Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ90ytại bệnh viện bạch mai

107 141 0
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ90ytại bệnh viện bạch mai

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan Ung thư gan nguyên phát loại ung thư phổ biến hàng thứ giới đứng thứ nguyên nhân gây tử vong ung thư Tại Việt Nam, theo quan ghi nhận ung thư quốc tế công bố GLOBOCAN 2012, tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi nam giới 40,2/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ 2, nữ giới 10,9/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ Chẩn đoán UTBMTBG dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Tuy nhiên đa số UTBMTBG giai đoạn sớm khơng có biểu lâm sàng, việc chẩn đoán thường muộn nên bệnh đánh giá có tiên lượng nặng nề, thời gian sống trung bình bệnh nhân UTBMTBG để tiến triển tự nhiên khoảng tháng [1] Vào thời điểm chẩn đốn có khoảng 15-20% bệnh nhân áp dụng phương pháp điều trị triệt cắt gan ghép gan [2] Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, tùy thuộc vào thể trạng người bệnh, kích thước khối u, tình trạng di hạch, di xa, huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan, dịch ổ bụng… mà thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho người bệnh Phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo điều trị bệnh giai đoạn khu trú Ngồi sử dụng phương pháp khác nút mạch, đốt sóng cao tần, tiêm cồn, xạ trị, hóa trị, điều trị đau giảm nhẹ triệu chứng, điều trị đích, xạ trị chọn lọc Mỗi phương pháp có ưu điểm định riêng Tuy nhiên với ung thư gan giai đoạn muộn: có huyết khối tĩnh mạch cửa, phương pháp can thiệp phẫu thuật, nút mạch hóa chất đốt sóng cao tần khơng định, phương pháp mang lại hi vọng cho bệnh nhân phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (90Y) Đây phương pháp mới, có hiệu áp dụng nhiều nước giới 20 năm Tại Việt Nam, phương pháp áp dụng từ tháng 10 năm 2013 bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 108, bệnh viện Chợ Rẫy chưa có nhiều nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90Y Bệnh Viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90Y Bệnh Viện Bạch Mai Xác định liều điều trị xạ trị chọn lọc 90Y ung thư gan nguyên phát Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch tễ Ung thư biểu mô tế bào gan bệnh ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6-7,2% loại ung thư, đứng hàng thứ tần suất gặp hàng thứ số ca tử vong hàng năm loại ung thư Mỗi năm, ước tính có thêm 782000 ca mắc 746000 người bệnh tử vong ung thư biểu mô tế bào gan [3] Tại Việt Nam, UTBMTBG đứng thứ nam giới đứng thứ nữ giới với tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ hai giới Trung bình năm nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mắc gần 21000 ca tử vong [4] 1.2 Triệu chứng lâm sàng a Triệu chứng năng: Bệnh nhân hồn tồn khơng có triệu chứng gì, phát ung thư gan khám định kì, tình cờ siêu âm ổ bụng phát khối u gan Giai đoạn bệnh nhân gặp triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải, sốt nhẹ… Giai đoạn muộn hơn, triệu chứng thường gặp không đặc hiệu giống bệnh ung thư nói chung, gầy sút cân, mệt mỏi ăn kém, chướng bụng, ỉa chảy, suy kiệt, đau hạ sườn phải, khối u to chèn ép di gây khó thở b Triệu chứng thực thể: Ở giai đoạn đầu, khơng phát triệu chứng bệnh nhân Giai đoạn sau phát gan to với đặc điểm bờ không đều, mật độ chắc, ấn đau, nghe thấy tiếng thổi tăng sinh mạch Triệu chứng khác hay gặp cổ chướng, thường cổ chướng dịch tiết hay dịch máu, tìm thấy tế bào ung thư dịch cổ chướng Tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa u xâm lấn chèn ép tĩnh mạch cửa Vàng da suy gan hay u chèn ép đường mật Suy kiệt, hạch thượng đòn gặp ung thư giai đoạn muộn, di [5] 1.3 Cận lâm sàng 1.3.1 Xét nghiệm chất điểm khối u máu Alpha Fetoprotein (AFP) AFP protein bào thai Bình thường, sau sinh, nồng độ AFP giảm thấp, lượng nhỏ khoảng 10ng/ml gan, niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất AFP cao bệnh nhân ung thư gan, xơ gan suy gan AFP sử dụng chất điểm u để sàng lọc chẩn đốn UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót trường hợp mà phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường chưa phát Các giá trị ngưỡng thường sử dụng 200 ng/ml 400 ng/ml [6] Ngoài ra, AFP có giá trị việc theo dõi, đánh giá điều trị tiên lượng UTBMTBG [7, 8] AFP chia thành thể khác AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 dựa khác tính với lectin Trong AFP-L1 gần khơng có tính với lectin dạng chủ yếu huyết người bệnh có bệnh gan lành tính Ngược lại AFP-L3 có tính mạnh với lectin phát khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ 3cm) thường biểu giảm tín hiệu khơng đồng T1W • Động học ngấm thuốc u giống CLVT d Chụp mạch số hóa xóa (DSA) Chụp mạch số hóa xóa (DSA) phương pháp xâm lấn, dùng để chẩn đốn mà thường để phối hợp với phương pháp điều trị nút mạch gan hóa chất, nút hạt vi cầu gắn hóa chất, xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90Y Hình ảnh khối UTBMTBG hầu hết khối tăng sinh mạch, mạch máu thường xếp lộn xộn, thấy hồ mạch máu hồ tĩnh mạch Ngồi đánh giá mức độ thông động tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch gan… e Chụp PET/CT Chụp PET/CT sử dụng dược chất phóng xạ 18F-FDG Theo nghiên cứu Mai Trọng Khoa cộng xác định độ nhạy 18 F-FDG PET/CT đạt tới 75%, độ đặc hiệu thấp 31,3%, tỷ lệ PET/CT dương tính giả 38%, âm tính giả 25% Độ nhạy tương đối thấp PET/ CT với 18F-FDG phát UTBMTBG tăng hoạt hóa men glucose-6phosphatase tế bào ác tính dẫn đến việc đào thải 18F-FDG làm tế bào ung thư hấp thụ 18F-FDG khơng cao tế bào gan bình thường [14] 1.3.3 Tế bào học mô bệnh học + Tế bào học Các đặc điểm tế bào ung thư gan tiêu tế bào học gồm: tế bào kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay bè gợi lại cấu trúc tế bào gan; có giọt mật nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có nhân qi, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân khơng điển hình, xuất hốc sáng bên bào tương, thể vùi ưa acid bazơ + Mô bệnh học Mơ bệnh học tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn ung thư Độ xác phụ thuộc vào kỹ thuật sinh thiết, vị trí, kích thước u kinh nghiệm nhà giải phẫu bệnh Độ nhạy phương pháp 70- 90% [15] Mơ bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự mô tả tế bào học, ngồi mơ tả xếp tiểu thùy thành thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể khơng điển hình 1.4 Chẩn đoán xác định Theo hướng dẫn Bộ Y tế tháng 12/2012 chẩn đốn xác định UTBMTBG có tiêu chuẩn sau [16]: - Có chứng mơ bệnh học UTBMTBG - Có hình ảnh u điển hình phim chụp CLVT CHT ổ bụng có cản quang + nồng độ AFP huyết > 400ng/ml - Có hình ảnh u điển hình phim chụp CLVT CHT ổ bụng có cản quang + nồng độ AFP tăng cao bình thường (nhưng < 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B C Hình ảnh u điển hình UTBMTBG phim chụp CLVT CHT hình ảnh ngấm thuốc cản quang mạnh động mạch, thải thuốc nhanh tĩnh mạch cửa 1.5 Chẩn đốn giai đoạn UTBMTBG Có nhiều bảng phân loại giai đoạn phân loại theo TNM, phân loại theo Okuda, phân loại theo Barcelona …, phân loại giai đoạn theo Barcelona (BCLC) áp dụng rộng rãi Bảng 1.1 : Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC [17] Giai đoạn ECOG Hình thái khối u BCLC Rất sớm 0 khối < 2cm A1 khối

Ngày đăng: 29/07/2019, 11:58

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • ​ Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6-7,2% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 4 về số ca tử vong hàng năm trong các loại ung thư. Mỗi năm, ước tính có thêm 782000 ca mới mắc và 746000 người bệnh tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan [3].

  • ​ Tại Việt Nam, UTBMTBG đứng thứ 2 ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ giới với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong rất cao, đứng thứ nhất ở cả hai giới. Trung bình mỗi năm tại nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mới mắc và gần 21000 ca tử vong [4].

  • ​ Siêu âm là phương pháp không xâm nhập, dễ áp dụng, giá rẻ, độ nhạy cao. Siêu âm có thể phát hiện được các tổn thương kích thước nhỏ đến 5mm, phát hiện được 99% các u gan kích thước trên 2cm, trên 50% các tổn thương có kích thước 1-2cm và khoảng 20% các tổn thương dưới 1cm [12].

  • ​ Bên cạnh đó siêu âm giúp đánh giá mức độ gan xơ, các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa như: lách to, giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng.

  • ​ Là phương pháp dễ thực hiện, có độ nhạy cao trong chẩn đoán UTBMTBG. Theo các nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT xoắn ốc trong chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 61-87,7% và 91%, độ nhạy giảm dần khi kích thước khối u giảm dần. Đối với kích thước u trên 2cm, độ nhạy 89-100%, giảm xuống còn 44-67% đối với u có kích thước 1-2cm [13].

  • ​ Trên phim chụp trước tiêm thuốc cản quang hình ảnh tùy vào kích thước u và các thành phần bên trong. Khối u nhỏ thường khá đồng nhất, u lớn không đồng nhất do có vùng hoại tử, chảy máu, mỡ. Sau tiêm thuốc cản quang khối UTBMTBG biểu hiện ngấm thuốc mạnh thì động mạch (25-30 giây) sau tiêm) và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa (70-80 giây sau tiêm).

  • ​ Ngoài ra chụp CLVT còn giúp phân giai đoạn UTBMTBG, phát hiện các biểu hiện xâm lấn, huyết khối tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch cửa, di căn, các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ)…

  • ​ Đây là phương pháp hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao và ít xâm nhập, độ nhạy của cộng hưởng từ là 90-95% và độ đặc hiệu là 90-95% [13]. Các chuỗi xung cơ bản trong chụp cộng hưởng từ gan mật gồm: xung T2W, T1 in-phase và T1 out-phase, chuỗi xung DWI và các chuỗi xung tiêm thuốc.

  • ​ * Đặc điểm hình ảnh điển hình của UTBMTBG thể khối trên CHT

    • Khối nhỏ hơn 3cm thường tín hiệu đồng nhất, khối lớn thường không đồng nhất do các vùng hoại tử, chảy máu.

    • Trên T2W khối UTBMTBG thường tăng nhẹ tín hiệu. Các khối đồng tín hiệu trên T2W có thể tương ứng với mức độ biệt hóa khối u cao hơn.

    • Trên T1W khối UTBMTBG đồng tín hiệu mặc dù cũng có thể hơi giảm hoặc hơi tăng tín hiệu. Các khối u lớn hơn (>3cm) thường biểu hiện giảm tín hiệu không đồng nhất trên T1W.

    • Động học ngấm thuốc của u giống như CLVT.

    • ​ Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là phương pháp xâm lấn, ít khi được dùng để chẩn đoán mà thường để phối hợp với các phương pháp điều trị như nút mạch gan hóa chất, nút hạt vi cầu gắn hóa chất, xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90Y...

    • ​ Hình ảnh khối UTBMTBG hầu hết là các khối tăng sinh mạch, các mạch máu thường sắp xếp lộn xộn, có thể thấy các hồ mạch máu hoặc hồ tĩnh mạch. Ngoài ra có thể đánh giá mức độ thông động tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch gan…

    • Có rất nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG và cho đến nay vẫn chưa có một bảng hướng dẫn điều trị được thống nhất trên toàn thế giới. Ở các khu vực khác nhau việc điều trị phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau như giai đoạn của khối u gan, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, bác sĩ ung thư hay nhà can thiệp mạch. Tuy nhiên, ở Việt Nam và nhiều nơi trên thế giới sử dụng bảng phân loại Barcelona (BCLC) để tham khảo và lựa chọn phương pháp điều trị. Theo bảng phân loại này, UTBMTBG được chia thành các giai đoạn 0 (rất sớm), giai đoạn A (sớm), giai đoạn B (trung gian), giai đoạn C (tiến triển) và giai đoạn D (giai đoạn cuối). Ứng với các giai đoạn này có các phương pháp điều trị khác nhau được đề xuất. Các phương pháp điều trị UTBMTBG được chia 3 nhóm chính tùy theo giai đoạn u: Điều trị triệt căn (phẫu thuật/điều trị phá hủy khối u tại chỗ) dành cho khối u gan giai đoạn rất sớm và giai đoạn sớm. Điều trị can thiệp nội mạch dành cho những khối u giai đoạn trung gian. Điều trị xạ trị trong chọn lọc cho bệnh nhân giai đoạn trung gian và tiến triển. Điều trị hóa chất và điều trị triệu chứng dành cho BN giai đoạn cuối.

    • Phẫu thuật cắt gan được coi là một phương pháp điều trị triệt căn mang lại thời gian sống thêm 5 năm lên đến 50% [19]. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân có thể cắt gan do khi phát hiện khối u đã quá lớn, di căn ngoài gan hoặc bệnh lí gan nền [2]. Các tai biến có thể gặp trong phẫu thuật: chảy máu, tử vong, nhiễm trùng, …

    • Phẫu thuật ghép gan

    • ​ Ghép gan là phương pháp điều trị một cách triệt để cả khối u gan và bệnh lí nền gan sẵn có. Ghép gan thường được chỉ định cho các khối UTBMTBG giai đoạn sớm, trên nền gan xơ và kết quả một số nghiên cứu đã chứng minh ghép gan đối với UTBMTBG giai đoạn sớm có tỷ lệ sống sau 4 năm là 85% [20].

    • ​ Chỉ định ghép gan cho những BN UTBMTBG thỏa mãn tiêu chuẩn Milan (một u < 5cm hoặc < 3 u kích thước < 3cm), chỉ có khoảng 5% BN UTBMTBG đáp ứng tiêu chuẩn này [21]. Sau đó có khoảng 25% người bệnh bị loại khỏi danh sách chờ ghép trong vòng 6 tháng đầu do u phát triển hoặc di căn [22]. Vì vậy số lượng BN được ghép gan rất ít. Tai biến do phẫu thuật ghép gan là: chảy máu, tử vong, nhiễm trùng, thải ghép,…

    • ​ Ở nhiều trung tâm trên thế giới hiện nay áp dụng các phương pháp điều trị tại chỗ như đốt sóng cao tần, nút mạch, tiêm cồn, hoặc xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ 90Y cho những BN đang trong danh sách chờ ghép.

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan