Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin k ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC Tạ Mạnh Cường*, Nguyễn Quốc Kính** *Viện Tim Mạch Việt Nam, **Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Đặt vấn đề  Bệnh nhân sau thay van tim cơ học:  Phải được điều trị chống đông suốt đời bằng thuốc kháng vitamin K  INR: 2,5 - 3,5 (2-3)  Mô hình quản lý chống đông:  Bác sỹ gia đình,  Các phòng khám đông máu (INR clinics)  Bệnh nhân tự đo INR bằng máy cầm tay và tự điều chỉnh liều thuốc chống đông dưới sự tư vấn từ xa của bác sỹ.  Kinh điển: BN đến BV khám tim mạch và làm xét nghiệm INR định kỳ (chúng ta đang thực hiện) Mục tiêu 1) Đánh giá một số trở ngại của mô hình quản lý chống đông kinh điển hiện áp dụng ở nước ta cho bệnh nhân sau thay van tim cơ học. 2) Xác định tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông và nguy cơ của INR không đạt đích điều trị. Đối tượng - phương pháp  Đối tượng: 200 bệnh nhân (BN) sau mổ thay van tim cơ học Saint Jude đến viện đến tái khám tại bệnh viện Việt Đức và Viện Tim mạch Bạch Mai từ 8/2009 - 8/2011.  Phương pháp:  Nghiên cứu mô tả và phân tích, cắt ngang.  Tiêu chí đánh giá:  Hiểu biết của BN về chống đông  Trở ngại của mô hình quản lý chống đông kinh điển  Tỷ lệ đạt đích và không đạt đích điều trị (TTR)  Nguy cơ biến chứng chảy máu của INR > 3,5 và nguy có biến chứng huyết khối của INR < 2,5. Phương pháp nghiên cứu  Tiến hành: Bệnh nhân đến tái khám được bác sỹ tim mạch khám và xác định:  INR tại labo bệnh viện.  Các biến chứng dùng thuốc chống đông  Xử lý số liệu bằng SPSS 11.5, tìm tỷ lệ % và tỷ suất chênh OR. TTR (time in therapeutic range) là tỷ lệ % số lần INR đạt đích / số lần xét nghiệm INR. Kết quả  Đặc điểm bệnh nhân:  200 bệnh nhân (53% nam 47% nữ), tuổi 46,7 ± 10,5; cân nặng 55,6 ± 4,3 kg  Van cơ học: 40% van hai lá, 21,8% van động mạch chủ, 38,2% van hai lá + động mạch chủ.  Hiểu biết của bệnh nhân về đích INR:  72,7% BN: cần xét nghiệm INR  27,3% BN: không cần xét nghiệm INR.  61,8% BN biết và 21,8% BN không biết cần điều chỉnh thuốc chống đông uống theo giá trị INR.  32,7% BN không biết và 67,3% (135 BN) biết có phạm vi đích điều trị INR nhưng trong đó có 89% (120 BN) biết đúng đích INR 2,5 - 3,5. Bảng 1 - Một số hạn chế khi xét nghiệm INR tại bệnh viện Hạn chế Tỷ lệ % ; x ± SD min - max Nơi xét nghiệm INR - Bệnh viện trung ương (Hà nội) - Bệnh viện ở tỉnh 74,5% 20,5% Có người thân đi kèm 36,4% Khoảng cách đến bệnh viện (km) 92 ± 85 1 - 400 Thời gian đi (giờ) 2,3 ± 1,8 0,5 - 11 Thời gian chờ kết quả INR (giờ) 0,75 ± 0,50 0,2 - 3 Thời gian chờ tư vấn bác sỹ (giờ) 1,5 ± 1,2 0,5 - 6 Chi phí VNĐ cho 1 lần đi thử INR 373.330 ±310.500 40.000-1.500.000 Bệnh nhân không hài lòng 25 % ( trong đó 83 % là do đi lại xa) Nhận xét: Đa số BN phải đến bệnh viện trung ương ở Hà nội để xét nghiệm INR, tốn kém thời gian, sức lực và chi phí đi lại cho bản thân và người thân. Bảng 2 - Biến chứng do dùng thuốc chống đông trong tiền sử và gặp khi đến viện Biến chứng chống đông Tiền sử (tại nhà) Khi đến viện Chảy máu: 47/200 BN (23,6%) 36/200 BN (18%) Vị trí Chân răng, mũi Tiêu hóa Dưới da Rong kinh Xuất huyết não 25/47 BN (53%) 10 BN (21,3%) 10 BN 2 BN 21/36 BN (58%) 4 BN 6 BN 3 BN 2 BN (2 tử vong) Huyết khối: 10/200 BN (5 %) 15 BN (7,5%) Vị trí Mạch não Mạch chi Mạch mạc treo ruột Kẹt van tim 5 BN 5 BN 1 (tử vong) 4 BN (mổ cấp cứu) 2 (2 tử vong) 8 (mổ cấp cứu) Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông khá cao; 17 BN phải nhập viện cấp cứu (mổ lấy máu cục ở van tim cơ học hoặc ở chi) với 5 BN tử vong. Những tỷ lệ này có lẽ thấp hơn thực tế vì nhiều BN không đến viện. Bảng 3 - Kết quả xét nghiệm INR của bệnh nhân INR Kết quả INR ở 200 bệnh nhân INR gần nhất INR khi đến viện Đạt đích 2,5 - 3,5 60 BN (30%) 66 BN (33%) < 2,5 82 BN (41%) 72 BN (36%) > 3,5 58 BN (29%) 62 BN (31%) TTR 36,6% Nhận xét: Chỉ 30 - 33% bệnh nhân có INR đạt đich điều trị vớ TTR 36,6%. Bảng 4 - Nguy cơ biến chứng (chảy máu, huyết khối) khi dùng thuốc chống đông khi INR không đạt đích 2,5 - 3,5 INR Biến chứng Không biến chứng Trong tiền sử (tại nhà) Khi đến viện Trong tiền sử (tại nhà) Khi đến viện Không đạt đích 55 BN 49 BN 85 BN 85 BN Đạt đích 2,5 - 3,5 2 BN 2 BN 58 BN 64 BN Tại nhà: OR = 18,76 (CI 95%: 4,25 - 115,84 và p < 0,001). Khi đến viện: OR = 18,46 (CI 95%: 4,17 - 113,97 và p < 0,001). Nhận xét: INR không đạt đích điều trị là yếu tố nguy cơ rất cao của biến chứng do dùng thuốc chống đông. [...]... trung bình của bệnh nhân: 46,7 ± 10,5 → thuốc chống đông k o dài suốt đời Việc hướng dẫn dùng thuốc chống đông chưa được tốt:     27,3%: không cần xét nghiệm đông máu 21,8%: không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR 67,3%: ý thức được phạm vi đích điều trị INR (10% hiểu sai giá trị đích INR) Trong một nghiên cứu tại bệnh việnViệt Đức: 180 bệnh nhân thì 40% không biết đích... và 8 BN k t van tim) Tác giả nước ngoài: chảy máu chiếm 4,9% - 15,4% Năm 2006 tại BV Việt Đức: mổ cấp cứu 8 BN k t van tim cơ học, 1 BN đã tử vong sau mổ 54% số BN huyết khối van tim có INR < 2,5 và 10,9% chảy máu (có trường hợp đột tử vì chảy máu não) có INR > 3,5 INR không đạt đích điều trị là yếu tố nguy cơ cao của biến chứng (chảy máu, huyết khối) khi dùng thuốc chống đông kháng vitamin K (OR 18,46... Bàn luận  Mô hình quản lý chống đông kinh điển tỏ ra có nhiều trở ngại:      Đa số (74,5%) phải đến các bệnh viện trung ương ở Hà nội Phải người thân đi k m (36,4%) Mất nhiều thời gian (đi lại xa, chờ k t quả xét nghiệm và chờ bác sỹ tư vấn) 25% số bệnh nhân không hài lòng về mô hình này Bệnh nhân không thường xuyên xét nghiệm:    Tỷ lệ đạt đích INR rất thấp (30 - 33% số bệnh nhân) , TTR chỉ đạt... của biến chứng (chảy máu, huyết khối) khi dùng thuốc chống đông kháng vitamin K (OR 18,46 - 18,76 và p < 0,001) K t luận  Mô hình quản lý chống đông kinh điển khó đạt được đích điều trị INR và đó cũng là yếu tố nguy cơ cao của biến chứng do dùng thuốc chống đông kháng vitamin K Thanhk for your attention ... chứng chống đông và TTR là 55 - 60% nếu do bác sỹ gia đình xử trí, 60 - 65% nếu do INR clinics và đạt tới 70% nếu do bệnh nhân tự theo dõi INR và tự điều chỉnh thuốc chống đông Heneglian thấy rằng 85% số bệnh nhân đạt đích nếu theo dõi INR mỗi tuần so với chỉ 50% đạt đích nếu theo dõi INR mỗi tháng Bàn luận  Chúng tôi gặp tỷ lệ biến chứng khá cao:       18 - 23,6% chảy máu 5 - 7,5% huyết khối . ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC Tạ Mạnh Cường*, Nguyễn Quốc K nh** *Viện Tim Mạch Việt Nam, * *Bệnh viện Việt. Nội Đặt vấn đề  Bệnh nhân sau thay van tim cơ học:  Phải được điều trị chống đông suốt đời bằng thuốc kháng vitamin K  INR: 2,5 - 3,5 (2-3)  Mô hình quản lý chống đông:  Bác sỹ gia. nghiệm INR định k (chúng ta đang thực hiện) Mục tiêu 1) Đánh giá một số trở ngại của mô hình quản lý chống đông kinh điển hiện áp dụng ở nước ta cho bệnh nhân sau thay van tim cơ học. 2) Xác