Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90ytại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan Ung thư gan nguyên phát loại ung thư phổ biến hàng thứ giới đứng thứ nguyên nhân gây tử vong ung thư người Tại Việt Nam, theo quan ghi nhận ung thư quốc tế công bố GLOBOCAN 2012, tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi nam giới 40,2/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ 2, nữ giới 10,9/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ Chẩn đoán UTBMTBG dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Tuy nhiên đa số UTBMTBG giai đoạn sớm khơng có biểu lâm sàng, việc chẩn đốn thường muộn nên bệnh đánh giá có tiên lượng nặng nề, thời gian sống trung bình bệnh nhân UTBMTBG để tiến triển tự nhiên khoảng tháng (2-8 tháng) [1] Vào thời điểm chẩn đoán có khoảng 15-20% bệnh nhân áp dụng phương pháp điều trị triệt cắt gan ghép gan [2] Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, tùy thuộc vào thể trạng người bệnh, kích thước khối u, tình trạng di hạch, di xa, huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan, dịch ổ bụng… mà thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho người bệnh Phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo điều trị bệnh giai đoạn khu trú Ngồi sử dụng phương pháp khác nút mạch, đốt sóng cao tần, tiêm cồn, xạ trị, hóa trị , điều trị đau giảm nhẹ triệu chứng, điều trị đích, xạ trị chọn lọc Mỗi phương pháp có ưu điểm định riêng Tuy nhiên với ung thư gan giai đoạn muộn: có huyết khối tĩnh mạch cửa, phương pháp can thiệp phẫu thuật, nút mạch hóa chất đốt sóng cao tần khơng định, phương pháp mang lại hi vọng cho bệnh nhân phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (90Y) Đây phương pháp mới, có hiệu áp dụng nhiều nước giới 20 năm Tại Việt Nam, phương pháp áp dụng từ cuối năm 2013 bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 108, bệnh viện Chợ Rẫy chưa có nhiều nghiên cứu Vì tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90 Y Bệnh Viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90Y Bệnh Viện Bạch Mai Xác định liều điều trị xạ trị chọn lọc 90Y ung thư gan nguyên phát Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch tễ Ung thư biểu mơ tế bào gan bệnh ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6-7,2% loại ung thư, đứng hàng thứ tần suất gặp hàng thứ số ca tử vong hàng năm loại ung thư Mỗi năm, ước tính có thêm 782000 ca mắc 746000 người bệnh tử vong ung thư biểu mô tế bào gan [3] Tại Việt Nam, UTBMTBG đứng thứ nam giới đứng thứ nữ giới với tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ hai giới Trung bình năm nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mắc gần 21000 ca tử vong [4] 1.2 Triệu chứng lâm sàng a Triệu chứng năng: Bệnh nhân hồn tồn khơng có triệu chứng gì, phát ung thư gan khám định kì, tình cờ siêu âm ổ bụng phát khối u gan Giai đoạn bệnh nhân gặp triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ… Giai đoạn muộn hơn, triệu chứng thường gặp không đặc hiệu giống bệnh ung thư nói chung, gầy sút cân, mệt mỏi ăn kém, chướng bụng, ỉa chảy, suy kiệt, đau hạ sườn phải, khối u to chèn ép di gây khó thở b Triệu chứng thực thể: Ở giai đoạn đầu, khơng phát triệu chứng bệnh nhân Giai đoạn sau phát gan to với đặc điểm bờ khơng đều, mật độ chắc, ấn đau, nghe thấy tiếng thổi tăng sinh mạch Triệu chứng khác hay gặp cổ chướng, thường cổ chướng dịch tiết hay dịch máu, tìm thấy tế bào ung thư dịch cổ chướng Tuần hồn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa u xâm lấn chèn ép tĩnh mạch cửa Vàng da suy gan hay u chèn ép đường mật Suy kiệt, hạch thượng đòn gặp ung thư giai đoạn muộn, di [5] 1.3 Cận lâm sàng 1.3.1 Xét nghiệm chất điểm khối u máu Alpha Fetoprotein (AFP) AFP protein bào thai Bình thường, sau sinh, nồng độ AFP giảm thấp, lượng nhỏ khoảng 10ng/ml gan, niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất AFP cao bệnh nhân ung thư gan, xơ gan suy gan AFP sử dụng chất điểm u để sàng lọc chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót trường hợp mà phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường chưa phát Các giá trị ngưỡng thường sử dụng 200 ng/ml 400 ng/ml [6] Ngồi ra, AFP có giá trị việc theo dõi, đánh giá điều trị tiên lượng UTBMTBG [7, 8] AFP chia thành thể khác AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 dựa khác tính với lectin Trong AFP-L1 gần khơng có tính với lectin dạng chủ yếu huyết người bệnh có bệnh gan lành tính Ngược lại AFP-L3 có tính mạnh với lectin phát khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ 3cm) thường biểu giảm tín hiệu khơng đồng T1W • Động học ngấm thuốc u giống CLVT d Chụp mạch số hóa xóa (DSA) Chụp mạch số hóa xóa (DSA) phương pháp xâm lấn, dùng để chẩn đoán mà thường để phối hợp với phương pháp điều trị nút mạch gan hóa chất, nút hạt vi cầu gắn hóa chất, xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90Y Hình ảnh khối UTBMTBG hầu hết khối tăng sinh mạch, mạch máu thường xếp lộn xộn, thấy hồ mạch máu hồ tĩnh mạch Ngồi đánh giá mức độ thông động tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch gan… e Chụp PET/CT Chụp PET/CT sử dụng dược chất phóng xạ 18F-FDG Theo nghiên cứu Mai Trọng Khoa cộng xác định độ nhạy 18 F-FDG PET/CT đạt tới 75%, độ đặc hiệu thấp 31,3%, tỷ lệ PET/CT dương tính giả 38%, âm tính giả 25% Độ nhạy tương đối thấp PET/ CT với 18F-FDG phát UTBMTBG tăng hoạt hóa men glucose-6phosphatase tế bào ác tính dẫn đến việc đào thải 18F-FDG làm tế bào ung thư hấp thụ 18F-FDG không cao tế bào gan bình thường [14] 1.3.3 Tế bào học mô bệnh học + Tế bào học Các đặc điểm tế bào ung thư gan tiêu tế bào học gồm: tế bào kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay bè gợi lại cấu trúc tế bào gan; có giọt mật nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có nhân qi, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân khơng điển hình, xuất hốc sáng bên bào tương, thể vùi ưa acid bazơ + Mô bệnh học Mô bệnh học tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn ung thư Độ xác phụ thuộc vào kỹ thuật sinh thiết, vị trí, kích thước u kinh nghiệm nhà giải phẫu bệnh Độ nhạy phương pháp 70- 90% [15] Mơ bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự mơ tả tế bào học, ngồi mô tả xếp tiểu thùy thành thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể khơng điển hình 1.4 Chẩn đốn xác định Theo hướng dẫn Bộ Y tế tháng 12/2012 chẩn đốn xác định UTBMTBG có tiêu chuẩn sau [16]: - Có chứng mơ bệnh học UTBMTBG - Có hình ảnh u điển hình phim chụp CLVT CHT ổ bụng có cản quang + nồng độ AFP huyết > 400ng/ml - Có hình ảnh u điển hình phim chụp CLVT CHT ổ bụng có cản quang + nồng độ AFP tăng cao bình thường (nhưng < 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B C Hình ảnh u điển hình UTBMTBG phim chụp CLVT CHT hình ảnh ngấm thuốc cản quang mạnh động mạch, thải thuốc nhanh tĩnh mạch cửa 1.5 Chẩn đốn giai đoạn UTBMTBG Có nhiều bảng phân loại giai đoạn phân loại theo TNM, phân loại theo Okuda, phân loại theo Barcelona …, phân loại giai đoạn theo Barcelona (BCLC) áp dụng rộng rãi Bảng 1.1 : Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC [17] Giai đoạn ECOG BCLC Rất sớm 0 A1 Hình thái khối u khối < 2cm khối