1.2.4.1. Kỹ thuật ghép xương xốp tự thân
Hầu hết các tác giả sử dụng xương xốp mào chậu đặt trực tiếp lên vạt nền mũi đã được khâu kín, sau đó bổ sung thêm xương xốp cho đầy vùng khe hở và khâu đóng vạt phía tiền đình mà không dùng bất kỳ vật liệu nhân tạo nào khác [46], [72], [81]. Đây là kỹ thuật được sử dụng phổ biến trong nhiều thập kỷ qua với mục đích ghép xương để di chuyển răng vào vùng khe hở.
1.2.4.2. Kỹ thuật ghép xương khối mào chậu
Nghiên cứu của Cho-Lee (2013) về phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng cho 90 bệnh nhân, sử dụng xương khối mào chậu chêm vào vùng khe hở và chèn thêm
xương xốp để lấp kín hoàn toàn khe hở (Hình 1.12). Kết quả cho thấy 87 bệnh nhân ghép xương thành công chiếm 96,6%, 3 bệnh nhân bị mất xương ghép chiếm 3,4%. Cho-Lee ủng hộ việc sử dụng xương khối mào chậu kết hợp với
Hình 1.13: Sử dụng màng nhân tạo che vậtliệu ghép[]
Hình 1.14: Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ phía vòm miệng [] xương xốp để đạt được sự liên tục và ổn định các phân đoạn hàm trên sau
chỉnh nha, loại bỏ lỗ rò và tạo đủ xương để cấy ghép implant [31]. 1.2.4.3. Kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vậtliệu ghép
Peled (2005) [100] đã sử dụng màng tự tiêu (Resolut XT) và màng không tiêu (Gore-Tex) (Hình 1.13) để che phủ xương xốp mào chậu trước khi khâu đóng vạt. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng màng tự tiêu và xương xốp mào chậu cho kết quả tốt hơn so
với nhóm dùng màng không tiêu và nhóm chỉ sử dụng xương xốp mào chậu không có màng.
1.2.4.4. Kỹ thuật ghép một mảnh xương vỏ mào chậu phía vòm miệng
Năm 2002, Masatoshi [85] sử dụng xương vỏ lấy từ mào chậu đặt vào phía vòm miệng. Mảnh xương vỏ
này được khâu với niêm mạc vòm miệng bằng chỉ Vicryl 3.0, tiếp theo, khâu đóng vạt vòm miệng. Sau đó, đặt xương xốp mào chậu lên mảnh xương vỏ này cho đến
khi lấp đầy khuyết hổng. Cuối cùng, khâu đóng vạt niêm mạc phía tiền đình. Kỹ thuật này cho kết quả tốt hơn kỹ thuật chỉ sử dụng xương xốp mào chậu trong trường hợp có khe hở nhỏ phía vòm miệng (Hình 1.14) [85].
1.2.4.5. Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ vùng cằm
Tadashi Mikoya (2010) [127] lần đầu giới thiệu kỹ thuật 2 mảnh xương vỏ lấy từ cằm: một mảnh được chêm vào bờ của khe hở phía vòm miệng và một mảnh được chêm vào bờ của khe hở phía tiền đình, các mảnh xương này
Hình 1.15 A+B: Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ []
A
không được cố định bằng vít, sau đó khâu đóng vạt mà không cho xương xốp vào giữa 2 mảnh xương vỏ này (Hình 1.15 A và B). Kỹ thuật này có nhược điểm là thể tích xương lấy từ vùng cằm có số lượng hạn chế nên trong trường hợp có khe hở 2 bên thì phải thực hiện 2 lần phẫu thuật.
Tuy nhiên cho đến nay, các kỹ thuật dùng màng nhân tạo che vật liệu ghép, kỹ thuật dùng xương khối, kỹ thuật một mảnh xương vỏ hay kỹ thuật hai mảnh xương vỏ vẫn chưa được áp dụng phổ biến trong ghép xương khe hở huyệt răng. 1.2.5. Phươn g pháp đánh giá kết quả ghép xương
1.2.5.1. Phương tiện đánh giá
Một số tác giả đánh giá kết quả ghép xương bằng mô học [60] nhưng phổ biến nhất vẫn là sử dụng phim X-quang, bao gồm các loại sau: phim quanh chóp, phim mặt nhai, phim toàn cảnh, phim CT truyền thống và CT Cone Beam.
1.2.5.1.1. Phim quanh chóp răng
Phim quanh chóp cho thấy toàn bộ chiều cao của răngvà xương vùng chóp. Phim này được xem như là lựa chọn tốt cho việc đánh giá hình thái, cấu trúc xương huyệt răng, vị trí các răng chưa mọc,… nên được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng[46], [72], [81].Có hai kỹ thuật được lựa chọn khi chụp phim quanh chóp:
- Kỹ thuật chụp song song: Phim đặt sau huyệt răng, song song với trục đứng của răng theo chiều ngoài trong. Chùm tia trung tâm vuông góc với phim
và răng theo cả chiều đứng và chiều ngang.
- Kỹ thuật chụp phân giác: Phim đặt sau huyệt răng, tạo một góc với trục đứng của răng theo hướng từ rìa cắn tới chóp răng. Chùm tia trung tâm vuông góc với đường phân giác tạo ra bởi trục của răng và phim.
1.2.5.1.2. Phim mặt nhai
Phim mặt nhai cho thấy đường viền quanh răng, đường viền xương, mặt phẳng cắn của răng, cung răng, khảo sát các răng chưa mọc hoặc mọc ngầm, vòm miệng cứng, cung hàm phía trước, nền mũi,… Phim này thường được sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng[54], [143].
1.2.5.1.3. Phim toàn cảnh
Phim này cho hình ảnh toàn bộ cấu trúc mặt theo 2 chiều, bao gồm cả cung răng hàm trên, cung răng hàm dưới và cấu trúc nâng đỡ nó. Do vậy, phim toàn cảnh được chỉ định để đánh giá chấn thương, tình trạng bệnh lí của vùng hàm mặt, đánh giá các cấu trúc phát triển bất thường của xương hàm trên, hàm dưới và răng.
Trong các nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răng, phim toàn cảnh được sử dụng cùng với phim quanh chóp, phim mặt nhai hay phim CT, đặc biệt là trong trường hợp có cấy ghép implant sau ghép xương khe hở huyệt răng.
1.2.5.1.4. Phim CT Cone beam
Trước đây, kết quả ghép xương khe hở huyệt răngchủ yếu được đánh giá bởi phim quanh chóp và phim mặt nhai [46], [54], [55], [72], [81]. Theo những nghiên cứu này, cầu xương trong khe hở cao hơn 1/2 chiều dài chân răng bên cạnh khe hở được cho là phẫu thuật thành công. Tuy nhiên, ngày nay độtin cậycủa phim hai chiều (phim quanh chóp, phim mặt nhai) trở thành vấn đề gây tranh cãi [77], [108]. Lee (1995) cho rằng X-quang hai chiều khôngkhảo sát được thể tích và chiều trước sau [77].
Hình 1.16:
Thang Enermark[]
giákết quả ghép xương và ngày càng có nhiều tác giả áp dụng phương tiện này. Van der Meij [137], Honma [59], Tai [128], Lee [77] cho rằng phim CT Cone Beam rất hữu dụng trong việc đánh giá sự thay đổi thể tích và kích thước mảnh ghép theo 3 chiều để tiên lượng sự nâng đỡ cho răng bên cạnh khe hở.
1.2.5.2. Thang đánh giá
Đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răngcó ý nghĩa hết sức quan trọng không những giúp xác định hiệu quả của kỹ thuật và vật liệu ghép mà còn giúp quyết định kế hoạch điều trị tiếp theo như chỉnh nha đóng khoảng, phục hình răng cổ điển, phục hình răng implant hay phải ghép xương lại, thậm chí phải thay đổi và cải tiến kỹ thuật cũng nhưvật liệu để có kết quả tốt hơn.
Ngày nay, để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng, phần lớn các nghiên cứu kết hợp sử dụng phim hai chiều (phim quanh chóp, phim mặt nhai) qua các thang đánh giá sự hình thành cầu xương trong khe hở với phim CT Cone Beam để khảo sát kích thước 3 chiều hay thể tích của mảnh ghép [24], [26], [61], [79], [128], [137]. Có một số thang đo được áp dụng sau đây:
1.2.5.2.1 Thang Enermark
Năm 1987, Enermark và cộng sự giới thiệu thang đo sử dụng phim quanh chóp để đánh giá chiều cao cầu xương giữa các răng cạnh vùng khe hở với 4 mức độ (Hình 1.16) [42]:
- Loại I: phục hồi được 75% - 100% so với chiều cao huyệt răng bình thường
- Loại II: phục hồi được 50% -75% so với chiều cao huyệt răng bình thường
- Loại III: phục hồi được 25%- 50% so với chiều cao huyệt răng bình thường
- Loại IV: phục hồi được 0%-25% so với chiều cao huyệt răng bình thường 1.2.5.2.2 Thang Bergland
Loại I Loại II Loại III Loại IV
Hình 1.17: Thang Bergland[]
Thang đo Bergland được giới thiệu vào năm 1986và được phát triển từ hệ thống Abyholm (1981). Thang đosử dụng phim quanh chóp để đánh giá chiều cao của cầu xương giữa 2 răng kế bên khe hở và chia làm 4 mức độ I đến IV (Hình 1.17) [24].
Loại I : Chiều cao cầu xương cơ bản là bình thường. Loại II : Chiều cao cầu xương ¾ bình thường.
Loại III: Chiều cao cầu xương từ ¼ đến ½ bình thường. Loại IV: Chiều cao cầu xương nhỏ hơn ¼ bình thường.
1.2.5.2.3 Thang
Kindelan
Thang đo Kindelan được giới thiệu năm 1997, dùng phim mặt nhai trước và sau phẫu thuật để đánh giá mức độ xương lấp đầy vùng khe hở và được chia thành 4 mức độ [72]:
Loại 1: nếu >75% vùng khe hở huyệt răng được lấp đầy xương, Loại 2: nếu 50-75% vùng khe hở huyệt răng được lấp đầy xương, Loại 3: nếu <50% vùng khe hở huyệt răng được lấp đầy xương, Loại 4: nếu hoàn toàn không có sự hiện diện của cầu xương.
Các thang đo Enermark, Bergland và Kindelan rất phổ biến vì dễ áp dụng và cho phép đánh giá tổng lượng xương lấp đầy khe hở theo hai chiều. Theo các thang đo này, cầu xương thuộc loại I và loại II được xem là thành công, loại III được xem là thất bại một phần và loại IV là thất bại hoàn toàn. Nhưng các thang đo này cũng có nhược điểm là không phản ánh đúng thể tích xương
Hình 1.18:
Thang Witherow []
hiện diện trong khe hở do không khảo sát được chiều ngoài trong cũng như không miêu tả chính xác một số vị trí không có sự hiện diện của xương, ví dụ như nếu không có xương hiện diện ở một phần tư về phía cổ răng hay chóp răng cũng đều được phân loại II hoặc loại III.
1.2.5.2.4 Thang Witherow
Thang Witherow làm rõ vị trí của xương ghép và cho phép đánh giá trước khi răng mọc trong khe hở. Thang đo bao gồm 2 giai đoạn (Hình 1.18) [143].
Giai đoạn đầu chia khe hở theo chiều dọc và cũng chia chân răng kế bên thành 4 phần. Mỗi phần tư chân răng cho một số.
Số 1:có xương mở rộng từ bề mặt chân răng đến đường giữa
Số 0.5: có xương hiện diện nhưng không mở rộng đến đường giữa Số 0 : không có xương hiện diện trên bề mặt chân răng.
Giai đoạn 2 chia cấp độ chữ cái cho khe hở, từ A đến F, phản ánh vị trí của xương. Mặc dù phương pháp này tăng lượng thông tin nhưng có nhược điểm là khó để chia khe hở theo chiều dọc, phân chia chân răng làm 4 cũng như không có sự nhất quán giữa các người đánh giá nên thường ít được áp dụng. Do vậy, Nightingale (2003) cho rằng không có thang đo nào trong các thang đo Enermark, Bergland, Kindelan và Witherow có thể vượt trội hơn cái khác [93].
1.2.5.2.5 Thang Long
Thang đo Long sử dụng tỉ lệ đo lường tuyến tính nên có biến số liêntục cho phép dễ dàng áp dụng thống kê tham số.
Hình 1.19: Thang Long[]
Trong phương pháp của Long, tỉ lệ xương nâng đỡ răng được tính bằng cách chia chiều cao của xương nâng đỡ cho chiều dài
răng để có được một tỉ lệ (Hình 1.19) [82].
Số lượng cầu xương được xác định bằng cách chia chiều cao gian vách cho chiều dài của chân răng kế bên khe hở. Bằng cách sử dụng tỉ lệ, phương pháp này loại trừ những vấn đề về độ phóng đại hay thu nhỏ hình ảnh cũng như cải thiện thông tin thống kê do dữ liệu được trình bày dưới dạng tỉ lệ. Mặc dù có những thuận lợi kể
trên, phương pháp này tốn nhiều thời gian và phức tạp nên các nhà nghiên cứu ít áp dụng.