- Vùng miệng hay tại vị trí cấyimplant đang viêm nhiễm chưa được kiểm
4.2.Thời điểm và mục đích ghép xươngkhe hở huyệt răngở bệnh nhân KHM-VM
12 tháng 4-6 tháng
4.2.Thời điểm và mục đích ghép xươngkhe hở huyệt răngở bệnh nhân KHM-VM
KHM-VM
Thời điểm ghép xương khe hở huyệt răng dựa trên cơ sở sự phát triển của xương hàm, sự phát triển của răng và mục đích của việc ghép xương nhằm hợp nhất cung hàm phục vụ cho tiến trình chỉnh nha đưa răng vào khe hở hay để phục hình răng giả (phục hình cổ điển hay phục hình trên implant),…
Đặc biệt, trong trường hợp ghép xương khe hở huyệt răngđể làm phục hình trên implant, ngoài việc chọn vậtliệu ghép, kỹ thuật đặt mảnh ghép để xương ghép có đủ số lượng và chất lượng thìthời điểm ghép xương và thời điểm cấy ghép implant sau ghép xương cũng đóng vai trò quyết định đến kết quả ghép xương cũng như sự thành công lâu dài của implant.
Về thời điểm ghép xương khe hở huyệt răng tuy còn nhiều tranh luận nhưng cơ bản, có thể chia thànhcác thời điểm quan trọng như sau: ghép xương thì đầu, ghép xương thì hai sớm, ghép xương thì hai trung gian và ghép xương thì hai muộn (còn gọi là ghép xương thì ba). Ghép xương thì đầu khi trẻdưới 2 tuổi. Ghép xương thì hai sớm khi trẻ từ2 đến 5 tuổi. Ghép xương thì hai trung gian ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp khi trẻ từ 6 đến 12 tuổi. Ghép xương thì hai muộn ở giai đoạn hàm răng vĩnh viễn sau 12 tuổi [138].
Ghép xương thì đầu: với mục tiêu chính là ngăn ngừa sự xẹp hàm trên trầm trọng theo chiều ngang và sai lệch khớp cắn giữa răng hàm trên và hàm dưới, đồng thời giúp rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha trong thời kỳ hàm răng hỗn hợp và hàm răng vĩnh viễn cũng như tránh được phẫu thuật chỉnh hàm sau này.
Thêm vào đó, ghép xương thì đầu loại bỏ sớm lỗ rò miệng- mũi sẽ hạn chế sự thoát dịch mũi và cải thiện vệ sinh răng miệng trong thời kỳ trước và trong khi trẻ đến trường. Với kỹ thuật này,tất cả các phẫu thuật bao gồm ghép xương khe hở huyệt răng, tạo hình môi-vòm miệng được thực hiện khi trẻ dưới 2 tuổi. Tuy nhiên, một số nghiên cứuđã chỉ ra sự hạn chế phát triển chiều cao của xương hàm trên do ghép xương khe hở huyệt răng thì đầu [101].Ngoài ra, sau phẫu thuật ghép xương thì đầu, khoảng 50% bệnh nhân có bất thường về tương quan giữa hàm trên và hàm dưới theo chiều trước sau nên cần phải phẫu thuật chỉnh hàm (Long 2011 [80], Shaw 2005 [116], Shaw 1992 [117]). Do vậy, ngày nay các phẫu thuật viên hạn chế áp dụng ghép xương thì đầu mà chủ
yếu ghép xương khe hở huyệt răng thì haitrung gian trong giai đoạn hàm răng hỗn hợp.
Ghép xương thì hai: Mục đích căn bản là hợp nhất và ổn định xương hàm trên, tạo ra môi trường xương để hỗ trợ cho răng mọc trong cung hàm.Điển hình của tiến trình này là thực hiện ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp (khi răng nanh chưa mọc hoàn toàn) kết hợp với chỉnh nha.
Với cơ sở là sự phát triển của xương hàm trên theo chiều ngang được hoàn thành 80% khi trẻ 8 tuổi, sau đó xương hàm trên phát triển theo chiều dọc nhờ sự thêm vào của xương huyệt răng. Cùng với lý do tuổi mọc răng cửa bên thường vào lúc 7 đến 8 tuổi, thời điểm 9 đến 11 tuổi chân răng nanh vĩnh viễn dài khoảng 1/4 đến 1/2 so với lúc nó đã hoàn thiện, tuổi mọc răng nanh vào lúc 11 đến 12 tuổi nên các phẫu thuật viên ủng hộ việc ghép xương khe hở huyệt răng thì hai trong thời kỳ răng hỗn hợp khi trẻ từ 7 đến 12 tuổi trước khi răng nanh mọc [115]. Ghép xương tại thời điểm này nhắm đến việc cải thiện đường viền cung răng, mặt và tạo môi trường xương để chỉnh nha di chuyển răng cửa bên vĩnh viễn nếu có hoặc răng nanh vĩnh viễn mọc vào trong vùng xương ghép không lâu sau đó. Nhưng theo Waite (1996), khi chân răng nanh phát triển được 2/3 là thời điểm thích hợp để ghép xương khe hở huyệt răng [141]. Mặc dù vậy, việc phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng vẫn được tiến hành muộn, sau 12 tuổi ở hàm răng vĩnh viễn.
Ghép xương thì hai muộn: Theo Dempf (2002) ghép xương khe hở huyệt răngmuộn ở hàm răng vĩnh viễn không có ích cho sự tái cấu trúc xương trong lúc mọc răng và chiều cao mào xương thường thấp hơn so với ở những bệnh nhân được ghép xương thì hai trung gian ở hàm răng hỗn hợp [36]. Dempf (2002) so sánh kết quả ghép xương thì hai trung gian cho 60 bệnh nhân và ghép xương thì hai muộn cho 25 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân trong nhóm ghép xương thì hai trung gian được điều trị đóng khoảng
bằng chỉnh nha do răng cửa bên bị thiếu bẩm sinh, nhưng trong nhóm ghép xương thì hai muộn có 14 bệnh nhân phải điều trị phục hình implant, 9 bệnh nhân phục hình cầu răng cố định. Đánh giá kết quả sau 3 năm cho thấy 85% mảnh ghép thành công ở nhóm ghép xương thì hai trung gian trong khi ở nhóm ghép xương thì hai muộn chỉ có 68% [36].
Nhưng vì một số lí do, bệnh nhân không được ghép xương thì hai ở hàm răng hỗn hợpnên bệnh nhân phải ghép xương thì hai muộn. Ở thời điểm này, việc ghép xương với mục đích làm phục hình, nhất là phục hình trên implant, thường kết hợp với điều trị chỉnh nha làm thẳng răng và tạo khoảng để hỗ trợ cho phẫu thuật ghép xương và phục hìnhtrên implant được thuận lợi hơn.
Nếu cấy ghép implant cho những bệnh nhân đang trong giai đoạn phát triển thì hậu quả là răng trên implant ngắn hơn so với răng bên cạnh, ảnh hưởng đến thẩm mỹ (Osterle 1993, [96]). Hiện tượng này được giải thích là do sự thiếu vắng dây chằng nha chu quanh implant, implant như một răng bị cứng khớp trong khi răng bên cạnh implant vẫn tiếp tục phát triển theo chiều dọc làm cho cạnh cắn của răng trên implant thấp hơn so với răng bên cạnh.
Do vậy, trong những trường hợp ghép xương thì hai trong giai đoạn hàm răng hỗn hợp mà không thể chỉnh nha để đóng khoảng do không có sự hiện diện của răng cửa bên hay có mà không thể bảo tồn hay không thể di chuyển răng nanh để thay thế răng cửa bên thì cần phải duy trì khoảng trống cho đến khi bệnh nhân hết giai đoạn bùng phát tăng trưởng (trên 16 tuổi) thì mới có thể cấy ghép implant [78]. Do vậy, thời gian chờ đợi có thể kéo dài từ 4-5 năm, trong thời gian này, sự tiêu xương có thể xảy ra nên việc ghép thêm xương khi phục hình trên implant là cần thiết [123].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được tiến hành ghép xương thì hai muộn ở độ tuổi trên 16 tuổi với mục đích làm phục hình răng implant. Nhưng theo nghiên cứu của Dempf [36], ghép xương thì hai muộn có
kết quả chiều cao mào xương thấp hơn so với khi ghép xương thì hai trung gian. Đây là một thách thức mà chúng tôi phải đối mặt trong nghiên cứu này vì thiếu chiều cao xương sẽ ảnh hưởng đến sự ổn định của implant và thẩm mỹ của phục hình. Mặc dù vậy, phục hình nâng đỡ trên implant vẫn có kết quả tốt hơn phục hình cầu răng cố định vì hạn chế sự tiêu xương ghép theo thời gian cũng như không phá hủy răng khỏe mạnh bên cạnh khe hở để làm trụ cầu [36]. Do vậy, để khắc phục việc thiếu xương sau khi ghép xương thì hai muộn, chúng tôi đã ghép xương bổ sung cho tất cả các trường hợp trong lúc cấy ghép implant.
Thời gian chỉnh nha trung bình từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc ghép xương trong nghiên cứu này là 12,5 tháng trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân trên 15 tuổi. Do vậy, tính đến thời điểm ghép xương và cấy ghép implant thì tất cả các bệnh nhân đều trên 16 tuổi nên răng trên implant không bị ngắn so với răng bên cạnh như nhận định của Orterle (1993) [96].