữ Y của Kernahan
và mô tả mức độ khe hở môi, độ xẹp cung hàm, sự di chuyển các phân đoạnvòm miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của vùng tiền hàm
Năm 1977, Millard tiếp tục sửa đổi phân loại Elsahy và sơ đồ chữ Ybằng cách thêm hình tam giác ngược 1 và 6 đại diện cho cánh mũi trái và phảinằm trên các tam giác 2 và 7 đại diện cho sàn mũi (Phụ lục 4)
Đến năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọngcủa biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Ycủa Millard Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng củakhe hở [49]
Năm 1993, Schwartz giới thiệu cách phân loại KHM-VM dựa trên sơ
đồ chữ Y của Kernahan bằng hệ thống RPL (Right-Patale-Left) Ông sử dụng
ba con số từ 1 đến 3, con số đầu tiên (R) đại diện cho phân đoạn 1,2,3, con sốthứ 2 (P) đại diện cho phân đoạn 7,8,9 và con số thứ 3 (L) đại diện cho phânđoạn 4,5,6 trong sơ đồ chữ Y của Kernahan [113]
Theo Posadas (2001) [103], phân loại của Schwartz không mô tả đượcmức độ phức tạp của khe hở Posadas cũng chỉ ra hạn chế trong phân loại củaFriedman vì không mô tả cụ thể lồi môi, không xem xét đến vòm miệngnguyên phát khi mô tả khe hở toàn bộ, cũng như không mô tả độ rộng của khe
hở trong trường hợp có vòm miệng thứ phát Do vậy, Posadas đề xuất một
Trang 22phân loại khắc phục nhược điểm của các phân loại khác Ông mô tả toàn diệnkhe hở vòm miệng nguyên phát, vòm miệng thứ phát, các yếu tố thẩm mỹ vàchức năng liên quan đến mũi, môi, vòm miệngvà khoảng hở được đo và tínhbằng đơn vị milimet [103].
1.1.2 Đặc điểmbiến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM
Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm
cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương huyệt răng
và vòm miệng cứng)
1.1.2.1 Biến dạng phần mềm
1.1.2.1.1 Biến dạng mũi- môi
- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên:
Bệnh nhân KHM-VM 1 bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và vềphía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những vịtrí bất thường qua hình ảnh 3 chiều Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe hở
bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi ở sai vị trí Ngoài ra, áp lực quámức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi, kếtquả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở[94]
- Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 2bên:
Biến dạng mũi môi ở bệnh nhân KHM-VM 2 bên có đặc điểm chính là trụmũi ngắn, đỉnh mũi xẹp, sụn cánh mũi hai bên bị di lệch và nền cánh mũi bịlật ra ngoài do sự phát triển quá mức của tiền hàm Phân đoạn xương phía saukhe hở di lệch xuống dưới và ra sau nên tất cả các bộ phận của môi và mũi rơivào những vị trí bất thường, các cơ mũi ở sai vị trí, sụn cánh mũi hai bênđược tách ra về phía xa và hướng xuống dưới Ngoài ra, áp lực quá mức trênđỉnh mũi và trụ mũi gây rối loạn sự phát triển của sụnvách ngăn Kết quả làtạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe[94]
Trang 23Hình 1.1: Tình trạng cắn ngược trên phim sọ nghiêng
1.1.2.1.2 Biến dạng vòm miệng mềm
Friedman (1991) [49] chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhânKHM-VM thành 5 mức độ:
Độ 0: Không tồn tại khe hở
Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c:
2 nhánh lưỡi gà
Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm
Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm
1.1.2.2 Biến dạng giải phẫu mô cứng
1.1.2.2.1 Biến dạng xương hàm trên và xương huyệt răng
Ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên, xương hàm trên thường nghiêng và ngắntheo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở),đường giữa của răng hàmtrên cũng thường lệch về phiá khe hở so với đường giữa của mặt Do hàm trênkém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầngmặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp
cắn Angle loại III, khớp cắn hở răng cửa) Tùy theo
mức độ rối loạn phát triển, các phân đoạn hàm trên có
thể dài ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt được
khớp cắn lý tưởng cũng như khuôn mặt hài hòa cho
những bệnh nhân này Do có sự hiện diện của khe hở
nên xương hàm trên bị tách rời thành hai phân đoạn,
sự tái định vị các phân đoạn này để có cung hàm hài
hòa là rất khó khăn, ngay cả khi có sự thành công
trong phẫu thuật ghép xương thì hai ở giai đoạn hàm
răng hỗn hợp [105], [115]
Trang 24Hình 1.2: Biến dạng khe hở huyệt răng
Biến dạng xương huyệt răng ở bệnh nhân KHM-VM, theo Friedman(1991) [49] gồm có 3 mức độ: (Hình 1.2)
- Độ 0: Không có khe hở
- Độ 1: Khe hở nhỏ (Hình 1.2a)
Trang 251a: Khe hở dưới niêm mạc
1b: Khe hở khuyết hình chữ V
- Độ 2: Khe hở 1 phần chưa đi qua lỗ cửa (Hình 1.2b)
- Độ 3: Khe hở toàn bộ 1 bên hay 2 bên đi qua lỗ cửa đến hết nền mũi(Hình 1.2c và 1.2d)
1.1.2.2.2 Biến dạng vòm miệng cứng
Năm 1991, Friedman [49] mô tả biến dạng vòm miệng cứng ở bệnh nhânKHM-VM cũng gồm có 3 mức độ:
- Độ 0: Không có khe hở
- Độ 1: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng cứng
- Độ 2: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng cứng
- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng cứng
1.1.2.2.3 Biến dạng răng:
Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% bệnh nhân
KHM-VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, đôi khitồn tại răng dư bên cạnh khe hở [104] Ở bệnh nhân khe hở môi 2 bên, răngcửa bên thường không có giá trị về mặt chức năng vì chân răng thường ngắnkhông đủ nâng đỡ thân răng trong hoạt động chức năng [104], [105]
Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng,hàm răng vĩnhviễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng răngcửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang[36]
Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [65] cho rằng bệnh nhân KHM-VM
có bất thường răng và xương huyệt răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnhnhân không có khe hở thì tỉ lệ này là 15% Những bất thường này liên quanđến việc phá hủy sự hình thành phiến xương huyệt răng do không có sự kếthợp và hợp nhất của nụ mũi giữa, nụ mũi bên và mấu hàm trên trong giaiđoạn phát triển của phôi thai Thêm vào đó, tính không liên tục và sự vắng
Trang 26mặt của xương huyệt răng hàm trên tại vị trí khe hở, đưa đến hậu quả thiếurăng bẩm sinh, quá nhiều răng, răng dị dạng, răng lệch lạc vị trí [81] Răngcửa bên bị mất chiếm khoảng 10% đến 20% ở hàm răng sữa, 30% đến 50% ởhàm răng vĩnh viễn, do vị trí của nó nằm gần khe hở Nếu có răng cửa bênhiện diện thì nó cũng thường bị dị dạng [65] Mất răng dẫn đến sự teo sốnghàm và sự kém phát triển của vùng tiền hàm dẫn đến sự bám dính của cơkhông bình thường Cuối cùng, hàm trên kém phát triển, xẹp cung răng và dẫnđến khớp cắn ngược hay cắn cắn hở.
Do vậy, bệnh nhân KHM-VM có những biến dạng nghiêm trọng ở mômềm cũng như ở xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt bao gồm môi, mũi, vòmmiệng và răng, … Ngoài ra, những biến dạng này còn gây khó khăn rất lớncho quá trình điều trị và phục hồi, nhất là trong trường hợp có khe hở rộnglàm gián đoạn cung răng, lỗ rò giữa miệng và mũi Trong trường hợp này, để
có đủ vạt mô mềm khâu kín vết thương trong quá trình ghép xương khe hởhuyệt răng cũng như trong quá trình đóng kín lỗ rò là một thách thức vô cùng
to lớn
1.1.3 Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng
Tiến trình điều trị chung: Ở những nước phát triển như châu Âu và Mỹ,việc kiểm soát khe hở môi - vòm miệng là một tiến trình có thể bắt đầu trướckhi sinh và tiếp tục cho đến tuổi trưởng thành Một nhóm gồm nhiều chuyêngia (1 nhà di truyền học, 1 nhà phẫu thuật tạo hình, 1 nhà phẫu thuật hàm mặt,
1 nhà thính học, 1 nhà tâm lý học, 1 nhà dinh dưỡng học và những người làmcông tác xã hội) hỗ trợ trong tiến trình điều trị này Trong lúc mang thai,người mẹ của đứa bé được nhà di truyền học giải thích những hội chứngthuộc sọ - mặt và được tư vấn về những vấn đề mà đứa con của họ có thể gặpphải trong tương lai Sau khi sinh 3 tháng, phẫu thuật thì đầu sửa chữa môinhằm phục hồi chức năng và cải thiện thẩm mỹ Trong trường hợp khe hở 2
Trang 27bên, trước phẫu thuật tạo hình môi, trẻ được chỉnh nha tiền phẫu thuật để đưavùng tiền hàm ra sau nhằm tránh tình trạng căng vết mổ khi khâu đóng [106].Đóng khe hở vòm miệng mềm được thực hiện khoảng 12 tháng sau sinhnhằm phục hồi các cơ, cho phép phát triển khả năng nói bình thường [106] Ghép xương khe hở huyệt răngthì hai được thực hiện bằng cách sử dụngxương tự thân để lấp đầy khe hở Quá trình được phân thành 3 loại: ghépxương thì haisớm nếu được thực hiện từ 2 đến 5 tuổi, thì haitrung gian nếuđược thực hiện từ 6 đến 12 tuổi ở hàm răng hỗn hợp hoặc thì haimuộn nếuđược thực hiện sau 12 tuổi ở hàm răng vĩnh viễn [101].
Ghép xương khe hở huyệt răngthì hailà một phần thiết yếu của tiến trìnhđiều trị khe hở vòm miệng với nhiều lợi ích: cung cấp xương cho sự mọcrăng, nâng đỡ nha chu cho răng kế bên khe hở, hỗ trợ và nâng đỡ đường viềncung răng và ngăn ngừa xẹp cung hàm trên Mảnh ghép còn kết nối với vùngtiền hàm loại bỏ sự di động của vùng tiền hàm trong những trường hợp khe hở
2 bên [82]
Chỉnh nha làm thẳng răng trước khi ghép xương là cần thiết vì các răngquanh khe hở thường bị xoay hay lệch ngoài/trong/gần/xa trầm trọng Sự sắpxếp thẳng hàng để di chuyển những răng này khỏi khe hở đồng thời nongrộng hàm tạo khoảng trống thích hợp cho cấy ghép răng hay cải thiện đườngvào lúc phẫu thuật Tuy nhiên, các nhà lâm sàng lại cho rằng sự nong rộngtiền phẫu thuật quá mức làm khe hở rộng hơn, hậu quả là phẫu thuật có tiênlượng thấp (Long 1995) [82]
Sau ghép xương khe hở huyệt răngở hàm răng hỗn hợp, bệnh nhân sẽ đượcđiều trị chỉnh nha toàn diện trong vài năm Mục đích của điều trị chỉnh nhasau ghép xương là để tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ và thiết lập khớp cắn chứcnăng Nếu răng cửa bên đã mọc, nên chỉnh nha di chuyển răng này vào khe
hở Nếu không có răng cửa bên nên di chuyển răng nanh vào khoảng trống để
Trang 28thay thế răng cửa bên hoặc duy trì khoảng trống để phục hồi bằng implanthoặc làm phục hình cầu răng Quyết định đóng hoặc duy trì khoảng trống ởrăng cửa bên phụ thuộc vào độ tuổi lúc ghép xương của bệnh nhân Đóngkhoảng trống ở vùng răng cửa bên sẽ hạn chế tiêu xương so với duy trìkhoảng trống Do vậy,đóng khoảng trống nên được thực hiện tốt nhất là ở bệnhnhân chưa mọc răng nanh [36],[112] Trong trường hợp răng nanh đã mọc, nênghép xương vào vùng khe hở và cấy ghép implant Tiêu xương ghép thường xảy
ra nên cần ghép thêm xương nếu implant được cấy trên vài tháng sau ghépxương Trong nghiên cứu hồi cứu của Kearns (1997), trong số 14 bệnh nhân saughép xương được cấy ghép implant có 9 bệnh nhân cần ghép xương bổ sung dothiếu thể tích xương Đôi khi, bệnh nhân cần phẫu thuật chỉnh hàm để sửa chữatương quan xương hạng 3 do hàm trên kém phát triển [68]
Tuy nhiên, tại Việt Nam, trẻ được phẫu thuật tạo hình môi lúc 6 tháng tuổi
và nặng 6 kg, tạo hình vòm miệng khoảng trên 18 tháng tuổi và nặng 10 kg[1] Nhưng hiện nay chưa có qui trình thống nhất về điều trị ghép xương khe
hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng và chăm sóc của các chuyên khoakhác cho tất cả những đối tượng này
1.2.1 Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huy t răng ệt răng
Ghép xương khe hở huyệt rănggiúp đạt được độ ổn định của cung răng, dựphòng xẹp phân đoạn xương huyệt răng và ổn định kết quả chỉnh nha
Ghép xương khe hở huyệt rănggiúp bảo vệ sức khỏe hàm răng, cung cấpkhông gian cho răng 3 và răng 2 mọc bên trong cung răng, nâng đỡ xương củarăng bên cạnh khe hở, không làm các răng bên cạnh bị xô lệch
Ghép xương không chỉ phục hồi xương huyệt răng mà còn ổn định xươnghàm trên ở bờ của xoang mũi Điều này giúp nâng đỡ nền cánh mũi và cungcấp sự nâng đỡ mũi, giúp đạt thẩm mỹ,tạo sự ổn định phần nền cho tiến trình
Trang 29Hình 1.3: Đường rạch vạt trượt bên [] Hình 1.4: Khâu đóng vạt trượt bên []
phẫu thuật thẩm mỹ mũi sau này, tạo thuận lợi để phục hồi hệ thống cơ mũibên và thiết lập đường thở mũi
Lỗrò miệng mũi thường hiện diện, thậm chí ngay sau phẫu thuật tạo hìnhKHM-VM Việc ghép xươngkhe hở huyệt răngsẽ cung cấp cơ hội cho bác sĩphẫu thuật đóng lỗrò miệng – mũi,giúp cải thiện vệ sinh răng miệng và giọngnói Nhiều bệnh nhân tồn tại lỗ rò miệng mũi có bệnh ở đường hô hấp trên vàxoang hàm có thể liên quan đến sự chảy ngược dịch vào bên trong xoanghàm Ngoài ra, đóng lỗrò và ghép khe hở còn cải thiện âm mũi và sự xuất tiếtdịch mũi[138]
1.2.2 Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép
Yếu tố quyết định sự thành công của tiến trình ghép xương khe hởhuyệt rănglà khâu vạt che phủ toàn bộ vậtliệu ghép và đóng kín lỗ rò miệngmũi mà không bị căng vạt Do vậy, kỹ thuật thiết kế vạt trong tiến trình phẫuthuật là cực kỳ quan trọng Có nhiều kỹ thuật thiết kế vạt, tùy theo tình huốnglâm sàng có thể chọn một hay phối hợp cùng lúc nhiều kỹ thuật để khâu đóngvạt giảm căng tối ưu
1.2.2.1 Kỹ thuật vạt trượt bên
Đường thiết kế vạt bắt đầu từ bờ của khe hở kéo dài vượt qua 2 hay 3răng gần khe hở Sau đó, thực hiện hai đường rạch giảm căng theo chiều đứngchéo ra sau để có chân nuôi dưỡng rộng [101] Ở đầu đường rạch dọc này, tiếptục rạch một đường về phía trước để dễ dàng trượt vạt sang bên và xuống dưới
Trang 30Hình 1.5: Đường rạch vạt trượt chéo []Hình 1.6: Khâu đóng vạt trượt chéo []
(Hình 1.3) Tiếp đến, bóc tách vạt niêm cốt mạc và rạch một đường giải phóngmàng xương Với kiểu thiết kế này cho phép vạt trượt sang bên hướng đến khe
hở, che phủ phần xương ghép và khâu với niêm mạc bên đối diện (Hình 1.4)
Vạt trượt bên có ưu điểm giúp khâu đóng vạt không căng, giảm tỉ lệ hởvết mổ, cung cấp máu tốtvà có nhiều nướu sừng hóa trên xương Tuy nhiên,
kỹ thuật này cũng có hạn chế là làm ngắn tiền đình [18]
1.2.2.2 Kỹ thuật vạt trượt chéo
Kỹ thuật này là một biến đổi của vạt Moczair, giúp tạo đủ vạt nướu, đóngvạt không căng trong trường hợp có khe hở rộng vàlàm ngắn chiều cao tiềnđình nhưng không đáng kể [18]
Đường rạch thiết kế vạt bắt đầu từ bờ của khe hở phía tiền đình kéo dàitrong khe nướu khoảng 1 răng và chéo lên trên, sau đó quay trở lại tạo mộtgóc 60 độ kéo dài đến niêm mạc tự do Để vạt trượt ra trước nhiều hơn nữa,rạch tiếp một đường ngược ra sau tạo 1 góc 60o thành vạt chữ Z (Hình 1.5 và1.6) Thiết kế vạt này có ưu điểm chân nuôi dưỡng rộng nên cung cấp máudồi dào, cho phép dễ dàng trượt vạt sang bên và ra trước [18]
1.2.2.3 Kỹ thuật vạt xoay
Thiết kế vạt nằm trong phần niêm mạc di động,hình thể vạt giống nhưngón tay có chiều dài không vượt quá 2,5 đến 3 lần chiều rộng của chân nuôidưỡng (Hình 1.7) Bắt đầu bóc tách vạt toàn bộ (vạt niêm cốt mạc) ở đỉnh vạt
Trang 31Hình 1.7: Đường rạchvạt xoay [] Hình 1.8: Khâu đóng vạt xoay []
Hình 1.9: Khâu đóng vạt nền mũi []
trong khi ở chân vạt có thể tách vạt bán phần(trên màng xương) để vạt có thể
di chuyển tốt Sau khi bóc tách, vạt được quay xuống dưới để khâu đóng khe
hở (Hình 1.8) Vạt xoay có ưu điểm cho nguồn cung cấp máu tốt và đủ mômềm đóng khe hở nhưng có nhược điểm là làm ngắn tiền đình và không có
mô sừng hóa che phủ [18]
1.2.2.4 Đóng lớp nền mũi
Đường rạch trong bờ khe hở rất
quan trọng đảm bảo phân chia vạt để có
thể khâu đóng được 2 lớp: lớp nền mũi
và lớp niêm mạc phía tiền đình Khâu
đóng vạt nền mũi: các mũi khâu bắt đầu
từ phía trong miệng ra phía ngoài ở một
bên bờ vạt Sau đó, đâm kim đi từ phía ngoài vào phía trong ở bờ vạt đối bên,cuối cùng gút chỉ [101](Hình 1.9)
Kỹ thuật khâu này cho phép nút gút nằm ở phía mũi, giúp 2 mép vạtkhít sát nhau nên hạn chế nhiễm trùng và dễ lành thương[101]
1.2.2.5 Vạt vòm miệng
Trang 32+ Giảm căng phía bên: Đường rạch từ khe hở kéo dài dọc ngách lợi hay
dọc cung răng cách bờ lợitự do 3-5mmcho phép trượt vạt từ hai bên vào khehở
+ Giảm căng phía sau: Dùng thêm đường rạch phía sau, trong trường
hợp này có thể trượt vạt từ hai bên vào khe hở và ra trước
Vạt vòm miệng được bóc tách dưới màng xương.Tuy nhiên, thiết kế vạtnày có thể làm tăng nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh khẩu cái lớn [18]
Trang 331.2.3 Lựa chọn vậtliệu ghép
Xương ghép tự thân có thể được lấy từ nhiều vùng khác nhau, xươngchày là nơi đầu tiên được sử dụng, sau đó đến xương chậu, xương sườn,xương cằm và xương sọ (Sindet Perdersent và Enermark 1988) [118]
Xương sọ và xương hàm trên có cùng nguồn gốc là xương màng đượccho là ít tiêu hơn xương chậu có nguồn gốc là xương sụn Hall và Posnick(1983) cho rằng phẫu thuật lấy xương sọ ít gây chấn thương hơn phẫu thuậtlấy xương chậu [55] nhưng ngược lại La Rossa (1995) cho rằng lấy xươngchậu thì thuận lợi và tốt hơn xương sọ [76] Theo Kline and Wolfe (1995)mặc dù xương sọ có thuận lợi lâu tiêu, nhưng khi lấy xương sọ cũng có bất lợi
là có thể gây tụ máu, thủng màng cứng và chấn thương thần kinh [73] cũngnhư không dễ dàng được chấp nhận vì vấn đề tâm lý, tôn giáo, văn hóa, đặcbiệt trong cộng đồng các nước châu Á, nhất là Việt Nam
Xương chày cũng được nhiều tác giả sử dụng vì phẫu thuật lấy xươngghép dễ thực hiện nhưng có số lượng hạn chế và có nguy cơ rối loạn pháttriển [117] Do vậy, Ochs 1996 [95] khuyến cáo không nên áp dụng chonhững bệnh nhân đang trong giai đoạn tăng trưởng Bên cạnh đó, nghiên cứucủa Sivarajasingam (2001) còn cho thấy độ đặc của xương chày giảm đáng kể
và bị tiêu trong giai đoạn sớm sau ghép xương [118]
Xương cằm được cho là có sự tích hợp tốt với xương ở khe hở huyệtrăng và duy trì thể tích tốt hơn xương chậu do xương cằm cứng chắc có nhiềuxương vỏ Nhưng cũng chính đặc điểm cứng chắc của xương vỏ làm cản trở
sự mọc răng vào vùng xương ghép (Enermark, 2001) [41] Bên cạnh đó, lấymảnh ghép từ xương hàm dưới có nhiều ưu điểm như phẫu thuật lấy xương vàghép xương chỉ diễn ra trong miệng, không gây tổn thương đến các vị trí kháctrên cơ thể, thời gian nằm viện ngắn và không gây sẹo ở ngoài da như phẫuthuật lấy xương chậu, hay xương chày [116] Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng
Trang 34phẫu thuật lấy xương ở vùng cằm có nguy cơ gây chấn thương chân răng cửadưới và thần kinh cửa cũng như thể tích xương cho phép lấy bị hạn chế nênchỉ có thể áp dụng cho khe hở nhỏ (Baehr và Coulon, 1996) [21] Trongnghiên cứu của Enermark (2001) so sánh kết quả của 57 bệnh nhân ghépxương mào chậu và 44 bệnh nhân ghép xương cằm, kết quả hình thể của sốnghàm được phục hồi của 2 loại xương là như nhau và tất cả lỗ rò đều đượcđóng kín Mức độ cầu xương được hình thành trong khe hở của 2 loại xươngnày đều tốt, nhưng ở nhóm xương cằm có kết quả tốt hơn đáng kể so vớinhóm xương chậu [41]
Một số tác giả đã có nhiều nỗ lực nghiên cứuvật liệu để thay thế xương
tự thân trong ghép xương khe hở huyệt răng như xương đông khô khử khoángkết hợp với xương xốp mào chậu của Steven (2009) [124], vật liệu tổng hợpβ-Tricalxium Phospate (TCP)của Ruiter (2012) [109] hay vật liệu BMP-2(protein dạng xương) của Dickinson (2008) [39] nhưng các nghiên cứu sửdụng nhữngvật liệu này vẫn còn rất ít, chưa được áp dụng phổ biến Do đó,hiện nay xương ghép tự thân vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho vật liệughép phục hồi khe hở huyệt răng vì bản thân loại mô ghép này có nhiều ưuđiểm Xương tự thân là vật liệu duy nhất đáp ứng được 3 tính chất của môghép: cho phép bảo tồn khả năng tạo xương nhờ những tế bào trong xươngghép còn sống, khả năng kích tạo xương và khả năng dẫn tạo xương Ngoài
ra, mô ghép xương tự thân còn loại trừ được nguy cơ lây nhiễm chéo, ít bịthải ghép, nhanh lành thương, v.v… Đây là những tiêu chuẩn khó đạt đượcđối với các vật liệu ghép đồng loại, dị loại hay vật liệu tổng hợp Nghiên cứucủa Ananth (2005) tổng kết 110 trung tâm với 240 ê kíp phẫu thuật khe hởmôi vòm miệng tại Mỹ cho thấy xương mào chậu vẫn là vật liệu được sửdụng phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 83%, theo sau là xương sọ với tỉ lệ 8%, tiếp
Trang 35đến là xương sườn 2,8%, xương chày 1,8% và 4,5% xương lấy từ những vị tríkhác như cằm hoặc vùng hậu hàm [19].
Bên cạnh đó, Ananth (2005) cho rằng xương chậu được sử dụng phổbiến, vì cho phép lấy được số lượng lớn đủ ghép cho những trường hợp khe
hở lớn kể cả khe hở 2 bên Ngoài ra, phẫu thuật lấy xương chậu đơn giản vàhiếm khi có biến chứng nghiêm trọng [19] Đồng thời, xương chậu có cảxương vỏ lẫn xương xốp nên vừa đảm bảo khả năng cơ học chống lại sự tiêuxương, lại vừa có khả năng tích hợp xương nhanh do xương xốp chứa nhiều tếbào tạo xương và khả năng sinh mạch nhanh nên rất phù hợp khi ghép xươngtrong vùng khe hở để cấy implant Xương ghép mào chậu được Enermark(1987) chứng minh là cho kết quả thành công lâu dài [42] Mặc dù có nhiều
ưu điểm song phẫu thuật lấy xương chậu cũng kèm theo nhược điểm như đau,sẹo, ảnh hưởng đến dáng đi, chấn thương thần kinh bì đùi ngoài cũng nhưnguy cơ rối loạn phát triển [119]; tuy nhiên, các biến chứng chỉ tồn tại trongthời gian ngắn (Canady 1993) [30]
Vật liệu ghép bổ sung khi cấy ghép implant
- Ghép bổ sung xương hạt khi cấy ghép implant:Kỹ thuật này được gọi
là kỹ thuật sinh xương có hướng dẫn và được Dahlin giới thiệu lần đầu tiênvào năm 1988 để phục hồi xương huyệt răng trong điều trị implant nha khoa
Cơ sở khoa học của kỹ thuật này là sử dụng màng collagen tự tiêu hoặc màngkhông tiêu để ngăn cản sự xâm lấn của mô mềm vào trong xương ghép nhằmtạo môi trường cho sự phát triển xương theo cơ chế dẫn tạo xương, trong đó,vật liệu thay thế xương đóng vai trò như một khung cho sự phát triển cho tếbào xương vào bên trong [35]
- Ghép xương vòng có kết hợp xương hạt: kỹ thuật này được phát triển
bởi Giesenhagennhằm phục hồi khuyết xương theo chiều dọc trong khi cấyghép implant Vòng xương thường được lấy ở vùng cằm hay vùng hậu hàm,
Trang 36Hình 1.12: Chêm xương khối mào chậu vào khe hở []
Hình 1.13: Sử dụng màng nhân tạo che vậtliệu ghép[]
đôi khi ở khẩu cái xương hàm trên với mũi khoan đặc biệt dạng ống (Hình 2.8)
Ưu điểm của phương pháp này là có vòng xương vỏ bao quanh cổ implant nên
đã hạn chế sự tiêu xương ghép theo thời gian và phục hồi thể tích sống hàm
theo 3 chiều [53]
1.2.4 Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huy t răng ệt răng
1.2.4.1 Kỹ thuật ghép xương xốp tự thân
Hầu hết các tác giả sử dụng xương xốp mào chậu đặt trực tiếp lên vạt
nền mũi đã được khâu kín, sau đó bổ sung thêm xương xốp cho đầy vùng khe
hở và khâu đóng vạt phía tiền đình mà không dùng bất kỳ vật liệu nhân tạo
nào khác [46], [72], [81] Đây là kỹ thuật được sử dụng phổ biến trong nhiều
thập kỷ qua với mục đích ghép xương để di chuyển răng vào vùng khe hở
1.2.4.2 Kỹ thuật ghép xương
khối mào chậu
Nghiên cứu của Cho-Lee
(2013) về phẫu thuật ghép xương khe
hở huyệt răng cho 90 bệnh nhân, sử
dụng xương khối mào chậu chêm vào
vùng khe hở và chèn thêm xương xốp để lấp kín hoàn toàn khe hở (Hình
1.12) Kết quả cho thấy 87 bệnh nhân ghép xương thành công chiếm 96,6%, 3
bệnh nhân bị mất xương ghép chiếm 3,4% Cho-Lee ủng hộ việc sử dụng
xương khối mào chậu kết hợp với xương xốp để đạt được sự liên tục và ổn
định các phân đoạn hàm trên sau chỉnh nha, loại bỏ lỗ rò và tạo đủ xương để
Trang 37Hình 1.14: Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ phía vòm miệng []
1.13) để che phủ xương xốp mào chậu trước khi khâu đóng vạt Kết quả cho
thấy nhóm sử dụng màng tự tiêu và xương xốp mào chậu cho kết quả tốt hơn
so với nhóm dùng màng không tiêu và nhóm chỉ sử dụng xương xốp mào
chậu không có màng
1.2.4.4 Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ mào chậu phía vòm miệng
Năm 2002, Masatoshi [85] sử dụng xương vỏ lấy từ mào chậu đặt vào
phía vòm miệng Mảnh
xương vỏ này được khâu
với niêm mạc vòm miệng
bằng chỉ Vicryl 3.0, tiếp
theo, khâu đóng vạt vòm
miệng Sau đó, đặt xương
xốp mào chậu lên mảnh xương vỏ này cho đến khi lấp đầy khuyết hổng Cuối
cùng, khâu đóng vạt niêm mạc phía tiền đình
Kỹ thuật này cho kết quả tốt hơn kỹ thuật chỉ sử dụng xương xốp mào
chậu trong trường hợp có khe hở nhỏ phía vòm miệng (Hình 1.14) [85]
1.2.4.5 Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ vùng cằm
Tadashi Mikoya (2010) [127] lần đầu giới thiệu kỹ thuật 2 mảnh xương
vỏ lấy từ cằm: một mảnh được chêm vào bờ của khe hở phía vòm miệng và
một mảnh được chêm vào bờ của khe hở phía tiền đình, các mảnh xương này
không được cố định bằng vít, sau đó khâu đóng vạt mà không cho xương xốp
vào giữa 2 mảnh xương vỏ này (Hình 1.15 A và B) Kỹ thuật này có nhược
điểm là thể tích xương lấy từ vùng cằm có số lượng hạn chế nên trong trường
hợp có khe hở 2 bên thì phải thực hiện 2 lần phẫu thuật
Tuy nhiên cho đến nay, các kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vật liệu
ghép, kỹ thuật dùng xương khối, kỹ thuật một mảnh xương vỏ hay kỹ thuật
Trang 38Hình 1.15 A+B: Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ []
1.2.5.1 Phương tiện đánh giá
Một số tác giả đánh giá kết quả ghép xương bằng mô học [60] nhưng phổbiến nhất vẫn là sử dụng phim X-quang, bao gồm các loại sau: phim quanh chóp,phim mặt nhai, phim toàn cảnh, phim CT truyền thống và CT Cone Beam
1.2.5.1.1 Phim quanh chóp răng
Phim quanh chóp cho thấy toàn bộ chiều cao của răngvà xương vùng chóp.Phim này được xem như là lựa chọn tốt cho việc đánh giá hình thái, cấu trúcxương huyệt răng, vị trí các răng chưa mọc,… nên được sử dụng phổ biếntrong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng[46],[72], [81].Có hai kỹ thuật được lựa chọn khi chụp phim quanh chóp:
- Kỹ thuật chụp song song: Phim đặt sau huyệt răng, song song với trục
đứng của răng theo chiều ngoài trong Chùm tia trung tâm vuông góc vớiphim
và răng theo cả chiều đứng và chiều ngang
- Kỹ thuật chụp phân giác: Phim đặt sau huyệt răng, tạo một góc với trục
đứng của răng theo hướng từ rìa cắn tới chóp răng Chùm tia trung tâmvuông góc với đường phân giác tạo ra bởi trục của răng và phim
1.2.5.1.2 Phim mặt nhai
Trang 39Phim mặt nhai cho thấy đường viền quanh răng, đường viền xương, mặtphẳng cắn của răng, cung răng, khảo sát các răng chưa mọc hoặc mọc ngầm, vòmmiệng cứng, cung hàm phía trước, nền mũi,… Phim này thường được sử dụngtrong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng[54], [143].
1.2.5.1.3 Phim toàn cảnh
Phim này cho hình ảnh toàn bộ cấu trúc mặt theo 2 chiều, bao gồm cả cungrăng hàm trên, cung răng hàm dưới và cấu trúc nâng đỡ nó Do vậy, phim toàncảnh được chỉ định để đánh giá chấn thương, tình trạng bệnh lí của vùng hàmmặt, đánh giá các cấu trúc phát triển bất thường của xương hàm trên, hàm dưới
và răng
Trong các nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răng, phim toàn cảnh được
sử dụng cùng với phim quanh chóp, phim mặt nhai hay phim CT, đặc biệt làtrong trường hợp có cấy ghép implant sau ghép xương khe hở huyệt răng
1.2.5.1.4 Phim CT Cone beam
Trước đây, kết quả ghép xương khe hở huyệt răngchủ yếu được đánhgiá bởi phim quanh chóp và phim mặt nhai [46], [54], [55], [72], [81] Theonhững nghiên cứu này, cầu xương trong khe hở cao hơn 1/2 chiều dài chânrăng bên cạnh khe hở được cho là phẫu thuật thành công Tuy nhiên, ngày nayđộtin cậycủa phim hai chiều (phim quanh chóp, phim mặt nhai) trở thành vấn
đề gây tranh cãi [77], [108] Lee (1995) cho rằng X-quang hai chiềukhôngkhảo sát được thể tích và chiều trước sau [77]
Sự xuất hiện của CT Cone Beam cung cấp một triển vọng mới đểđánh giákết quả ghép xương và ngày càng có nhiều tác giả áp dụng phương tiệnnày Van der Meij [137], Honma [59], Tai [128], Lee [77] cho rằng phim CTCone Beam rất hữu dụng trong việc đánh giá sự thay đổi thể tích và kíchthước mảnh ghép theo 3 chiều để tiên lượng sự nâng đỡ cho răng bên cạnhkhe hở
Trang 401.2.5.2.1 Thang Enermark
Năm 1987, Enermark và cộng sự giới thiệu thang
đo sử dụng phim quanh chóp để đánh giá chiều cao
cầu xương giữa các răng cạnh vùng khe hở với 4 mức
độ (Hình 1.16) [42]:
- Loại I: phục hồi được 75% - 100% so với chiều cao
huyệt răng bình thường
- Loại II: phục hồi được 50% -75% so với chiều cao
huyệt răng bình thường
- Loại III: phục hồi được 25%- 50% so với chiều cao huyệt răng bình thường
- Loại IV: phục hồi được 0%-25% so với chiều cao huyệt răng bình thường
1.2.5.2.2 Thang Bergland
Thang đo Bergland được giới thiệu vào năm 1986và được phát triển từ hệthống Abyholm (1981) Thang đosử dụng phim quanh chóp để đánh giá chiều