NGHIÊN cứu CHỨC NĂNG THẬN ở BỆNH NHÂN đa u tủy XƯƠNG điều TRỊ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHẠM PHNG THO Nghiên cứu chức thận bệnh nhân đa u tủy xơng điều trị Bệnh viện Bạch Mai Chuyên ngành : Huyết học – Truyền máu Mã số : NT62722501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Vũ Minh Phương HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh ĐUTX : Đa u tủy xương HCTH : Hội chứng thận hư IMWG : Hội đa u tủy xương quốc tế KQĐT : Kết điều trị MLCT : Mức lọc cầu thận ST : Suy thận STC : Suy thận cấp STM : Suy thận mạn THP : Tamm Horsfall Protein VTBT : Viêm thận bể thận MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh đa u tủy xương 1.2 Dịch tễ học bệnh đa u tủy xương 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh đa u tủy xương 1.3.1 Nguyên nhân 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh .6 1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.4.1 Đa u xương 1.4.2 Thiếu máu .9 1.4.3 Nhiễm trùng 1.4.4 Các triệu chứng khác .10 1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 10 1.6 Chẩn đoán bệnh ĐUTX .11 1.6.1 Chẩn đoán xác định .11 1.6.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh .13 1.7 Tổn thương thận ĐUTX .13 1.8 Tổn thương thận siêu âm, xạ hình thận 18 1.9 Hậu tổn thương thận .18 1.10 Điều trị ĐUTX có tổn thương thận 19 1.11 Tình hình nghiên cứu đa u tủy xương Việt Nam 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.2 Các biến số nghiên cứu 23 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 24 2.2.4 Xử lý số liệu 25 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tổn thương thận .25 2.3 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28 3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tuổi .28 3.1.2 Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo giới 29 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo type bệnh .29 3.1.4 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh .30 3.2 Tỷ lệ suy thận mức độ suy thận .30 3.2.1 Tỷ lệ suy thận 30 3.2.2 Tỷ lệ mức độ suy thận .30 3.3 Đặc điểm tổn thương thận SA thận 31 3.3.1 Kích thước thận .31 3.3.2 Hình thái thận 32 3.4 Đặc điểm tổn thương thận sinh thiết thận 33 3.4.1 Các dạng tổn thương thận .33 3.4.2 Hình ảnh đặc điểm tổn thương 33 3.4.3 Thành phần protein lắng đọng 35 3.4.4 Mức lọc cầu thận 37 3.4.5 Lọc máu thay 38 3.5 Nồng độ erythropoietin BN ĐUTX 38 3.5.1.Nồng độ erythropoietin nhóm suy thận nhóm khơng suy thận 38 3.5.2 Mối liên quan nồng độ erythropoietin lượng Hb nhóm khơng suy thận 39 3.5.3 Mối liên quan nồng độ erythropoietin lượng Hb nhóm khơng suy thận 39 3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ suy thận .40 3.6.1 Thể bệnh đa u tủy xương .40 3.6.2 Giai đoạn bệnh theo phân loại ISS 40 3.6.3 Nồng độ β2 microglobulin .41 3.6.4 Nồng độ chuỗi nhẹ đơn dòng huyết 42 3.6.5 Sự xuất protein đơn dòng nước tiểu 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 4.1.1 Đặc điểm giới 45 4.1.2 Đặc điểm tuổi 45 4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo type bệnh .46 4.1.4 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh ISS 46 4.2 Tỷ lệ suy thận mức độ suy thận .47 4.3 Đặc điểm tổn thương thận siêu âm thận .48 4.4 Đặc điểm tổn thương thận sinh thiết thận 49 4.4.1 Các dạng tổn thương thận .49 4.4.2 Hình ảnh đặc điểm tổn thương 50 4.4.3 Thành phần protein lắng đọng 51 4.4.4 Mức lọc cầu thận lọc máu thay 52 4.5 Nồng độ erythropoietin .52 4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ suy thận .53 4.6.1 Thể bệnh ĐUTX 53 4.6.2 Giai đoạn bệnh theo phân loại ISS 55 4.6.3 Nồng độ Beta microglobulin 55 4.6.4 Nồng độ chuỗi nhẹ đơn dòng huyết 56 4.6.5 Sự xuất protein đơn dòng nước tiểu 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh .29 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 30 Bảng 3.3 Tỷ lệ mức độ suy thận theo MLCT 30 Bảng 3.4 Kích thước thận 31 Bảng 3.5 Các dạng tổn thương thận 33 Bảng 3.6 thành phần protein lắng đọng thận .35 Bảng 3.7 Nồng độ chuỗi nhẹ lắng đọng BN có trụ ĐUTX .36 Bảng 3.8 Mức lọc cầu thận dạng tổn thương 37 Bảng 3.9 MLCT BN trụ ĐUTX 37 Bảng 3.10 Số BN lọc máu thay dạng tổn thương 38 Bảng 3.11 Nồng độ erythropoietin trung bình nhóm 38 Bảng 3.12 Tương quan EPO Hb nhóm khơng suy thận 39 Bảng 3.13 Tương quan EPO Hb nhóm suy thận 39 Bảng 3.14 Tỷ lệ BN suy thận theo giai đoạn bệnh 40 Bảng 3.15 Nồng độ β2 Microglobulin trung bình nhóm BN 41 Bảng 3.16 Tương quan Nồng độ microglobulin creatinin 41 Bảng 3.17 Tương quan Nồng độ chuỗi nhẹ kappa MLCT 42 Bảng 3.18 tương quan nồng độ chuỗi nhẹ lambda MLCT 43 Bảng 3.19 tương quan tỷ lệ k/l mức độ giảm MLCT 44 Bảng 3.20 Protein đơn dòng nước tiểu MLCT 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ suy thận 30 Biểu đồ 3.4 Hình thái thận siêu âm 32 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ suy thận thể bệnh 40 Biểu đồ 3.6 Mối tương quan β2 MG creatinin 42 Biểu đồ: 3.7 Mối tương quan nồng độ kappa MLCT .43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Trụ ĐUTX chế bệnh sinh 14 Hình 1.2 Tổn thương cầu thận, ống thận KHV quang học .15 Hình 1.3 Tổn thương thận KHV MDHQ KHV điện tử 16 Hình 1.4 Amyloid thận 17 Hình 1.5 Tổn thương Amyloid KHV điện tử KHV phân cực 17 Hình 3.1 Trụ ĐUTX 33 Hình 3.2 Tổn thương lắng đọng Amyloid cầu thận .34 Hình 3.3 Hoại tử ống thận cấp 34 Hình 3.4 Viêm ống kẽ thận cấp .35 ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tủy xương (ĐUTX) bệnh lý ác tính dòng tương bào tủy xương Bệnh đặc trưng tăng sinh tương bào đơn dòng, hậu dẫn đến biểu tổn thương xương, tăng sinh tích lũy tương bào tủy xương, xuất paraprotein máu nước tiểu, gây tổn thương nhiều quan khác , , Đa u tủy xương chiếm 1% bệnh ác tính nói chung khoảng 10% bệnh máu ác tính Trong ĐUTX hay gặp type IgG (chiếm tới 60%), IgA khoảng 20%, chuỗi nhẹ chiếm 20%, IgD IgE gặp Bệnh thường gặp tuổi trung niên, gặp độ tuổi 40 , , (khơng có 5) Mức độ biểu bệnh ĐUTX rộng, từ khơng có triệu chứng, đến triệu chứng hay gặp đau xương, thiếu máu, nặng xuất huyết, nhiễm trùng,…Bệnh gây ảnh hưởng tới nhiều quan khác nhau, đặc biệt gây tổn thương thận dẫn đến suy thận Trong ĐUTX gặp 25-50% biến chứng suy thận Suy thận yếu tố tiên lượng xấu bệnh, nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai bệnh nhân ĐUTX sau nhiễm trùng, , , , , Xuất phát từ vấn đề nêu tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chức thận bệnh nhân đa u tủy xương điều trị Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm tổn thương thận bệnh nhân đa u tủy xương Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến mức độ suy thận bệnh nhân đa u tủy xương 48 nguy hiểm, ảnh hưởng đến thời gian sống hiệu điều trị bệnh, thường xuất bệnh giai đoạn muộn, việc phát chuẩn đốn bệnh sớm quan trọng Tổn thương thận ĐUTX gồm có tổn thương thận cấp bệnh thận mạn ĐUTX [fulltext6, 16 baibao, 21, 10] Bệnh thận mạn phân loại theo KDIGO 2012, sử dụng MLCT tính theo cơng thức MDRD để phân chia giai đoạn bệnh [fulltext 6, 10, 1,33,34,35 10] Trong nghiên cứu tỷ lệ giai đoạn bệnh thận thể qua bảng 3.3., nhóm bệnh nhân có giảm MLCT nặng 500 mg/dl có khả gây tổn thương thận, cần phải phòng biến chứng suy thận cho BN ĐUTX chuỗi nhẹ 55 4.6.2 Giai đoạn bệnh theo phân loại ISS Bảng 3.14 thể tỷ lệ bệnh nhân suy thận theo giai đoạn bệnh theo phân loại ISS Trong nghiên cứu không gặp bệnh nhân suy thận giai đoạn bệnh ISS ISS 2, nhiên giai đoạn bệnh ISS3 có 38 bệnh nhân số bệnh nhân suy thận 23 chiếm tỷ lệ 60,5 %, tỷ lệ cao Điều chứng tỏ giai đoạn bệnh có ảnh hưởng đến chức thận bệnh nhân ĐUTX Kết nghiên cứu tác giả Philip R Greipp (2005) cho thấy nhóm bệnh nhân thuộc giai đoạn ISS có 82% bệnh nhân suy thận [ISS] Theo tác giả Daisuke Katagiri chức thận có liên quan mật thiết với độ ác tính khối u, phần lớn bệnh nhân có độ ác tính cao kèm với bệnh thận mạn tính [10] Điều thể nghiên cứu chúng tôi, 23 bệnh nhân suy thận nói có MLCT < 30ml/ph/1,73 m2 tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn IV, V Giai đoạn bệnh theo phân loại ISS không ảnh hưởng đến chức thận mà ảnh hưởng đến thời gian sống bệnh nhân Tác giả Philip R Greipp cộng tìm thấy khác biệt thời gian sống trung bình bệnh nhân giai đoạn ISS, thời gian sống trung bình ngắn nhóm ISS 3: – 29 tháng [].Bên cạnh suy thận yếu tố làm giảm thời gian sống tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân ĐUTX, bệnh nhân giai đoạn ISS kèm suy thận tiên lượng nặng Vì cần theo dõi điều trị kịp thời tình trạng suy giảm chức thận bệnh nhân ĐUTX ISS3 4.6.3 Nồng độ Beta microglobulin Kết từ bảng 3.15 cho thấy nồng độ β2 MG nhóm khơng suy thận 6,78±3,92 mg/l thấp hơn nhóm suy thận 25,43±19,71 mg/l (p< 0,05) β2 MG protein màng tế bào, marker để đánh giá độ ác tính khối u, ĐUTX số để tiên lượng bệnh [β2 MG] Theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn bệnh IMWG số β2 MG tăng cao 56 bệnh giai đoạn nặng, β2 MG > 5,5 mg/l tương ứng với giai đoạn bệnh ISS3, giai đoạn có tỷ lệ bệnh nhân suy thận cao nhất, thường suy thận nặng [] Chính , bệnh nhân ĐUTX có suy thận nồng độ β2 MG cao so với nhóm không suy thận Mặt khác, chức thận suy giảm dẫn đến giảm độ thải β2 MG qua thận, góp phần làm tăng nồng độ β2 MG Như nói trên, bệnh nhân ĐUTX có mối liên quan mật thiết độ ác tính khối u chức thận Creatinin huyết số hữu ích để đánh giá chức thận, biểu đồ 3.6 nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối tương quan chặt chẽ nồng độ β2 MG creatinin huyết với r = 0,81 Nghiên cứu tác giả Mahasweta Gooptu, Philip R Greipp cho kết nồng độ β2 MG huyết tăng nồng độ creatinin huyết tăng [ISS 2005, β2 MG] Tác giả Martina Kleber (2009) nghiên cứu 198 bệnh nhân ĐUTX cho thấy có mối tương quan chặt chẽ MLCT nồng độ β2 MG huyết Như vậy, kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác 4.6.4 Nồng độ chuỗi nhẹ đơn dòng huyết ĐUTX chuỗi nhẹ type bệnh có tỷ lệ suy thận cao nhất, thường suy thận nặng Nồng độ chuỗi nhẹ huyết ảnh hưởng đến MLCT, nồng độ chuỗi nhẹ cao khả lắng đọng gây tổn thương thận nhiều [21], [10],[2007ful], [31] Theo tác giả Colin A Hutchison, nồng độ chuỗi nhẹ > 500 mg/l có khả gây tổn thương thận Khi đánh giá mối tương quan nồng độ chuỗi nhẹ kappa MLCT cho thấy có mối tương quan chặt chẽ với r = - 0,56, tức nồng độ chuỗi kappa cao MLCT giảm (bảng 3.17 biểu đồ 3.7) Đối với chuỗi nhẹ lamda chúng tơi chưa thấy mối tương quan, có lẽ cỡ mẫu chúng tơi nhỏ tỷ lệ bệnh nhân ĐUTX chuỗi nhẹ lamda 57 nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp 5,9% Từ kết thu được, chúng tơi thấy q trình điều trị bệnh ĐUTX việc làm giảm nồng độ chuỗi nhẹ để hạn chế biến chứng suy thận cần quan tâm nhiều Nhiều nghiên cứu cho thấy, lượng chuỗi nhẹ huyết tăng cao cần dùng phác đồ điều trị có Dexamethason, kết hợp với trao đổi huyết tương để làm giảm bớt lượng chuỗi nhẹ, truyền dịch để tăng khả đào thải ống thận [6,10,4, ĐT ĐUTX] 4.6.5 Sự xuất protein đơn dòng nước tiểu Trong nghiên cứu chúng tơi có 35 bệnh nhân thực xét nghiệm điện di miễn dịch nước tiểu, kết từ bảng cho thấy có 31 bệnh nhân có xuất protein đơn dòng nước tiểu có MLCT trung bình 26,80±28,62 ml/ph/1,73 m2 da, bệnh nhân khơng có protein đơn dòng nước tiểu, có MLCT trung bình 105,11±32,27 ml/ph/1,73 m2 da (bảng 3.20) Như xuất protein đơn dòng nước tiểu ảnh hưởng tới mức lọc cầu thận Theo nghiên cứu tác giả Beth M, Stephen M xuất protein Bence Jones nước tiểu dẫn đến suy thận, nhiên yếu tố định nồng độ protein đơn dòng nước tiểu [fulltext6, 6] Theo tác giả Colin A Hutchison nồng độ chuỗi nhẹ > 2g/24h nguy cao gây suy giảm chức thận [21] Tại thời điểm tiến hành nghiên cứu chưa có sở định lượng protein Bence Jones nước tiểu, nên sử dụng xét nghiệm điện di miễn dịch nước tiểu để thay Từ kết thu nhận thấy cần phải theo dõi phát kịp thời suy giảm chức thận bệnh nhân ĐUTX có xuất protein đơn dòng nước tiểu TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự: Mã số: I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày nhập viện: ngày viện: Đợt điều trị thứ: phác đồ: II TIỀN SỬ: Suy thận trước đó: Có Khơng Sỏi thận: Có Khơng Viêm cầu thận: Có Khơng Nhiễm khuẩn tiết niệu: Có Khơng III ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Triệu chứng Đau xương: Có Sốt: Có Tiểu ít: Đa niệu Không Không Tiểu BT Thiểu niệu (