- Vùng miệng hay tại vị trí cấyimplant đang viêm nhiễm chưa được kiểm
12 tháng 4-6 tháng
4.5.2. Kết quả thẩm mỹcủa phụchình trên implant
Thẩm mỹ của nụ cười liên quan đến một vài yếu tố như: môi, đường cười, mức độ lộ răng trong lúc cười, cấu trúc nướu,… (Derbabian 1998) [38]. Trong đó, nướu liên quan trực tiếp đến thẩm mỹ của phục hình răng. Nụ cười đẹp là sự hài hòa của răng, môi và nướu (Garber và Salama, 1996) [52].
Susami (1993) cho rằng sau phẫu thuật tạo hình môi-vòm miệng,môi trên ở những bệnh nhân KHM-VMthường có sẹo, co kéo, ít đàn hồi và ngắn hơn so với môi trên ở bệnh nhân bình thường nên ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng [125]. Ngoài ra, sức khỏe mô nướu cũng có nhiều thay đổi như sẹo hay tụt nướu do đã trải qua nhiều phẫu thuật trước đó cũng làm ảnh hưởng đến sự thẩm mỹ của nụ cười [16], [67].
Nghiên cứu của Tjan 1984 [133] cho thấy ở người không có dị tật hàm mặt, đường cười trung bình chiếm 56% trường hợp, đường cười thấp là 15%
và đường cười cao 29%. Do vậy, 56% trường hợp lộ gai nướu khi cười và 29% lộ toàn bộ nướu khi cười. Trong khi đó, nghiên cứu của Esper (2012) [44] cho thấy bệnh nhân khe hở môi-vòm miệng có đường cười thấp chiếm 55,19%, đường cười trung bình chiếm 33,33%, đường cười cao chiếm 11,48%, như vậy ở bệnh nhân KHM-VM, đường cười thấp và trung bình chiếm 88,52%, nghĩa là 88,52% bệnh nhân này cười không thấy nướu mà chỉ thấy răng. Đây là một yếu tố thuận lợi khi phục hình răng cho bệnh nhân KHM-VM vì phần mất thẩm mỹ ở vùng nướu (cổ răng) sẽ không nhìn thấy khi bệnh nhân cười hay nói.
Nghiên cứu của Jemt (1997) [63] đánh giá phục hình implant trong vùng thẩm mỹ, tiêu chuẩn chọn mẫu là những phục hình trên implant ở vùng răng cửa trong điều trị thường qui hằng ngày (không phải trong nghiên cứu, không được thực hiệnbởi chuyên gia implant) cho thấy có đến 42% thất bại về mặt thẩm mỹ vì không có sự hiện diện gai nướu mặc dù có tỉ lệ thành công về tích hợp xương là 100%. Kết quả này cho thấy phục hình implant trong vùng thẩm mỹ ở người bình thường thật sự là một thách thức lớn, do vậy, phục hình implant cho bệnh nhân khe hở môi (trong vùng thẩm mỹ) thách thức càng lớn hơn gấp bội phần vì ở bệnh nhân KHM-VM xương ghép trong vùng khe hở thường bị thiếu theo chiều dọc, thiếu mô mềm, mô mềm bị sẹo và co kéo, răng mọc lệch lạc, biến dạng cung răng và khớp cắn,…
Theo Jovanovic, 2005 [66] có 5 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ implant vùng răng cửa bao gồm: thể tích xương, vị trí – thiết kế implant, loại mô nướu, phục hình nâng đỡ mô mềm và răng sứ mỹ thuật. Trong đó thể tích xương và vị trí implant đóng vai trò quyết định nhất. Hai yếu tố này ảnh hưởng bởi ê kíp phẫu thuật ghép xương và phẫu thuật cấy ghép implant và cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ nướu của phục hình. Nghiên cứu của chúng tôi gồm một ê kíp ghép xương và một phẫu thuật viên implant có kinh nghiệm.
Kết quả thẩm mỹ được đánh giá bởi 2 bác sĩ phục hình có kinh nghiệm dùng tiêu chuẩn thẩm mỹ hồng (mô nướu) và thẩm mỹ trắng (răng) của Belser (2009) [23]. Theo tiêu chuẩn của Belser, điểm số cao nhất của thẩm mỹ hồng là 10 điểm, điểm số cao nhất của thẩm mỹ trắng là 10 điểm, điểm số tối đa cho thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng là 20 điểm.Ngưỡng lâm sàng cho thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng là 6 điểm, theo đó, tổng điểm số thẩm mỹ hồng và thẩm mỹ trắng trên 12 điểm là phục hình đạt thẩm mỹ, bằng 12 điểmlàthẩm mỹ phục hình chấp nhận lâm sàng và dưới 12 điểm là phục hình thất bại về mặt thẩm mỹ.
Trong những trường hợp điểm số có khác biệt giữa 2 người đánh giá, kết quả cần được thảo luận và chọn theo nguyên tắc lấy chỉ số thấp hơn để bảo đảm sự khách quan và tránh xu hướng kết quả tốt quá mức.
Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩmmỹ của phụchình được đánh giá với thang điểm từ 1 đến 9. Điểm số 1, 2, 3 khi bệnh nhân không hài lòng, điểm số 4, 5, 6 khi bệnh nhân hài lòng và điểm số 7, 8, 9 khi bệnh nhân rất hài lòng về phục hình răng của họ [23].
Tiêu chuẩn của Belser toàn diện hơn các tiêu chuẩn khác như Jempt [63] hay Furhauser [51] vì đánh giá được thẩm mỹ răng (gồm 5 tiêu chí) và thẩm mỹ của mô nướu xung quanh răng (gồm 5 tiêu chí), dễ áp dụng và có độ tin cậy cao. Trong khi đó, tiêu chuẩn của Jemt (1997) chỉ đánh giá chiều cao gai nướu[63], tiêu chuẩn của Furhauser (2005) chỉ đánh giá cấu trúc của mô mềm [51] hay tiêu chuẩn của Meijer (2005)chỉ đánh giá răng trên implant[86]. Điều đặc biệt cần lưu ý là tất cả các tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant của các tác giả kể trên đều được xây dựng trên cơ sở
phục hình implant thay thế một răng cửaở bệnh nhân bình thường (không
có dị tật hàm mặt). Do đó, việc áp dụng tiêu chuẩn đánh giá của bệnh nhân bình thường cho những bệnh nhân có dị tật khe hở môi vòm miệng cũng chưa
thật sự hoàn toàn phù hợp, nhưng vì hiện nay chưa có tiêu chuẩn đánh giá phục hình implant dành riêng cho bệnh nhân KHM-VM nên chúng tôi phải chọn tiêu chuẩn của Belser là tiêu chuẩn toàn diện hơn cả.
Chiếu theo tiêu chuẩn của Belser, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 18 trường hợp chiếm 56,3% thẩm mỹ trên ngưỡng chấp nhận lâm sàng (>12 điểm), 5 trường hợp chiếm 15,6% ở ngưỡng chấp nhận lâm sàng (=12 điểm) và 9 trường hợp chiếm 28,1% dưới ngưỡng chấp nhận lâm sàng (<12 điểm). Do vậy, dựa trên kết quả đánh giá của bác sĩ, thẩm mỹ của phục hình chấp nhận lâm sàng là 71,9% và phục hình thẩm mỹ kém là 28,1%. Nhưng điều đáng ngạc nhiên là 100% bệnh nhân đều hài lòng về phục hình răng của họ, kể cả 28,1% trường hợp được bác sĩ đánh giá là thẩm mỹ kém.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm số trung bình của thẩm mỹ hồng là 6,1 và thẩm mỹ trắng là 6,0. Chỉ số thẩm mỹ hồng phản ánh kết quả ghép xương phục hồi khe hở huyệt răng và ghép xương bổ sung trong lúc cấy implant vì khi có đủ mô xương sẽ tạo sự nâng đỡ tốt cho mô nướu. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thẩm mỹ hồng trên ngưỡng chấp nhận lâm sàng, phù hợp với kết quả ghép xương khe hở huyệt răng90,6% thuộc loại I. Ngoài ra, theo Belser (2009), vị trí và hướng của implant được quyết định bởi kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật implant, điều này cũng đóng vai trò quan trọng trong kết quả thẩm mỹ của mô mềm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, quá trình phẫu thuật ghép xương và cấy implant được thực hiện bởi ê kíp bác sĩ có nhiều kinh nghiệm. Mặc dù vậy, điểm số trung bình của thẩm mỹ hồng không cao (6,1 điểm) cũng chỉ vừa vượt qua ngưỡng lâm sàng (6,0 điểm), điều này cho thấy phẫu thuật ghép xương và điều trị implant để đạt được thẩm mỹ ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng thật sự là một thách thức rất lớn.
Một điều bất lợi là những bệnh nhân khe hở môi vòm miệng thường bị thiếu chiều cao xương sau khi ghép [27], nhất là khi ghép xương khe hở huyệt răng thì hai muộn (sau 16 tuổi) thì tình trạng này còn nghiêm trọng hơn. Trong khi Schliephake (1994) cho rằng mất chiều cao xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ của phục hình trên implant [111]. Trong một số trường hợp có khe hở rộng, chiều cao xương sau khi ghép càng bị thiếu trầm trọng nên phục hình trên implant thiếu thẩm mỹ là điều khó tránh khỏi. Thêm vào đó, Esper (2009) cũng cho rằng răng bên cạnh khe hở bị tụt nướu 1 đến 2mm so với răng đối bên nên phục hình răng vùng khe hở thường dài hơn so với răng đối bên,đồng thời, thiếu vắng gai nướu trong khoang tiếp cận giữa răng trên implant và răng bên cạnh tạo nên tam giác đen gây mất thẩm mỹ [43]. Nhưng cũng may mắn là hầu hết (88,52%) những bệnh nhân này có đường cười thấp đến trung bình [44], nghĩa là cười không lộ nướu nên vùng kém thẩm mỹ ở cổ răng thường không thấy khi cười và nói. Do vậy, bệnh nhân đánh giá kết quả thẩm mỹ của phục hình cao hơn bác sĩ và những bệnh nhân này đều hài lòng với phục hình răng của họ.
Để khắc phục tối đa tình trạng thiếu xương theo chiều dọc sau khi ghép xương và tình trạng tụt nướu của răng cạnh khe hở, chúng tôi không cấy implant ngang với mức mào xương như nghiên cứu của Yoshiro Matsui (2007) [144] vì nếu cấy implant ngang mức mào xương thì phục hình implant sẽ càng dài hơn so với răng đối bên, ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ. Ngược lại, trong nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng cấy implant theo đúng tiêu chuẩn của implant trong vùng thẩm mỹ với máng hướng dẫn phẫu thuật implant. Do đó, tỉ lệ cần ghép xương bổ sung là 100% các trường hợp, cao hơn so với nghiên cứu của Yoshiro (54,9%). Mặc dù vậy, kết quả phục hình thẩm mỹ chỉ có56,3%, phục hình ở ngưỡng chấp nhận lâm sàng là 15,6% và phục hình kém thẩm mỹ là 28,1%, kết quả này không cao vì 2 lí do sau đây:
Lí do đầu tiên là đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Tình trạng lâm sàng ban đầu quá phức tạp và có nhiều bất lợi: có khe hở huyệt răng là một tình trạng khuyết xương trầm trọng nhất so với các dạng khuyết xương theo chiều dọc hay chiều ngang ở bệnh nhân bình thường; những khe hở này sau khi ghép xương thường thiếu chiều cao (nếu khe hở lớn thì mức độ thiếu xương càng nhiều), nhất là khi ghép xương khe hở huyệt răngthì hai muộn (sau 16 tuổi); răng bên cạnh khe hở bị tụt nướu 1 đến 2mm so với răng đối bên [43]. Vì vậy, phục hình răng trên implant và răng cạnh vùng khe hở thường dài hơn so với phía đối bên, đồng thời thiếu vắng gai nướu gây mất thẩm mỹ là khó tránh khỏi.
Lí do thứ hai là hiện nay không có tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant riêng cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Tất cả các tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant kể cả tiêu chuẩn của Belser đều được xây dựng trên cơ sở phục hình implant thay thế một răng cửa ở bệnh nhân bình thường. Áp dụng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant ở bệnh nhân bình thường, không có di tật (tình trạng đơn giản) cho bệnh nhân có dị tật khe hở môi vòm miệng (tình trạng quá phức tạp) là điều không phù hợp vì không có sự tương đồng giữa 2 đối tượng. Đây có lẽ là lí do mà các tác giả chỉ đánh giá kết quả thành công về tích hợp xương chứ không đánh giá về thẩm mỹ của phục hình trong các nghiên cứu ghép xương và phục hình implant cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.
Ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng, tình trạng ban đầu quá phức tạp, quá bất lợi với sự hiện diện khe hở (không có xương, không có nướu, không có răng), hiện diện lỗ rò, răng mọc lệch lạc quanh vùng khe hở, khớp cắn xấu, biến dạng cung răng,… Sau khi điều trị, không còn lỗ rò, không còn khe hở, có xương, có nướu, có răng. Kết quả nàylà sự thay đổi quá lớn, dẫu rằng răng trong vùng khe hở có dài hơn so với các răng đối bên cũng là một điều dễ
hiểu và dễ chấp nhận, hơn nữa phần cổ răng dài hơn này cũng không nhìn thấy khi cười hay nói nên thật sự không ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ và giao tiếp của bệnh nhân. Do đó, tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với phục hình răng của họ.
Trong khi tiêu chuẩn của Enermark hay Bergland chỉ cần có trên 50% xương hiện diện trong vùng khe hở đã được xem là ghép xương thành công. Nên chăng, bờ nướu (cổ răng) của răng được phục hồi trong vùng khe hở cao hơn so với răng đối bên 2mm cũng có thể được xem là đạt thẩm mỹ cho những bệnh nhân này! Hơn nữa, trên thực tế 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều hài lòng về thẩm mỹ của phục hình, kể cả 9 bệnh nhân (28,1%) được đánh giá thẩm mỹ kém, vì nụ cười của họ không lộ nướu, không lộ cổ răng và một điều quan trọng hơn cả là bản thân bệnh nhâncũng cảm cảm nhận được sự thay đổi quá lớn từ tình huống ban đầu khuyết tật, xấu xí đến nụ cười có răng đầy tự tin nên việc cổ răng hơi dài một tí thì cũng chẳng có gì là quá quan trọng đối với họ.
Từ kết quả trong nghiên cứu này và những lí do kể trên, chúng tôi đề nghị nên xây dựng tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phục hình trên implant dành riêng cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệngđể bổ sung cho các tiêu chuẩn đánh giá hiện nay nhằm hoàn thiện hệ thống đánh giá một cách toàn diện, đầy đủ, công bằng, khách quan và thực tế.