mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện k từ tháng 12

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 12/2013.. Các tĩnh mạch của toàn bộ đạitràng được đổ vào tĩnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa Bệnhthường gặp ở các nước phát triển, và đang có chiều hướng tăng nhanh ở cảcác nước đang phát triển như Việt Nam Bệnh là nguyên nhân gây tử vong thứ

2 sau ung thư phổi Theo ước tính của SEER năm 2010 có khoảng 142.570trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tửvong[1] Tại Việt Nam theo ước tính năm 2010 cả nước có khoảng 5434người mới mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới , trong đó tỉ lệ mắc của nam và

nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân[2]

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư đại trựctràng Nguyên tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt antoàn, nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa Ngày nay điều trị phẫuthuật Ung thư đại trực tràng đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoánnhư : CT, siêu âm nội trực tràng… có những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹthuật khâu nối đại tràng ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nộisoi… Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị,hóa trị liệu, điều trị miễn dịch[3]

Tuy nhiên trong khi vấn đề phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng cónhiều tiến bộ và cải tiến mới đem lại kết quả điều trị ngày càng tốt hơn thìtrong vấn đề chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ tại Việt Namchưa có nhiều thay đổi Dinh dưỡng thông thường cho bệnh nhân sau mổ ởViệt Nam vẫn là truyền dịch qua đường tĩnh mạch và cho ăn qua đườngmiệng muộn

Vai trò của phương pháp cho ăn sớm qua đường miệng sau mổ ung thưđại trực tràng là một vấn đề gây tranh luận nhiều Các bệnh nhân sau mổthường suy dinh dưỡng( Hill 1977,Lennard- Jones 1992;McWhirter 1994)[4][5] Trước mổ bệnh nhân thường cảm thấy buồn nôn và cảm giác đói bụng.Sau mổ kinh điển vẫn là truyền dịch nhiều ngày sau đó cho ăn lỏng Trong

vòng 24 giờ đầu sự đói làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể dẫn tới sự khánginsulin và giảm chức năng cơ[6] Các dữ liệu thực nghiệm cả trên người vàđộng vật( Fukuzawa 2007) gợi ý rằng sự bổ sung dinh dưỡng sớm bằngđường miệng trong giai đoạn sau mổ cải thiện sự lành vết thương( liên quanđến tính toàn vẹn của miệng nối ống tiêu hóa), chức năng cơ và làm giảmnhiễm trùng[7] Ngoài ra điều này còn gợi ý rằng nuôi dưỡng sớm qua đườngmiệng giúp cho việc hồi phục nhu động đường tiêu hóa sau mổ và duy trì tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật tiêu hóa( Kawasaki2009) [8]

Một số nghiên cứu so sánh trên thế giới giữa phương pháp nuôi dưỡngsớm bằng đường miệng và các nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trên bệnhnhân sau phẫu thuật tiêu hóa đã cho thấy phương pháp nuôi dưỡng bằngđường miệng có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn( Moore 1992) [9].Một số nghiên cứu khác cho thấy phương pháp nuôi dưỡng sớm bằng đườngmiệng cải thiện việc lành vết mổ( Schroeder 1991) và làm giảm nhiễmtrùng(Moore 1989) [10] [11] Một nghiên cứu của Sagar và cộng sự năm 1979

đã chỉ ra rằng ở các bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa được bổ sung dinhdưỡng sớm bằng đường miệng làm giảm thời gian nằm viện[12]

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về hiệu quả củaphương pháp nuôi dưỡng sớm qua đường miệng với bệnh nhân sau phẫu thuậttiêu hóa, đặc biệt phẫu thuật đại trực tràng là một phẫu thuật lớn với nhiềunguy cơ cả trong mổ và sau mổ Nhằm cải thiện việc chăm sóc cho bệnhnhân sau mổ ung thư đại trực tràng nên tôi thực hiện nghiên cứu này với 2mục tiêu chính:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 12/2013.

2. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng sớm qua đường miệng ở các bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng đó.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của đại trực tràng.

1.1.1 Hình thể và cấu tạo:

Đại tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp theo hồi tràng ở góchồi manh tràng đi tới trực tràng Đại tràng dài trung bình 1,5 m Đại tràngngang và đại tràng Sigma có chiều dài thay đổi nhiều hơn Toàn bộ đại tràngtạo thành khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng gồm Manh tràng vàRuột thừa, đại tràng lên, góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, góc trái haygóc lách, đại tràng xuống, đại tràng Sigma Đại tràng to hơn tiểu tràng, có dảidọc cơ, bờm mỡ, và các bướu Các đoạn di động gồm manh tràng, đại tràngngang và đại tràng Sigma Các đoạn cố định vào thành bụng sau là đại trànglên và đại tràng xuống

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, phía trên tiếp nối với đạitràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ 3(S3), phía dưới tiếp nối vớiống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm gồm 2 phần: Phần trên phình to đểchứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi làống hậu môn

Cả đại tràng và trực tràng đều có cấu tạo gồm 4 lớp từ ngoài vào trong

là lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc Riêng phầntầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực tràngdính với lớp cơ

1.1.2 Mạch máu

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch là động mạch mạctreo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràngtrên cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải đại tràng

ngang Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa trái đại tràng ngang,góc trái đại tràng xuống và đại tràng sigma Các tĩnh mạch của toàn bộ đạitràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràngdưới rồi đổ vào tĩnh mạch cửa.

Trực tràng được cấp máu bởi các động mạch sau: Động mạch trựctràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu phần trêntrực tràng, động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít có vaitrò quan trọng và tưới máu cho dưới phần bóng trực tràng, động mạch trựctràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và

cơ thắt và cuối cùng là động mạch cùng giữa Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn

từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành một đám rối ở trong thành trựctràng nhất là ở lớp dưới niêm mạc rồi đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng đi theo cácđộng mạch: Tĩnh mạch trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treotràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnhmạch chủ, tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ

1.1.3 Hệ thống bạch huyết của đại trực tràng:

Các đường bạch huyết của đại tràng gồm 2 hệ thống: một ở thành đạitràng và một ở ngoài thành đại tràng Các lưới mao mạch bạch huyết trênthành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treodọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh trực tràng Từ đó bạch mạch điđến chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian Rồi từ cáchạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủbụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dướigọi là hạch trung tâm Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theothứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc

Hệ thống bạch huyết của trực tràng gồm 3 nhóm Nhóm dưới: thu nhậnbạch huyết từ vùng da hậu môn đổ về nhóm hạch bẹn Nhóm giữa: Thu nhận

bạch huyết từ cơ, niêm mạc ống hậu môn Một phần đổ về các hạch hạ vị nằmquanh động mạch hạ vị, chỗ tách động mạch trực tràng giữa Phần lớn đổ vềnhóm trên Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dướiniêm mạc của ống hậu môn Các ống ngắn đổ về hạch ụ nhô và các hạch ởchạc của hai động mạch trực tràng trên Các ống góp dài hơn thì chạy lên trên

đổ về nhóm hạch động mạch sigma rồi hạch động mạch đại tràng trái, cuốicùng về nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng Nhóm trên là nhóm hay bị dicăn nhất Các nhóm trên, giữa và dưới có tiếp nối với nhau Nhìn chung dòngbạch huyết trực tràng có hướng đi lên trên và sang 2 bên, đó cũng là hướnglan tỏa của ung thư trực tràng theo đường bạch huyết

1.1.4 Chi phối thần kinh của đại trực tràng:

Thần kinh chi phối cho đại tràng bắt nguồn từ 2 nguồn là thần kinh giaocảm và thần kinh đối giao cảm Manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3phải đại tràng ngang nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh bụng vàhạch thần kinh mạc treo tràng trên; và nhận thần kinh đối giao cảm từ các dâythần kinh X Thần kinh được dẫn tới ruột theo các đám rối quanh các nhánhđộng mạch mạc treo tràng trên Một phần ba trái đại tràng ngang, đại tràngxuống, đại tràng Sigma, trực tràng và nửa trên ống hậu môn nhận thần kinhgiao cảm từ các hạch thần kinh thắt lưng của thân giao cảm và từ đám rối hạ

vị trên, qua các đám rối quanh các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới

Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máytrực tràng- hậu môn Thần kinh vận động cơ tròn ngoài và cơ nâng hậu môn làdây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau Đó làcác nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nốivới cùng 4 Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phógiao cảm đi từ đám rối hạ vị Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầycủa bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ

chạy dọc theo các thần kinh hậu môn,thần kinh cơ tròn trước và sau Đườngdẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị Người ta đã xác định được các thụcảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn, trong cơ nâng hậu môn.

1.2 Sinh lý đại trực tràng

1.2.1 Sinh lý đại tràng:

Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải tiết phân rangoài Việc hình thành phân có 2 quá trình 1 Quá trình hoàn tất việc chuyểnhóa các thành phần của thức ăn, hình thành các khí trong ruột với vai trò quantrọng của quần thể vi khuẩn tại đại tràng 2 Quá trình hút nước điện giải vàmột phần chất hữu cơ Ở trẻ sơ sinh không có vi khuẩn ở ống tiêu hóa, các vikhuẩn dần đột nhập qua miệng và 2 đến 3 năm sẽ hình thành nên quần thể vikhuẩn thường trú ở ống tiêu hóa Quần thể vi khuẩn có vai trò quan trọngtrong chuyển hóa cacbonhydrat, protid, lipid Trung bình mỗi ngày có khoảng

1500 ml nước đổ vào đại tràng Niêm mạc đại tràng hấp thu hầu hết gồmkhoảng 1300 ml nước, 100 mEq Na+ và 150 mEqCl- Khả năng hấp thu chịutác động của một số hormon như andosteron, ADH, hydrocortison Quá trìnhhấp thu nước ở đại tràng và càng về phía trái thì phân càng đặc dần Bìnhthường phân chứa khoảng 75% nước Nếu dưới 70% thì gây táo còn trên 80%thì gây lỏng

Thời gian thức ăn qua hết đại tràng khoảng từ 18- 20 giờ, ở đại trànglên còn các phản xạ nhu động nên thức ăn được nhào trộn và lưu lại ở đây lâuhơn Quá trình thải phân ra ngoài là một cơ chế thần kinh phức tạp và rấtkhớp nhau, vừa tự động vừa tự chủ

Bình thường mỗi ngày bài tiết khoảng 150-250 gam phân khuôn trònđều, mềm, màu vàng hoặc xanh( màu của bilirubin), xuống nước nổi( tỷ trọngnhỏ hơn nước) với tần suất 1-2 lần Khi có thay đổi về tính chất niêm mạcruột hoặc mất cân bằng vi khuẩn sẽ gây bất thường về tính chất phân và tần

suất bài xuất Nhìn chung tổn thương ở đại tràng phải thường gây lỏng và tổnthương ở đại tràng trái thường gây táo

Tóm lại đại tràng có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nghèo nàn hơntiểu tràng, thành mỏng hơn và trong lòng rất bẩn, dễ nhiễm trùng vì vậy phẫuthuật ở đại tràng khác so với phẫu thuật ở dạ dày hay tiểu tràng, nguy cơ xì rò

và bục miệng nối cao hơn Và cần thiết phải làm sạch đại tràng trước khi phẫuthuật

1.2.2 Sinh lý trực tràng

Trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân Người bình thường đingoài khoảng 1-2 ngày/ lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi 2 yếu tố:Phản xạ và tự chủ

Cơ chế phản xạ: Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung độngthần kinh tạo cảm giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vàoống hậu môn, phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát rangoài Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự covào khi cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn co lại Thần kinh chỉ huy tháophân( ở đốt sống cùng 2,3,4) gồm cảm giác, phó giao cảm, và điều tiết nhậncảm bản thể

Cơ chế kiểm soát tự chủ: Được điều khiển ở cùng 2,3,4 chi phối bởithần kinh trung ương Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn tháophân, phải thụt hoặc moi Ung thư giai đoạn muộn phá hủy thần kinh hoặc donhiễm trùng hoặc do phẫu thuật sai làm hủy hoại thần kinh sẽ gây ra khó ỉahoặc táo bón hoặc ỉa són không tự chủ

1.3 Dịch tễ học và sinh bệnh học của ung thư đại trực tràng

1.3.1 Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng rất khác nhau giữa các quốc gia và khuvực trên thế giới Bệnh hay gặp ở các nước phát triển Ung thư đại trực tràng

có tần số cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu Tỷ lệ mắc thấp ở châu Phi, châu Á và một

Bệnh ít gặp ở tuổi dưới 40, tỷ lệ nam/nữ ≈1

1.3.2 Sinh bệnh học của ung thư đại trực tràng

1.3.2.1 Sinh bệnh học của ung thư đại tràng

* Ảnh hưởng của môi trường và chế độ ăn uống

- Tần suất và phân bố địa lý: Ung thư đại tràng là bệnh hay gặp trênthế giới nhưng có sự phân biệt rất khác biệt giữa các châu lục và cácquốc gia Ở Bắc Mỹ và Tây Âu tỷ lệ mắc cao nhất, sau đó đến Đông

Âu và châu Á Châu Phi có tỷ lệ mắc ít nhất[15]

- Nghề nghiệp và lối sống có ảnh hưởng tới sự xuất hiện của ung thưđại tràng Carstesen T.W thấy nguy cơ mắc ung thư đại tràng caogấp đôi người bình thường ở công nhân đúc kính ô tô và làm cốcthủy tinh Trong nghiên cứu tôn giáo của bệnh nhân thấy người DoThái mắc bệnh cao hơn so với các tôn giáo khác[16]

- Chế độ ăn: Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làmthay đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, dovậy nó là một yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại tràng.

* Yếu tố di truyền:

Ung thư đại tràng được chia làm 2 loại: di truyền và không di truyền.Thực chất tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ởcác mức độ khác nhau

Ung thư đại tràng di truyền: Được biết đến với 2 loại: Bệnh đa polyptuyến gia đình và ung thư đại tràng di truyền không đa polyp

- Bệnh đa polyp tuyến gia đình(FAP): Năm 1951 Gardner E.J đề cậpđến tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng đại tràngkết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da[17]

- Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp( HNPCC): Năm 1967Lynch H.T thông báo vài gia đình có khuynh hướng mắc ung thưđại tràng, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung ở nhữngphụ nữ trưởng thành khỏe mạnh Gồm 2 hội chứng: Lynch I: Hộichứng ung thư đại tràng gia đình( Familial colorectal cancersyndrome) và Lynch II: Hội chứng ung thư biểu mô tuyến di truyền( Hereditary adencarcinomatosis syndrome) [18] [19]

Gen sinh ung thư: Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm: Sự thayđổi gen sinh ung thư nguyên thủy, mất chức năng gen kháng u, đột biếngen liên quan đến sửa chữa DNA tổn thương

* Các yếu tố khác

Tuổi, giới: Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng tăng lên theo tuổi, nguy cơ mắctăng lên gấp đôi sau mỗi thập niên của đời người, thường gặp ở những ngườitrên 50 tuổi Đa số các nghiên cứu cho thấy nam có xu hướng mắc nhiều hơn

nữ Ở Việt Nam ung thư đại tràng đứng thứ 5 ở cả 2 giới

Các tổn thương tiền ung thư: Các u tuyến lành tính( polyp) Các bệnh lýkhác: Cắt túi mật, cắt ruột thừa, viêm loét đại tràng…

* Cơ chế gây ung thư

Ngày nay sự xuất hiện của ung thư đại tràng được biết đến như sự khởiđầu của yếu tố môi trường, chế độ ăn, lối sống, các tác nhân gây ung thư baogồm sự nhiễm độc gen Các tác nhân này khởi đầu cho một loạt các bước biếnđổi chuyển dạng tế bào lành tính thành ác tính và di căn ung thư

1.3.2.2 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng

Sinh bệnh học của ung thư trực tràng cũng tương tự như sinh bệnh họccủa ung thư đại tràng nói chung Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hìnhthành của ung thư trực tràng là môi trường và lối sống Các tác nhân gây ungthư bao gồm sự nhiễm độc gen, nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư…Đột biến di truyền ở các mức độ khác nhau dưới tác động của 2 yếu tố này,các tổn thương tiền ung thư hình thành và kết quả là sự xuất hiện của các khối

u và ung thư Tổn thương tiền ung thư gồm: Các u tuyến lành tính, bệnh viêmloét đại trực tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa…

1.4 Giải phẫu bệnh học, phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng

1.4.1 Giải phẫu bệnh học của ung thư đại trực tràng:

Phân loại giải phẫu bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng, là cơ sở để cácphẫu thuật viên quyết định phương pháp mổ tối ưu, định hướng cho điều trịtia xạ và hóa chất

Phân loại giải phẫu bệnh đem lại những thông tin cơ bản để tiên lượngbệnh nhân

1.4.1.1 Đại thể:

- Thể sùi: Là loại gặp nhiều nhất, u sùi vào lòng đại trực tràng, mặt ukhông đều có thể chia thành thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím,

mật độ mủn, bờ dễ chảy máu Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm,tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.

- Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, u lõm sâu vào thànhđại trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn,

bờ ổ loét gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u rõ ràng,toàn bộ u giống như miệng một ngọn núi lửa U thường phát triển sâu vào cáclớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di cănhạch bạch huyết kèm theo cao hơn

- Khối u thể thâm nhiễm hay thể trai: Tổn thương lan tỏa, không rõranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạcmàu, mất bóng Khi mổ tổn thương thấy thành đại trực tràng chắc, cứng,thanh mạc sần Khối u thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫntheo chu vi, đôi khi làm ruột cứng chắc như một đoạn ống

1.4.1.2 Vi thể:

Hầu hết ung thư đại tràng là ung thư biểu mô tuyến, chiếm tỷ lệ 95% Ngoài ra còn một số loại mô học khác Phân loại mô học ung thư đạitrực tràng theo WHO:

90 Các khối u biểu mô( Epithelial Tumors):

Ung thư biểu mô tuyến( Adenomcarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nhày( Mucinous adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn( Signet ring cell adenocarcinoma)Ung thư biểu mô tế bào vảy( Squamous cell carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến vảy( Adenosquamous carcinoma)

Ung thư biểu mô không biệt hóa( Undiffirentiated carcinoma)

Ung thư biểu mô không xếp loại( Unclassified carcinoma)

- Các u carcinoid ( Carcinoid tumors):

Khối u ưa muối bạc( Argentaffin)

Khối u không ưa muối bạc( Nonargentaffin)

Các khối u hỗn hợp( Composite)

- Các u không biểu mô( Nonepithelial tumors) :

Ung thư cơ trơn ( Leiomyosarcoma)

Các ung thư khác

- U lympho ác ( Lymphoid neoplasm)

- Các u không xếp loại( Unclassified)

Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17%, ung thư biểu mô tếbào nhẫn hiếm gặp, chiếm 2-4 % trong ung thư biểu mô nhầy Loại uhiếm gặp khác là ung thư tế bào vảy, cho đến nay y văn mới thông báocho 40 bệnh nhân U carcinoid và ung thư mô liên kết rất hiếm gặp Phân độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến

Tùy theo mức độ biệt hóa của tế bào và tuyến trong mô ung thư, người

ta chia ra:

- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc,biệt hóa cao, nhân các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xuhướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhân chia ít

- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyếnđơn nhưng thưa thớt, nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn

và xuất hiện nhiều tế bào nhân chia

- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầunhư không còn Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạngtuyến kép Sự phân cực tế bào rất nhiều xâm lấn lan tràn và rất nhiềunhân chia

Phân độ ác tính của ung thư đại trực tràng:

- Độ ác tính thấp( Low-grade): Gồm ung thư biểu mô tuyến biệt hóavừa và cao

- Độ ác tính cao( High-grade): Gồm ung thư biểu mô tuyến biệt hóathấp và không biệt hóa Ung thư biểu mô tuyến nhày và ung thưbiểu mô tế bào nhẫn cũng được coi là ung thư kém biệt hóa( biệthóa thấp).

1.4.2 Tiến triển tự nhiên của ung thư đại trực tràng:

1.4.2.1 Tiến triển tự nhiên của ung thư đại tràng:

Xâm lấn tại chỗ: Lúc đầu u khú trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra lớpdưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc,cuối cùng phá vỡ lớp thanh mạc xâmlấn các cơ quan cận kề và reo rắc tế bào ung thư vào phúc mạc

Di căn theo bạch mạch

Di căn theo đường máu: Chủ yếu qua đường tĩnh mạch Chính vì thế

mà ung thư đại tràng thường di căn gan và di căn rất sớm

Di căn xa: Thường di căn gan xa, di căn phúc mạc Di căn phổi nãoxương ít gặp hơn

1.4.2.2 Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng:

Xâm lấn tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấndần vào các lớp của thành trực tràng sau đó là tổ chức tế bào xung quanh vàcác tạng lân cận:

Phía trước: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam

Tử cung, thành sau âm đạo ở nữ

Phía sau: Xâm lấn xương cùng cụt

Hai bên: Tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn

Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đạithể nhưng không vượt quá bờ khối u 2cm Đó là cơ sở quan trọng cho việc chỉđịnh điều trị phẫu thuật

Di căn theo đường bạch huyết: Xâm lấn hạch thường xảy ra từ từ, gầnđến xa, dưới lên trên bắt đầu từ nhóm hạch thành trực tràng, cạnh trực tràng,sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo

tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng Sự xâm lấn vào nhóm hạch dọcđộng mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp hơn.

Di căn theo đường mạch máu: Theo tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ

tĩnh mạch cửa Theo tĩnh mạch trực tràng giữa về tĩnh mạch chủ dưới, chính

vì thế ung thư trực tràng hay di căn gan và phổi

Di căn xa: Gan, phổi, phúc mạc, xương, não là các cơ quan hay bị dicăn xa nhất

1.4.3 Phân chia giai đoạn của Ung thư đại trực tràng

Năm 1932 Dukes C.E lần đầu tiên chính thức mô tả hệ thống phân loạitrong ung thư trực tràng Hệ thống của Dukes được áp dụng rộng rãi và luôn

được cải tiến bởi nhiều tác giả như Gabriel W.B, Bussey H.J.R(1935), KirklinJ.W (1949) Năm 1967 Turnbull và cộng sự cải tiến phân loại Dukes thành 4giai đoạn, áp dụng cho cả ung thư trực tràng và đại tràng

Năm 1954 Astler V.B và Coller F.A cải tiến hệ thống phân loại Dukeschi tiết hơn Hiện nay hệ thống này rất thông dụng trong lâm sàng và trao đổi

thông tin giai đoạn bệnh của AJCC, và các tác giả Anh- Mỹ

Bảng 1.1 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến

Dukes cải tiến Astler-Coller Tình trạng bệnh

Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràngKhối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gianKhối u xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnhđại tràng

Hệ thống phân loại TNM: Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu

mô cung cấp nhiều thông tin hơn tất cả các hệ thống phân loại khác So vớiphân loại Dukes, phân loại TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từngnhóm nhỏ Phân loại này được đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vàothành đại trực tràng, xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xungquanh(T), số hạch vùng liên quan(N) và việc có hay không có di căn xa(M)( dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn lâm sàng và giải phẫu bệnh)

 T: U nguyên phát

Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

To: Không có biểu hiện u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

Nx : Không thể đánh giá được hạch vùng

No : Không có di căn vào hạch vùng

N1 : Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng

N2 : Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên

 M : Di căn xa ;

Mo : Chưa có di căn xa

M1 : Có di căn xa( di căn gan, phổi, não )

1.5 Chẩn đoán ung thư đại tràng

1.5.1 Lâm sàng : Ung thư đại tràng thường phát triển âm thầm không có triệu

chứng đặc hiệu, bệnh có thể phát hiện sớm từ khi chưa có triệu chứng lâmsàng nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng : Thường không đặc hiệu như đi ngoài phân

nhày máu hoặc tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bónhoặc đi ngoài phân lỏng Những người trên 45 tuổi có thay đổi hoạt độngruột( táo bón hoặc ỉa lỏng hoặc cả hai) trên 2 tuần cần nghĩ tới Ung thư đạitràng và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần được soiđại tràng để chẩn đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các bệnh lànhtính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng

Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôikhi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càngkhu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau( dấu hiệuKoenig dương tính) Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắcruột Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc ruột Đây làtriệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đều đến viện ởgiai đoạn muộn

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân :

Gày sút cân, mệt mỏi kéo dài, hoặc có thể có thiếu máu Đây là cáctriệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng,xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm Đa phần bệnh nhânthiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Trên lâm sàng trướcmột bệnh nhân thiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ tổn thương tại

dạ dày, thì việc tìm kiếm bằng chứng của thiếu máu là rất quan trọng

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

Khối u bụng : Khi khám thấy khối u bụng là triệu chứng quan trọng xácđịnh ung thư đại tràng, thường khi có triệu chứng này thì bệnh không còn ởgiai đoạn sớm Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thưlan khá rộng ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại ở hố chậu trái thì ungthư ở đại tràng Sigma

Vàng da, gan to, cổ trướng : đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ởgiai đoạn bệnh di căn lan tràn

Khi phát hiện muộn có thể xảy ra những biến chứng như vỡ u gây viêmphúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn

1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng :

1.5.2.1 Nội soi đại trực tràng ống mềm :

Việc chẩn đoán Ung thư đại tràng tốt nhất là tiến hành nội soi Đây làphương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất bề mặt,hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấmsinh thiết để đánh giá mô bệnh học khối u Đây là việc quan trọng để giúp chothầy thuốc ngoại khoa phác họa được kế hoạch điều trị phẫu thuật cho bệnhnhân Xác định kích thước tổn thương trong soi đại tràng ống mềm chỉ mangtính chất tương đối không phản ánh hết được mức độ lan rộng, nhưng đôi khicũng gợi ý được tiên lượng cho cuộc phẫu thuật là lấy bỏ u dễ hoặc khó nếu uchỉ chiếm một phần chu vi đại tràng hay phần lớn chu vi đại tràng Nội soi đạitràng cho phép chúng ta có thể xác định được nhiều tổn thương khác nhau( uhoặc không u) từ đó đưa tới quyết định phương pháp điều trị đúng đắn Ưu điểmcủa nội soi đại tràng ống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và khả năng quansát rộng hơn, phát hiện tổn thương nhỏ gấp 2-3 lần so với ống cứng

1.5.2.2 Chụp cản quang Đại tràng

Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung đại tràng có cảnquang là phương pháp chủ yếu với các hình ảnh như hình khuyết cắt cụt, haythâm nhiễm Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng ở Việt Nam

ở một số cơ sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến hành nội soi đạitràng thì đây vẫn là phương pháp có giá trị

1.5.2.3 Giải phẫu bệnh : Là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán chính xác thể

mô bệnh học của khối u.

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng :

Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ xân lấn xung quanh,hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác như gan

Ưu điểm : Bilan đánh giá ung thư đại tràng trước mổ

Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậuNhược điểm : Không đánh giá được tổn thương dưới 1cm

Bệnh nhân có thể bị dị ứng thuốc cản quang

Hình ảnh CLVT của khối u đại tràng

Là khối u có tỷ trọng của nhu mô và ngấm thuốc sau tiêm

Đa số biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng đại tràng Các ung thưđại tràng đều ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ : ít, vừa, mạnh

Khối u lớn gây hẹp lòng ở giữa có thể hoại tử

Xâm lấn tại chỗ : dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh

Hình ảnh di căn : Trong ổ bụng và trong khung chậu Hạch có đườngkính > 10mm trên phim chụp CT Scanner được xem là hạch bất thường tuynhiên phim chụp CT không phân biệt được xem là hạch là lành tính hay áctính Hạch lan rộng có thể phát hiện ở mạc treo và sau phúc mạc

Di căn gan là phổ biến nhất Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch CTScanner có thể phát hiện di căn gan là những vùng giảm tỷ trọng, bờ viền rõ nét

1.5.2.5 Siêu âm bụng :

Ngày nay siêu âm được tiến hành thường quy ở những bệnh nhân cótriệu chứng ung thư đại tràng Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong việcphát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận Finlay I.G và cộng

sự cho biết với các ổ di căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đươngvới CT Scanner Stone M (1994) thông báo có từ 10-12% bệnh nhân được tìmthấy di căn gan lặng lẽ bằng siêu âm trong mổ

Các ổ tăng âm trong gan, đường mật thường là hình ảnh của ổ di cănung thư đại tràng Có thể chỉ có một ổ di căn đơn độc ở gan phải hoặc gan tráinhưng cũng có thể có rất nhiều ổ di căn lan tràn toàn bộ gan Các di căn ởthận, tụy hiếm gặp hơn khi siêu âm

1.5.2.6 Chụp XQ ngực :

Được tiến hành thường quy để phát hiện ung thư đại tràng di căn đếnphổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực Các bóng mờ tròn như thả bóng haytrong phim ngực là hình ảnh của các ổ di căn tại phổi, khi đó việc cắt bỏ ungthư tại chỗ không còn ý nghĩa, chỉ định hóa trị tạm thời cần được đặt ra

1.5.2.7 Các marker ung thư :

Có nhiều marker u kết hợp với ung thư đại tràng, đặc biệt là carcinoembryonic antigen(CEA, bình thường < 5ng/ml) và carbonhydrateantigen(CA 19-9, bình thường < 37U/ml) Tuy nhiên các marker này có khảnăng chẩn đoán ung thư đại tràng thấp vì một số bệnh lành tính cũng có tăngcác marker này và độ nhạy thấp cho giai đoạn sớm của bệnh

1.6 Chẩn đoán ung thư trực tràng :

1.6.1 Lâm sàng : Hoàn cảnh phát hiện thường ở trên các bệnh nhân ỉa máu

mũi kéo dài điều trị kiết lỵ không đỡ, đến khám Thăm trực tràng hoặc soitrực tràng sẽ phát hiện ra bệnh

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng :

Chảy máu trực tràng : Máu đỏ tươi dính bao quanh phân, hoặc máuchảy ra ngoài trước khi ra phân Chảy máu trực tràng có ở 70% các trườnghợp, không có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ

Hội chứng trực tràng : Gặp ở các ung thư trực tràng thấp, tập hợp cáctriệu chứng như cảm giác đau tức, âm ỉ mót rặn ở vùng hậu môn Mót rặn màkhông ra phân chỉ thấy ra hơi chất nhày hoặc nhày lẫn máu

Rối loạn lưu thông ruột : Ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen kẽ những đợt táo bón,mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở ung thư trực tràng cao

Thay đổi khuôn phân : khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng

- Xác định khoảng cách từ rìa hậu môn đến tổn thương

- Nếu u không quá to có thể sờ thấy cực trên u qua đó có thể ướclượng khối lượng u

- Xác định mức độ phát triển liên quan đến chu vi lòng trực tràng,xem nó chiếm bao nhiêu phần chu vi

- Thăm dò tình trạng niêm mạc thành trực tràng quanh u xem có bịthâm nhiễm, có polyp kèm theo hay không

- Xác định mức độ xâm lấn xung quanh : đẩy u lên cao hoặc đẩy quađẩy lại xem u còn di động hay không hay đã dính chặt vào cơ quan

lân cận Ở bệnh nhân nữ, chú ý thăm khám âm đạo xem có xâm lấnvào thành âm đạo chưa.

- Thăm khám bụng và toàn thân để phát hiện di căn gan, dịch ổ bụng,hạch bẹn và hạch Troisier

1.6.2.1 Nội soi trực tràng : Nội soi trực tràng ống cứng có thể soi được

20-25 cm cuối cùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polyp ở ốnghậu môn trực tràng và một phần đại tràng Sigma Nội soi đại trực tràng ốngmềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn tới manh tràng.Qua hình ảnh nội soi sẽ đánh giá được về vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bềmặt, các tổn thương phối hợp như loét, polyp Hình ảnh điển hình của ungthư trực tràng là u sùi, dễ chảy máu Theo Joslyn J.J, giá trị của nội soi gồm :

1 Chẩn đoán, 2 Sinh thiết, chẩn đoán mô học, 3 Cắt bỏ polyp, 4 Điều trịchảy máu, 5 Theo dõi sau mổ hoặc sau cắt polyp, 6 Tìm kiếm và lấy bỏ dịvật, 7 Sàng lọc ung thư sớm

1.6.2.2 Sinh thiết trực tràng : Thực hiện 100% qua thăm trực tràng hoặc soi

trực tràng Tốt nhất qua soi trực tràng Sinh thiết một lần không đúng tổn thươngthì làm 2 lần, 3 lần Việc điều trị Ung thư trực tràng khó khăn nặng nề, bệnhnhân phải trải qua đại phẫu thuật, thường phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễnhoặc phải điều trị tia xạ, hóa chất độc hại, do đó cần phải có xác định của giảiphẫu bệnh Một số trường hợp là u lympho ác tính hoặc ung thư liên bào lótdạng biểu bì thì không mổ mà dùng một số phương pháp điều trị khác

16.2.3 Chụp khung đại tràng với baryt :

Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở bệnh nhânchống chỉ định soi thì khi đó việc xác định các tổn thương ở đại trực tràng chỉ

có thể xác định qua hình ảnh X quang khung đại tràng Các hình ảnh ung thưtrực tràng trên phim X quang có thể là hình khuyết, hình thắt hẹp, hình đường

dò hay hình tắc thuốc Để phân biệt hình ảnh X quang, u lành hay ung thưtrực tràng, Wellin đã đưa ra một số nhận xét rất có giá trị dựa vào kích thước

u, hình dáng phát triển, tốc độ phát triển u Có thể áp dụng chụp đối quangkép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của đại tràngphía trên ung thư trực tràng, tránh bỏ xót polyp, che lấp các đứt khúc niêmmạc, các khối u kích thước nhỏ

1.6.2.4 Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA trong ung thư trực tràng thấp, do vậyđịnh lượng CEA chủ yếu là để theo dõi tái phát, di căn sau mổ

1.6.2.5 Siêu âm nội soi :

Siêu âm nội soi trực tràng là phương pháp cận lâm sàng mới Đây làmột tiến bộ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của cơ quan vùngchậu Siêu âm nội soi trực tràng được Hiderbrand và Feifel mô tả đầu tiênnăm 1985, kỹ thuật này cho phép đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thànhtrực tràng, các tạng xung quanh và di căn hạch

Ngày nay siêu âm nội soi trực tràng đã trở thành một kỹ thuật phổ biếntrên thế giới như một kỹ thuật thường quy trong chẩn đoán và điều trị ung thưtrực tràng[20] [21] [22] [23]

1.6.2.6.Chụp CT Scanner và MRI : Giúp cho việc đánh giá sự xâm lấn các

tạng lân cận và di căn hạch vùng tiểu khung

1.6.2.7 Siêu âm ổ bụng : Là phương pháp tốt nhất để xác định ung thư di căn

gan, giãn bể thận niệu quản

1.6.2.8 Chụp X quang phổi : Tìm di căn phổi.

1.6.2.9 Các xét nghiệm khác : Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch

khi nghi ngờ Ung thư trực tràng thâm nhiễm bàng quang, niệu quản Soi đạitràng với ống mềm để phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng, đặc biệtcác tổn thương ở giai đoạn sớm

1.7 Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng

1.7.1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng

1.7.1.1 Phẫu thuật triệt căn

Các phẫu thuật được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏtriệt để khối u với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có Ngay cảkhi các khối u gây ra các biến chứng tắc, thủng ruột, viêm phúc mạc, vẫn còn

cơ hội để mổ triệt căn tuy rằng với tỷ lệ thấp hơn[24]

Phẫu thuật triệt căn cần đảm bảo nguyên tắc 1) Cắt bỏ triệt để khối ungthư đại tràng với đầy đủ khoảng cách an toàn trên dưới u 5 cm và các tổ chức

bị xâm lấn di căn 2) Cắt bỏ mạc treo chứa các mạch máu nuôi dưỡng đoạnruột chứa u và các hệ thống bạch huyết tương ứng một cách rộng rãi 3) Đánhgiá giai đoạn bệnh bằng quan sát, thăm khám bằng tay, đánh giá mức độ lanrộng tại chỗ của ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng 4) Lậplại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả sinh lý, tâm lý do bệnh ungthư[24]

Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải : Bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng,manh tràng, đại tràng lên và phần bên phải đại tràng ngang, nạo vét hạch tớisát cuống mạch mạc treo tràng trên kết thúc bằng việc nối hồi tràng- Đại tràngngang bên-bên, tận-bên hoặc tận tận[24]

Phẫu thuật cát nửa đại tràng trái : Bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đạitràng ngang cho đến hết đại tràng Sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch treotràng dưới sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúc bằng

việc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng nối tận-tận, bên-bên, hoặctận-bên[24].

Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao : Đối với ung thư đại tràng góc lách,phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắtđộng mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuậtkết thúc bằng việc nối đại tràng ngang với đại tràng Sigma[24]

Cắt đoạn đại tràng sigma : Đối với Ung thư đại tràng Sigma, phẫu thuậtbao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dướichỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối,kết thúc bằng việc nối đại tràng xuống với trực tràng[24]

Phẫu thuật cắt đại tràng ngang : Được áp dụng với ung thư đại tràng ngang.Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng : Được áp dụng cho ung thư đại tràng ởnhiều vị trí

Phẫu thuật cắt đại tràng mở rộng : Cắt đại tràng kèm tổ chức ngoài đạitràng do ung thư xâm lấn hoặc di căn Khoảng 10% ung thư đại tràng có xâmlấn xung quanh hoặc viêm dính cấu trúc lân cận NCCN nhấn mạnh rằng kiểmsoát tốt nhất trong phẫu thuật là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấnxung quanh Điều này làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sốngthêm cho bệnh nhân

Phẫu thuật Hartmann : Là phẫu thuật cắt u đại tràng Sigma, đóng kínđầu ruột dưới đưa đầu ruột trên ra làm HMNT, nối ruột có thể thực hiện ở lầnphẫu thuật sau Áp dụng với ung thư đại tràng sigma hoặc ở phần cao trựctràng[24]

1.7.1.2 Phẫu thuật tạm thời :

Là các phẫu thuật chỉ nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặchậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để các khối u đó

Cắt u không triệt để : Đây là phương pháp cắt u ở đại tràng nhằm loại

bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng u mà khôngcòn khả năng cắt khối di căn Corman M.L, Storer E.H, Golderg S.M,Nivatvongs S, khuyến cáo mạnh mẽ rằng bao giờ cũng nên cắt u nếu có thể,

kể cả khi có di căn lan tràn Phẫu thuật này ít có ý nghĩa trong nâng cao sốngthêm sau mổ nhưng lại cải thiện chất lượng cuộc sống cho thời gian sống cònlại của bệnh nhân Bệnh nhân giảm được đau do u và có thể tránh phải manghậu môn nhân tạo Loại bỏ nguy cơ viêm phúc mạc do thủng u hoặc chảy máu

ồ ạt

Hậu môn nhân tạo : Năm 1710-1783, Litress A.S, Pillore L.G, Duboislần lượt thực hiện mở thông đại tràng, đây là phẫu thuật chủ động nhằm thoátphân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại tràng gây tắchoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ

Nối tắt- dẫn lưu trong : Là phẫu thuật nhằm lập lại lưu thông tiêu hóabằng cách nối hồi- đại tràng hoặc đại tràng- đại tràng nhằm tạo lưu thông lưuthông ruột theo đường tắt không qua đoạn ruột chứa u, khi các khối u gây tắcruột mà không có khả năng cắt bỏ

1.7.2.Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng :

1.7.2.1 Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng :

* Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn :

- Lấy toàn bộ khối u và phần ruột trên dưới u sao cho hết tế bào ung thư

- Lấy toàn bộ hệ bạch huyết theo khối u

- Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột về chức năngcũng như tâm lý của bệnh nhân và không ảnh hưởng tới 2 yếu tố trên

* Phẫu thuật phá hủy cơ tròn

- Cắt cụt trực tràng đường bụng- tầng sinh môn( Phẫu thuật Miles)

Là phẫu thuật kinh điển, và cơ bản trong điều trị triệt căn ung thư trựctràng Mục đích phẫu thuật là lấy toàn bộ trực tràng có u và tổ chức xungquanh bao gồm mạc treo, hạch mỡ, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn vàchuyển dòng phân ra hố chậu trái.

Đối với ung thư trực tràng thấp( bờ dưới u dưới rìa hậu môn 4cm), giaiđoạn Dukes B, C thì chỉ định phẫu thuật Miles là chỉ định duy nhất

Kỹ thuật này do Miles( 1908 mô tả và thực hiện đầu tiên), thuộc nhắmcắt cụt trực tràng loại bỏ cơ thắt, theo trường phái Halsted[25]

- Phẫu thuật Hartmann

Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía trên đưa rangoài làm HMNT, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận trực tràng Phẫu thuật cóthể được sử dụng cắt trực tràng triệt để trong cấp cứu hoặc trên người caotuổi Về mặt lý thuyết có thể mổ lại nối ruột tận tận

* Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn

Chất lượng cuộc sống là vấn đề mà các thầy thuốc và bệnh nhân rấtquan tâm Vì thế phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ra đời và ngày càng được nghiêncứu áp dụng có hiệu quả Ngày nay chỉ định bảo tồn cơ thắt đã mở rộng nhò

cơ chế hoạt động của cơ thắt hậu môn, các đường xâm lấn của ung thư, dochẩn đoán sớm, nhờ phương tiện đánh giá bilan trước mổ, các điều trị bổ trợ

- Cắt đoạn trực tràng đường bụng

Là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cơ bản nhất Áp dụng cho các ung thưtrực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa Giới hạn phía trên cắt hết đại tràng Sigma,phía dưới cách rìa khối u 2cm Có tác giả còn thấy giới hạn < 1cm vẫn chấpnhận được Bề rộng chú ý lấy hết toàn bộ mạc treo sát xương cùng, hai độngmạch trực tràng giữa, một số ca phải cắt một phần bàng quang hoặc tử cung,

phần phụ kèm theo nếu bị xâm lấn Giải phóng mạc treo, hạ góc đại tràng trái.Nối ruột tận tận hoặc bên tận cho kết quả lâu dài như nhau.

- Phẫu thuật Babcock – Bacon

Trực tràng được phẫu tích đến tận cơ nâng hậu môn Nong hậu môn rồi

từ dải lược cắt vòng niêm mạc, phẫu tích lên trên một đoạn qua cơ tròn rồi cắtruột Kéo đại tràng lồng vào ống hậu môn một đoạn dài tối thiểu 3cm, đínhvài mũi, 15 ngày sau cắt đại tràng ngang rìa hậu môn

- Phẫu thuật Park- Malafosse

Trực tràng được phẫu tích rộng qua đường bụng đến tận cơ nâng hậumôn và cắt bỏ Một Pince tự động đặc biệt của Park đặt ở hậu môn để trìnhdiện đường cắt Tiêm dung dịch Adrenalin loãng vào lớp dưới niêm mạc đểbóc tách niêm mạc đến vùng dải lược hậu môn Đại tràng được hạ xuống vànối với ống hậu môn ngay tại chỗ cơ thắt ngoài Nên làm hậu môn nhân tạo ởđại tràng ngang và đóng lại sau 3-4 tháng

- Phẫu thuật lấy u tại chỗ

Chỉ định cho các u ở 1/3 giữa và 1/3 dưới trực tràng, u được chẩn đoánsớm, còn nhỏ( 2-3cm), di động, giới hạn ở niêm mạc, biệt hóa cao, không có

di căn hạch và cơ quan khác, nồng độ CEA máu bình thường

Trong giới hạn chặt chẽ như trên, kết quả điều trị phẫu thuật lấy u tạichỗ đạt ngang phẫu thuật triệt căn Tuy nhiên có tác giả thấy tỷ lệ tái phát caohơn

Các kỹ thuật bao gồm đường mổ Toupet, đường mổ sau của Kraske,đường qua hậu môn, đường qua cơ thắt hậu môn của York – Mason Dùđường nào cũng phải lấy cách rìa u 1-2 cm, sâu tới lớp mỡ quanh trực tràng

Ngoài phẫu thuật lấy u tại chỗ, các u nhỏ còn có thể dùng các phươngpháp : đông lạnh, tia xạ, nội trực tràng lade Nd YAG.

1.7.2.2 Phẫu thuật tạm thời( Làm HMNT)

Chỉ dành cho các trường hợp u không còn khả năng cắt bỏ, ung thư giaiđoạn cuối, bệnh nhân quá nặng

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT

Sau cuộc phẫu thuật, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng bằng đường miệng vẫncòn gây nhiều tranh luận, trên thực tế có hai hình thức thường được sử dụng

là dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition - EN) và dinh dưỡngngoài đường tiêu hóa (Parenteral Nutrition - PN)

1.8.1 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN):

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là phương pháp hỗ trợ tốt nhất phù hợpvới sinh lý, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được chứcnăng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp nuôi ănngoài đường tiêu hóa[26] [27] [28] Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa:Khi cần phải hỗ trợ dinh dưỡng, ruột còn hoạt động và không có chống chỉđịnh (tắc ruột, chảy máu ruột cấp, miệng nối mới không có rò, sau đại phẫuvùng bụng, viêm ruột…) Ăn qua đường miệng và nuôi dưỡng qua ống thông,phương pháp nuôi qua ống thông đơn giản nhất là đặt sonde từ mũi xuống dạdày Dung dịch nuôi dưỡng được bơm từng đợt hoặc nhỏ giọt liên tục Đánhgiá nhu động và sự lưu thông của dạ dày bằng cách kiểm tra lượng dịch tồn

dư trong dạ dày Dạ dày không tiếp nhận được nếu lượng dịch tồn dư trongmột khoảng thời gian lớn hơn gấp đôi lượng dịch đưa vào trong thời gian đó(khoảng 200 ml) [29]

Nuôi dưỡng đường ruột là một kỹ thuật hỗ trợ nuôi dưỡng rất hiệu quả.Chỉ định ngày càng rộng rãi nhờ các hỗn hợp nuôi dưỡng ngày càng nhiều,

đặc biệt trong tất cả các loại stress Mặt khác, Nuôi dưỡng đường ruột ít tốnkém và ít biến chứng.

Phương pháp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sinh lý hơn, ít chi phíhơn Phương pháp nuôi ăn qua mũi- ruột thường được sử dụng trong thời gianngắn (dưới 4 tuần) Mở thực quản ra da, dạ dày ra da và hỗng tràng ra dathường được chỉ định cho những bệnh nhân cần nuôi dưỡng qua đường ruộtlâu dài

Có nhiều biện pháp để đặt sonde, có thể sử dụng sonde dạ dày thườngđặt qua mũi với các kích cỡ khác nhau, rẻ tiền và dễ làm hoặc sonde đầu nặngđặt qua môn vị vào tá tràng Sử dụng sonde đầu nặng thì dễ cho sonde quamôn vị, sau khi cho sonde vào đến dạ dày, cho bệnh nhân nằm nghiêng phải

Vị trí của sonde dễ được xác định nhờ vào dây cản quang trong sonde quaviệc chụp x quang ổ bụng Thường có thể sử dụng thuốc làm tăng nhu động

dạ dày để đẩy nhanh sonde xuống tá tràng như Metoclopamid, phương phápnày thành công khoảng 61% - 75% số trường hợp Có thể đặt sonde vào tátràng bằng kỹ thuật nội soi Phương pháp này chính xác, an toàn cao nhưngđòi hỏi phải có kỹ thuật và cũng gây khó chịu cho bệnh nhân đồng thời giáthành tương đối cao so với sonde dạ dày thường dùng Vị trí của sonde đượckiểm tra thường kỳ nhằm phát hiện lạc chỗ hoặc bị tụt ra ngoài Nếu dạ dày bịchướng hơi nên đặt thêm sonde mũi dạ dày để hút qua sonde và sẽ rút sonde

dạ dày khi nhu động dạ dày đã hồi phục Việc làm giảm áp lực trong dạ dàycòn đồng nghĩa với việc hạn chế các sản phẩm nuôi dưỡng trào ngược vàođường thở

Phương pháp mở thông dạ dày và mở thông ruột non là biện pháp được

áp dụng đối với các trường hợp cần nuôi dưỡng trong thời gian dài trên 2 tuần[30], [31] Phương pháp này có các ưu điểm: sonde có kích cỡ to hơn (15 -24F) do đó ít bị xoắn vặn, đồng thời dễ đưa dung dịch nuôi dưỡng với khối