- Vùng miệng hay tại vị trí cấyimplant đang viêm nhiễm chưa được kiểm
12 tháng 4-6 tháng
4.5.1. Kết quả thành công của implant về mặt tích hợp xương
Ngay từ ban đầu, người ta cho rằng implant nha khoa không hiệu quả trong vùng xương ghép khe hở huyệt răng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh khả năng tồn tại của phục hình này như Kearns (1997) [68], Cune (2004) [34], Kramer (2005) [74]. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 32 bệnh nhân ghép xương khe hở huyệt răng, trong đó có 29 bệnh nhân đủ điều kiện cấy ghép implant, 3 bệnh nhân không đủ xương cấy ghép implant nên làm phục hình cố định. Tuổi trung bình cấy implant là 20,2 tuổi, từ 16 đến 29 tuổi. Tổng số implant được cấy là 32, trong đó, 31 implant có kích thước 3.8 x
10mm và 1 implant có kích thước 3.8 x 12mm. Tất cả implant đều có chiều dài trên 10mm nên đảm bảo tính sinh cơ học (tỉ lệ giữa thân răng và implant thích hợp). Tỉ lệtồn tại của implant sau 18 tháng là 100%, không có implant thất bại.
Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Yoshiro Matsui (2007)có tỉ lệ implant tồn tại là 98,6% trong 47 bệnh nhân với tổng 71 implant và thời gian theo dõi là 1-5 năm [144], hay nghiên cứu của Samuel (2010)có tỉ lệ implant tồn tại là 98,4% trong 120 bệnh nhân với 123 implant và thời gian theo dõi trên 1 năm [110], hay nghiên cứu tổng quan của Ananth (2005) trong 110 trung tâm ghép xương khe hở huyệt răng, trong đó có 40 trung tâm có phục hồi răng implant có tỉ lệ thành công từ 75-100% [19].
Ngoài ra, kết quả của chúng tôi cao hơn so với các công trình khác như nghiên cứu của Hartel (1999) vớitỉ lệimplant tồn tại là 96% trong 15 bệnh nhân theo dõi từ 4 đến 36 tháng [57], hay như nghiên cứu của Kearn (1997) với tỉ lệimplant tồn tại là 90% trong 14 bệnh nhân với tổng 20 implant theo dõi trong từ 1 đến 54 tháng [68], hay nghiên cứu của Takahashi (1997) với tỉ lệimplant tồn tại là 90,5% theo dõi từ 1-3 năm [130], hay nghiên cứu của Kramer (2005) với tỉ lệimplant tồn tại là 82% với 10 implant thất bại trong năm đầu tiên sau khi đặt trong tổng số 75 implant [74].
Kết quả thành công của implant trong vùng khe hở huyệt răng chịu ảnh hưởng bởi một số yếu tố. Khi implant đặt cùng lúc với ghép xương sẽ cho kết quả thấp hơn so với implant đặt sau khi ghép xương 4 đến 6 tháng [68], [74], [79]. Kramer (2005) còn cho rằng chiều dài implant cũng ảnh hưởng đến kết quả, implant có chiều dài trên 13mm có tỉ lệ thành công 93,1% cao hơn so với implant ngắn tỉ lệ thành công 62,1%. Khi implant ngắn đặt cùng lúc với ghép xương làm giảm sự ổn định ban đầu nên càng làm giảm tỉ lệ thành công [74]. Nhiều tác giả cho rằng sự ổn định ban đầu của implant là chìa khóa cho sự
thành công của implant [68], [74]. Ngoài ra Hartel (1999) cho rằng implant trong vùng khe hở có thể bị thất bại do đặt sai vị trí [57].
Kết quả implant thành công trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương và cao hơn các nghiên cứu khác có thể được giải thích bởi một số lí do sau đây: Do chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật ghép xương, sử dụng 2 mảnh xương vỏ mào chậu (xương vỏ có tính cơ học cứng chắc, chất lượng xương tốt, hạn chế tiêu xương giúp implant dễ đạt ổn định ban đầu) so với các nghiên cứu trên chỉ sử dụng xương xốp mào chậu [57], [68], [74]vì theo Albrektson (1980) [11]xương xốp mào chậu lành thương nhanh, nhưng cũng xảy ra sự tiêu xương nhiều sau quá trình lành thương; Đồng thời, chúng tôi áp dụng kỹ thuật làm tăng độ ổn định ban đầu khi cấy implant như lỗ khoan xương nhỏ, đường kính của implant lớn, nén xương, implant dạng thuôn, implant được xử lý bề mặt và có nhiều vi ren ở vùng cổ implant nên tăng diện tích tiếp xúc ở bề mặt implant và xương;Thời gian cấy ghép implant từ 4 đến 6 tháng sau ghép xương nên xương ghép đã trưởng thành và cũng chưa xảy ra sự tiêu xương ghép quá nhiều so với các nghiên cứu có khoảng thời gian từ khi ghép xương đến khi implant kéo dài [131];Implant có chiều dài tiêu chuẩn, chiều dài implant được xác định bởi chiều trên dưới của cầu xương sau khi ghép. Tuy nhiên, ở bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng, sau khi ghép xương, chiều cao cầu xương bị thiếu, nếu sử dụng implant ngắn sẽ làm gia tăng tỉ lệ chân răng-thân răng, không đảm bảo vấn đề sinh cơ học, dễ dẫn đến thất bại implant đồng thời cũng làm cho phục hình răng bị dàivà kém thẩm mỹ. Nhưng kết quả ghép xương trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều trên dưới của cầu xương tối thiểu vẫn trên 10mm nên cho phép cấy implant có chiều dài tiêu chuẩn là 10mm đảm bảo ổn định sinh cơ học cho răng cửa bên [130]; Bên cạnh đó, khi ghép xương bổ sung, chúng tôi sử dụng xương tự thân lấy từ vùng cằm hoặc vùng hậu hàmkết hợp với vật liệu tổng hợp nên sự tích hợp
xương tốt hơn so với chỉ sử dụng các vật liệu tổng hợp như đề nghị của Cune (2004) [34]. Một phần cũng có thể do thời gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn các nghiên cứu khác nên có thể thất bại chưa xảy ra.
Lực khi cấy implant
Theo Ostman (2006), độ ổn định ban đầu của implant là sự vững chắc và kháng cự lại lực theo chiều đứng, chiều ngang và xoay của implant ngay sau khi cấy [97]. Theo Friberg (1991) độ ổn định ban đầu này đóng một vai trò quan trọng trong sự tích hợp xương và thành công của implant, đồng thời cũng quyết định thời điểm tải lực cho implant: tải lực tức thì (trong vòng 48 giờ sau khi cấy implant), tải lực sớm (6 tuần sau khi cấy implant) hay tải lực muộn (6 tháng sau khi cấy implant). Khi implant có độ ổn định ban đầu trên 35N/cm2 thì mới có thể cho phép implant tải lực sớm hay tải lực tức thì, trong trường hợp implant có độ ổn định ban đầu nhỏ hơn 35N/cm2thì nên cho tải lực muộn[48].
Bản thân xương mào chậu có nguồn gốc từ xương sụn nên độ cứng chắc cơ học thấp hơn xương có nguồn gốc từ xương màng nhưng trong nghiên cứu này, chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật ghép sử dụnghai mảnh xương vỏ mào chậu nhằm tăng cường độ cứng chắc so với việc chỉ sử dụng hoàn toàn xương xốp mào chậu, đồng thời áp dụng kỹ thuật nén xương và cấy implant có đường kính lớn hơn lỗ khoan nhằm cải thiện độ ổn định của implant trong vùng xương ghép.Tuy vậy, có 56,2% số implant có độ ổn định ban đầu >20N/cm2 (trong đó có 12,4% số implant đạt lực ổn định ban đầu trên 35N/cm2, 43,8% implant đạt lực ổn định ban đầu từ 20- 35N/cm2) và có 43,8% implant đạt lực dưới 20N/cm2. Như vậy, implant rất khó để đạt độ ổn định ban đầu khi cấy trong vùng xương ghép. Implant đạt độ ổn định ban đầu >35N/cm2 (12,4%) thấp hơn so với implant không đạt độ ổn định ban đầu <35N/cm2 (87,6%) có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nhưng theo nghiên cứu của Neugebauer (2006), lực cấy implant trên 35N/cm2 [92] và nghiên cứu của Ottoni (2005) lực cấy
implant trên 32N/cm2 [98] được cho là implant có độ ổn định ban đầu tốt và cho phép tải lực tức thì. Do vậy, chúng tôi đã áp dụng phương pháp tải lực muộn, nghĩa là chờ 6 tháng để có sự tích hợp xương chắc chắn trước khi tải lực phục hình nên kết quả thành công của implant đạt 100%.
Ghép xương bổ sung trong khi cấy ghép implant
Nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân được ghép xương khe hở huyệt răng, kết quả có 29 bệnh nhân (90,6%) cầu xương loại I theo thang đo Enermark nghĩa là cầu xương có chiều cao từ 75-100% chiều cao xương bình thường nhưng hầu hết không thể đạt được 100% chiều cao xương bình thường. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bragger (1985), theo Bragger cầu xương trong vùng khe hở thường thiếu chiều cao sau khi ghép xương khe hở huyệt răng, khe hở càng lớn thì mức độ thiếu càng trầm trọng [27]. Mặt khác, ghép xương ở giai đoạn hàm răng vĩnh viễn cókết quả chiều cao cầu xương ngắn hơn ghép xương ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp [36], [37]. Ngoài ra, theo Esper (2009) nướu của răng ở vùng khe hở thì thấp hơn răng tương đồng đối bên từ 1-2mm [43]. Do vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi không cấyghép implant theo chiều cao xương hiện có (nếu cấy implant theo xương hiện có thì răng sẽ càng dài, càng mất thẩm mỹ) mà chúng tôi cấy implant theo tiêu chuẩn implant trong vùng thẩm mỹ nên chúng tôi cần ghép xương bổ sung trong 100% trường hợp khi cấy implant, trong đó, 9,4% ghép xương bổ sung theo kỹ thuật xương khối dạng vòng (6,2% trường hợp lấy xương hậu hàm và 3,2% trường hợp lấy xương vùng cằm) và 90,6% ghép xương bổ sung theo kỹ thuật sinh xương có hướng dẫn (ghép xương hạt). Tỉ lệ trường hợp ghép xương hạt cao gấp 8,7 lần ghép xương khối dạng vòng. Trong khi đó, chỉ định ghép xương khối dạng vòng trong trường hợp thiếu xương theo chiều dọc trên 3mm và chỉ định ghép xương hạt trong trường hợp thiếu xương theo chiều ngang hay theo chiều dọc ít hơn 3mm. Điều này có nghĩa là kết quả phục hồi xương
trong nghiên cứu của chúng tôi rất khả quan vì hầu hết sự thiếu xương này (90,6%) không quá trầm trọng, chỉ cần ghép xương hạt là có thể giải quyết được tình trạng này, chỉ có 3 trường hợp (9,4%) thiếu xương theo chiều dọc trên 3mm cần phải ghép xương khối dạng vòng. Kỹ thuật ghép xương khối dạng vòng không những khắc phục được tình trạng thiếu xương theo chiều dọc trầm trọng mà còn có xương vỏ dạng vòng bao quanh toàn bộ vùng cổ implant nên implant ổn định, có sự tích hợp xương tốt và hạn chế sự tiêu xương theo thời gian.
Cùng với kết quả của những nghiên cứu nêu trên [34], [68], [74], [144], nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định kết quả khả quan trong việc điều trị implant cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Đây cũng là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam áp dụng thành công phục hồi răng implant cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng nên đã mở ra một hướng điều trị mới cho những đối tượng này.